makalah revisi

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di

negara berkembang. Di negara miskin, sekitar 25-50% kematian wanita subur usia

disebabkan hal berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. Kematian saat melahirkan

biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak

produktivitasnya. Tahun 1996, World Health Organization (WHO) memperkirakan lebih

dari 585.000 ibu pertahunnya meninggal saat hamil atau bersalin. Di Asia Selatan, wanita

berkemungkinan 1:18 meninggal akibat kehamilan atau persalinan selama kehidupannya

di banyak negara Afrika 1:14. Sedangkan di Amerika Utara hanya 1:6366 lebih dari 50%

kematian dinegara berkembang sebenarnya dapat dicegah dengan teknologi yang ada

serta biaya relatif rendah (Saifuddin, 2002).

Di Indonesia permasalahan Angka Kematian Ibu (AKI) masih cukup tinggi walaupun

terjadi penurunan sekitar 25% dari kondisi semula yaitu 450 per 100.000 kelahiran hidup

pada tahun 1996 menjadi 334 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 1997 berdasarkan

Survei Demografi Kesehatan 1997. Namun angka tersebut masih tinggi 3-6 kali lebih

besar dibandingkan negara- negara ASEAN, AKI di Indonesia masih berada pada angka

307 per 100.000 kelahiran hidup pada SDKI 2002-2003 atau setiap jam terdapat 2 orang

ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab dan target yang diharapkan dapat

dicapai pada tahun 2010 adalah angka kematian ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran

hidup (www.google). Di provinsi Lampung cenderung terjadi peningkatan AKI sebesar

143/100.000 kelahiran hidup pada tahun 1997 menjadi 153/100.000 kelahiran hidup pada

tahun 2002 (Dinkes Provinsi Lampung, 2003).

Memperhatikan angka kematian ibu dan perinatal dapat diperkirakan bahwa sekitar

60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa

nifas di saat sekitar persalinan (Saifuddin, 2001). Perdarahan menempati urutan tertinggi

penyebab kematian ibu yaitu mencapai 30-35% (Manuaba, 1998). Selama persalinan kala

empat bahaya utama pada ibu adalah perdarahan postpartum. Keamanan ibu tergantung

pada pengkajian yang sering dan waktu intervensi dari petugas yang siaga (Hamilton,

1995).

Sebagian besar kematian ibu pada periode paska persalinan terjadi pada 6 jam

pertama setelah persalinan. Kematian ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan

eklampsia. Oleh karena itu, pemantauan selama dua jam pertama post partum sangat

penting. Selama kala empat ini bidan harus meneruskan proses pernata-laksanaan

kebidanaan yang telah mereka lakukan selama kala satu, dua dan tiga untuk memastikan

ibu tersebut tidak menemui masalah apapun. (Pusdiknakes WHO JHPIEGO, 2003)

Hal ini dapt dicegah jika penatalaksanaan Kala IV dilakukan secara benar oleh bidan

dengan melaksanakan penatalaksanaan Kala IV secara benar, dimana bidan melakukan

pemeriksaan kandung kemih, melakukan pemeriksaan jumlah perdarahan, melakukan

pemeriksaan suhu.

1.2. TUJUAN

1.2.1. Tujuan Umum

Tujuan umum disusunnya makalah ini adalah untuk memenuhi salah

satu tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan II ( Persalinan) mengenai

pemberian asuhan pada Ibu bersalin kala IV.

1.2.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus disusunnya makalah ini, diharapkan para mahasiswa,

umumnya penyusun dapat mengetahui dan mengelola asuhan-asuhan yang

dilakukan pada kala IV, meliiputi :

1. Fisiologi kala IV

2. Evaluasi uterus (konsistensi dan atonia)

3. Pemeriksaan serviks, vagina dan perineum

4. Pementauan dan evaluasi lanjut pada kala IV

5. Perkiraan darah yang hilang

1.3. METODE PENULISAN

Metode penulisan yang digunakan dalam makalah ini adalah studi pustaka dan browsing

di internet.

BAB II

ISI MATERI

2.1. Definisi

Kala IV adalah masa 2 jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini, penderita masih

membutuhkan pengawasan yang intensif karena perdarahan. Pada keadaan ini atonia

uteri masih mengancam. Oleh karena itu, kala IV penderita belum boleh dipindahkan ke

kamarnya dan tidak boleh ditinggalkan bidan.1

2.2. Fisiologi Kala IV(1,3,4)

Segera setelah kelahiran plasenta, sejumlah perubahan maternal terjadi pada saat

stress fisik dan emosional akibat persalinan dan kelahiran mereda dan ibu memasuki

penyembuhan pascapartum dan bounding (ikatan). Pada saat yang sama, bidan memiliki

serangkaian evaluasi dan tugas untuk diselesaikan terkait periode intrapartum. Meskipun

intrapartum sudah selesai, istilah kala IV persalinan mengidentifikasi jam pertama

pascapartum ini perlu diamati dan dikaji dengan ketat. Bidan memiliki tanggung jawab

selama kondisi ini untuk hal-hal berikut:

1. Evaluasi kontraktilitas uterus dan perdarahan

2. Inspeksi dan evaluasi serviks, vagina dan perineum

3. Inspeksi dan evaluasi plasenta, membrane dan tali pusat

4. Pengkajian dan penjahitan setiap laserasi atau episiotomy

5. Evaluasi tanda-tanda vital dan perubahan fisiologis yang mengindikasikan pemulihan

Semua periode ini aktivitas lain yang paling penting adalah hubungan keluarga

dibentuk. Bayi baru lahir siaga, bisa melihat dan mendengar apapun didekatnya, dan

responsive terhadap sentuhan tubuh ibu pada dirinya. Fasilitasi fase taking in ini dan

memastikan kemampuan ibu berpartisipasi adalah langkah-langkah vital dalam proses

bounding.

Perubahan fisiologis yang terjadi selama kala IV meliputi:

Uterus

Setelah kelahiran plasenta, uterus dapat ditemukan di tengah-tengah abdomen kurang

lebih 2/3 – 3/4 antara simfisis pubis dan umbilicus. Jika uterus ditemukan dibagian

tengah, di atas umbilicus hal itu menandakan adanya darah dan bekuan di dalam uterus,

yang perlu ditekan dan dikeluarkan. Uterus yang berada di umbilicus dan bergeser, paling

umum ke kanan, cenderung menandakan kandung kemih penuh. Kandung kemih penuh

menyebabkan uterus bergeser, menghambat kontraksi dan memungkinkan peningkatan

perdarahan. Jika ibu tidak mampu buang air kecil secara spontan pada saat ini, kandung

kemih sebaiknya dikosongkan oleh kateter untuk mencegah perdarahan berllebihan.

Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika disentuh. Jika segmen atas uterus

keras, tetapi perdarahan menetap, pengkajian segmen bawah penting dilakukan. Uterus

yang lunak, hipotonik, longgar tidak berkontraksi dengan baik, atonia uterus adalah

penyebab utama perdarahan pascapartum segera. Hemostasis uterus yang efektif

dipengaruhi.

Serviks, vagina dan perineum

Serviks, vagina dan perineum diinspeksi apakah ada laserasi, memar dan

pembentukan awal hematoma awal. Karena inspeksi serviks dapat menyakitkan bagi ibu.

Segera setelah kelahiran, serviks bersifat patulous, terkulai dan tebal. Tepi anterior selama

persalinan atau setiap bagian serviks yang terperangkap akibat penurunan kepala janin

selama periode yang memanjang, tercermin pada peningkatan edema dan memar pada

area tersebut. Tonus vagina juga tampilan jaringan vagina tersebut, dipengaruhi oleh

peregangan yang telah terjadi selama kala II persalinan. Edema atau memar pada introitus

atau pada area perineum sebaiknya dicatat.

Plasenta, membran dan tali pusat

Inspeksi unit plasenta membutuhkan kemampuan bidan untuk mengidentifikasi tipe-

tipe plasenta dan insersi tali pusat. Bidan harus waspada apakah plasenta dan membran

lengkap, dan apakah ada abnormalitas seperti ada simpul sejati atau ada tali pusat dengan

dua pembuluh.

Banyak perubahan fisiologis yang terjadi selama persalinan dan pelahiran kembali ke

level prapersalinan dan menjadi stabil selama satu jam pertama pascapartus. Manifestasi

fisiologis lain yang terlihat selama periode ini muncul akibat atau terjadi setelah stress

persalinan. Pengetahuan tentang temuan normal penting untuk evaluasi ibu yang akurat.

Tanda vital

Tekanan darah, nadi dan pernapasan harus menjadi stabil selama pada level

prapersalinan selama jam pertama pascapartus. Pemantauan tekanan darah dan nadi

yang rutin selama interval ini adalah satu sarana mendeteksi syok akibat kehilangan

darah berlebihan. Suhu ibu berlanjut sedikit meningkat tetapi biasanya dibawah 380c.

Sistem gastrointestinal

Jika ada mual muntah pada persalinan harus diatasi. Haus umumnya dialami, dan

banyak ibu melaporkan lapar segera setelah melahirkan.

Sistem renal

Kandung kemih yang hipotonik disertai retensi urine bermakna dan pembesaran

umum terjadi. Tekanan dan kompresi pada kandung kemih dan urethra selama

persalinan dan pelahiran adalah penyebabnya. Mempertahankan kandung kemih

wanita kosong selama persalinan dapat menurunkan trauma. Setelah melahirkan

kandung kemih harus tetap kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan atoni.

Uterus yang berkontraksi dengan buruk meningkatkan perdarahan dan keparahan

nyeri.

2.3. Evaluasi Uterus, meliputi Konsistensi dan Atonia(1,3,4)

Setelah lahirnya placenta :

1. Lakukan rangsangan taktil (pemijatan) uterus untuk merangsang uterus

berkontraksi

2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang

antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau

lebih bawah. Misalnya,jika 2 jari bisa diletakkan dibawah pusat dan di atas

fundus uteri maka disebut “ 2 jari di bawah pusat “.

3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan

4. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah dari laserasi atau

episiotomi)

5. Periksa kondisi ibu secara umum

6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala empat persalinan di

halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah

penilaian dilakukan.

Jadi tindakan pertama bidan setelah kelahiran plasenta adalah mengevaluasi

konsistensi uterus dan melakukan massase uterus sesuai kebutuhan untuk memperkuat

kontraksi. Pada saat yang sama,derajat penurunan servik atau uterus ke dalam vagina

dapat dikaji. Kebanyakan uterus yang sehat dapat berkontraksi dengan sendirinya.

Apabila bidan menetapkan bahwa uterus relaksasi atau atonik ,penyebabnya harus

dikaji dan penatalaksanaan untuk sepenuhnya membantu kontraksi uterus segera

dimulai. Kegagalan mengatasi masalah atonik dapat mengakibatkan perdarahan pasca

partus.

Faktor-faktor yang dipertimbangkan sebagai berikut :

1. konsistensi uterus ; uterus harus berkontraksi efektif,teraba padat dank eras

2. potensial untuk relaksasi uterus ,termasuk hal-hal berikut :

1. Riwayat atonia uterus pada kehamilan sebelumnya

2. Ststus ibu sebagai grand multipara

3. Distensi berlebihan pada uterus,misalnya pada kehamilan

kembar,polihidramnion dan makrosemia

4. Induksi atau augmentasi persalinan

5. Persalinan presipitatus

6. Persalinan memanjang

3. Kelengkapan placenta dan membrane pada saat inspeksi. Jika masih ada sisa

plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu

kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15

menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri.

Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri

dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

4. Status kandung kemih

5. ketersediaan orang kedua untuk membantu konsistensi uterus dan aliran lochea

6. kemampuan pasangan ibu dan bayi untuk pemberian ASI

Konsistensi

Tindakan pertama yang di lakukan bidan setelah plasenta lahir adalah

melakukan evaluasi konsistensi uterus sambil melakukan masase untuk

mempertahankan kontraksinya pada saat yang sama, derajat penurunan serviks dan

uterus ke dalam vagina dapat dikaji kebanyakan pada uterus sehat dapat melakukan

kontraksi sendiri.

Atonia(2)

Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan

bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi

tidak terkendali. Apabila bidan menetapkan bahwa uterus yang berelaksasi merupakan

indikasi akan adanya atonia, maka segera lakukan pengkajian dan penatalaksanaan

yang tepat. Kegagalan mengatasi atonia dapat menyebabkan kematian ibu. Saat

pengkajian, faktor-faktor yang perlu untuk mempertimbangkan adalah sbb :

a. Konsistensi uterus : uterus harus berkontraksi efektif, teraba padat, dan keras.

b. Hal yang perlu di perhatikan terhadap kemungkinan terjadinya relaksasi uterus.

Riwayat atonia pada persalinan sebelumnya

Status pasien sbagai grande multipara

Distensi berlebihan pada uterus misalnya pada kehamilan kembar,

polihidramnion atau makrosomia

Induksi persalinan

Persalinan presipitatus

Persalinan memanjang

Kelengkapan plasenta dan membran saat inspeksi, misalnya bukti

kemungkinan tertinggalnya fragmen plasenta atau selaput ketuban di dalam

uterus

d. Status kandung kemih

e. Ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan aliran lokia, serta

membantu untuk melakukan massase uterus

f. Kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai proses pemberian ASI

MASALAH

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor

predisposisi

(penunjang ) seperti :

1.Verdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau

paritas tinggi.

2.Umur yang terlalu muda atau terlalu tua

3. Multipara dengan jarak keahiran pendek

4. Partus lama / partus terlantar

5. Malnutrisi

Penatalaksanaan atonia uteri

Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan

rangsangan taktil (masase) fundus uteri :

1. Segera lakukan kompresi bimanual interna (KBI) :a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan

secara obstetrik (menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus dan ke dalam vagina ibu.

b. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak dapat berkontraksi secara penuh.

c. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus, ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan ke belakang

d. Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.

e. Evaluasi keberhasilan :- Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI

selama dua menit, kemudian perlahan-perlahan keluarkan tangan dan pantau ibu secara melekat selama kala empat.

- Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung, periksa ulang perineum, vagina, dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.

- Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna (KBE) kemudian lakukan langkah-langkah pelaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.Alasan :atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBI, jika KBI tidak

berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.

2. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena ergometrin dapat menaikan tekanan darah.

3. Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 cc larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.Alasan : jarum berdiameter besar memungkinkanpemberian IV secara cepat dapat

dipakai untuk tranfusi darah (jika perlu). Oksitosin secara IV cepat merangsang

kontraksi uterus. Ringer Laktat diberikan untuk restorasi volume cairan yang hilang

selama perdarahan.

4. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulang KBIAlasan : KBI dengan ergonometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.

5. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu karena hal ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan tindakan gawat darurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan tranfusi darah.

6. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infus cairan hingga ibu tiba di tempat rujukan.

a. Infus 500 ml pertama dihabiskan dalam waktu 10 menit.b. Berikan tambahan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga

jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 L dan kemudian lanjutkan dalam jumlah 125 cc/ jam.

c. Jika cairan infus tidak cukup, infuskan 500 ml (botol kedua) cairan infus dengan tetesan sedang dan ditambah dengan cairan secara oral untuk rehidrasi.

2.4. Pemeriksaan Serviks, Vagina dan Perineum(1,2,3,4)

Setelah memastikan uterus berkontraksi secara efektif dan perdarahan berasal dari

sumber lain, bidan hendaknya menginsfeksi perineum, vagina bawah, dan area periuretra

untuk mengetahui adanya memar, pembentukan hematom, laserasi pada pembuluh darah,

atau mengalami perdarahan. Jika episiotomi telah dilakukan, evaluasi kedalaman dan

perluasannya.

2.4.1. Pemeriksaan Serviks

Berikutnya pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan forniks dan

serviks vagina untuk mengetahui laserasi dan cedera. Pada mayoritas

persalinan pervaginam spontan normal, tidak akan ada indikasi untuk

pemeriksaan tersebut seperti mencangkup pada kondisi berikut ini.

1. Aliran menetap atau sedikit aliran perdarahan pervaginam berwarna merah

terang, dari bagian atas tiap laserasi yang diamati, setelah kontaksi uterus

dipastikan.

2. Persalinan cepat atau presipitatus.

3. Manipualsi serviks selama persalinan, misalnya untuk mengurangi tepi

anterior.

4. Dorongan maternal (meneran) sebelum dilatasi serviks lengkap.

5. Kelahiran per vaginam operatif dengan forcep atau vakum

6. Persalinan traumatik misalnya distosia bahu.

Adanya salah satu faktor ini mengidikasikan kebutuhan untuk inspeksi

serviks dan memastikan kebutuhan untuk melakukan perbaikan. Beberapa

klinis menganjurkan inspeksi serviks yang rutin, menggunakan rasional bahwa

hal ini mengurangi laserasi serviks sebagai penyebab perdarahan berikutnya.

Akan tetapi, inspeksi serviks tidak diperlukan pada persalinan dan kelahiran

normal tanpa ada perdarahan persisten. Bidan harus menguasai dalam

melakukan keahlian ini karena sering kali menimbulkan rasa nyeri atau

perasaan menyakitkan bagi ibu.

2.4.1.1. Robekan Serviks

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir

depan dan bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster kemudian

serviks ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung

robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai

dari ujung untuk menghentikan perdarahan.

Penyebabnya :

1. Partus presipitatus

2. Trauma krn pemakaian alat-alat operasi

3. Melahirkan kepala pd letak sungsang scr paksa, pembukaan blm

lengkap

4. Partus lama

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks

seorang multiparaberbeda daripada yang belum pernah melahirkan per

vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan

dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan

yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus

berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya

robekan serviks uteri.

Penatalaksanaan

1. Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti

septik ke vagina dan serviks.

2. Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak

dibutuhkan padasebasian besar robekan serviks. Berikan petidin

dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat

tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan ketamin untuk

robekan serviks yang tinggi dan lebar.

3. Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut

untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat.

4. Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu.

5. Pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan

hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam

berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks.

Mungkin terdapat beberapa robekan.

6. Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang

catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi

atas robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.

7. Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur

menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.

8. Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan

forcep arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang

selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan

karena upaya tersebut dapat mempererat pendarahan.

2.4.2. Pemeriksaan Vagina dan Perineum

Pada akhirnya bidan menginfeksi daerah perineum dan melakukan

evaluasi adanya pembentukan hemoroid dan robekan kecil pada kulit. Jika

episiotomi telah dilakukan atau laserasi terjadi, pengkajian meluas ke arah

rektum termasuk dalam inspeksi ini.

2.4.2.1. Robekan Vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka

perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan

biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam,

terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada

dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

2.4.2.2. Robekan Perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan

pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan

perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas

apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil

daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan

ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito

bregmatika

Perinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang

membentuk perinium (Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan

anus, panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang

terutama menopang perinium adalah diafragma pelvis dan urogenital.

Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus

koksigis di bagian posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini.

Muskulus levator ani membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari

permukaan posterior ramus phubis superior, dari permukaan dalam

spina ishiaka dan dari fasia obturatorius.

Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di

sekitar vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk

keduanya, pada persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada

persatuan garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor.

Diafragma urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu

di daerah segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis.

Diafragma urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis

profunda, muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan

eksterna (Cunningham, 1995).

Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus

dan vagina diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu

bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan

sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis

dan merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama

persalinan, kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang

tepat. Infeksi setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa

puerperium yang paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.

LukaPerinium

Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada

bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo

S,1999).

Luka perinium, dibagi atas 4 tingkatan :

Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau

tanpa mengenai kulit perinium

Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea

transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani

Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani

Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum

Penyebabnya :

Umumnya terjadi pada persalinan

1. Kepala janin terlalu cepat lahir

2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

3. Jaringan parut pada perinium

4. Distosia bahu

Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak

jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan

atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh

kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan

ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan

pendarahan dalam tengkorok janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia

pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.

Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bias menjadi

luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil

daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang

daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran

yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau

anak dilahirkan dengan pembedahan vaginial

Penatalaksanaan

PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN II

Sebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.

Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.

Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal

dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, jika perlu.

Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus

berkontraksi.

Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.

Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan

bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.

a. Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam

anus

b. Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.

c. Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter

Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT

Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.

Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan

Secara umum dapat disimpulkan bahwa asuhan dan pemantauan pada kala IV.

1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit

selama jam kedua. Jika kontraksi uterus tidak kuat, masase uterus sampai

menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menyempit

pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan pascapersalinan.

2. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit

pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.

3. Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

Tawarkan ibu untuk makan atau minum disukainya.

4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan kering.

5. Biarkan ibu beristirahat karena telah bekerja keras melahirkan banyinya.

Bantu ibu dalam posisi yang nyaman.

6. Biarkan bayi berada di dekat ibu untuk menigkatkan hubungan ibu dan

bayi. Menyusui juga dapat dipakai sebagai permulaan dalam

meningkatkan hubungan ibu dan bayi.

7. Bayi sangat bersiap segera setelah melahirkan. Hal ini sangat tepat untuk

memulai memberika ASI. Menyusui juga dapat membantu proses

kontraksi uterus.

8. Jika perlu ke kamar mandi, saat ibu dapat bangun, pastikan ibu sudah

buang air kecil tiga jam pascapersalinan.

9. Ajarkan ibu dan keluarga mengenai hal-hal berikut.

a. Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi.

b. Tanda-tanda bahaya pada ibu dan bayi.

Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV pada bagian

belakang partograf segera suhan dilakukan atau setelah penilaian dilakukan. Tindakan

yang tidak bermanfaat bahkan memungkinkan membahayakan untuk dilakukan pada

kala IV adalah sebagai berikut.(5)

Tampon vagina Tampon vagina menyerap darah, tetapi tidak menghentikan

perdarahanya. Seorang ibu dapat terus mengalami perdarahan

dengan tampon di dalam vagina. Hal ini bahkan merupakan

sumber infeksi.

Gurita atau sejenisnya Selama dua jam pertama segera setelah pascapersalinan, adanya

gurita akan menyulitkan petugas pada saat memerikasa fundus

apakah berkontraksi dengan baik.

Memisahkan ibu dan

bayinya

Bayi benar-benar siaga selama dua jam pertama setelah

kelahiran. Hal ini merupakan waktu yang baik bagi ibu dan

bayinya untuk saling beruhubungan. Berikan kesempatan bagi

keduanya untuk pemberian ASI.

Menduduki suatu yang

panas

Duduk diatas bara yang panas dapat menyebabkan vasodilatasi,

menurunkan tekanan darah ibu, menambah perdarahan. Serta

juga dapat menyebabkan dehidrasi.

2.5. Pemantauan dan Evaluasi Lanjut(1,3,4)

Masa postpartum merupakan saat paling kritis untuk mencegah kematian ibu,

terutama kematian disebabkan karena perdarahan. Selama kala IV, petugas harus

memantau ibu setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap

30 menit pada jam keduasetelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka ibu

harus dipantau lebih sering.

Tanda Vital

Pemantauan tekanan darah ibu, nadi, dan pernapasan dimulai segera setelah

kelahiran plasenta dan dilanjutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital stabil

pada level sebelum persalinan, atau sampai ditetapkan bahwa ada masalah yang

membutuhkan pemantauan yang lebih intensif.

Sebagai tambahan, suhu diukur paling tidak sekali selama periode ini. Ibu-

ibu baru sering haus, dan semua ibu yang sehat sebaiknya ditekankan untuk

minum banyak, terutama minuman tanpa kafein, seperti air atau jus. Segera

setelah makanan tersedia, ia bisa makan jika lapar. Tetapi, apa yang wanita

makan terbatas pada makanan apa yang tersedia atau yang dapat disiapkan di

tempat melahirkan.

Gemetar atau tremor pada ibu yang tidak dihubungkan dengan infeksi dapat

dikurangi dengan selimut hangat, tindakan menenangkan, dan penggunaan teknik

relaksasi progresif dan teknik napas terkendali yang ibu pelajari guna meredakan

nyeri persalinan.

Konsistensi Uterus dan Lokia

Tonus uterus dan jumlah lokia dikaji secara simultan dengan masasa regular

fundus uteri. Uterus yang berkontraksi dengan baik tidak akan menunjukkan

peningkatan perdarahan ketika masase dilakukan. Sebaliknya, jika uterus memiliki

kecenderungan untuk relaksasi dan menjadi lunak, aliran lokhia akan sedang dan

banyak. Hal ini dikaji dengan mudah, yaitu secara langsung mengamati

peningkatan lokhia atau bekuan selama masase fundus. Lokhia luar biasa banyak

yang persisten ketika fundus berkontraksi dengan baik akan membutuhkan

pengkajian.

Topangan pada uterus bawah selama masase dapat mencegah peregangan

ligament cardinal. Untuk melakukan masase dengan baik dan benar, remas uterus

bawah pada abdomen tepat diatas simphysis dan tahan ditempat dengan satu

tangan sementara tangan lain melakukan masase. Masase uterus yang efektif

mencakup lekuk anterior fundus, seluruh anterior fundus, selain itu bagian lateral

dan posterior juga harus dicapai. Prosedur ini dilakukan dengan cepat dengan

sentuhan tegas dan lembut. Saat memulai, ingatkan ibu bahwa tindakan ini

menimbulkan rasa sakit, tetapi jelaskan tujuan tindakan ini. Tindakan masase ini

dapat dihindari apabila uterus tidak dibiarkan dalam keadaan lembek.

Menyusui adalah metode efektif untuk meningkatkan tonus otot uterus, tetapi

hanya sedikit bayi yang menyusu ASI selama waktu yang lama dalam satu jam

pertama kehidupan. Mempertahankan masase ringan yang sering juga efektif

untuk merangsang kontraksi. Jika penolong atau asisten tidak dapat terus berada

disamping tempat tidur, ibu dapat diajarkan untuk melakukan sendiri masase

uterus atau dengan bantuan keluarga. Melibatkan ibu berarti mendorong ibu untuk

berpartisipasi untuk mengetahui tentang kesehatan dirinya.

Ibu juga sebaiknya diajari cara masase dengan lembut uterusnya dan

mengecek lokia dan mendorong ibu untuk melakukannya secara rutin pada hari

pertama atau selanjutnya setelah melahirkan. Ibu menyusui dapat diingatkan

bahwa menyusui akan menimbulkan nyeri setelah melahirkna selama beberapa

hari, yang secara langsung berhubungan dengan kontraksi uterus yang distimulasi

oleh pelepasan pitosin sewaktu bayi mengisap.

Perineum

Evaluasi berkelanjutan untuk edema, memar, dan pembentukan hematoma

yang mungkin dilakukan pada setiap pengecekan aliran lokia. Hal ini termasuk

pengamatan area perineum untuk mendeteksi hemoroid. Selain itu penggunaan

kantong es, zat yang menciutkan seperti witch hazel atau Tucks Pads, atau spray

atau krim anestesi/analgesik dapat digunakan untuk mengurangi

ketidaknyamanan lokal.

Kandung Kemih

Kandung kemih dikaji sekali lagi menjelang akhir waktu ini dan harus

dikosongkan jika penuh dan menggeser uterus. Hiponisitas kandung kemih dapat

menyebabkan kehilangan keinginan untuk berkemih. Wanita sebaiknya selalu

didorong untuk berkemih secara spontan sebelum katerisasi dipertimbangkan,

karena katerisasi selain tidak nyaman, menyebabkan peningkatan risiko infeksi.

Kapanpun memungkinkan, wanita sebaiknya dibimbing ke kamar mandi dan di

dukung sesuai kebutuhan; tindakan ini merupakan metode yang paling nyaman

dan efektif untuk meningkatkan berkemih. Anestesi epidural atau spinal yang

tidak selesai, efek menjalar analgesi pada akhir persalinan, atau kehilangan darah

berlebih dapat mencegah berkemih. Pada kasus seperti ini, menawarkan bedpan

sangat tepat. Memberi ibu waktu yang cukup untuk melakukan relaksasi dan

berkemih sangat penting. Banyak bidan menggambarkan keuntungan

menggunakan air untuk meningkatkan berkemih, sebagai contoh, dengan

mengalirkan air di bak cuci atau bak mandi, menyiram air hangat pada area

perineum, atau bahkan menempatkan ibu baru di bawah pancuran (shower) air

hangat. Tindakan relaksasi yang membantu dalam persalinan juga dapat

membantu ibu pada saat seperti ini.

Catatan Asuhan dan Temuan pada Patograph(2)

Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, temperature, tinggi fundus,

kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan. Pemantauan pada kala IV ini sangat

penting, terutama untuk menilai deteksi dini resiko atau kesiapan penolong

mengantisipasi kompilkasi perdarahan pascapersalinan. Bila timbul masalah selama

kala IV, tuliskan jenis dan cara menangani masalah tersebut secara singkat dan

lengkap pada kolom yang tersedia.

Kala IV

1. Kondisi ibu : KU :.............TD :.................mmHG Nadi :............x/mnt

Nafas :...........x/mnt

2. Masalah dan penatalaksanaan masalah ................................................................

Pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit dalam 1 jam pertama setelah

melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. Isikan hasil pemeriksaan

pada kolom atau ruang yang sesuai pada tabel pemantauan. Catatkan semua temuan

selama kala empat persalinan di bagian ini:

Jam

ke

Waktu Tekanan

darah

nadi suhu Tinggi

fundus

uteri

Kontraksi

uterus

Jumlah

urin

Jumlah

darah

yang

keluar

1

2

Mencegah distensi kandung kemih(4)

Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus

dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Kandung kemih yang penuh akan

menekan uterus keatas dank e sebelah kanan garis tengah. Posisi ini akan menyebabkan

uterus berelaksasi. Akibatnya, terjadi perdarahan. Distensi kandung kemih dapat terjadi

pada atoni dinding kandung kemih. Atoni menyebabkan retensi urine, yang menciptakan

lingkungan yang baik untuk infeksi.

Perawat mendorong wanitauntuk berkemih secara alami dengan melakukan salah

satu atau lebih dari usaha-usaha berikut: menempatkan bedpan dibawah bokong ibu,

member air untuk diminum (jika sudah boleh minum cairan), membuka keran air,

menyiram air hangat ke perineum, membantunya berjalan kekamar mandi (jika sudah

boleh), dan menyediakan ruang tertutup. Apabila setelah semua tindakan ini wanita

masih belum dapat berkemih, kebanyakan petugas kesehatan mwenginstruksikan

kateterisasi.

Periksa Deskripsi

Fundus Rasakan apakah fundus berkontraksi kuat dan

berada di atau di bawah umbilicus. Periksa

fundus:

Setiap 15 menit pada jam pertama setelah

persalinan

Setiap 30 menit pada jam kedua setelah

persalinan

Masase fundus jika perlu untuk

menimbulkan kontraksi

Plasenta Periksa kelengkapannya untuk memastikan

tidak ada bagian-bagian yang tersisa dalam

uterus.

Selaput ketuban Periksa kelengkapannya untuk memastikan

tidak ada bagian-bagian yang tersisa dalam

uterus.

Perineum Periksa luka robekan pada perineum dan

vagina yang membutuhkan jahitan.

Memperkirakan pengeluaran darah Dengan memperkirakan darah yang

menyerap pada kain atau dengan menentukan

berapa banyak kantung darah 500 cc dapat

terisi.

Tidak melakukan pispot pada ibu untuk

menampung darah

Tidak menyumbat vagina dengan kain

untuk menyerap darah

Pengeluaran darah abnormal > 500 cc

Lokhia Periksa apakah ada darah keluar langsung

pada saat memeriksa uterus. Jika

berkontraksi kuat, lokhia kemungkinan tidak

lebih dari menstruasi.

Kandung kemih Periksa untuk memastikan kandung kemih

tidak penuh. Kandung kemih yang penuh

mendorong uterus ke atas dan menghalangi

uterus berkontraksi sepenuhnya.

Kondisi ibu Periksa setiap 15 menit pada jam pertama

dan setiap 30 menit pada jam kedua

setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak

stabil, pantau ibu lebih sering

Apakah ibu membutuhkan minum?

Apakah ibu ingin memegang bayinya?

Kondisi bayi baru lahir Apakah bayi bernapas dengan baik?

Apakah bayi kering dan hangat?

Apakah bayi siap disusui/pemberian ASI

dengan baik?

Diagnosis

Kategori Deskripsi

Involusi normal Tonus – uterus tetap berkontraksi

Posisi – fundus uteri di atau di bawah

umbilicus

Perdarahan – tidak berlebihan

Cairan – tidak berbau

Kala IV dengan penyulit Sub-involusi – uterus tidak keras, posisi di

atas umbilicus

Perdarahan – atonia, laserasi, bagian

plasenta tertinggal/membrane/yang lain.

Penanganan

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan

bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa, ibu melahirkan

bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia

luar. Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa

keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk

melakukan stabilisasi tersebut.

Tindakan yang baik

Tindakan Deskripsi dan Keterangan

Ikat tali pusat Jika petugas sendirian dan sedang melakukan

manajemen aktif kala III persalinan, maka

tali pusat di klem dan digunting serta berikan

oksitosin. Segera setelah plasenta dan

selaputnya lahir, lakukan masase fundus agar

berkontraksi, baru tali pusat diikat dan klem

dilepas.

Pemeriksaan fundus dan masase Periksa fundus setiap 15 menit pada jam

pertama dan setiap 20-30 menit selama jam

kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase

uterus sampai menjadi keras.

Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan

menjepit pembuluh darah untuk

menghentikan perdarahan. Hal ini dapat

mengurangi kehilangan darah dan mencegah

perdarahan postpartum.

Nutrisi dan hidrasi Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah

dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan

minuman yang disukainya.

Bersihkan ibu Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu

yang bersih dan kering.

Istirahat Biarkan ibu beristirahat, ibu telah bekerja

keras melahirkan bayinya. Bantu ibu pada

posisi yang nyaman.

Peningkatan hubungan ibu dan bayi Biarkan bayi berada pada ibu untuk

meningkatkan hubungan bayi dan ibu,

sebagai permulaan dengan menyusui

bayinya.

Memulai menyusui Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal

ini sangat tepat untuk memulai memberikan

ASI. Menyusui juga membantu uterus

berkontraksi.

Menolong ibu ke kamar mandi Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh

bangun, pastikan ibu dibantu dan selamat

karena ibu masih dalam keadaan lemah atau

pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah

buang air kecil dalam 3 jam postpartum.

Mengajari ibu dan anggota keluarga Ajari ibu atau anggota keluarga tentang:

Bagaimana cara memeriksa fundus dan

menimbulkan kontraksi

Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

Hal Yang Perlu Diperhatikan

Rium, upaya mempersiapkan kemungkinan perlunya transfusi, dan member

antibiotic yang diresepkan sebagai upaya mencegah infeksi. Apabila perdarahan

tampak sebagai tetesan yang terus-menerus atau terlihat memancar, perlu dicurigai

adanya laserasi vagina atau serviks atau adanya pembuluh darah yang tidak diikat

pada episiotomy dan kemungkinan besar perlu dilakukan tindakan bedah untuk

memperbaikinya.

Kedaruratan

Syok hipovolemik

Tanda/Gejala Intervensi

Perdarahan banyak dan terus-

menerus(pembalut basah dalam

waktu 15 menit, mungkin tidak

disertai perubahan tanda-tanda

vital atau warna kulit serta perilaku

ibu)

Wanita menyatakan bahwa ia

merasa kepalanya ringan “aneh”,

mual pada perut

Beritahu petugas kesehatan

Apabila uterus atoni, pijat perlahan dan buang

bekuan darah supaya uterus tetap kontraksi,

tekan uterus secara manual jika perlu gunakan

dua tangan. Tambahkan oksitoksik pada infuse

seperti diperintahkan

Beri oksigen dengan masker atau dengan nasal

prongs pada 8-10 liter permenit

Miringkan wanita pada sisinya atau naikkan

Wanita mulai terlihat gelisah atau

sulit bernafas

Warna kulit ibu menjadi keabu-

abuan

Suhu kulit teraba dingin dan basah

Denyut nadi meningkat

Tekanan darah menurun

Sangat nyeri pada perineum

(kemungkinan hematoma)

paha kanannya angkat kedua tungkainya

sekurang-kurangnya pada sudut 30 derajat

Beri tambahan atau pertahankan infuse ringer

laktat atau normal salin yang telah ada untuk

memulihkan volume sirkulasi

Pantau tanda-tanda vital

Pasang kateter urine untuk memantau perfusi

ginjal

Beri obat darurat seperti yang diresepkan

Persiapkan kemungkinan dilakukannya insisi

dan evakuasi hematoma

Catat peristiwa intervensi medis dan perawatan

yang dikerjakan dan hasil pengobatan

Syok hipovolemik(4)

Syok hipovolemik akibat perdarahan dapat terjadi pada tahap keempat

persalinan normal. Identifikasi, diagnosis, dan intervensi yang segera biasanya dapat

dengan cepat memulihkan tekanan darah, nadi, dan tanda-tanda lain. Pemulihan

terjadi jika terdapat volume darah sirkulasiyang memadai untuk tubuh

mengompensasi kehilangan darah atau jika diberikan infuse intravena. Apabila

mekanisme kompensasi menjadi tidak efektif, dapat terjadi syok. Wanita akan

mengalami gejala kepala terasa ringan, pucat, sulit bernafas, dan kulit dingin serta

lembab. Ini disebabkan oleh rangsangan sistem saraf simpatis dan hipoksia otak serta

sel-sel jaringan.

Reseptor beta adrenergic dirangsang dan sistem sirkulasi mencoba

mengompensasi hipoksia jaringan dan asidosis metabolic. Tekanan darah turun, dan

akibatnya, nadi meningkat. Tindakan seperti pijatan uterus dan pemberian oksitosin

IV dilakukan untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut. Penting untuk perawat

bersama wanita dan meyakinkannya serta keluarganya agar tidak terlalu khawatir.

Perawat kemudian mencatat semua intervensi perawatan dan medisyang telah

dikerjakan dan hasilnya (Luegenbiehl, 1991).

Menjaga keamanan

Ibu dibiarkan istirahat dengan nyaman ditempat tidur. Wanita yang baru saja

melahirkan perlu berada terus ditempat tidur untuk waktu tertentu. Agar sistem

tubuhnya dapat beradaptasi kembali terhadap perubahan volume cairan. Perawat akan

memutuskan kapan waktu yang tepat untuk ambulasi awal. Perawat

mempertimbangkan beberapa hal dalam membuat keputusan ini: tekanan darah dasar,

jumlah kehilangan darah, jenis dan jumlah obat analgesia atau anastesi yang diberikan

selama persalinan dan kelahiran, tingkat nyeri yang jelas terlihat sewaktu bergerak,

dan keinginan wanita untuk memulai ambulasi. Tekanan intraabdomen yang cepat

menurun setelah melahirkan mengakibatkan dilatasi pembuluh darah yang menyuplai

usus, yang dikenal sebagai pembengkakan sflangnik, yang menyebabkan darah

terkumpul di visera. Hal ini berperan dalam terjadinya hipotensi ortostatik yang

cenderung terjadi jika wanita yang baru saja melahirkan mengambil posisi berdiri,

akibatnya ia akan mengalami pingsan atau kepalanya terasa ringan.

Bagi perawat yang menemani wanita yang melakukan ambulasi pertamanya,

penting untuk menjaga agar ampul ammonia aromatic tetap berada dalam jangkauan

perawat. Ampul ini dapat dipecah dengan mudah. Perawat harus mengingatkan wanita

agar membunyikan bel untuk meminta bantuan sebelum ia mencoba bangkit dari

tempat tidur. Perawat akan mengkaji warna kulit, nadi, dan tingkat kesadaran dalam

berespons terhadap percakapan, dan kemudian membantunya dalam ambulasi

kekamar mandi. Apabila wanita sampai dikamar mandi, perawat harus tetap berada

diluar kamar mandi dan menanyakan keadaannya kira-kira setiap menit. Apabila tidak

ada jawaban, perawat masuk kedalam kamar mandi dan mengkaji keadaan wanita itu.

Kursi roda harus selalu tersedia didalam kamar mandi atau diluar kamar mandi kalau-

kalau wanita merasa terlalu lemah untuk berjalan kembali ke tempat tidur. Ia

dianjurkan untuk beristirahat setelah ambulasi, sehingga kekuatannya dapat pulih

kembali.

Wanita yang menerima anastesi konduksi (blok epidural) tetap berada

ditempat tidur sampai ia mampu bergerak sepenuhnya dan sensasi di tungkainya pulih

kembali dan tekanan darah serta nadinya berada dalam batas normal. Ambulasi dapat

dilakukan dalam dua jam pertama, tergantung kapan dosis terakhir diberikan sebelum

persalinan. Apabila wanita menerima anastesi local atau analgesic yang diberikan

intravena atau intramuscular beberapa saat sebelum melahirkan, perawat perlu

mengkaji kemampuannya dalam berkomunikasi, tingkat kesadarannya dan stabilitas

tanda-tanda vitalnya (dalam batas normal) sebelum mengijinkan wanita itu bangkit

dari tempat tidur. Jenis lain anastesia adalah blok pelana, blok spinal, dan blok

paraservikal. Wanita yang menerima analgesi perlu diawasi sampai ia pulih

sepenuhnya dari pengobatan (yaitu, tanda-tanda vital stabil dalam batas normal, dan ia

sadar sepenuhnya).

Mempertahankan kenyamanan

Kontraksi uterus dapat menimbulkan rasa tidak nyaman yang dikenal sebagai

nyeri pasca-melahirkan (afterpain). Setelah melahirkan volume didalam uterus

menurun. Kekuatan kontraksi miometrium cukup kuat, tekanan intrauterine jauh lebih

besar disbanding sewaktu persalinan, dapat mencapai 150 mmHg atau lebih.

Selama dua jam pertama setelah melahirkan, kontraksi uterus menjadi teratur

dan kuat, khususnya pada wanita multipara. Perawat dapat membantu member rasa

nyaman kepada wanita dengan melakukan hal-hal berikut:

1. Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan

2. Menolong ibu mempertahankan kandung kemihnya kosong

3. Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu

4. Member analgesic yang diinstruksikan oleh dokter

5. Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan

Kandung kemih yang penuh akan menekan uterus sehingga uterus akan

berelaksasi. Uterus akan berusaha untuk tetap kencang dengan menambah kekuatan

kontraksinya, sehingga akan meningkatkan afterpain. Pijatan lembut pada fundus

akan meningkatkan kontraksi uterus, sehingga afterpain meningkat. Untuk membantu

ibu baru mengatasi rasa nyeri selama pemeriksaan, perawat perlu menjelaskan apa

yang sedang dilakukan dan mengapa, dan kemudian mendorong wanita itu untuk

melakukan pijatan.

Tempat episiotomy atau hemoroid seringkali turut menambah rasa nyeri ibu

baru. Segera setelah melahirkan, terapi dingin seperti kompres es diberikan langsung

pada perineum dibagian episiotomy untuk meminimalkan terjadinya edema. Edema

akan menambah rasa sakit pada perineum. Setelah dua jam pertama lewat, kompres es

tidak banyak membantu dalam mengurangi terjadinya edema. Apabila tersedia, dapat

dipakai kompres es kimiawi yang menyatu dengan pembalut wanita, tetapi harganya

mahal.

Kompres es sekali pakai mudah dibuat dengan mengenakan sarung tangan

plastic yang diisi es batu dan dibungkus dengan sesuatu yang bersih sepertikain lap

sekali pakai atau handuk sekali pakai. Apabila tersedia dapat dipakai kompres es

sekali pakai yang sudah jadi. Petugas kesehatan dapat memberi beberapa salep atau

semprot antiseptic atau anastetik untuk mengurangi nyeri pada daerah perineum.

Posisi berbaring di sisi juga mengurangi tekanan langsung pada daerah yang sakit.

Apabila wanita mendapat anastesi blok pelana atau regional lain, penjelasan

perawat tentang sensasi yang akan timbul ketika efek anestesi menghilang dapat

member wanita rasa tenang. Wanita mungkin mengungkapkan gambaran seperti

kesemutan, mirip dengan sensasi setelah duduk bersilang kaki dalam waktu lama dan

tungkai kaki terasa “tertidur terlalu lama”.

Sebagian wanita mengalami tremor pascapartum yang kuat, yang menyerupai

menggigil,. Menggigil dapat berhubungan dengan hilangnya tekanan pada saraf

panggul secara tiba-tiba. Menurut sebuah teori lain, menggigil merupakan gejala

transfuse ibu-janin yang kadang-kadang terjadi sewaktu plasenta lepas. Perasaan

menggigil dapat merupakan reaksi tehadap epinefrin (adrenalin) yang diproduksi

selama persalinan. Perawat dapat membantu wanita merasa rileks atau nyaman

dengan member selimut hangat dan menjelaskan bahwa tremor sering terjadi setelah

melahirkan dan tidak ada hubungannya dengan infeksi. Sebagian wanita mengalami

tremor tanpa disertai rasa menggigil dan mereka harus diberi selimut, bahkan selimut

hangat jika diperlukan. Tremor biasanya akan berhenti sendiri dan hanya berlangsung

sebentar. Selimut hangat juga akan member rasa “merawat ibu.” Ini akan membantu

ibu memulihkan tenaganya sehingga dapat mengalihkan perhatian dari dirinya kepada

bayinya pada tahap selanjutnya.

Apabila perawat memberikan analgesic, perhatikan beberapa hal dalam

menghadapi efek sedasi analgesic, seperti menjaga keamanan dengan menaikkan

pengaman sisi tempat tidur, menempatkan bel panggilan dalam jangkauan ibu, dan

mengingatkan ibu agar tetap berada di tempat tidur. Wanita perlu diingatkan tentang

timbulnya rasa pusing atau mengantuk akibat pengobatan.

Menjaga kebersihan

Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu

(pencegahan infeksi). Pembalut perineum yang bersih ditempatkan pada tempatnya,

bokong dikeringkan, dan pakaian yang basah diangkat sehingga wanita akan merasa

hangat dan nyaman. Perawat harus mengenakan sarung tangan

2.6. Perkiraan Darah yang Hilang(2)

Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah

seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap handuk, kain

atau sarung. Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui penghitungan

jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika

terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakkan wadah atau pispot dibawah

bokong ibu untuk mengumpulkan darah bukanlah cara efektif untuk mengukur

kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu untuk memegang dan menyusukan

bayinya.

Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang

terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat menampung semua

darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah.

Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan

kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung

untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan

darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesadaran menurun serta

tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah

terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Bila ibu mengalami syok hipovelemik maka ibu

telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000 – 2500 ml). Penting untuk

selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah ibu selama

kala empat melaui tanda vital, jumlah darah yang keluar dari kontraksi uterus.

Dengan habisnya efek oksitosik setelah melahirkan, jumlah lokia akan bertambah

karena miometrium sedikit banyak berelaksasi. Perawat harus selalu memeriksa daerah di

bawah bokong ibu, demikian pula pembalutnya. Darah dapat mengalir di antara bokong

menuju kain di bawah bokong ibu sementara jumlah yang diserap pembalut sedikit.

Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan

membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan :

satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah).

Untuk perkiraan rata-rata pembalut biasa bias menampung 20-30 ml, sedangkan pembalut

nifas bias menampung sampai 50 ml.

Indikasi-indikasi untuk tindakan dan/atau rujukan segera selama persalinan kala IV

adalah sebagai berikut:

Perdarahan

pascapersalinan

Tanda dan gejala atonia uteri:

Perdarahan

pascapersalinan

Uterus lembek dan tidak

berkontraksi

Ikuti langkah-langkah

penatalaksanaan atonia uteri

Perdarahan

pascapersalinan

Tanda dan gejala robekan

vagina, perineum, atau serviks:

Lakukan pemeriksaan secara

hati-hati

Jika terjadi laserasi derajat satu

Vagina, perineum

dan serviks Perdarahan

pascapersalinan

Plasenta lengkap

Uterus berkontraksi

dan dua lakukan penjahitan

Jika terjadi laserasi derajat tiga

dan empat atau robekan serviks

Pasang infuse dengan

menggunakan jarum no. 16 atau

18 dan berikan RL atau NS

Segera rujuk ibu

Nadi

Tekanan darah

Pernapasan

Kesehatan dan

kenyamanan

secara

keseluruhan

Urine

Tanda dan gejala syok:

Nadi cepat, lemah, >

110x/menit

TD sistolik < 90 mmHg

Pucat

Berkeringat dan dingin,

kulit lembab

RR > 30x/menit

Cemas, kesadaran

menurun, atau tidak sadar

Urine sedikit < 30 cc/jam

Baringkan miring ke kiri

Jika mungkin naikkan kedua

kaki tungkai untuk

meningkatkan curah darah ke

jantung

Pasang infuse RL atau NS

dengan jarum no. 16 atau 18

sebanyak 1 liter dalam 15-20

menit, jika mungkin berikan

infuse 21 dalam waktu 1 jam

pertama kemudian turunkan

menjadi 125 cc/jam

Segera rujuk dan damping ibu

Nadi

Urine

Suhu tubuh

Tanda atau gejala dehidrasi:

Nadi > 100x/menit

Suhu lebih dari 38oC

Urine pekat

Urine kurang dari 30

cc/jam

Anjurkan ibu untuk minum

Nilai ulang ibu setiap 15 menit

selama satu jam pertama

persalinan dan setiap 30 menit

pada jam kedua pascapersalinan

Jika kondisinya memburuk

dalam waktu satu jam, pasang

infuse menggunakan jarum

besar no 16 atau 18 berikan RL

atau NS 125 cc/jam

Jika temperature tetap tinggi,

ikuti asuhan untuk infeksi

Rujuk segera ibu dan damping

Nadi

Suhu

Cairan vagina

Kesehatan dan

kenyamanan

secara umum

Tanda dan gejala infeksi:

Nadi cepat > 110x/menit

Suhu > 38oC

Kedinginan

Cairan vagina yang berbau

busuk


Pasang infuse menggunakan

jarum besar no. 16 atau 18,

berikan RL atau NS 125 cc/jam

Berikan antibiotic ampicilin 2 g

peroral

Rujuk ibu dan dampingi

Tekanan darah

Urine

Tanda dan gejala

preeklampsia:

TD diastolic 90-110

mmHg

Proteinuria positif

Nilai ulang TD tiap 15 menit

(saat istirahat diantara kontraksi

dan meneran)

Jika TD 110 mmHg atau lebih,

pasang infuse menggunakan




Lihat PEB

Tekanan darah Tanda dan gejala PEB dan

eklampsia:

TD sistolik 110 mmHg

atau lebih

TD diastolic 90 mmHg

atau lebih


Pasang infuse menggunakan



Jika mungkin berikan dosis

awal 4 mg MgSO4 20 % IV

selama 20 menit

Berikan MgSO4 50 % 10 g (5 g

bokong kanan dan 5 g bokong

kiri)

Segera rujuk ibu dan damping

ke fasilitas yang lebih lengkap

Tonus uteri

TFU

Tanda dan gejala kandung

kemih penuh:

Bagian uterus bawah sulit

dipalpasi

TFU diatas pusat

Uterus terdorong/condong

ke satu sisi

Bantu ibu untuk mengosongkan

kandung kemihnya, kemudian

masase uterusnya

Jika ibu tidak dapat berkemih

kateterisasi dengan teknik

aseptic, kemudian masase uterus

hingga berkontraksi baik

Jika ibu mengalami perdarahan,

ikuti langkah-langkah atonia

uteri

BAB III

KESIMPULAN

A. Definisi

Kala IV persalinan adalah saat dimulainya lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama

post partum.

B. ASUHAN DAN PEMANTAUAN PADA IV

Setelah lahirnya plasenta :

- lakukan masase uterus

- evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tanga secara melintang antara pusat

dan fundus uteri (fundus uteri dibawah pusat)

- pengukuran kehilangan darah secara keseluruhan

- periksa perlukaan perineum dari perdarahan aktif misalnya apakah ada laserasi atau

luka episiotomi

- evaluasi kondisi ibu secara umum

- dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman

partograf kedua (belakang) segera setealh asuhan diberikan/penilaian dikerjakan.

Pemantauan KU ibu

sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh

perdarahan pasca persalinan dan terjadi dalam 4 jam pertama setelah kelahiran bayi.

Karena alasan ini, perlu sekali untuk memantau ibu secara hati-hati dan secara kental.

Jika tnda-tanda vital dan tonus uterus masih dala, batas normal selama 2 jam

PP, mungkin tidak akan mengalami perdarahan pasca persalinan. Bidan sangatlah

penting untuk observasi dan berada di samping ibu dan bayinya selama 2 jam pertama

PP.

Selama 2 jam pertama persalinan

pantau tekana darah, nadi, suhu, respirasi (vital signs, TFU, kontraksi uterus,

kandung kemih dan perdarahan) setiap 15 menit dalam 1 jam pertama dan setiap 30

menit dalam 1 jam kedua kala IV jika ada temuan yang tidak normal, lakukan

observasi dan penilaian secara lebih sering.

1. Massase uterus untuk memastikan uterus menjadi keras setiap 15 menit dalam 1

jam pertama dan setiap 30 menit dalam 2 jam pertama kala IV. Jika ada temuan

yang abnormal, maka evaluasi dilanjutkan.

2. Pantau temperatur suhu tubuh ibu 1 × setiap jam selma 1 jam pertama pasca

persalinan.

3. Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam 1 jam

pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua kala IV.

4. Ajarka ibu dan keluarganya bagaimana cara menilai tonus uterus dan perdarhan

uterus, juga bagaimana menilai/ melakukan massase jika uterus menjadi lembek.

5. Minta keluarga untuk memeluk bayi (kontak kulit ke kulit) berihkan dan batu ibu

untuk mengenakan pakaiannya.

ajarkan pada ibu dan keluarga bagaimana mencari pertolongan, jika ada tanda-tanda

bahaya, seperti :

a. demam

b. perdarahan aktif

c. mengeluarkan bekuan darah yang banyak dari jalan lahir

d. bau menyengat/ busuk dari vagina

e. pusing

f. lemas yang luar biasa

g. sulit untuk menyusui

h. nyeri panggul/ abdomen yang lebih hebat dari kram uterus

DAFTAR PUSTAKA

Reni dan Mariah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persainan. Jakarta: Salemba Medika

--------------. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR

Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC

Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2004. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

makalah revisi

Documents

Transcript of makalah revisi