La PCOS

Dott. Michele FattibeneServizio Ginecologia

Infanzia e Adolescenza - ASL BT Andria

Bari 19 ottobre 2019

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO

La sindrome dell’ovaio policistico

(Polycystic Ovarian Syndrome: PCOS)

è una sindrome complessa

caratterizzata da un quadro

anatomopatologico costituito da ovaie

ingrandite e micropolicistiche e da un

quadro clinico caratterizzato da:

alterazioni endocrine:Iperandrogenismo(acne, irsutismo, alopecia)disordini del ciclomestrualeovaio policisticoInfertilità

alterazionimetaboliche:obesitàsindrome metabolicadislipidemiaipertensioneintolleranza glucidicadiabete

DEFINIZIONE:

Ovaio distrofico caratterizzato da iperplasia tecale e stromale, che produce un eccessivo quantitativo di androgeni in risposta ad abnorme stimolazione da parte dell’LH

ANATOMIA PATOLOGICA:

Ovaie ingrandite bilateralmente, a superficie liscia.

Nel parenchima numerose cisti follicolari, di varia dimensione con iperplasia della teca interna e dello stroma

Mancano corpi lutei in evoluzione

• E’ la principale causa di sterilità anovulatoria

• Incidenza stimata: 5 %

• E’ responsabile del 90% dei quadri di iperandrogenismo

La Consensus Conference (2003) Rotterdam

definisce la PCOS in base ad almeno 2 dei seguenti riscontri:

1. Oligo/anovulazione

2. Segni clinici o biochimici di iperandrogenismo

3. Diagnosi ecografica di policistosi ovarica

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO

La diagnosi di PCOS si basa sul quadro clinico, sul quadro ormonale e sul

quadro ecografico. In accordo con le linee elaborate a Rotterdam nel 2003,

essa può essere posta solo dopo l’esclusione di altre cause note di

iperandrogenismo e amenorrea e quando siano presenti almeno 2 delle 3

seguenti alterazioni:

Rotterdam ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) /ASRM (American Society or Reproductive Medicine) PCOS Consensus Workshop

hyperandrogenemia

Oligo/anovulationPCO

PCOS• irsutismo

• acne

• distribuzione maschile dei peli

• alopecia

• oligomenorrea

• amenorrea

• metrorragie

Riscontro ecografico di

almeno un ovaio

policistico

PCOS: NELLE DIVERSE FASI DELLA VITA

Nel corso della vita la PCOS sembra

attraversare varie fasi:

Anderson Sanches de Melo et al. Reproduction 2015;150:R11-R24

• Si riscontra nel 10% delle donne in età fertile 11.357.783 DONNE IN ETA’ FERTILE IN

ITALIA

• Nelle donne con problemi di ovulazione l'incidenza è pari a circa il 75%

• Alterazione endocrina più comune durante gli anni della vita riproduttiva

• Una delle cause endocrine di sterilità femminile, relazionata all’assenza di ovulazione

(chiamata infertilità anovulatoria)

PCOS: ETIOPATOGENSI

L’etiopatogenesi della PCOs è di tipo

multifattoriale

Zoe E C Hopkinson et al. Polycystic ovarian syndrome: the metabolic syndrome comes to gynaecology. BMJ. 1998 Fortnightly Review Pinar H. Kodaman et al. Statins: Do they have potential in the treatment of polycystic ovary syndrome? Semin Reprod Med. 2008

PCOS: ETIOPATOGENSI

Polycystic Ovarian Syndrome” Medical and Reproductive Implications Aaron S. Lifchez, MD Sue Jasulaitis, RN, MS

Nel 70-80% delle pazienti con PCOS vi è resistenza insulinica

Diversi studi hanno dimostrato come la funzionalità ovarica sia influenzata dall’insulina:

i recettori per questo ormone sono presenti sull’ovaio e una volta attivati determinano l’aumento

di produzione degli androgeni

L’iperinsulinemia secondaria all’insulino

resistenza determina:

• ipersecrezione di androgeni

• diminuzione del sex hormone-binding

globulin (SHBG)

• Disordine nel rilascio delle gonadotropine

LH (ormone luteinizzante) e FSH (ormone

follicolo stimolante);

Tutto ciò costituisce il momento centrale della

patogenesi della PCOS

PCOS: ETIOPATOGENSI

L'ovaio, "rallentato" dalla

presenza degli

androgeni, non riesce

ad assolvere

regolarmente la

follicologenesi ed inoltre

viene alterata

l'ovulazione e dunque la

liberazione dell'ovocita.

Le conseguenze sono

riscontrabili a tre livelli:

ormonale, ecografico e

clinico

PCOS: ETIOPATOGENSI

A livello ormonale:

aumentata produzione di ormoni

androgeni

aumentati livelli ematici dell'ormone

ipofisario LH

rapporto LH/FSH maggiore di 2

diminuzione della SHBG (la globulina che trasporta nel sangue gli ormoni

sessuali)

A livello ecografico:

L'ovaio assume un aspetto caratteristico

con presenza di piccole aree cistiche (da non confondere con le cisti ovariche

che sono una patologia

completamente diversa e che

richiedono spesso terapia chirurgica); da qui il nome della

sindrome.

A livello clinico:

Manifestazioni endocrine (irsutismo,

ance, alopecia, seborrea, irregolaritàò

mestruali, ovaio policistico, infertilità)

Manifestazioni metaboliche (obesità, sindrome metabolica,

dislipidemia, ipertensione,

intolleranza glucidica, diabete)

OVAIO NORMOFUNZIONANTE

Androstenedione

aromatasi

Estrone

Estradiolo

Follicoli fino a fase pre-antralematurazione stimolata da androgeni e peptidiad azione paracrina;Androgeni prodotti da teca → DHT più che E2

FSH AMH prodotto da follicolipreantrali ed antrali

(Dewailly et al 2016)

Follicoli antralimaturazione stimolata sopratutto da FSHAndrogeni prodotti da teca → E2

OVAIO POLICISTICO

difetto intrinseco cellule della teca

1. maggior produzione di androgeni sia da parte delle cellule della teca che dello

stroma → maggiore sensibilità ad LH e stimolo alla crescita di follicoli in stadi precoci di sviluppo

2. maggiore densità di follicoli soprattutto pre-antrali e antrali di piccole dimensioni (2-7 mm), per alterata funzione di vari peptidi ovarici

3. deficit nelle tappe successive di follicologenesi (per ↓ effetto FSH e ↑AMH) che condiziona minore attività aromatasi e difettosa selezione del follicolo dominante (anovulazione e luteinizzazione precoce)

4. Fattori di rinforzo: stimolo teca e stroma da parte di Insulina (↑sensibilità ad LH) maggiore innervazione simpatica alterazioni ipotalamiche dismissione LH e sensibilità al progesterone

(Rosenfield et al 2016, Dewailly et al 2016)

PATOGENESI MULTIFATTORIALE

FATTORI EPIGENETICI: modifiche trasmissibilidi basi del DNA e di proteine associate:

inquinanti endocrini (bisfenolo A,ftalati)Iperandrogenismo, ipercortisolismo → effetti su ipotalamo e su equilibrio metabolicobambine SGA con rapido catch-up di crescita

(e spesso adrenarca precoce)bambine LGA con adiposità mantenuta

(Nilsson et al 2012, Qu et al 2012, Rutkowska et al 2016, Moore and

Campbell 2016)

FATTORI GENETICIsindrome oligogenica con ereditarietà intorno al 70%x geni regolatori steroidogenesi, aspetti metabolici ed

infiammatori; alcuni studi GWAS (Liu et al 2016)

MOLTEPLICITA’ DEI FENOTIPI

FATTORI AMBIENTALIaumento ponderale peripuberale in soggetti con predisposizione geneticaiperconsumo di acidi grassi saturi vs. polinsaturi e di AGEs (prodotti di reazione tra zuccheri ridotti e aminoacidi )(Rosenfield et al 2008; Diaz et al 2008, Mehri et al 2013, Rutkowska et al 2016)

SELEZIONE EVOLUTIVA di loci di suscettibilitàin epoca preistorica per consentire gravidanza con basso apporto energetico oggi ipotesi di facilitazione a longevità riproduttiva?

(Unluturk et al 2016, Fessler et al 2016)

PATOGENESI MULTIFATTORIALE

Prevalenza: 5 – 20 %

Ipersensibilità del DHEA allo stimolo di ACTH con tendenza ad iperandrogenismo anche surrenalico nel 28% dei soggetti con PCOS (Azziz et al 2009)

ALTRE SEDI DI PRODUZIONE DI ANDROGENI

Prevalenza di dismetabolismo glicidico ridotta

SURRENE

TESSUTO ADIPOSO (Rosenfield et al 2011)

FEGATO (Pasquali et al 2016)

PELLE (Slominsky et al 2013)

ECCESSO DI ANDROGENI

Iperandrogenismo biochimico o evidenziato come irsutismo progressivo (non

soltanto acne)

Oligomenorrea o amenorrea presente da almeno due anni

Ovaio a morfologia PCO

compresenza dei TRE CRITERI per diagnosi; follow-up per soggetti a rischio

(Carmina et al 2010, Amsterdam PCOS Consensus, 2012)

ASPETTI METABOLICI

Sovrappeso ed obesità in epoca pre e peripuberale si associano a livelli più elevati di androgeni circolanti (Mc Cartney et al 2007)

Insulinoresistenza (eccessiva rispetto a grado di ev, sovrappeso) ed iperinsulinemia di compenso presenti nel 25 % di adolescenti con PCOS (Lewy et al 2001) e nel 50-70% di adulte; ridotto uptake di glucosio di cellule muscolari e tessuto adiposo via fosfotidil- inositolo- 3 –kinasi

stimolo mitogeno su ovaio mantenuto e amplificato via MAP kinasi

Espansione del grasso viscerale in parte indipendente da BMI e correlata ad iperandrogenismocon alterata funzione (ipertrofia degli adipociti, ridotta risposta a stimolo simpatico, ridotta vascolarizzazione ) (Villa et al 2011, Repaci et al 2011)

Produzione di citochine, chemochine ed adipochine che antagonizzano la funzione dell’insulina e ridotta produzione di adiponectina

STATO INFIAMMATORIO

STEATOSI EPATICA (NAFLD)•accumulo di trigliceridi negli epatociti eccedente il 5% del peso del fegato. •correlata a resistenza ad insulina, a stato infiammatorio e ad evoluzione in

sindrome metabolica, ma anche a mutazioni genetiche.(Dongiovanni et al 2015, Abruzzese e Motta 2015)

PCOS COME PATOLOGIA MULTISISTEMICA

FUNZIONE ENDOTELIALE in adolescenti e giovanidonne con PCOS• pressione arteriosa aumentata• ↑ proteina C reattiva ultrasensibile, PAI-1• ↓ risposta piastrine a NO• ↑ progenitori endoteliali circolanti• ↑ dimetil-L-arginina asimmetrica ….

non correlazione univoca con insulinoresistenza(Chan et al 2013, Yavuz Taslipinar et al 2015, Fruzzetti et al 2016)

…

ALTERAZIONI DEL SONNO

Difficoltà all’addormentamento con prevalenza doppia rispetto a controlli insonnia significativa nel 12.6 % dei soggetti x ipercortisolismo? alterazione vie GABAergiche? alterato metabolismo

melatonina? ev. apnee ostruttive da sovrappeso

(Shreeve et al 2013, Moran et al 2015, Franik et al 2016)

Riduzione del sonno comporta •minore sensibilità all’insulina e disfunzione delle cellule pancreatiche•Incremento sintesi acidi grassi nei depositi• maggiori citochine pro-infiammatorie in circolo • maggior desiderio di cibi energetici (ricchi di carboidrati e grassi)

(Mc Neil et al 2013, Klingenberg et al 2013, Briançon-Marjollet et al 2015)

Apnee ostruttive aumentano il rischio di ipertensione, steatosi epatica, disfunzione metabolica ed iperandrogenismo.

(Chatterjee et al 2014)

Take home messages

Iter diagnostico

Imaging ecografico

Terapie tradizionali

Nuove formulazioni terapeutiche

DIAGNOSTICA

Iperandrogenismo e/o alterazioni mestruali riferibili a PCOS ?

Tipizzare gravità e possibili complicanze

Valutare stato metabolico

Familiarità per acne, policistosi ovarica, irsutismo, alopecia maschile precoceFamiliarità per diabete di tipo 2Familiarità per obesità

Peso alla nascitaCrescita nei primi anni di vitaPubarca prematuro soprattutto associato a sovrappeso

Variazioni ponderali recentiStile alimentare Attività fisicaMenarca e caratteristiche del ciclo mestrualeTempi di comparsa e di accentuazione dei segni di eccesso di androgeniCaratteristiche del sonnoTono dell’umore

FATTORI ANAMNESTICI DI RILIEVO

ITER DIAGNOSTICO

• Anamnesi: spesso le pazienti vengono inviate da altri specialisti

• Esame obiettivo: ha lo scopo di valutare i segni di iperandrogenismo, il BMI, la distribuzione del grasso mediante il rapporto vita/fianchi

• Valutazione ormonale: può non essere dirimente

• Valutazione metabolica

• Imaging ecografico

OBIETTIVITA’ CLINICA

CIRCONFERENZA VITA (a metà tra ultima costola e cresta iliaca) è misura surrogata di grasso viscerale. Rischio se al 75° percentile o oltre:

14 aa → 78.3

15 aa → 80.7

16 aa →83.1

17 aa e oltre → 85.5

RAPPORTO VITA-FIANCHI (la vita deve essere misurata a metà tra il margine inferiore

palpabile dell’ultima costola e il bordo superiore della cresta iliaca: i fianchi devono essere

misurati nel punto più largo dei glutei con il metro parallelo al pavimento)

Cut off in adolescenza: 80

VALUTAZIONE GRASSO VISCERALE

Quadro ormonale:

• >LH• LH/FSH >1• Aumento di androstenedione,DHEA,

testosterone• >estrone/estradiolo• FSH< (>feed-back – dell’estrone e < sensibilità

dell’FSH al GnRH)• >resistenza all’insulina• <SHBG,per > del testosterone e per l’effetto

dell’> dell’insulina sul fegato

Tipo I:

LH sempre elevato(20-40mU/ml)

FSH normale o lievemente basso

Risposta esplosiva al test con GnRH

Integrità dei feed-back estrogenico + e –

Tipo II:

LH normale o lievemente >

FSH basso

Risposta subnormale al test con GNRH

Feedback estrogenico debole o assente

<livello di SHBG

IRSUTISMO:

di solito fenomeno progressivo dal periodo perimenarcale allagiovinezzaScore di Ferriman Gallway in realtà testato solo su donneadulte, ma è misura di gravità.

(Yildiz et al 2010)

IPERANDROGENISMO CLINICO

Dati di prevalenzaIndagine su questionario su 1469 studentesse 16-19 anni: 16.1% hanno iperandrogenismo clinicoisolato3.8% segni di iperandrogenismo + irregolarità mestruali

(Gambineri et al 2013)

ACNE: prevalenza in adolescenza 50-70%

IPERANDROGENISMO BIOCHIMICO

Dosaggio al 2-3 giorno di un ciclo spontaneo o provocato da progesterone

Non esistono riferimenti standardizzati per livelli di Testosterone totale in adolescenza ( che sono di solito più elevati rispetto a soggetti più adulti) → si considera significativo dosaggio > 2 SD rispetto al range. Limiti per immunoassay.

SHBG è buon indicatore se ridotto, perché marker surrogato sia di eccesso di androgeni che di presenza di adiposità addominale e insulino-resistenza

Livelli di Androstenedione > 2SD (1/4 di soggetti con PCOS ha solo elevazione di Androstenedione): correlata a dismetabolismo ?

17OHP di solito ai limiti più alti; utile per DD con deficit 21 idrossilasi.

FAI > 4.5

Valutazione metabolica:

• Insulinemia basale

• Curva da carico orale con 75 gr di glucosio: nella PCOS si riscontra un iper-risposta insulinemica nella prima fase(0-60 min) della curva

• Clamp euglicemico iperinsulinemico: aumentando artificiosamente l’insulina mediante infusione costante di glucosio si valuta la sensibilità periferica all’insulina.

Imaging ecografico

Le classiche alterazioni sono:

•Ovaie accresciute di volume, contenenti un

aumentato numero(>di 10) di piccoli follicoli (tra 2 e 8

mm) disposti a corona di rosario

•Presenza di uno stroma ovarico > rappresentato di

aspetto iperecogeno.

•Recentemente proposto come criterio è la

valutazione del rapporto tra area stromale iperdensa e

area totale dell’ovaio.Tale criterio con un cut-off di 0,34

ha dimostrato sensibilità e specificità del 100% nella

diagnosi di PCOS. (Fulghesu A.M., 2011)

MA: diagnosi per valutazione TV,per via TA proposta area con cut-off > 5 cm 2

(Jonard et al 2005)

30% di adolescenti con ovaio PCOM non ha patologie

MORFOLOGIA POLICISTICA DELL’OVAIO (PCOM)

1. VOLUME come surrogato di aumento dello stroma2. NUMERO FOLLICOLI

1. volume su sezione mediana: D1x D2x D3 x 0.5233con cut-off : 10 cm 3 su almeno un ovaio

Studio su 146 adolescenti iperandrogeniche vs 72 adolescenti sane suddivise per età ginecologica

→ soglia (95° percentile) per definire un incremento di volume:11.5 cm3 nei primi due anni post-menarca 10.5 cm3 nel terzo anno post-menarca 10 cm 3 dal quarto anno post-menarca

(Fruzzetti et al 2015)

MA : con attuali tecnologie ecografiche ad alta risoluzione questo cut-off per via TV risulta troppo basso (26 su intero ovaio?)maggiori difficoltà tecniche nella valutazione ovarica ecografica TAproposta valutazione 3D

cut-off di 12 follicoli con diametro inferiore ai 9 mm

MORFOLOGIA POLICISTICA DELL’OVAIO (PCOM)

Polycystic Ovary

Section Area :10.65cm2

Stroma area: 4.53 cm2

Stroma / Area ratio: 0.425

PCOS MFO Control

Mean s

tro

ma /are

a ra

tio

0

1

0.2

0.4

0.6

0.8

Stroma /Area Ratio evaluation in the

studied groups (Fulghesu et al, Fertil Steril 2001)

Cut-off S/A= 0.34

Ovaio multifollicolare PCOS

Volume normale Volume aumentato

(o lievemente aumentato)

Follicoli in numero >5 e <10 Follicoli in numero >10

Diametro dei follicoli 5-10mm Diametro follicoli >10mm

Distribuzione uniforme dei folli- Distribuzione periferica dei

coli nello stroma ovarico follicoli (a corona di rosario)

Stroma normoecogeno Stroma iperecogeno

Livelli di AMH > 35 pmol /l (5 ng/ml) come surrogato di aumentato numero di follicoli; proposto rapporto AMH/Antral Follicular Count come correlato di irregolarità mestruale. 7. 25 ng/ml come cut- off per adolescenti con 3 criteri diagnostici per PCOS; adolescenti «a rischio» con solo 2 criteri hanno comunque livelli più elevati di ragazze con oligo non PCOS (Alèbic et al 2015, Savas-Erdeve et al 2016)

MA:• concentrazioni inversamente correlate a BMI (Kriseman et al 2015)

• livelli elevati anche in soggetti con ovaio multifollicolare (Villaroel et al 2011)

• metodica costosa

AMH peptide prodotto da cellule della granulosa altamente correlato a numero di follicoli preantrali o antrali di piccole dimensioni < 9 mm

ORMONE ANTIMULLERIANO (AMH)

DISMETABOLISMO

Profilo lipidico: trigliceridi, colesterolo totale, HDL colesterolo → LDL colesterolo

ANDROGENISENSIBILITA’ AD INSULINA

Insulinemia: relazione non lineare tra ridotta sensibilità e livelli basali; limiti dei reattivi utilizzati

Indici surrogati: non molto indicativi in soggetti normopeso; cut off non condivisi; utili per screening su popolazione

Indice Formula Cut off

Rapporto G/I Rapporto glicemia/insulina <4.5

Homeostasis Model Assessment

(HOMA-IR)

insulina (mU/ml)x glicemia (mmol/l)*

22.5

> 2.6 (75° centile)

> 3.1 in post-menarca

Quantitative Sensitivity Check

Index (QUICKI)

________________1___________________

Log insulinemia(mU/ml)+ Log

glicemia(mmol/l)*

< 0.33 (25° centile)

Curva glicemica ed insulinemica 75 g glucosio per os e prelievi base + 60,90,120,180

→ glicemia plasmatica dopo due ore dal carico di glucosio 17% adolescenti con PCOS ha intolleranza al glucosio = (≥ 140 mg/dl) più in soggetti con sovrappeso

(Coles et al 2015)

→ calcolo aree sottese alle curve: cut off per area insulinemica > 9000 UI (Fulghesu et al 2014)

DISMETABOLISMO

100

980 860

307

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

0 60 120 180

Insulina pmol / litro

DISMETABOLISMO

Allo studio nuovi markers di insulinoresistenza:

Adiponectina prodotta dagli adipociti maturi correla negativamente con IR

Altre adipocitochine (resistina, visfatina, vaspina…) ?

Copeptina = frammento della pro-vasopressina correla con dismetabolismo e dislipidemia

Irisina miokina ↑in PCOS e in obesità x stress metabolico?

Ghrelina ↓ in soggetti PCOS con IR, non in soggetti IS

PAI-1 altamente correlato a IR

(Polak et al 2016)

DXA TOTAL BODYTrunk Fat Mass (kg) viene considerata una stima di adiposità viscerale

%Trunk Fat Mass/ BF (Kg) 25 %Trunk/Peripheral (arms + legs) Fat Mass 0.8

I cut off non sono condivisi; incidono variabili etniche (Novotny et al 2006, Savgan-Gurol et al 2010)

TC con misura grasso addominale (radiante!) e RM (costosa) non per uso clinico

(Suzuki et al 1993,Holzhauer et al 2009, Sclecht et al 2014)

ULTRASUONIMisura a livello ombelicale di SAT, VAT e loro rapporto

Misura di grasso epicardicoin corso di ecocardiogramma

VALUTAZIONE GRASSO VISCERALE

VALUTAZIONE CLINICA STATO INFIAMMATORIO

• ↑ rapporto neutrofili/linfociti, volume piastrinico medio • proteina C reattiva ultrasensibile• SGOT; SGPT, g GT correlano con steatosi ed indicatori di stress ossidativo• omocisteina (dimostrata associazione con polimorfismi metilene tetraidrofolato-reduttasi)• fibrinogeno• PAI-1 principale inibitore della fibrinolisi (dimostrata associazione con

polimorfismi)• Lp (a) che indica il rischio di dislipidemia ma anche trombotico

53,9% Type I classic PCOS

8,9% Type II classic PCOS

28,8% Ovulatory PCOS

8,4% Normoandrogenic PCOS

• Clinical and/or biochemical hyperandrogenism

• PCO US

•Oligoamenorrhea/anovulatory cycle

• Clinical and/or biochemical hyperandrogenism

•Oligoamenorrhea/anovulatory cycle

• Clinical and/or biochemical hyperandrogenism

• PCO US

•PCO US

•Oligoamenorrhea/anovulatory cycle

Relative prevalence of different PCOS phenotypes

Fertil .Steril., 2010

Take home message…

L’analisi critica dell’eterogeneità dei diversi fenotipi della PCOS può offrire una prospettiva nuova e

affascinante per un approccio clinico indivisualizzato sia in termini di valutazione del

rischio endocrino e metabolico che delle strategie terapeutiche per il trattamento delle

manifestazioni cliniche della sindrome

TERAPIA:

DI INDUZIONE DELL’OVULAZIONE

• Citrato di clomifene

• HMG+HCG

• Corticosteroidi

• Bromocriptina

• Resezione cuneiforme dell’ovaio

• Drilling laparoscopico

PER IRSUTISMO E IRREGOLARITA’ MESTRUALI

• Estroprogestinici

OBESITA’ E IPERINSULINEMIA

• Metformina

IRSUTISMO

• Spironolattone, cimetidina, finasteride

Nuove formulazioni terapeutiche

Myo – inositolo

D – Chiro – inositolo

Associazioni di Myo - e D – chiro – inositolo

Grazie per la cortese attenzione!

Dott. Michele Fattibene

Servizio Ginecologia Infanzia e Adolescenza ASL BT Andria

0883 299134 – 330 783858 – mifattibene@yahoo.it

DOMANDE?

mifattibene@yahoo.it

CASI CLINICI

Martina

• Ha 12 anni. Mestruata da circa 1 anno. Cicli abbastanza regolari, con differenze di pochi giorni.

• Ha sviluppato peluria sempre più evidente in diverse zone del corpo.

• Peso e altezza nella norma per l’età.

• All’ecografia pelvica si nota la presenza di ovaie multifollicolari.

• Che fare?

• Dobbiamo ipotizzare un ovaio policistico?

SARA

• Ha 13 anni. Menarca a 11 aa.

• Cicli ogni 50-60 giorni, dolorosi.

• Ecografia pelvica: ovaie di volume ingrandito bilateralmente con presenza di numerosi follicoli in entrambe le ovaie.

• Lieve sovrappeso

• Che fare?

• Quali aspetti da approfondire?

Proverbio africano

Per far crescere un bambino

non bastano una mamma ed un papà.

Serve un intero villaggio.