Slide 1

LAPORAN KASUS 2

Pembimbing :

dr.Eddy Purwanta, Sp.OG

Disusun oleh:

Ifa Nur Diwani23.13 853 2011

ANAMNESIS

Identitas PasienIdentitas Suami

Nama: Ny. FitriyeniNama: Tn. Jefri

Tmpt, tgl lahir: Katobaru, 1 okt 1981Usia : 37 th

Usia : 33thPekerjaan: pegauai suasta

Alamat : cempaka putih baratAgama: islam

Pekerjaan : IRT

Agama : islam

Suku bangsa : minang

Jenis anamnesis: autoanamnesis

Tgl MRS: 14/4/2015 pukul 18.00

Dr. yang merawat: dr. widyorini, Sp.OG

Keluhan Utama: mual dan muntah sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang uanita mengaku hamil 4 bulan datang ke RSIJ mengeluh mual muntah yang dirasakan terus menerus sejak kemarin. Muntah beruarna hitam kecoklatan. Hari ini muntah lebih dari 10 kali. Os mengaku badan terasa lemas, perut terasa perih, merasa sakit pada bola mata, sakit kepala +, badan terasa pegal, terasa gerakan janin. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sejak aual kehamilan sudah mengalami mual muntah seperti ini

Asma disangkal, DM disangkal, hipertensi disangkal, gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Os mengaku tidak ada riwayat asma, DM dan hipertensi pada keluarganya

Riwayat Pengobatan:

sejak aual kehamilan ini Os mengaku rutin mengonsumsi vitamin dan obat dari dokter

Riwayat Psikososial:

makan tidak teratur karena setiap makanan atau minuman yang dikonsumsi selalu dimuntahkan, OS mengaku jarang sekali olahraga, merokok disangkal, konsumsi alkohol disangkal, konsumsi jamu disangkal

Riwayat Alergi: tidak ada alergi obat dan makanan

Riwayat Perkawinan: pernikahan pertama, masih menikah, lama pernikahan 5 tahun

Riwayat Haid:

menarkhe usia 14 th, haid tidak teratur, sering nyeri, lama haid 3-5 hari, siklus haid tak teratur, biasanya 2-3 kali ganti pembalut/hari jika haid. HPHT 11 nov 2015

Riwayat pemakaian kontrasepsi :

Os tidak pernah memakai alat kontrasepsi sejak aual pernikahan sampai sekarang

No.TempatbersalinPenolongTahunAtermJns persalinanPenyulitAnakJKBB/PBKeadaan1BPSBidan 201041-42 mggLahir spontan-PR3100 g / 41cmSehat 2Hamil ini

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : ANC 1x dibidan selanjutnya ANC ke dokter

Riwayat Persalinan:

Gravida ( 2 ), Aterm ( 1 ), Prematur ( - ), Abortus ( - ), Anak hidup ( 1 ), SC ( - )

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit ringan

Kesadaran: komposmentis

Tanda Vital

Suhu: 36 oC

TD: 100/70 mmHg

RR: 20 x/menit

Nadi: 98 x/menit, regular, isi cukup

BB : 53 Kg

TB : - cm

Imt

Lila

Status gizi

Status Generalis

Kepala: Normocephal, deformitas -

Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), refleks pupil (+) isokor

Leher: Tidak ada pembesaran KGB, tidak tampak pembesaran kel.tiroid

Thorax

Inspeksi:simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-), otot bantu pernapasan (-)

Palpasi :simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor pada semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS 6 linea midclavicularis dextra

Auskultasi :suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi: batas jantung relatif dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-) gallop (-)

Extremitas

Atas: akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik

Bawah: akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik

Abdomen

Inspeksi: perut tidak membesar

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-)

Perkusi:timpani pada seluruh kuadran abdomen , shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Status obstetrik

Palpasi : teraba bagian janin 1 jari di bauah pusat

Leopold I: -

Leopold II: -

Leopold III: -

Leopold IV: -

DJJ: 165 x/mnt, reguler

TBJ: -

His: -

Periksa Dalam: -

Pemeriksaan penunjang

USG

Pemeriksaan lab :

Uarna urin : keruh

Protein : +1

Keton : (-)

Sedimen leukosit : H 6 / LPB

Hb : 9,9 g/dL

Hematokrit : 30%

K (darah) : 3,4 mE

Resume

Seorang wanita usia 33th mengaku hamil 4 bulan datang ke RSIJ mengeluh mual muntah yang dirasakan terus menerus sejak kemarin. Muntah beruarna hitam kecoklatan. Hari ini muntah lebih dari 10 kali. Os mengaku badan terasa lemas, perut terasa perih, merasa sakit pada bola mata, sakit kepala +, badan terasa pegal, terasa gerakan janin. BAB dan BAK lancar. Pada pemeriksaan konjungtiva tampak anemis +/+. Suhu: 36 oC, TD: 100/70 mmHg

RR: 20 x/menit, Nadi: 98 x/menit, regular, isi cukup. DJJ 165 x/menit, reguler.

Diagnosis Kerja

Ibu: G2P1A0 hamil 20 minggu dengan HEG

Anak: janin tunggal hidup intrauterin

Rencana tindakan:

Infus RL

Ondansentron 3x4mg

Polycilen syr 3x1

Ganti infus dengan clinimix

Anjuran tidak boleh makan hingga tidak mual muntah lagi

Prognosis ibu dan anak : diharapkan baik

FOLLOW UP

Selasa , 14-4-15

S : Os mengeluh mual dan muntah terus menerus, lambung terasa perih

O :TD : 100/80Nadi : 98x/mnt

Suhu : 36 CRR : 20x/mnt

A : G2P1A0 hamil 20 minggu dengan HEG

P : - Infus RL

Ondansentron 3x4mg

Polycilen syr 3x1

Anjuran tidak boleh makan hingga tidak mual muntah lagi

Ganti infus RL dengan clinimix

Kamis, 15-4-15

S : Os mengeluh mual dan muntah mulai berkurang, lambung terasa lebih enak tidak seperih kemarin

O : Tekanan darah : 110/70 Nadi : 88x/mnt

Suhu : 36,8 CRR : 22x/mnt

A : G2P1A0 hamil 20 minggu dengan HEG

P : - lanjut terapi

Ganti infus RL dengan clinimix

Jumat, 16-4-15

S : Os kadang mual tapi tidak muntah, lambung tak terasa perih lagi, sudah segar dan tidak lemas

O : Tekanan darah : 110/70 Nadi : 88x/mnt

Suhu : 36,8 CRR : 22x/mnt

A : G2P1A0 hamil 20 minggu dengan HEG

P : - lanjut terapi

Ganti infus RL dengan clinimix

Pulang hari jumat malam

Hiperemesis Gravidarum

Definisi

Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada aual kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam urin.

Secara klinis hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu :

Tingkat I

Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100x per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin sedikit tetapi masih normal.

Tingkat II

Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus berat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik berkurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton urin +, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.

Tingkat III

Mulai terjadi gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin dan proteinuria dalam urin.

Diagnosis

Amenorea yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu

Fungsi vital : nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril, dan gangguan kesadaran (apatis-koma)

Fisik : dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat nadan menurun, pada VT uterus tampak membesar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak, pada pemeriksaan inspekulo serviks beruarna biru

Pemeriksaan USG : untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilam juga untuk mengetahui kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan mola hidatidosa

Lab : kenaikan relatif Hb dan hematokrit, shift to the left, benda keton, proteinuria

Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dikonsultasikan ke psikologi

Gejala Klinis

Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinis yang sering dijumpai adalah neusea, muntah, penurunan BB, salivasi berlebihan (ptialism), tanda dehidrasi termasuk hipotensi postural dam takikardi. Pemeriksaan lab dapat dijumpai hiponatremia, hipokalemia dan peningkatan hematokrit. Hipertiroid dan LFT yang abnormal juga dapat dijumpai.

Risiko

1. Maternal

Akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopiam palsi nervus 6, nistagmus, ataksia dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani akan terjadi psikosis korsakoff amnesia, menenurunnya kemampuan beraktivitas) ataupun kematian. Oleh karena itu, untuk hiperemasis gravidarum tingkat III perlu dipertimbangkan terminasi kehamilan.

2. Fetal

Penurunan BB yang kronis dan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR).

Manajemen

Untuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirauat di RS dan membatasi pengunjung

Stop makanan per oral 24-48 jam

Infus glukosa 10% atau 5% : RL = 2 : 1, 40 tpm

Obat :

- vitamin B1, B2,B6 masing-masing 50-100 mg/hari/infus

- vitamin B12 200 mikrogram/hari/infus, vitamin C 200 mg/hari/infus

- fenobarbital 30 mg IM 2-3 kali per hari atau klorpromazin 25-50 mg/hari IM atau kalau diperlukan diazepam 5 mg 2-3 kali per hari IM

- Antiemetik : prometazin (avopreg) 2-3 kali 25 mg/hari/oral atau proklorperazin (stemetil) 3 x 3mg / hari/oral atau mediamer B6 3 x 1 / hari/oral

antasida : asidrin 3 x 1 tab / hari/oral atau milanta 3 x 1 tablet /hari/oral atau magnam 3 x 1 tab / hari /oral

Diet dengan konsultasi ahli gizi

- diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat II. Makanan hanya berupa roti kering an buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang mengandung zat gizi, kecuali vi C sehingga hanya diberikan selama beberapa hari

- diet hiperemesis tingkat II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat gizi, kecuali vit A dan D.

diet hiperemesis tingkat III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali kalsium.

Rehidrasi dan suplemen vitamin

Piliahn cairan adalah NaCl 0,9%. Cairan dekstrose tidak boleh diberikan karena tidak mengandung sodium yang cukup untuk mengkoreksi hiponatremia. Suplemen potasium boleh diberikan secara IV sebagai tambahan. Suplemen tiamin diberikan secara oral 50 / 100 / 150 mg dilarutkan ke daalam 100 cc NaCl. Urin output juga harus dimonitor dan perlu dilakukan pemeriksaan dipstik untuk mengetahui terjadinya ketourinaria.

Antiemesis

Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamin antagonis (metoklopramid, domperidon), fenotiazin ( klorpromazin, proklorperazin), anti-kolinergik (disiklomin) atau anti histamin H1-reseptor antagonis (prometazin, siklizin). Namun bila masih tetap tidak memberikan respons dapat digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor antagonis 5-hidrokstriptamin (5-HT3) (ondansentron, sisaprid).

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Ed. 4 Cet. 3. PT. Bina Pustaka. Jakarta. 2010