LAPORAN JAGA BANGSAL

Kamis, 23 Oktober 2014

Dokter residen jaga : dr. YopiDokter jaga : dr. HarryCoass jaga : Ivan Onggo Saputro

Frisma Indah Permatasari

Rekapitulasi pasien BANGSAL

Lantai 3 : Tn. A Diabetes melitus tipe 2 dengan gula darah tidak terkontrol

Ny S Anemia kronik pro transfusi Tn.T Leukemia Mieloblastik Akut

Lantai 4 : Ny.I Hiponatremi Diare akut

Identitas Nama : Tn. ANo. RM : 395902TTL : 25 – 04 - 1961Umur : 53 tahunJK : Laki-lakiAlamat : Jalan rambutan no 85 DepokBB : 56 kgTB : 162 cmIMB : 21 (normoweight)Tanggal MRS : 23 Oktober 2014

Anamnesis (autoanamnesis)

• Keluhan utama :pasien merasa mudah lelah sejak 2 minggu SMRS

• Keluhan tambahan:sering buang air kecilsering merasa haus

Riwayat Penyakit Sekarang

o Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa

lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS),

keluhan lemas dirasakan sepanjang hari khususnya saat

pasien melakukan aktivitas sehari – hari, kemudian pasien

juga mengatakan bahwa pasien sering merasa haus dan

sering buang air kecil sejak 1 bulan SMRS, karena seringnya

buang air kecil tersebut membuat pasien menjadi sulit

tidur. Pasien juga mengalami penurunan berat badan

sebanyak 5 kg. Pasien menyangkal adanya kebas dan

pandangan buram.

• Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 4 tahun yang lalu, akan tetapi semenjak 1 tahun yang lalu pasien menghentikan pengobatan karena pasien melakukan terapi jalan, namun sejak 1 bulan yang lalu pasien menghentikan terapi jalan.

Riwayat Penyakit RPD- Riw keluhan serupa

sebelumnya (-)- Riw HT: (-)- Riw DM: (+) sejak 4

tahun yang lalu- Alergi (-)- Asma (-)- Jantung (-)

RPK:- Keluhan serupa

dengan pasien (-)- Riw DM: (+) bapak

pasien- Riw HT: (-)- Asma (-)- Alergi (-)- Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik• Kesadaran : compos mentis • Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Tanda vital

o TD : 120/90 mmHgo Nadi : 80 x menit, regular, isi

cukupo RR : 20 x/menito S : 36,3oC

Status Generalis• Kepala :

normocephal• Mata :

Konj. anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)• Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Status Generalis• Leher : tidak terdapat pembesaran KGB,

JVP 5-2cmH2O • Paru :

o I : Normochest, simetris saat statis & dinamis, retraksi supraclavicula, intercostal (-)

o P : Fremitus taktil kanan = kirio P : sonor pada kedua lapang paruo A : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

Status Generalis • Jantung

o I : ictus cordis tidak tampako P : ictus cordis terabao P : batas jantung kanan ICS IV linea

parastrenalis dekstra, batas jantung kiri ICS IV linea mid clavicula sinistra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinsistra.

o A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis• Abdomen

I : datar, massa (-)A : bising usus (+) normalP : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaP : timpani

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),

Pemeriksaan penunjang

Lab 22/10/2014,

Kimia KlinikHEMATOLOGI SAAT INI NILAI

RUJUKAN HB 15,7 13 – 18 g/dl

HT 45 40-52 %

ERITROSIT 5,4 4,3 – 6,0 juta/ul

LEUKOSIT 11790 4800 – 10800/ul

TROMBOSIT 364000 150.000 – 400.000/ul

MCV 83 80 – 96 fl

MCH 29 27- 32 pg

MCHC 35 32 – 36 g/dl

Pemeriksaan penunjang

KIMIA KLINIK SAAT INI NILAI RUJUKAN

Kolesterol total 182 < 200 mg/dl

Trigliserida 115 <160 mg/dl

Kolesterol HDL 28 >35 mg/dl

Kolesterol LDL 131 <100 mg/dl

Ureum 35 20 – 50 mg/dl

Kreatinin 0.8 0,5 – 1,5 mg/dl

• Osmolalitas plasa : 330 mmol/L

Asam urat 3.4 3,4 – 7,0 mg/dl

Glukosa darah (puasa)

410 70 – 100 mg/dl

Glukosa darah (2 jam pp)

730 <140 mg/dl

Natrium 142 135 – 147 mmol/l

Kalium 4.5 3,5 – 5,0 mmol/l

klorida 99 95 – 105 mmol/l

HbA1C 11,6 5,7 – 6,4 %

Pemeriksaan penunjang

URINALISIS SAAT INI NILAI RUJUKANURIN LENGKAPWarna kuning Kuning

Kejernihan Jernih jernih

pH 5,5 4,6 – 8,0

Berat jenis 1020 1010 - 1030

Protein +/pos 1 Negatif

Glukosa ++++/pos 4 Negatif

Bilirubin -/negatif Negatif

Nitrit -/negatif Negatif Keton +/pos 1 Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif – positif 1

Eritrosit 1-1-0 <2 /LPB

Leukosit 2-3-2 <5 /LPB

silinder -/negatif Negatif /LPK

Kristal -/negatif Negatif

Epitel +/positif Positif

Darah -/negatif Negatif

Lain – lain -/negatif Negatif

Ringkasan

TN A, laki – laki usia 53 tahun datang ke RSPAD dengan keluhan

pasien merasa mudah lelah sejak 2 minggu SMRS, keluhan

disertai dengan mudah haus dan sering buang air kecil, pasien

memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, namun DM pasien

tidak terkontrol.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tidak ada

kelainan. Dari hasil laborotarium pada tanggal 22 oktober

didapatkan leukosit 11790/ul, kolesterol 131 mg/dl, glukosa

darah (puasa) 410 mg/dl, glukosa darah (2 jam pp) 730 mg/dl,

HbA1c 11,6%, protein +, glukosa ++++, keton +.

Daftar Masalah

1. Diabetes melitus tipe 2 dengan gula darah tidak terkontrol

2. Dislipidemia3. Leukositosis4. Ketonuria

1. Diabetes Melitus Tipe 2Anamnesis: mudah lelah, sering BAK, mudah

merasa haus. Riwayat penyakit : DM tidak terkontrol sejak

1 tahun yang laluRiwayat Keluarga : bapak pasien menderita

DMLaboratorium : glukosa darah (puasa)

410mg/dl glukosa darah (2 jam pp)

730mg/dl HbA1C 11,6%

Pengkajian

2. Dislipidemia

berdasarkan laboratoratorium : HDL 28 mg/dl LDL131 mg/dl

3. Leukositosis

berdasarkan laboratorium : 11790 / ul

4. Ketonuria

berdasarkan laboratorium : +/ positif 1

PenatalaksanaanFarmakologis

• Insulin kerja cepat - 4 unit /jam kontrol GDS setiap 1 jam smp GDS 200

mg/dl - Jika GDS masih diatas 200 mg/dl naikan dosis 5 unit/jam

• Simvastatin 20 mg / hari • Captopril 25 mg 3x1

Non Farmakologis• Diet dengan kalori :

BB ideal ( rumus Brocca): 90%x (TB – 100)X 1 kg90% x 62x 1kg = 55, 8 kg55,8 kg x 30 kal/kg BB =1674 kkal

• Olahraga teratur (aerobik)3-4x/minggu selama 30 menit

Rencana Kerja• Pemeriksaan albumin to creatinine ratio• Analisa gas darah • Anion gap• EKG

Prognosis • Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA1. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan

Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 20112. AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines,

Endocr Pract. 201; 18(1).3. Brown NJ, Vaughan DE. Circulation. 1998; 97:

1411-20 .