La Sindrome Compartimentale Addominale Up Date Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica...
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La Sindrome
Compartimentale Addominale
Up Date
Cattedra di Chirurgia d’Urgenza
I Facoltà Medica –Polo Pontino
“Sapienza” Università di Roma
Cattedra di Chirurgia d’Urgenza
I Facoltà Medica –Polo Pontino
“Sapienza” Università di Roma
Prof. Franco Stagnitti
Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica
Bari 18-19 novembre 2010
ACS : Definizione
• Ipertensione addominale IAH– Aumento della pressione ( PIA > 12 mmHg - PPA < 60
mmHg) con alterazioni fisiopatologiche emodinamiche e respiratorie
• Sindrome Compartimentale Addominale ACS– PIA > 20 mmHg +- PPA < 50mmHg– Manifestazioni cliniche di deficit viscerale
ACS : Definizioni WSACS 2007
• Primaria: condizione che si sviluppa in seguito a traumi o patologie addomino-pelviche o che si instaura dopo interventi di chirurgia addominale
• Secondaria: condizione che non origina da cause addominali
• Ricorrente: condizione che si sviluppa in conseguenza del trattamento medico o chirurgico di una ACS primaria o secondaria
IAH Epidemiologia
- Il 32,1% dei paz. critici in ICU sviluppa una IAH e il 4,2% una ACS, la presenza di IAH è fattore predittivo indipendente di mortalità
-Tra i pazienti chirurgici in ICU il 50,5% sviluppa una IAH e il 8,2% una ACS-Dopo chirurgia d’ urgenza un terzo dei pazienti in ICU sviluppa una IAH e di questi un terzo sviluppa una ACS
M. Sugrue etc, World J. Surg. 2009
M..L.N.G. Malbrain etc World J Surg. 2009
IAH Incidenza
- Nei pazienti in ICU la chirurgia addominale si associa ad una IAH nel 44,7% dei casi e causa in urgenza una mortalità più che tripla rispetto all’elezione (21,9 % vs 6,8 %)
- L’età media dei ricoverati in ICU con IAH : 61,5 a. Età media dei sopravvissuti : 57,4 a. e dei deceduti : 67,1 a.
Malbrain M.L. etc. Crit. Care Med. 2005
Malbrain M..L.N.Getc Crit. Care Med. 2007
Fattori predisponenti• Alto volume di infusioni (41%) Maxwell J.Trauma 1999
• Deficit di basi > 10-12 mEq Balagh J. Trauma 2003
• Sepsi (66%) – Acidosi (51%) – Coagulopatia (48%)
Ipotermia (5,3%) Malbrain Int. Care Med. 1999
• Chiusura primaria 80% /Bogota Bag 17%
Compliance addominale Contenuto viscerale
Contenuto addominale Perdite / ReintegroConsensus 2007
• Obesità (BMI) Consensus 2007
Moore M.Arch. Surg. 2001
Fattori di rischio
• Età• Patologie croniche• Ustioni circonferenziali >40%• Grading ISS• Sepsi peritoneale• Packing (…over)• Chirurgia addominale maggiore• Chiusura fasciale primaria
Eziologia
Traumatica
Postoperatoria
Infiammatoria
Meccanica
Emorragica
Fisiopatologia IAH
Elevazione diaframma
Aumento della P.venosa Compressione parietale Compliance addominale
+ 10 mmHg riduzione flusso 58%
Stasi venosae linfatica
Aumento Pressione Capillare - Ischemia epatica eIschemia intestinale Riduzione del ritorno venoso – TVP – Edemi decliviFascite parietale – deiscenza - Valsalva retinopathySindrome Compartimentale Addominale
Escursione respiratoria
Deenichin G. P. Surg. Tod. 2008
Fatt. proinfiammatori
ACS
Compressionevascolare
Elevazionediaframma
Compressioneviscerale
Aumento
RVP
AumentoPressione
venosa
Riduzione
VCI
Diminuzione F.G.
DeficitRenale
CompressionecardiacaCompressionecardiaca
Aumento Pressione
Intratoracica
Riduzione
preload
Riduzionecontrattilità
cardiacaAumento
resistenze
vascolari
IschemiaEpatica
Intestinale
Ipertensionecerebra
le
DeficitRespiratorio
Riduzione
output
cardiaco
CardiocircDeficit
Kaplan L J ect. Crit. Car. Med. 2008
Traslocazione batterica
Compressione renale diretta
Riduzionecomplianceintracranica
GIF
Stasi venosa
encefalica
IschemiaEdemaparete
ValsalvaRethinopaty
AumentoFrazione
shunt
From ACS … to … Polycompartment Syndrome
Ruolo centrale dell’addome e della IAH nel determinismo delle disfunzioni dei vari sistemi
Pelosi P. etc. WSACS II ° Up Date 2010
Interazioni FisiopatologicheCCSCCS
CSTCST
ACSACS
ECSECS
OCS
CCS
PCS
RCSHCS
Polycompartment Syndrome M..L.N.G. Malbrain etc ICU Management. 2009
G.I.F.
Oligo - AnuriaFlussoMetabolismo
ACS : Classificazioni Wittmann– lieve 10-20 mmHg Compenso fisiologico – moderata 21-35 Oliguria e deficit viscerali – severa > 35 MODS
Burch– Grado I 10 – 15 mmHg segni di compensazione
fisiologica– Grado II 16 – 25 segni di ipertensione
addominale– Grado III 26 – 35 Anuria e deficit viscerali– Grado IV > 35 MODS
WSACS 2007- Grado I 12 –15 mm Hg Compenso fisiologico - Grado II 16- 20 mm Hg Oliguria e deficit respiratorio - Grado III 21- 25 mm Hg Anuria e deficit viscerali- Grado IV > 25 mm Hg MODS
PIA : Tecniche di Misurazione
• Diretta• Gastrica• Vena cava inferiore• Vescicale Kron Ann.Surg. 1984
– Paziente supino– Fine espirazione– Ripetere ogni 4-6 h– Non lesioni uretrali– Meno affidabile
• Grandi obesi• per valori < 15 mmHg• Fratture pelviche• Packing pelvico
Misurazione pressione intra-vescicale
•Kron Ann.Surg. 1984 mod. WSACS 2007
Manometro con zero sull’ascellare med.Lavaggio della vescica
Introduzione di cannula da 16 G. nel foleyClampaggo via di uscita del foley
Iniezione di 25cc dal manometro della PVC
La monitorizzazione continua “CIAP”
Spiegelberg
ACS Segni clinici
IAH– Distensione addominale– Segni di infiltrazione e
deiscenza parietale– Tachipnea– Oliguria precoce reversibile
– Segni TC !
ACS
• Anuria• Acidosi• Ipossia
– Atelettasia basale– Diminuzione volume corrente– Pressione di picco > 40 cm H2O
• Tachicardia– Riduzione PVC– Ipotensione
• Elevata Pressione intracranica ICP
Deterioramento clinico !
Programma terapeutico
• Grado I 12 – 15 mantenere la volemia• Grado II 16 – 20 trattamento ipervolemico• Grado III 21 – 25 decompressione chirurgica/ Parachir.• Grado IV > 25 decompressione chirurgica
• Favorire la Compliance Addominale
• Evacuare il contenuto viscerale• Aspirare le raccolte addominali• Correggere l’equilibrio idrico• Mantenimento del trasporto di O2• Ev. PEEP predecompressione• Omeostasi termica !
• Favorire la Compliance Addominale
• Evacuare il contenuto viscerale• Aspirare le raccolte addominali• Correggere l’equilibrio idrico• Mantenimento del trasporto di O2• Ev. PEEP predecompressione• Omeostasi termica !
Prevenire• Triade Killer• S. da
RiperfusioneConsensus 2007
Sindrome da riperfusione
• Asistolia• Deficit respiratorio
•Riespansione vene addominali
–Diminuito precarico
•Riassorbimento K e metaboliti acidi da processi
anaerobiMantenere il precarico : Alto volume di infusioniMannitolo e bicarbonato di Na intraoperatorio
Utilità dell’ OctreotideMorris J.A. 1993 –Ivatury R.R.1997- Deenichin G.P. 2008
Decompressione chirurgica
• Indicazione – IAH > 25 mmHg e segni di
ACS
• Tecnica– Esplorazione e lavaggio
addominale– Trattamento delle lesioni
• Damage Control Surgery– Chiusura della parete
• Chiusura temporanea
SLAF : Subcutaneus linea alba fasciotomyLeppaniemi 2007
Tecniche di Open Abdomen
Chiusura della laparostomia
• Tempi (7-10 gg)– Risoluzione patologia causale – Ripristino della ossigenazione tissutale– Normalizzazione della diuresi
• Modalità– Valutazione della compliance addominale– Chiusura primaria della fascia – Impiego di reti protesiche– Skin expanders e lembi muscolo-cutanei– Component separation (Ramirez 1990)
Mortalità
• 100% senza decompressione
59% negli operati Saggi J.Trauma 1998
• 100% ACS sec. a peritonite Biffi
Am.J.Surg. 2001
• 62% su 107 traumi ISS 32
Morris Ann.Surg. 1993
• 44% su 70 Traumi ISS 22 Ivatury J.Trauma 1998
• 50% su 706 traumi ISS 18 Hong
Br.j.Surg. 2002
Mortalità media ridotta dal 90 al 40% nel corso degli ultimi 80 anni
De Weele J.J. Crit. Care 2006
Prognosi
• Tempo medio di diagnosi
3 ore nei sopravvissuti
25 ore nei deceduti Maxwel J.Trauma 1999
• Traumi gravi con ISS medio 27
Senza ACS 17% di mortalità
Con ACS primaria 64% di mortalità
Con ACS secondaria 53% di mortalità Balagh J.Trauma 2003
Opportunità di anticipare il timing della decompressione
Diagnosi Precoce di ACS !
Decompressione preventiva
• Diminuzione incidenza ACS
dal 64% al 43%
• Diminuzione mortalità
Dal 44% al 28%
Cheatham M.L J.Trauma 2000
Pazienti critici : 2 gruppi omogenei
Abdominal Compartment Syndrome
Il trend
• Anni 1990 : Dopo DCS 40% di ACS prim. • Inizio 2000 : sviluppo Open Abdomen• News fluid resuscitation Protocols • Dopo il 2003 : 14% di ACS (6% primaria) • 2007 : decremento incidenza ACS prim. e sec. • Fino alle odierne vacuum techniques
Balogh Z.J. etc. World J.Surg. 2009
Abdominal Compartment Syndrome
Il futuro
• Controllo routinario della IAP• Nuovi protocolli di resuscitazione• Migliore controllo delle emorragie• Minore ricorso al packing• Maggiore dimestichezza con l’open abdomen
Sugrue M. etc. World J.Surg. 2009