LAPORAN JAGA BANGSAL 18-SEPTEMBER-2011

LAPORAN JAGA BANGSAL Selasa, 11 November 2014Dokter residen jaga:dr. Marisa Dokter jaga: dr. Sarah Coass jaga :Ivan Onggo Saputro Frisma Indah Permatasari

Rekapitulasi pasien BANGSALLantai 3: Tn. W CKD pro HD, sirosis hepatis Ny.D Anemia hemolitik dengan rhesus + Nn.V CKD stage 5, hipertensi grade 2 Ny.N perisapan pemasangan LDL Ny.U Anemia,CKD,riwayat efusi pleura Tn.M Tn.S kolelitiasisLantai 4: Tn.Z

Identitas Nama: Tn. MKNo. RM: 23393TTL: 02 11 - 1942Umur: 72 tahunJK: Laki-lakiAlamat: Komp AL Sunter Jl.Prihartin no.40 RT 007/02BB:68TB:165IMT: 24 (normoweight)Tanggal MRS: 11 november 2014

Anamnesis (autoanamnesis)Keluhan utama :Kehilangan kesadaran 6 jam SMRS

Keluhan tambahan:tidak ada Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan kehilangan kesadaran 6 jam SMRS.2 jam sebelumnya pasien meminum obat diabetes setelah makan dan kemudian kehilangan kesadaran. Ketika dibawa kerumah sakit pasien sadar kembali dan langsung muntah. Pada saat itu pasien mengaku bicaranya susah dan sedikit pelo. Tidak ada sakit kepala sebelum pasien kehilangan kesadaran maupun setelah sadar.Sebelumnya pasien belum pernah mengalami kejadian seperi ini

Sebelumnya pasien pernah menderita Diabetes sejak 9 tahun yang lalu dan tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu. Regimen pengobatan pasien sebelumnya adalah dengan lantus yang biasa diinjeksi sebelum tidur. Tetapi 1 hari yang lalu dokter mengganti obat pasien dengan obat yang diminum 3x sehari namun pasien lupa nama obatnyaPasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dengan pengobatan valsartan 1x 80 mg dan amlodipin 1x 5 mg.Pasien saat ini tercatat juga sedang menjalani terapi hemodialisa untuk CKD stage 5Riwayat Penyakit RPDRiw keluhan serupa sebelumnya (-)Riw HT: (+)Riw DM: (+)Alergi = penisilin (+)TB (-)AIDS (-)Asma (-)Jantung (-)

RPK:Keluhan serupa dengan pasien (-)Riw DM: (-) bapak pasienRiw HT: (-)Asma (-)Alergi (-)Jantung (-)Pemeriksaan FisikKesadaran: SomnolenKeadaan Umum: tampak sakit sedangTanda vital TD: 180/70 mmHgNadi: 78 x menit, regular, isi cukupRR : 20 x/menitS : 36,3oC

Status GeneralisKepala : normocephalMata : Konj. anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Status GeneralisLeher : tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5-2cmH2O Paru :I : Normochest, simetris saat statis & dinamis, retraksi supraclavicula, intercostal (-)P : Fremitus taktil kanan = kiriP : sonor pada kedua lapang paruA : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

Status Generalis Jantung I : ictus cordis tidak tampakP : ictus cordis terabaP : batas jantung kanan ICS IV linea parastrenalis dekstra, batas jantung kiri ICS IV linea mid clavicula sinistra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinsistra.A : BJ I-II reguler, sistolik murmur (+) pada katup pulmonalis, gallop (-)

Status GeneralisAbdomen I : Perut membesar, massa (-)A: bising usus (+) normal, bruits (-)P :supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaP : timpani, shifting dullness (+), fluid wave (+)Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Pemeriksaan penunjangLab 11/11/2014,

Kimia Klinik

GFR : 0,93 mL/ minOsmolalitas : 119 mg/dLEKGKesan :Sinus rhythmRingkasanTn MK, usia 72 tahun datang dengan keluhan hipodlikemi ec oho 6 jam SMRS ketika dibawa ke RS pasien sadar dan langsung muntah dan bicara pasien susah serta sedikit pelo. Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 9 tahun dan tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu, sebelumnya pengobatan pasien dengan lantus namun 1 hari smrs obat pasien diganti namun pasien lupa nama obatnya, pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dengan pengobatan vasartan dan amlodipin. Saat ini pasien sedang menjalani terapi hemodialisa untuk CKD stage 5

Pada oemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, TD 180/70 mmhg, konjungtiva anemis, pada auskultasi jantung terdengar sistolik murmur, pada isnpeksi abdomen tampak perut membesar dan pada perkusi shifting dullness (+), fluid wave (+)Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hb 7,9 g.dl, ht 24 %, eritrosit 3,3 juta/ul, mcv 72 fl, mch 24 pg, ureum 119 mg.dl, kreatinin 69 mg/dl, GDS 49 mg/dl

Daftar MasalahAcute Hypoglycemia ec. OHOAnemia mikrositik hipokromHipertensi emergensi ??Acute on CKDCKD stage 5 on HD Ascites Sistolik murmur susp HHDSuspek CVD

Acute hypoglycemic ec OHO pada anamnesis pasien mengatakan kehilangan kesadaran setelah memakan obat diabetesHasil pemeriksaan laboratorium

2. Anemia mikrositik hipokrom berdasarkan pemeriksaan laboratorium : hemoglobin : 7,9 g/dlMCV : 72 flMCH : 24 PGPemeriksaan fisik : konjungtiva anemis

Pengkajian

3. Hipertensi emergency anamnesis : riwayat pasien hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan adanya kelainan pada organPemeriksaan tekanan darah 180/70 mmHg

4. Acute on CKD

5. CKD stage 5 on HD riwayat pasien terhadap terapi hemodialisa pada CKD stage 5 pada pemeriksaan laboratorium peningkatan ureum 119 mg/dl, kreatinin 69 mg/dlGFR : 0,93 mL/min

6. Asites dari pemeriksaan fisik tampak perut pasien membesar, shiffting dullness, fluid wave

7. Sistolik murmur susp HHD pada pemeriksaan fisik terdapat sistolik murmur pada katup pulmonalis

PenatalaksanaanFarmakologis larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus intravena dan diberikan cairan dekstrosa 10% per infus sebanyak 6 jam per kolf. Glukosa darah sewaktu diperiksa. Jika GDS < 50 mg/dl, ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml secara intravena; vitamin b12 asam folatAmlodipin 1x 5 mgValsartan 1x 80 mgFurosemide 20 mg IV

Rencana KerjaCT scan KepalaAlbuminSAAGSerum IronFerritinTIBCTes Fungsi hati EchocardiogramPrognosis Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad malamTERIMA KASIHDAFTAR PUSTAKA