Laboratorija - vc4lab.lvvc4lab.lv/upload/Uploads/Akcijas/ginekologija 120.ver1.pdf · PAPILDUS...
2
VL-120(01) P14 / n28 Sistoliskais asinsspiediens____________mmHg* Pacienta svars ___________kg * Izmeklējumu reižu skaits*** ** ** Izmeklējumu intervāls *** *** LP1 LP2 LP5 LP2 LP6 LP7 LP4 LP3 LP9 Laboratorija NOSŪTĪJUMS UZ AMBULATORAJIEM LABORATORISKAJIEM IZMEKLĒJUMIEM Nosūtījuma datums derīgs līdz (datums) mēneši Nosūtījuma derīguma termiņš Anal īžu skaits Siev. Vīr. Personas kods/ Identikators Blakus diagnozes kods: Valsts sociālās aprūpes centru un pašvaldību pansionātu (centru) aprūpē esoša persona (14) Bērns līdz 18 gadu vecumam (11) Dienas stacionāra pacients (55) Patvēruma meklētājs (101) Trūcīgā persona (15) Ambulatorā palīdzība uzņemšanas nodaļas pacientam (87) Cita (lūdzu norādīt): Tālr./fakss, e-pasts, pa kuru paziņot Grūtniece un sieviete pēcdzemdību periodā līdz 42 d.(04) Ieslodzījuma vietā esoša persona (97) Ārsts Specilitātes kods vai nosaukums: Identikators Iestāde: grūtnieču skrīnings slēpto asiņu skrīnings iespējamas slimības dēļ hroniskas saslimšanas dinamiskai novērošanai kontaktpersonu izmeklēšana infekcijas slimību gadījumā hroniskas saslimšanas paasinājums pirms plānveida operācijas operācijas vai manipulācijas laikā iegūta materiāla izmeklējums noteikta pacienta klātbūtnē urīns: _____________ (datums), ___________ (stunda) akūta saslimšana Vārds, Uzvārds Pamata diagnozes kods: Grūtniecības ______ ______ ______ nedēļa Asins grupa: Analizējamā materiāla paņemšanas laiks: asinis: _____________ (datums), ___________ (stunda) Dzimums: Dzimšanas datums (dd.mm.gggg) *: PACIENTS NOSŪTĪTĀJS IZMEKLĒŠANAS IEMESLS (lūdzu atzīmēt vienu iemeslu) Pacienta grupa CITO! Kompānija (nosaukums) Polises sērija/Nr. ___________________ Derīga līdz ______________________ Apdrošināšana Papildus informacija Obligāti aizpildāms lauks, ja veidlapu neaizpilda elektroniski. Ja veic pacienta dinamisko novērošanu, aizpilda izmeklējuma reižu skaitu un intervālu nosūtījuma derīguma termiņa laikā (vajadzīgo atzīmēt; maksi- mālais nosūtījuma derīguma termiņš 12 mēneši) atļauts norādīt kopējo konkrēta izmeklējuma skaitu nosūtījuma derīguma termiņa laikā hronis- kas slimības dinamiskai novērošanai, atbilstoši ārsta nosūtītāja norādījumiem (laboratorija patur nosūtījuma kopiju) * - informāciju norādīt pēc nepieciešamības Rīga, Kr. Barona iela 117, 3. stāvs, tālr. 67847134 Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 19.00 sestdien no 9.00 līdz 13.00 (izņemot vasaras periodu) Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 16.00 Rīga, Brīvības iela 180, 1. stāvs, tālr.: 67841206 SIA „VESELĪBAS CENTRS 4" VL-120(01) P14 / n28 Sistoliskais asinsspiediens____________mmHg* Pacienta svars ___________kg * Izmeklējumu reižu skaits*** ** ** Izmeklējumu intervāls *** *** LP1 LP2 LP5 LP2 LP6 LP7 LP4 LP3 LP9 Laboratorija NOSŪTĪJUMS UZ AMBULATORAJIEM LABORATORISKAJIEM IZMEKLĒJUMIEM Nosūtījuma datums derīgs līdz (datums) mēneši Nosūtījuma derīguma termiņš Anal īžu skaits Siev. Vīr. Personas kods/ Identikators Blakus diagnozes kods: Valsts sociālās aprūpes centru un pašvaldību pansionātu (centru) aprūpē esoša persona (14) Bērns līdz 18 gadu vecumam (11) Dienas stacionāra pacients (55) Patvēruma meklētājs (101) Trūcīgā persona (15) Ambulatorā palīdzība uzņemšanas nodaļas pacientam (87) Cita (lūdzu norādīt): Tālr./fakss, e-pasts, pa kuru paziņot Grūtniece un sieviete pēcdzemdību periodā līdz 42 d.(04) Ieslodzījuma vietā esoša persona (97) Ārsts Specilitātes kods vai nosaukums: Identikators Iestāde: grūtnieču skrīnings slēpto asiņu skrīnings iespējamas slimības dēļ hroniskas saslimšanas dinamiskai novērošanai kontaktpersonu izmeklēšana infekcijas slimību gadījumā hroniskas saslimšanas paasinājums pirms plānveida operācijas operācijas vai manipulācijas laikā iegūta materiāla izmeklējums noteikta pacienta klātbūtnē urīns: _____________ (datums), ___________ (stunda) akūta saslimšana Vārds, Uzvārds Pamata diagnozes kods: Grūtniecības ______ ______ ______ nedēļa Asins grupa: Analizējamā materiāla paņemšanas laiks: asinis: _____________ (datums), ___________ (stunda) Dzimums: Dzimšanas datums (dd.mm.gggg) *: PACIENTS NOSŪTĪTĀJS IZMEKLĒŠANAS IEMESLS (lūdzu atzīmēt vienu iemeslu) Pacienta grupa CITO! Kompānija (nosaukums) Polises sērija/Nr. ___________________ Derīga līdz ______________________ Apdrošināšana Papildus informacija Obligāti aizpildāms lauks, ja veidlapu neaizpilda elektroniski. Ja veic pacienta dinamisko novērošanu, aizpilda izmeklējuma reižu skaitu un intervālu nosūtījuma derīguma termiņa laikā (vajadzīgo atzīmēt; maksi- mālais nosūtījuma derīguma termiņš 12 mēneši) atļauts norādīt kopējo konkrēta izmeklējuma skaitu nosūtījuma derīguma termiņa laikā hronis- kas slimības dinamiskai novērošanai, atbilstoši ārsta nosūtītāja norādījumiem (laboratorija patur nosūtījuma kopiju) * - informāciju norādīt pēc nepieciešamības Rīga, Kr. Barona iela 117, 3. stāvs, tālr. 67847134 Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 19.00 sestdien no 9.00 līdz 13.00 (izņemot vasaras periodu) Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 16.00 Rīga, Brīvības iela 180, 1. stāvs, tālr.: 67841206 SIA „VESELĪBAS CENTRS 4"
Transcript of Laboratorija - vc4lab.lvvc4lab.lv/upload/Uploads/Akcijas/ginekologija 120.ver1.pdf · PAPILDUS...
VL-120(01)
P14 / n28
Sistoliskais asinsspiediens ____________ mmHg * Pacienta svars ___________kg *
Izmeklējumu reižu skaits*****
**
Izmeklējumu intervāls***
***
LP1
LP2
LP5
LP2
LP6
LP7
LP4
LP3
LP9
Laboratorija
NOSŪTĪJUMS UZ AMBULATORAJIEM LABORATORISKAJIEM IZMEKLĒJUMIEM
Nosūtījuma datums
derīgs līdz (datums) mēnešiNosūtījuma derīguma termiņš
Analīžu skaits
Siev. Vīr.
Personas kods/ Identikators
Blakus diagnozes kods:
Valsts sociālās aprūpes centru un pašvaldību pansionātu (centru) aprūpē esoša persona (14)
Bērns līdz 18 gadu vecumam (11) Dienas stacionāra pacients (55) Patvēruma meklētājs (101)
Trūcīgā persona (15) Ambulatorā palīdzība uzņemšanas nodaļas pacientam (87)
Cita (lūdzu norādīt):
Tālr./fakss, e-pasts, pa kuru paziņot
Grūtniece un sieviete pēcdzemdību periodā līdz 42 d.(04) Ieslodzījuma vietā esoša persona (97)
ĀrstsSpecilitātes kods vai
nosaukums:
Identikators
Iestāde:
grūtnieču skrīnings
slēpto asiņu skrīnings
iespējamas slimības dēļ hroniskas saslimšanas dinamiskai novērošanai
kontaktpersonu izmeklēšana infekcijas slimību gadījumā
hroniskas saslimšanas paasinājumspirms plānveida operācijas
operācijas vai manipulācijas laikā iegūta materiāla izmeklējums
noteikta pacienta klātbūtnē urīns: _____________ (datums), ___________ (stunda)
akūta saslimšana
Vārds, Uzvārds
Pamata diagnozes kods:
Grūtniecības ______ ______ ______ nedēļa
Asins grupa: Analizējamā materiāla paņemšanas laiks:
asinis: _____________ (datums), ___________ (stunda)
Dzimums: Dzimšanas datums (dd.mm.gggg) *:
PACIENTS
NOSŪTĪTĀJS
IZMEKLĒŠANAS IEMESLS (lūdzu atzīmēt vienu iemeslu)
Pacienta grupaCITO!
Kompānija (nosaukums)
Polises sērija/Nr. ___________________ Derīga līdz ______________________
Apdrošināšana
Papildus informacija
Obligāti aizpildāms lauks, ja veidlapu neaizpilda elektroniski. Ja veic pacienta dinamisko novērošanu, aizpilda izmeklējuma reižu skaitu un intervālu nosūtījuma derīguma termiņa laikā
(vajadzīgo atzīmēt; maksi-mālais nosūtījuma derīguma termiņš 12 mēneši)
atļauts norādīt kopējo konkrēta izmeklējuma skaitu nosūtījuma derīguma termiņa laikā hronis-kas slimības dinamiskai novērošanai, atbilstoši ārsta nosūtītāja norādījumiem (laboratorija paturnosūtījuma kopiju)
* - informāciju norādīt pēc nepieciešamības
Rīga, Kr. Barona iela 117, 3. stāvs, tālr. 67847134 Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 19.00
sestdien no 9.00 līdz 13.00 (izņemot vasaras periodu) Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 16.00
Rīga, Brīvības iela 180, 1. stāvs, tālr.: 67841206
SIA „VESELĪBAS CENTRS 4"
VL-120(01)
P14 / n28
Sistoliskais asinsspiediens ____________ mmHg * Pacienta svars ___________kg *
Izmeklējumu reižu skaits*****
**
Izmeklējumu intervāls***
***
LP1
LP2
LP5
LP2
LP6
LP7
LP4
LP3
LP9
Laboratorija
NOSŪTĪJUMS UZ AMBULATORAJIEM LABORATORISKAJIEM IZMEKLĒJUMIEM
Nosūtījuma datums
derīgs līdz (datums) mēnešiNosūtījuma derīguma termiņš
Analīžu skaits
Siev. Vīr.
Personas kods/ Identikators
Blakus diagnozes kods:
Valsts sociālās aprūpes centru un pašvaldību pansionātu (centru) aprūpē esoša persona (14)
Bērns līdz 18 gadu vecumam (11) Dienas stacionāra pacients (55) Patvēruma meklētājs (101)
Trūcīgā persona (15) Ambulatorā palīdzība uzņemšanas nodaļas pacientam (87)
Cita (lūdzu norādīt):
Tālr./fakss, e-pasts, pa kuru paziņot
Grūtniece un sieviete pēcdzemdību periodā līdz 42 d.(04) Ieslodzījuma vietā esoša persona (97)
ĀrstsSpecilitātes kods vai
nosaukums:
Identikators
Iestāde:
grūtnieču skrīnings
slēpto asiņu skrīnings
iespējamas slimības dēļ hroniskas saslimšanas dinamiskai novērošanai
kontaktpersonu izmeklēšana infekcijas slimību gadījumā
hroniskas saslimšanas paasinājumspirms plānveida operācijas
operācijas vai manipulācijas laikā iegūta materiāla izmeklējums
noteikta pacienta klātbūtnē urīns: _____________ (datums), ___________ (stunda)
akūta saslimšana
Vārds, Uzvārds
Pamata diagnozes kods:
Grūtniecības ______ ______ ______ nedēļa
Asins grupa: Analizējamā materiāla paņemšanas laiks:
asinis: _____________ (datums), ___________ (stunda)
Dzimums: Dzimšanas datums (dd.mm.gggg) *:
PACIENTS
NOSŪTĪTĀJS
IZMEKLĒŠANAS IEMESLS (lūdzu atzīmēt vienu iemeslu)
Pacienta grupaCITO!
Kompānija (nosaukums)
Polises sērija/Nr. ___________________ Derīga līdz ______________________
Apdrošināšana
Papildus informacija
Obligāti aizpildāms lauks, ja veidlapu neaizpilda elektroniski. Ja veic pacienta dinamisko novērošanu, aizpilda izmeklējuma reižu skaitu un intervālu nosūtījuma derīguma termiņa laikā
(vajadzīgo atzīmēt; maksi-mālais nosūtījuma derīguma termiņš 12 mēneši)
atļauts norādīt kopējo konkrēta izmeklējuma skaitu nosūtījuma derīguma termiņa laikā hronis-kas slimības dinamiskai novērošanai, atbilstoši ārsta nosūtītāja norādījumiem (laboratorija paturnosūtījuma kopiju)
* - informāciju norādīt pēc nepieciešamības
Rīga, Kr. Barona iela 117, 3. stāvs, tālr. 67847134 Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 19.00
sestdien no 9.00 līdz 13.00 (izņemot vasaras periodu) Darba laiks: pirmdien - piektdien no 8.00 līdz 16.00
Rīga, Brīvības iela 180, 1. stāvs, tālr.: 67841206
SIA „VESELĪBAS CENTRS 4"
PAPILDUS IZMEKLĒJUMI
NVD Maksas8-12 GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻA
Pilna asins aina (hemoglobīns, eritrocīti, leikocīti, trombocīti, hematokrīts,leikocītu formula) papildus neuzrādīt manipulācijas - 40010, 40014,40016
LAB.11 V
Asins grupa (ABO), Rh (D)LAB.22 VAntieritrocitārās antivielasLAB.30 VRh fenotips un Kell AgLAB.26 VAPTLLAB.78 ZiProtrombīna laiks un INRLAB.77 ZiFeritīnsLAB.4 SHemoglobīns (Hb)LAB.HM.1 VGlikozeLAB.134 PHBs AgLAB.198 SAnti HIV1/2, HIV 1/2 AgLAB.204 SSiliss - TPHALAB.411 SRPRLAB.183 SUrīna analīze ar stripuLAB.161 UChlamydia trachomatis speciskās DNS noteikšana (PĶR)
40042
403044030940307400874008641124400104109541301
40401
41232412304014841262 LAB.217 U/I
25. - 26. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAHemoglobīns40010 LAB.HM.1 VAntieritrocitāro antivielu noteikšana grūtniecēm ar negatīvu Rēzus faktoru
40309 LAB.30 V
Urīna analīze ar stripu40148 LAB.161 UGlikozes tolerances tests OGTT) gestācijas diabeta riska grupas grūtniecēm40196 LAB.138 P
Feritīns41124 LAB.4 S
29. - 30. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻA
FeritīnsRPR
4112441230
LAB.4LAB.183
Hemoglobīns40010 LAB.HM.1 VSS
Urīna analīze ar stripu40148 LAB.161 U
34. - 36. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAHemoglobīnsAntieritrocitāro antivielu noteikšana grūtniecēm ar negatīvu Rēzus faktoru (ja Ig nav ievadīts)Urīna analīze ar stripuFeritīns
40010
40309
4014841124
LAB.HM.1LAB.30
LAB.161LAB.4
VV
US
Uzsējums uz b hemolitisko streptokoku (37. nedēļa)44057/44058 LAB.246 SP
38. - 40. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAUrīna analīze ar stripu40148 LAB.161 U
CITI IZMEKLĒJUMI
44106Uzsējums uz b hemolītisko streptokoku ar A/B jutības noteikšanu44057/44058/ LAB.246 +
LAB.20SP
Tireotropais hormons - TSH. Apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendārā gadā, izņemot pacientiem ar vairogdziedzera saslimšanām41142 LAB.92 S
Anti HCV (hepatīts C) 41309 LAB.201 SVitamīns D kopējaisLAB.284 SCervikālā un vaginālā materiāla uzsējums44008/44009 LAB.247 SP
16. - 18. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAFeritīns41124 LAB.4 SHemoglobīns (Hb)40010 LAB.HM.1 VUrīna analīze ar stripu40148 LAB.161 U
PAPILDUS IZMEKLĒJUMI
NVD Maksas8-12 GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻA
Pilna asins aina (hemoglobīns, eritrocīti, leikocīti, trombocīti, hematokrīts,leikocītu formula) papildus neuzrādīt manipulācijas - 40010, 40014,40016
LAB.11 V
Asins grupa (ABO), Rh (D)LAB.22 VAntieritrocitārās antivielasLAB.30 VRh fenotips un Kell AgLAB.26 VAPTLLAB.78 ZiProtrombīna laiks un INRLAB.77 ZiFeritīnsLAB.4 SHemoglobīns (Hb)LAB.HM.1 VGlikozeLAB.134 PHBs AgLAB.198 SAnti HIV1/2, HIV 1/2 AgLAB.204 SSiliss - TPHALAB.411 SRPRLAB.183 SUrīna analīze ar stripuLAB.161 UChlamydia trachomatis speciskās DNS noteikšana (PĶR)
40042
403044030940307400874008641124400104109541301
40401
41232412304014841262 LAB.217 U/I
25. - 26. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAHemoglobīns40010 LAB.HM.1 VAntieritrocitāro antivielu noteikšana grūtniecēm ar negatīvu Rēzus faktoru
40309 LAB.30 V
Urīna analīze ar stripu40148 LAB.161 UGlikozes tolerances tests OGTT) gestācijas diabeta riska grupas grūtniecēm40196 LAB.138 P
Feritīns41124 LAB.4 S
29. - 30. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻA
FeritīnsRPR
4112441230
LAB.4LAB.183
Hemoglobīns40010 LAB.HM.1 VSS
Urīna analīze ar stripu40148 LAB.161 U
34. - 36. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAHemoglobīnsAntieritrocitāro antivielu noteikšana grūtniecēm ar negatīvu Rēzus faktoru (ja Ig nav ievadīts)Urīna analīze ar stripuFeritīns
40010
40309
4014841124
LAB.HM.1LAB.30
LAB.161LAB.4
VV
US
Uzsējums uz b hemolitisko streptokoku (37. nedēļa)44057/44058 LAB.246 SP
38. - 40. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAUrīna analīze ar stripu40148 LAB.161 U
CITI IZMEKLĒJUMI
44106Uzsējums uz b hemolītisko streptokoku ar A/B jutības noteikšanu44057/44058/ LAB.246 +
LAB.20SP
Tireotropais hormons - TSH. Apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendārā gadā, izņemot pacientiem ar vairogdziedzera saslimšanām41142 LAB.92 S
Anti HCV (hepatīts C) 41309 LAB.201 SVitamīns D kopējaisLAB.284 SCervikālā un vaginālā materiāla uzsējums44008/44009 LAB.247 SP
16. - 18. GRŪTNIECĪBAS NEDĒĻAFeritīns41124 LAB.4 SHemoglobīns (Hb)40010 LAB.HM.1 VUrīna analīze ar stripu40148 LAB.161 U
