Lapkas Neuro Stb

LAPORAN KASUS

SPONDILITIS TB

Abdul Rahim Abdul Rauf 100100283

Nabilah Saroni 100100287

Nurul Erma 100100295

Khamisah 100100386

Muhibbuddin 100100393

Pembimbing : dr. Denis Harli Siregar

PENDAHULUAN

• Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosa spinal merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia.

• Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini.

• Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang.

• Tuberkulosis pada tulang dan jaringan ikat adalah kira-kira 10% dari kasus tuberkulosis ekstrapulmonal.

• Di seluruh dunia, antara tahun 1993 dan 2001, TBC tulang dan sendi menyumbang 3,5% dari semua kasus TB.

LAPORAN KASUS

Identitas Pribadi

• Nama : JLP• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 40 tahun• Suku bangsa : Batak• Agama : Kristen• Alamat : Tiga Runggu Kec.

Purba Kab. Simalungun

• Status : Menikah• Pekerjaan : Petani• Tanggal Masuk : 10/01/2015

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT• Keluhan Utama : lemah kedua tungkai bawah• Telaah : Hal ini dialami OS sejak 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit secara perlahan-lahan, serentak pada kedua tungkai bawah. Awalnya didahului dengan rasa kebas dan berat kemudian keesokan harinya kedua tungkai os tidak bisa digerakkan secara bersamaan. Pada 6 bulan sebelumnya os mengeluhkan nyeri pinggang bawah dan merasakan sewaktu BAB dan BAK seperti tertahan. Riwayat trauma ditemukan sejak 6 bulan yang lalu, os jatuh terpeleset saat berjalan. Riwayat batuk lama dijumpai disertai dengan dahak. Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai. Os mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 3 bulan ini. Keringat malam dijumpai. Riwayat pemakaian OAT disangkal os.

Riwayat merokok (+) selama 30 tahun terakhir. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan kolesterol tinggi tidak jelas. Riwayat penyakit jantung tidak jelas. Riwayat stroke sebelumnya disangkal.

• Riwayat penyakit terdahulu : tidak jelas

• Riwayat Penggunaan obat : tidak jelas.

ANAMNESIS TRAKTUS• Traktus sirkulatorius : jantung berdebar (-), akral hangat,

CRT < 3• Traktus respiratorius : sesak nafas (-), batuk (+)• Traktus digestivus : BAB tertahan• Traktus urogenitalis : BAK tertahan• Penyakit terdahulu dan kecelakaan : jatuh terpeleset• Intoksikasi dan obat-obatan : - ANAMNESIS KELUARGA• Faktor herediter : tidak jelas• Faktor familier : tidak jelas• Lain-lain : tidak jelas ANAMNESIS SOSIAL• Kelahiran dan pertumbuhan : baik• Imunisasi : tidak jelas• Pekerjaan : Petani• Pendidikan : Tamat SLTP• Perkawinan dan anak : menikah

Pemeriksaan Umum• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Nadi : 88x/i• Frekuensi nafas : 22x/i• Temperature : 36.5°C• Kulit dan selaput lendir : dbn• Kelenjar dan getah bening : dbn • Persendian : dbn

Kepala dan leher• Bentuk dan posisi : bulat, medial• Pergerakan : (+)• Kelainan panca indera : (-)• Rongga mulut dan gigi : dbn• Kelenjar parotis : dbn• Desah : (-)• Lain-lain : (-)

Rongga dada dan abdomen

Rongga dada Rongga abdomen• Inspeksi : simetris fusiformis simetris• Palpasi : sonor di kedua timpani

lapangan paru • Perkusi : SF Ka=Ki, kesan soepel, H/L: ttb• Auskultasi : vesikuler peristaltik(+)N

Genitalia• Toucher : tdp

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSensorium : Compos MentisKranium• Bentuk : bulat• Fontanella : tertutup• Palpasi : A.temporalis (+), A. carotis (+)• Perkusi : tdp• Auskultasi : Bruit (-)• Transiluminasi : tdp

Perangsangan meningeal• Kaku kuduk : (-)• Kerniq : (-)• Tanda brudzinski I : (-)• Tanda brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial• Muntah : (-)• Sakit kepala : (-)• Kejang : (-)

Saraf otak/saraf kranialisNervus I Meatus nasi dextra Meatus nasi sinistra

• Normosmia : (+) (+)• Anosmia : - -• Parosmia : - -• Hiposmia : - -

Nervus II oculi dextra oculi sinistra

• Visus : dbn dbn• Lapangan pandang

– Normal : (+) (+)– Menyempit : (-) (-)– Hemianopsia : (-) (-)– Scotoma : (-) (-)

• Reflex ancaman : (+) (+)

• Fundus okuli :– Warna : tdp– Batas : tdp– Ekskavasio : tdp– Arteri : tdp– Vena : tdp

Nervus III, IV, VI Oculi dextra Oculi sinistra

• Gerakan bola mata : (+) (+)• Nistagmus : (-) (-)• Pupil

– Lebar : isokor, 3 mm isokor, 3mm

– Bentuk : bulat bulat– Reflex cahaya langsung: (+) (+)– Reflex cahaya tidak langsung:(+) (+)– Rima palpebra : 7 mm 7 m

m– Deviasi conjugate : (-) (-)– Fenomena doll’s eye : tdp tdp– Strabismus : (-) (-)

Nervus V kanan kiri

• Motorik– Membuka dan menutup mulut: (+) (+)– Palpasi otot masseter & temporalis: (+) (+)– Kekuatan gigitan : (+) (+)

• Sensorik– Kulit : dbn– Selaput lendir : dbn

• Reflex kornea : tdp• Reflex masseter : (-)• Reflex bersin : (+)

Nervus VIIMotorik Kanan Kiri• Mimik : (+) (+)• Kerut kening : (+) (+)• Menutup mata : (+) (+)• Meniup sekuatnya : (+) (+)• Memperlihatkan gigi: (+) (+)• Tertawa : (+) (+)

Sensorik• Pengecapan 2/3 depan lidah: (+) (+)• Produksi kelenjar ludah : (+) (+)• Hiperakusis : (-) (-)• Rekfleks stapedial : (+) (+)

Nervus VIII KananKiri

Auditeorius• Pndengaran : (+) (+)• Tes rinne : tdp tdp• Tes weber : tdp tdp• Tes schwabach : tdp tdpVestibularis• Nistagmus : (-) (-)• Reaksi kalori : tdp tdp• Vertigo : (-) (-)

• Tinnitus : (-) (-)

Nervus IX, X• Pallatum molle : (+)N• Uvula : medial• Disfagia : (-)• Disartria : (-)• Disfonia : (-)• Reflex muntah : tdp• Pengecapan 1/3 belakang lidah : dbn

Nervus XI kanan kiri• Mengangkat bahu (+) (+)• Fungsi otot : (+) (+) sternocleidomastoideus

Nervus XIILidah• Tremor : (-)• Atrofi : (-)• Fasikulasi : (-)• Ujung lidah sewaktu istirahat : medial• Ujung lidah sewaktu dijulurkan : medial

SISTEM MOTORIKTrofi : eutrofiTonus otot : hipertonusKekuatan otot : kesan: lemah pada eksremitas

bawahESD: 55555 ESS: 55555

55555 55555EID: 11111 EIS: 11111

11111 11111Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : berbaringGerakan spontan abnormal • Tremor : (-)• Khorea : (-)• Ballismus : (-)• Mioklonus : (-)• Atetosis : (-)• Distonia : (-)• Spasme : (-)• Tic : (-)

TEST SENSIBILITAS

• Eksteroseptif : hipestesi setentang thorakal 8-9

• Proprioseptif : (+)• Fungsi kortikal untuk sensibilitas

– Stereognosis : (+)– Pengenalan dua titik : (+)– Grafestesia : (+)

REFLEKS kanan kiri

Reflex fisiologis

• Biceps : ++ ++

• Triceps : ++ ++

• Radioperiost : ++ ++

• APR : +++ ++

• KPR : +++ +++

• Strumple : - -

Refleks Patologis

• Babinski : + +

• Oppenheim : + +

• Chaddock : + +

• Gordon : + +

• Schaefer : + +

• Hoffman-trommer : - -

• Klonus lutut : - -

• Klonus kaki : + +

• Reflex primitive : - -

KOORDINASI

• Lenggang : sdn• Bicara : (+)• Menulis : (+)• Percobaan Apraksia : (-)• Mimik : dbn• Tes telunjuk-telunjuk : (+)• Tes telunjuk-hidung : (+)• Diadokhinesia : (+)• Tes tumit-lutut : (-)• Tes Romberg : sdn

VEGETATIF• Vasomotorik : dbn• Sudomotorik : anhidrosis setentang

Th10-11• Pilo-erektor : dbn• Miksi dan defekasi : retensi urin (+),konstipasi (+) • Potens dan libido : tdp

VERTEBRABentuk• Normal : (-)• Scoliosis : (-)• Hiperlordosis : (-)• Gibbus : (+)Pergerakan• Leher : (+)• Pinggang : (-)

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

• Laseque : (-)• Cross laseque : (-)• Tes lhermitte : (-)• Tes naffziger : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR• Ataksia : tdp• Disartria : (-)• Tremor : (-)• Nistagmus : (-)• Fenomena rebound : (-)• Vertigo : (-)• Dan lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL• Tremor : (-)• Rigiditas : (-)• Bradikinesia : (-)• Dan lain-lain : (-)

FUNGSI LUHUR

• Kesadaran kualitatif : Compos Mentis• Ingatan baru : dbn• Ingatan lama : dbn

Orientasi• Diri : (+)• Tempat : (+)• Waktu : (+)• Situasi : (+)• Intelegensia : dbn• Daya pertimbangan : dbn• Reaksi emosi : dbn• Afasia• Ekspresif : (-)• Represif : (-)• Apraksia : (-)

Agnosia• Agnosia visual : (-)• Agnosia jari-jari : (-)• Akalkulia : (-)• Disorientasi kanan-kiri : (-)

Hasil Laboratorium (10 Januari 2015)JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGIDarah Lengkap (CBC)

Hemoglobin (HBG) gr/dL 11.80 13.2 – 17.3Eritrosit (RBC) 105/mm3 3.65 4.20 – 4.87Leukosit (WBC) 103/mm3 17.69 5 – 10Hematokrit % 33.80 L: 40 – 48

P: 37 – 43 Trombosit (PLT) 103/mm 556 150 – 450

METABOLISME KARBOHIDRATGlukosa Darah sewaktu mg/ dL 111.00 70-110

GINJALUreum mg/ dL 18.80 <50Kreatinin mg/ dL 0.61 0.70 – 1,20

Natrium (Na) mEq/L 135 135 – 155 Kalium (K) mEq/L 3.5 3.6 – 5.5 Klorida (Cl) mEq/L 104 96 – 106

Foto Thorax di RS Harapan (09 Januari 2015)

Uraian hasil pemeriksaan:Kedua sinus costofrenicus lancip, kedua diafragma licin.Perselubungan di parakardial kananJantung ukuran kesan membesarTrakea di tengah, tulang-tulang dan soft tissue baikKesimpulan radiologis:KardimegaliMassa paravertebrae kanan

Foto Thorakolumbal di RS Harapan (09 Januari 2015)

Uraian hasil pemeriksaan:Kedudukan tulang-tulang vertebrae thoracal baikTampak fraktur kompresi verte. Th8Tak tampak pembentukan osteofitTak tampak penyempitan diskus intervertebralisJaringan lunak kesan tenangKesimpulan radiologis:Kemungkinan spondilitis

KESIMPULAN PEMERIKSAANTelah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun yang datang dengan

keluhan utama lemah kedua tungkai bawah. Hal ini dialami OS sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit secara perlahan-lahan, serentak pada kedua tungkai bawah. Awalnya didahului dengan rasa kebas dan berat kemudian keesokan harinya kedua tungkai os tidak bisa digerakkan secara bersamaan. Pada 6 bulan sebelumnya os mengeluhkan nyeri pinggang bawah dan merasakan sewaktu BAB dan BAK seperti tertahan. Riwayat trauma ditemukan sejak 6 bulan yang lalu, os jatuh terpeleset saat berjalan. Riwayat batuk lama dijumpai disertai dengan dahak. Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai. Os mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 3 bulan ini. Keringat malam dijumpai. Riwayat pemakaian OAT disangkal os. Riwayat merokok (+) selama 30 tahun terakhir. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan kolesterol tinggi tidak jelas. Riwayat penyakit jantung tidak jelas. Riwayat stroke sebelumnya disangkal.

• Riwayat penyakit terdahulu : tidak jelas• Riwayat Penggunaan obat : tidak jelas.

Status presens• Sensorium : Compos Mentis• TD : 110/70mmHg RR : 22x/i• HR : 88x/i Temp : 36.5° CPeningkatan TIK : (-)Rangsangan Meningeal : (-)Nervus Kranialis• N I : Normosmia• N II, III: RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm• N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)• N V : Buka tutup mulut (+)• N VII : sudut mulut simetris• N VIII : pendengaran (+) normal• N IX, X : uvula medial• N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot

strenocleidomastoideus (+)• N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis Ka Ki• B/T ++/++ ++/++• APR/KPR +++/+++ +++/+++Refleks Patologis Ka Ki• H/T -/- -/-• Babinski + +• Chaddock + +• Oppenheim + +• Gordon + +• Schaefer + +• Klonus kaki + +• Kekuatan motorik :

ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

• Sensibilitas : Hipestesi setentang Th 8-9• Otonom : Retensio Urine et alvi

DIAGNOSA

• DIAGNOSA FUNGSIONAL: Paraparese tipe UMN +Hipestesi setentang Th8-9 + Retensio Uri

ne et alvi• DIAGNOSIS ETIOLOGIK: infeksi• DIAGNOSA ANATOMIK : Medula Spinalis• DIAGNOSA BANDING : 1.Spondilitis TB

2. Trauma medula spinalis

3. Mielitis• DIAGNOSA KERJA : Paraparese tipe UMN + Hipestesi

setentang Th8-9 + retensio urine ec spondilitis tb

PENATALAKSANAAN• Bed Rest • IVFD RL 20 gtt/i • Inj Dexamethason 2amp bolus 1amp/ 6 jam• Inj Ranitidin 1 amp/12 jam• Inj Ketorolac 1 amp/12 jam• B complex 3x1 tab• Rencana terapi OAT

RENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIK• Cek laboratorium darah rutin, KGD ad Random, faal ginjal.• Foto Thorax• Foto vertebrae thorakolumbal AP/L• EKG• MRI

Follow-up tanggal 11/01/2015 pukul 08.00 WIB

S : Lemah kedua tungkai bawah

O : Sens : Compos Mentis

TD : 110/80mmHg RR : 22x/meniT HR : 80x/menit Temp :36,5°

C

Status Neurologi : Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)

Nervus Kranialis

N I : Normosmia

N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm

N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)

N V : Buka tutup mulut (+)

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran (+) normal

N IX, X : uvula medial

N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)

N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++

Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +

Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555

EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)

Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9

Otonom : Retensio Urine et alvi

A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 6-7+ Retensio Urine et alvi ec

dd/ 1. Spondilitis TB

2. Trauma medulla spinalis

P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i

-Inj Dexamethason 1 amp/ 6 jam (H2)

-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam

-Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam

-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab

R : - Konsul pembacaan EKG, Foto Toraks, Foto thoracolumbal

-Cek lab KGD sewaktu, KGD puasa, lipid profile, dan LFT

-Rencana pemberian OAT


S : Lemah kedua tungkai bawah, BAB (-) 5 hari


TD : 120/70mmHg RR : 20x/menit HR : 72x/menit Temp :36,3° C

Status Neurologi :

Peningkatan TIK : (-) , Rangsangan Meningeal : (-)

Nervus Kranialis

N I : Normosmia


N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)









Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555• EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)






P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-Dulcolax sup

-B comp 3x1 tab

R : - susul konsul pembacaan EKG, Foto Toraks, Foto thoracolumbal

-Susul lab puasa





Status Neurologi :

Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)

Nervus Kranialis

N I : Normosmia










Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + + •Klonus kaki + +


EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)



A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/ 1.

Spondilitis TB


P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i





-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab

R : - susul konsul pembacaan EKG, Foto Toraks, Foto thoracolumbal

-Susul lab puasa

-Konsul GEH





Status Neurologi :


Nervus Kranialis

N I : Normosmia









Refleks Fisiologis Ka Ki

•B/T ++/++ ++/++

•APR/KPR +++/+++ +++/+++

Refleks Patologis

•H/T -/- -/-

•Babinski + +

•chaddock + +

•gordan + +

•Oppenheim + +

•Klonus kaki + +


EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)






P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i





-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab






Nervus Kranialis

N I : Normosmia












EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)



A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi

ec dd/ 1. Spondilitis TB


P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i





-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab





Status Neurologi :

Peningkatan TIK : (-)

Rangsangan Meningeal : (-)Nervus KranialisN I : NormosmiaN II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mmN III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)N V : Buka tutup mulut (+)N VII : sudut mulut simetrisN VIII : pendengaran (+) normalN IX, X : uvula medialN XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)N XII : lidah dijulurkan medial




EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)



A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et

alvi ec dd/ 1. Spondilitis TB

2. trauma medulla spinalis

P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i



-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)


-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab

R/ - susul hasil lab puasa

-MRI thorakal setentang T7-9

MRI tanggal ( 16-01-2015)

MRI Thoracic Spine:Dilakukan pemeriksaan MRI Thoracic spine potongan sagital T1W, T2W dan potongan axial T1W, T2W dengan teknik spin echo tanpa pemberian kontraksi i.v, hasil sbb: Tampak lesi destruksi dengan deformitas pada corpus vert. Th 8, dengan penonjolan ke posterior yang menyempitkan kanalis spinalis dan menekan medulla spinalis. Tampak lesi yang hipointens pada T1 yang menjadi hiperintens heteroen di corpus vert. Th7, Th8 dan Th9. Tampak pula massa heterogen di paravertebral setinggi Th7 s/d Th9. Tidak tampak osteophytes yang prominent. Tidak tampak prolapse dari discus yang menekan dural sac. Spinal cord setinggi Th8 tertekan dan hiperintens. Pedicles, lamina dan ligamentum flavum tampak normal.

Konklusi:

• Lesi destruktif di corpus vert. Th8 dan perubahan intensitas signal pada corpus vert. Th7, Th8 dan Th9, serta Paravertebral mass di setinggi Th7 s/d Th9, sugestif suatu spondylitis TB + penekanan medulla spinalis setinggi Th8, suspek Myelopathy.






Nervus Kranialis

N I : Normosmia








N XII : lidah dijulurkan medial\

Refleks Fisiologis Ka Ki

•B/T ++/++ ++/++

•APR/KPR +++/+++ +++/+++

Refleks Patologis Ka Ki

•H/T -/- -/-

•Babinski + +

•chaddock + +

•gordon + +

•Oppenheim + +

•Klonus kaki + +


EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)




ec dd/ Spondilitis TB

P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)

-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab



O :Sens : Compos Mentis



Nervus KranialisN I : NormosmiaN II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mmN III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)N V : Buka tutup mulut (+)N VII : sudut mulut simetrisN VIII : pendengaran (+) normalN IX, X : uvula medialN XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)N XII : lidah dijulurkan medial




EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)




ec dd/ spondilitis TB

P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)

-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab





Status Neurologi :


Nervus Kranialis

N I : Normosmia












EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)





P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)

-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab

R/ - fisioterapi





Status Neurologi :


Nervus Kranialis

N I : Normosmia













EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)





P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)

-Dulcolax supp

-B comp 3x1 tab

R/ - fisioterapi




TD : 110/70mmHg RR : 20x/menit HR : 88x/menit Temp :37.1° C

Status Neurologi :


Nervus Kranialis

N I : Normosmia












EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)



A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/ Spomdilitis

TB

P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)

-Dulcolax supp

-B comp 3x2 tab

R/ - fisioterapi

-Konsul paru, Konsul otopedi

Hasil konsul fisioterapi tanggal 21-01-2015 dilakukan rehabilitas :

-Chest fisioterapi, Exercise aktif





Status Neurologi :


Nervus Kranialis

N I : Normosmia












EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)



A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/

Spondilitis TB

P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)

-Dulcolax supp

-B comp 3x2 tab

R/ - fisioterapi

-Susul konsul paru

-Susul konsul otopedi





Status Neurologi :


Nervus Kranialis

N I : Normosmia












EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111

Laseque = (-)

Cross Laseque = (-)



A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/

Spondilitis TB

P : - Bed Rest

-IVFD RSol 20 gtt/i




-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)

-Dulcolax supp

-B comp 3x2 tab

R/ - Susul konsul paru

- Susul konsul otopedi

Diskusi

Teori Kasus

Nyeri tulang belakang aspesifik adalah gejala pertama yang dikeluhkan oleh penderita, diikuti dengan penurunan berat badan dan demam. Pada 50% kasus penderita akan mengeluhkan gangguan neurologis seperti paraplegia, paresis, gangguan sensasi dan nyeri. Penderita dengan spondilitis tb bagian cervical akan mengeluhkan disfagia, stridor dan suara serak.

O.S mengalami lemah kedua tungkai bawah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit secara perlahan-lahan, serentak pada kedua tungkai bawah. Awalnya didahului dengan rasa kebas dan berat kemudian keesokan harinya kedua tungkai os tidak bisa digerakkan secara bersamaan. Pada 6 bulan sebelumnya os mengeluhkan nyeri pinggang bawah dan merasakan sewaktu BAB dan BAK seperti tertahan. Riwayat trauma ditemukan sejak 6 bulan yang lalu, os jatuh terpeleset saat berjalan. Riwayat batuk lama dijumpai disertai dahak. Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai. OS mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 3 bulan ini. Keringat malam dijumpai.

Pemeriksaan sistem motorikTonus otot.Hipertonus: spastisitas dan rigiditas. Spastisitas adalah peningkatan tonus otot lebih dari biasanya. Pada lengan ia mengenai otot fleksor sedangkan pada tungkai ia mengenai pada otot ekstensor. Ia menyebakan fenomena pisau lipat. Rigiditas peningkatan resistens pada gerakan pasif yang tidak bergantung pada arah pergerakan.

SISTEM MOTORIKTrofi : eutrofiTonus otot : hipertonusKekuatan otot : kesan: lemah pada eksremitas bawahESD: 55555 ESS: 55555

55555 55555EID: 11111 EIS: 11111

11111 11111

Imaging1. X ray tulang belakang :abnormalitas congenital, inflamasi dan trauma2. CT Scan atau MRI: menunjukkan kelainan pada spinal cord atau akar saraf. MRI lebih baik dari CT scan

1.Foto Thorax:KardiomegaliMassa paravertebrae kanan2.Foto Thorakolumbal:Kemungkinan spondilitis3.MRI:Konklusi:Lesi destruktif di corpus vert. Th8 dan perubahan intensitas signal pada corpus vert. Th7, Th8 dan Th9, serta Paravertebral mass di setinggi Th7 s/d Th9, sugestif suatu spondylitis TB + penekanan medulla spinalis setinggi Th8, suspek Myelopathy.

KESIMPULAN• Seorang laki-laki berumur40 tahun didiagnosa dengan para

parese tipe UMN + Hipestesis setentang T8-9 + retensio urine ec Spondilitis TB berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang. Os telah menerima pengobatan :- • Bedrest• O2 2-4L/i via nasal kanul• IVFD R-sol 20gtt/i• Inj Dexamethasone 1amp/12jam• Inj Ranitidine 1 amp/12 jam• Inj Ketorolac 1amp/12jam K/P• R/H/Z/E: 4(150/75/400/275)• B Comp 3x1 tab• Dulcolax Supp

Lapkas Neuro Stb

Documents

Transcript of Lapkas Neuro Stb