Word Lapkas 2
description
Transcript of Word Lapkas 2
LAPORAN KASUS 2
A. IDENTITAS
Nama : An. RM
Usia : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sambong, Tasikmalaya
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Tanggal MRS : Sabtu, 03 Januari 2015
B. ANAMNESA
OSB datang ke IGD pukul 21.05 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas di Jalan Perintis Kemerdekaan ± 30 menit
yang lalu. OS tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tampak gelisah. Tampak
adanya perdarahan pada bagian tungkai bawah kanan dan tampak bengkak pada
lengan bawah kanan, tampak luka robek pada daun telinga kanan dan tampak
memar berwarna merah kebiruan di sekitar mata kanan.
OS datang dibawa oleh polisi lalu lintas. Polisi mengatakan OS merupakan
pengendara motor tanpa menggunakan helm yang ditabrak oleh motor lain dari
arah berlawanan dengan kecepatan tinggi. Saat itu OS hendak melintasi
persimpangan, OS tidak melihat ada motor lain dari arah berlawanan yang sedang
melaju kencang karena motor tersebut tidak menggunakan lampu. Setelah terjadi
tabrakan, OS terguling ke tengah jalan kemudian tungkai bawah kanan OS
terlindas mobil dari arah belakang. Pada saat kejadian dan saat perjalanan menuju
Rumah Sakit OS tidak sadar penuh, mual (-), muntah (-).
Saat tiba di RS, ± 15 menit kemudian OS mengalami muntah sebanyak 1 kali.
Muntah seperti cairan kental berwarna merah, tidak bercampur makanan, sebanyak
±150 cc. Kesadaran OS masih sama saat awal masuk RS. Polisi mengatakan
keluarga sudah dihubungi dan sedang dalam perjalanan menuju RS.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Apatis
GCS : E2V3M4
Primary Survei → Airway : Clear, tidak ada hambatan jalan
nafas
Breathing : Nafas tambahan (-); RR = 32 x/m
Circulation : Nadi 120 x/m, reguler. BJ I-II reguler
Perdarahan a/r auricularis dextra dan
cruris dextra anterior
Vital Sign → Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 37,30 C
Secondary Survei
Kepala : Normocephal, jejas (-), krepitasi (-)
Mata : Anemis -/-, ikterik -/-, pupil bulat, reflek +/+ isokor
a/r Orbita dextra tampak hematoma berwarna merah kebiruan
Hidung & Mulut : Tidak tampak kelainan
Telinga : Aurikula dextra tampak luka robek ukuran 5cmx0,5cmx1cm.
Tepi tidak rata, ujung tumpul, dasar subkutis. Lainnya tidak
tampak kelainan
Leher : Krepitasi (-), jejas (-), KGB tidak teraba
Thoraks → Inspeksi : Bentuk & gerak simetris, jejas (-)
Palpasi : VF ka=ki, krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor ka=ki, pekak hati (+)
Auskultasi : P/VBS ka=ki, WH -/-, RK -/-, RB -/-
J/BJ I-II murni reguler
Abdomen → Inspeksi : Datar, jejas (-), bengkak (-)
Auskultasi : BU + normal
Palpasi : NT (-), NL (-), DM (-), Massa (-), H/L tidak
teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral superior dekstra dingin. CRT > 2
Akral superior sinistra hangat. CRT < 2
Akral inferior dextra dingin. CRT > 2
Akral inferior sinistra hangat. CRT < 2
Status Lokalis → At regio Antebrachii dextra
Inspeksi : Bengkak (+), jejas (-), bone expose (-), angulasi (+)
Palpasi : Nyeri (+), krepitasi (+), pulseness (-), parastesia (-), paralisis (-),
ROM menurun karena nyeri
→ At regio Cruris dextra
Inspeksi : Bengkak (+), bone expose (+), angulasi (+). Terdapat luka robek
ukuran 12cmx5cmx2,5cm, tepi tidak rata, ujung tumpul dasar tulang.
Palpasi : Nyeri (+), krepitasi (+), pulseness (+), parastesia (+), paralisis (+)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan foto polos ante brachii-manus dextra, cruris dextra
3. CT-scan kepala
4. Pemeriksaan foto thoraks
E. DIAGNOSA PRE-OPERATIF
Close fracture os ulna et os tibia 1/3 medial dextra
Multiple open fracture os tibia et os fibula 1/3 proksimal dextra
VL a/r aurikula dextra
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan di IGD :
Wound toilette haecting
Imobilisasi dengan spalk
Infus RL 20 tpm
Ketorolak 1 amp i.v
Ranitidine 1 amp i.v
Ceftriaxone 2x1 gr i.v (Skin test)
Metronidazol 3x500 mg i.v
OSB dirawat di ruang 3B dan direncanakan akan dilakukan operasi.
G. PENATALAKSANAAN DI RUANGAN
Terapi dari IGD dilanjutkan
GV 1 x perhari
Perbaikan Hb menjadi ≥ 10 mg/dL