LA DEPRESSIONE Un inquadramento della patologia · Sindrome Depressiva Sintomi Affettivi Sintomi...
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LA DEPRESSIONEUn inquadramento della patologia
b.carpiniello
Università degli Studi di CagliariDipartimento di Sanità PubblicaSezione di Psichiatria
COS’E’ LA DEPRESSIONECOS’E’ LA DEPRESSIONE� E’ un disturbo caratterizzato da modificazioni patologiche del
tono dell’umore (depressione, perdita di piacere ed interesse), distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato d’animo quotidiano
� E’ una condizione patologica, che non va confusa con situazioni di deflessione dell’umore che costituiscono risposte attese doi un individuo in condizioni particolari (lutto, demoralizzazione)
� I sintomi a carico dell’umore si associano a modificazioni dell’ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi
� Ha generalmente decorso periodico,cioè è caratterizzata da episodi (generalmente della durata di mesi) che si ripetono più volte nella vita
Prevalence of Depression in Prevalence of Depression in General Population in Italy General Population in Italy
3.4
(2.7-4.1)
1.0
(0.7-1.4)
0.5
(0.3-0.8)
Dysthimia
11.2 (9.8-12.6)
3.5 (2.9-4.0)1.5 (1.1-1.9)Any Mood Disorder
10.1
(9.0-11.2)
4.2
(3.4-5.0)
1.4
(0.8-1.8)
MDD
Lifetime Prevalence %(IC 95%)
12-month prevalence % (IC 95%)
1- month prevalence %
(IC 95%)
De Girolamo et al Prevalence of common mental disorders in Italy,Soc.Psychiatr Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:853-861
Lifetime Prevalence of Depression Lifetime Prevalence of Depression in Sardiniain Sardinia
�MDD
13.3%�Dysthymia
4.3%
La Depressione è una La Depressione è una patologia importantepatologia importante�La Depressione ha conseguenze serie
� Compromissione del funzionamento sociale e lavorativo
� Aumento di co-morbidità di patologie psichiatriche e mediche
� Aumento del rischio di mortalità tra gli individui depressi
Pincus HA, Pettit AR. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 6):5-9.
Rank 2000 2020 (Estimated)
1 Lower respiratory infections Ischemic heart dise ase
2 Perinatal conditions Unipolar major depression
3 HIV/AIDS Road traffic accidents
4 Unipolar major depression Cerebrovascular disease
5 Diarrheal diseases Chronic obstructive
pulmonary disease
Maggiori Cause di Disabilità nel mondo
Depressione e disabilitàDepressione e disabilità
Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to 2020. Cambridge, MA: 1996.Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:1498-1504.
Giornate di lavoro perse per Giornate di lavoro perse per anno:numero medio di giorni di anno:numero medio di giorni di
disabilità per condizione morbosadisabilità per condizione morbosa
0 10 20 30 40
DepressAltri mentCardiopDolore lomIpertensDiabete
Da:Conti & Burton,1994
La Depressione può peggiorare La Depressione può peggiorare l’esito di molte patologie medichel’esito di molte patologie mediche
� La Depressione peggiora i tassi di mortalità dopo l’infarto del miocardio1
� La Depressione peggiora gli esiti funzionali post-stroke2
� La Depressione peggiora gli esiti funzionali del diabete e di altre patologie internistiche3
• Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. 2. Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8:315-319.3. Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl
1):80-84.
Mortalità cumulativa pazienti infartuati depressi vs. non depressi a 6 mesi
mortalità %
Frasure-Smith,1993 (mod.)
20
15
10
5
0
depressi
non depressi
Il 15% dei pazienti con disturbi Il 15% dei pazienti con disturbi depressivi finisce per depressivi finisce per decedere per suicidiodecedere per suicidio
Sainbury, 1986
Depressione e qualità di vitaDepressione e qualità di vita
� La depressione altera profondamente la qualità soggettiva di vita di chi ne soffre
� Uno degli obiettivi primari dei trattamenti è il recupero di una buona qualità di vita
La depressione amplifica i costiLa depressione amplifica i costi
� Le persone affette da depressione consumano più risorse sanitarie sia rispetto ai soggetti sani che ai soggetti affetti da patologie somatiche croniche
� Nei soggetti depressi inadeguatamente trattati si osserva un aumento dei costi sia per uso di farmaci (non psicotropi) che per ospedalizzazioni
LA DEPRESSIONE: UN MALE LA DEPRESSIONE: UN MALE TUTTORA POCO TUTTORA POCO
CONOSCIUTOCONOSCIUTO� oltre il 50 % delle persone che ne sono
affette non vengono curate per :� mancata diagnosi � ignoranza (la depressione è “normale” in
certe condizioni) � pregiudizi (depressione= debolezza
caratteriale= vergogna)
Circa il 40% dei pazienti depressi Circa il 40% dei pazienti depressi riconosciuti non sono trattatiriconosciuti non sono trattati
57.3%
42.7%
Individui depressi che ricevono un qualche trattamento
Individui depressi che non ricevono terapia
Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.
Results from the National Comorbidity Survey Replic ation
1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0550. 2. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.3. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.4. Thase ME, et al, Br J Psych. 2001;178: 234-241.
La Depressione è spesso La Depressione è spesso sottodiagnosticata sottodiagnosticata e trattata in modo inadeguatoe trattata in modo inadeguato� Meno di 1/2 dei pazienti con Depressione
Maggiore sono diagnosticati come depressi1
� Meno di 1/2 di tutti i pazienti depressi riconosciuti ricevono una qualsiasi forma di terapia2
� Solo circa 1/4 dei pazienti depressi riceve una terapia antidepressiva adeguata per dose e durata3
� Solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono una risposta soddisfacente4
� Se non trattata, la frequenza di suicidio è del 15%
Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas.Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.
Sentimento di colpevolezza/Sens
o di inutilità
Depressione
Variazioni del
sonno
Incapacità a
Concentrarsi
Variazioni
Appetito
Abbassamento
dell’umore
Perdita di
energia
Perdita di Interesse
1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993.
2. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October
I Sintomi della DepressioneI Sintomi della Depressione
dolori
Pensieri Suicidari
Ruminazione eccessiva
Brooding
Irritabilità
Facilità al pianto
Ansia
Fobie
Eccessiva preoccupazione riguardo la salute fisica
Cambiamenti
della psicomotric
ità
Lamentazionie dolori
Le dimensioni sintomatologiche della Le dimensioni sintomatologiche della depressionedepressione
Sindrome Depressiva
Sintomi Affettivi SintomiCognitivi
SintomiFisici
Sintomi Comportamentali
•Abbassamento dell’umore
•Pessimismo
•Disperazione
•Sentimenti di colpa
•Ideazione suicidaria
•rallentamento del pensiero•riduzione di concentrazione,
attenzione e memoria• inadeguatezza
•Autosvalutazione•sentimenti di colpa
•deliri con vissuti di colpa e rovina
•Disturbi dell’appetito (iporessia o iperfagia)
•Insonnia•riduzione della libido
(impotenza)•somatizzazioni (fatica,
dist. gastroenterici,aritmie, cefalee)
•dolori cronici (parestesie, dolori muscolari)
dismenorrea
AnedoniaRallentamento
AmimicitàIrritabilità
Povertà di linguaggio(temi – espressione),
Ansia
Adattato da: NICE: National Institute of Clinical Excellence
DISTURBI DELL’UMORE (DSM-IV-TR)
EPISODIDI ALTERAZIONE DELL’UMORE
Episodio Depressivo
Episodio Maniacale
Episodio Misto
Episodio Ipomaniacale
DISTURBI DEPRESSIVI
Disturbo Depressivo Maggiore
Disturbo Distimico
Disturbo Depressivo N.A.S.
DISTURBI BIPOLARI
Disturbo Bipolare I
Disturbo Bipolare II
Disturbo Ciclotimico
Disturbo Bipolare N.A.S.
ALTRI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica
Disturbo dell’Umore indotto da Sostanze
Disturbo dell’Umore N.A.S.
Disturbo Disforico Mestruale
Disturbo Depressivo Minore
Disturbo Depressivo Breve Ricorrente
Disturbo Depressivo Post-Psicotico nella Schizofrenia
EDM in Disturbo Delirante, Disturbo Psicotico N.A.S. o Schizofrenia
Disturbo Depressivo di Origine Incerta (primario o secondario)
• Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29:85-96.• Solomon DA, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:229-233.
Epidemiologia della Epidemiologia della Depressione MaggioreDepressione Maggiore� La Depressione si osserva con la stessa frequenza in
tutte le età, e in tutti i gruppi razziali, socio-economici ed etnici
� La depressione colpisce il sesso femminile con frequenza doppia rispetto al sesso maschile.1
� Età media di esordio è intorno ai 25 anni (due picchi 15-19, 25-29)
� Quasi 2/3 dei pazienti con MDD presentano episodi multipli. Il rischio di recidive aumenta progressivamente ad ogni episodio e diminuisce al prolungarsi dei periodi di benessere.2
DecorsoDecorso� Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata media di
6-9 mesi (DSMIV,TR,2000) ,ma nel 40% dei casi i soggetti affetti rimangono sintomatici per oltre 1 anno (Keller et al,1992)
� In circa il 60% dei casi ad un primo episodio depressivo ne segue un secondo , ma il rischio di ricorrenza aumenta con l’andar del tempo e ad ogni successivo episodio (Lavori et al,1994)
� Senza alcun trattamento profilattico, il tasso di ricorrenza dopo il secondo/terzo episodio va dal 60 al 85% dei casi (Keller et al,1992,Thase, 1996;Kupfer ,1992)
� La depressione assume un andamento cronico,continuo,in circa 1/3 dei casi (Keller et al,1995)
Disturbi Depressivi : Disturbi Depressivi : frequenza di recidive frequenza di recidive
il 50% dei pazienti con un Disturbo Depressivo
Maggiorehanno 1 episodio 1
il 30% dei pazienti diventa cronicamente
depresso
20% dei pazienti hanno un decorso cronico
recidivante1 Merikangas et al, 1994 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders2 Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243.12513 Judd LL et al. J Affect Disord 1998;50:97.108
Ogni nuovo episodio è provocato più facilmente dell’ultimo2
I sintomi residui aumentano il rischio di recidive3
Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary Care. 1993
Probabilità di recidive
# di precedenti episodi direcidiva Probabilità
1 >50%
2 >70%
≥3 >90%
MDD: una malattia recidivanteMDD: una malattia recidivante
LE CAUSE DEI DISTURBI LE CAUSE DEI DISTURBI DELL’UMOREDELL’UMORE
� Sono disturbi di origine psicobiologica, cioè legato a fattori sia biologici che psicobiologica
� Nelle depressioni maggiori, soprattutto nelle forme ricorrenti,e nel disturbo bipolare è ritenuta importante una predisposizione genetica
� Le depressioni “maggiori” e “bipolari” sono verosimilmente legate disfunzioni a carico di alcune aree del SNC,implicate nella regolazione dell’umore e di altre funzioni correlate(sonno,appetito,livelli di energia etc…)
� Lo stress ha un probabile ruolo predisponente e scatenante
Fattori causali dei disturbi Fattori causali dei disturbi dell’umoredell’umore
Vulnerabilità
Esperienzeprecoci
Predisposizionegenetica
DISTURBI DELL’UMORE
EVENTI DI VITASTRESSANTI
Carpiniello,2008
33
VIE SEROTONINERGICHE NEL SNCVIE SEROTONINERGICHE NEL SNC
Sistema LimbicoUmoreAnsiaEmotivitàImpulsivitàFunzioni cognitiveMemoria recente e remotaIdeazione suicidaria
Proiezione talamicaIperalgesiaI
Corteccia CerebraleDist. Della PersonalitàFunzioni cognitiveAggressività
Nucleo accumbensAggressivitàIrritabilitàFunzioni sessuali
Nuclei del rafeRitmi circadianiAnsia
Ipotalamo-IpofisiSonno (non REM)AppetitoFunzioni sessuali
Recettori 5-HT-Autorecettori 5-HT1A (rafe)->inib att-Rec 5-HT1A (post-sinaptici)-Rec 5-HT (Kruk & Picock, 1983)
34
VIE NORADRENERGICHE NEL SNCVIE NORADRENERGICHE NEL SNC
Sistema LimbicoUmoreAnsiaEmotivitàImpulsivitàFunzioni cognitiveMemoria recente e remota
Locus coeruleusRitmi circadianiAnsiaAttenzione
Corteccia CerebraleDist. Della PersonalitàFunzioni cognitiveAggressivitàAttenzione
Nucleo accumbensAggressivitàIrritabilitàFunzioni sessuali
Ipotalamo-IpofisiSonnoAppetitoSecrezioni ormonali
Recettori NE-Post-sinaptici αααα1 (AD ↓↓↓↓ sensibilità e
numero per via indiretta e diretta , ββββ)-Pre-sinaptico αααα2 (locus coeruleus) ( AD Inibisce sintesi e rilascio) (Fuxe et al., 1985)
NANA
5-HT5-HTNANAIPIP
++ ++
II
PKCPKCPKAPKA
ATPATPcAMPcAMP
GsGsACAC
PIP2PIP2
DAGDAG
CaCa2+2+
GG PLCPLC
IP2IP2
IP3IP3
5-HT5-HT Ipotesi monoaminergica
Ipotesi dei recettori monoaminergici
Sistemi di trasduzione post-recettoriali
Neuroplasticità
NANA
BDNFBDNFCREBCREB
5-HT5-HTα/βα/βα/βα/βα/βα/βα/βα/β
Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e farmacoterapia dei disturbi dell’umorefarmacoterapia dei disturbi dell’umore
Trattamenti della depressioneTrattamenti della depressione
� Trattamenti farmacologici� Psicoterapie� ECT� Altri (Deprivazione del sonno, Light
Therapy, Stimolazione Magnetica Transcanica, Stimolazione Vagale)
I tipi di trattamento e le I tipi di trattamento e le indicazioni.1indicazioni.1
� Antidepressivi� Gravità moderato-severa� Sintomatologia psicotica� Sintomatologia melancolica� Rischio sucidiario� Precedente risposta positiva� Cronicità o frequente ricorrenza� Preferenza da parte del paziente� Scarsa o non risposta ad adeguata psicoterapia
Da:Carpiniello et al,1996.modif.
I tipi di trattamento e le I tipi di trattamento e le indicazioni.2indicazioni.2
� PSICOTERAPIA� Gravità moderata o lieve (severa?)� Assente sintomatologia psicotica� Assente sintomatologia melancolica� Non significativo rischio suicidiario� Precedente risposta positiva� Assenza di Cronicità o frequente ricorrenza (?)� Preferenza da parte del paziente� Controindicazioni all’uso dei farmaci� Disponibilità del trattamento
Da:Carpiniello et al,1996,modif.
I tipi di trattamento e le I tipi di trattamento e le indicazioni.3indicazioni.3
� ANTIDEPRESSIVI+PSICOTERAPIA� Gravità Severa� Rilevante disabilità sociale � Concomitanti disturbi o tratti disfunzionali di
personalità� Significativo rischio suicidiario� Precedente risposta assente o parziale ai soli
AD o psicoterapia � Preferenza da parte del paziente� Disponibilità dei trattamenti
Da:Carpiniello et al,1996,modif.
Evoluzione della terapia Evoluzione della terapia antidepressivaantidepressiva
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s
PhenelzineIsocarboxazidTranylcypromine
ImipramineClomipramineNortriptylineAmitriptylineDesipramine
FluoxetineSertralineParoxetineFluvoxamineCitalopramBupropion
NefazodoneMirtazapineVenlafaxine
MaprotilineAmoxapine
EscitalopramDuloxetine
2000s1950s 1960s 1970s 1980s 1990s
PhenelzineIsocarboxazidTranylcypromine
ImipramineClomipramineNortriptylineAmitriptylineDesipramine
FluoxetineSertralineParoxetineFluvoxamineCitalopramBupropion
NefazodoneMirtazapineVenlafaxine
MaprotilineAmoxapine
EscitalopramDuloxetine
2000s
IMAOIMAO TRICICLITRICICLICICI
SSRISSRI
Psicoterapie nella Psicoterapie nella depressionedepressione
� Hanno una dimostrata efficacia nel trattamento della depressione :
� CBT (Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale)
� IPT (Psicoterapia Interpersonale)
Carpiniello ,2008
Depressione: Storia Naturale e durata del trattamento
NessunSintomo
SintomiDepressivi Risposta
Remissione
RecidivaRecidiva
Ricorrenza
Fasi del TrattamentoAcuta
(6-12 sett.)Continuazione
(4-9 mesi)Mantenimento
(≥≥≥≥ 1 anno)
Adattato da Kupfer, 1991
SindromeDepressiva
Guarigione
HHS Depression Guideline for Depression in Primary Care. 1993.
Considerazioni per il Considerazioni per il trattamento di mantenimentotrattamento di mantenimento
� Very strongly recommended≥3 episodi di Depressione Maggiore
� Very strongly recommended– 2 episodi di Depressione Maggiore e
� Storia di recidive nell’anno successivo all’interruzione della precedente terapia efficace
� Cronicità o storia di doppia depressione