KVALITETA ZDRAVSTVENIH USLUGA U REPUBLICI HRVATSKOJoliver.efri.hr/zavrsni/1000.B.pdf ·...

SVEUČILIŠTE U RIJECI

EKONOMSKI FAKULTET

MIRNA ČEŠKOVIĆ

KVALITETA ZDRAVSTVENIH USLUGA U REPUBLICI

HRVATSKOJ

DIPLOMSKI RAD

RIJEKA, 2015.

SVEUČILIŠTE U RIJECI

EKONOMSKI FAKULTET

KVALITETA ZDRAVSTVENIH USLUGA U REPUBLICI

HRVATSKOJ

DIPLOMSKI RAD

Predmet: Upravljanje kvalitetom

Mentor: Dr. sc. Lara Jelenc

Student: Mirna Češković

Studijski smjer: Poduzetništvo

JMBAG: 0081095054

RIJEKA, LIPANJ 2015.

SADRŽAJ

Stranica

1. UVOD ........................................................................................................................... 1

2. ODREDNICE KVALITETE ...................................................................................... 3

2.1. POJAM I ZNAČAJKE KVALITETE ............................................................... 3

2.2. SUSTAVI UPRAVLJANJA KVALITETOM ................................................... 9

2.3. KVALITETA USLUGA U JAVNOM SEKTORU ........................................... 14

2.4. SPECIFIČNOST KVALITETE USLUGA U ZDRAVSTVENOM

SUSTAVU ............................................................................................................ 21

3. EMPIRIJSKO ISTRAŽIVANJE KVALITETE ZDRAVSTVENIH USLUGA U

REPUBLICI HRVATSKOJ … .................................................................................. 34

3.1. NACRT ISTRAŽIVANJA .................................................................................. 34

3.2. HIPOTEZE RADA .............................................................................................. 35

3.3. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA ............................................................... 38

3.4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA ....................................................................... 40

4. DISKUSIJA I PREPORUKE ZA POBOLJŠANJE KVALITETE ....................... 48

5. ZAKLJUČAK .............................................................................................................. 52

LITERATURA .................................................................................................................. 55

POPIS TABLICA ............................................................................................................. 58

POPIS GRAFIKONA ....................................................................................................... 59

POPIS SHEMA ................................................................................................................. 60

1. UVOD

Kvaliteta predstavlja sposobnost zadovoljavanja određenih potreba i teško je mjerljiva

zbog različitih subjektivnih stajališta. U posljednje vrijeme postaje važna kategorija

kojoj se pridaje sve više pažnje i sve se više analizira. Zbog neopipljivosti usluga koje

se pružaju u zdravstvenom sustavu teško je odrediti kvalitetu zdravstvenih usluga. No

budući da zdravlje predstavlja bitan čimbenik u kvaliteti življenja cilj je svakako dobiti

što bolju zdravstvenu skrb.

U okviru navedene problematike proizlazi problem istraživanja, a to je: niska razina

kvaliteta koju pruža zdravstveni sustav. Iako zdravstveni sustav u Republici Hrvatskoj

prolazi brojne reforme kojima se definiraju teorijske i zakonske odrednice kvalitete u

zdravstvenom sustavu i zdravstvenoj zaštiti, postoje brojna odstupanja i oscilacije, te se

ponekad događaju situacije koje nisu prihvatljive za zadovoljenje potreba bolesnika.

Obzirom se takva promjena ne može realizirati jednostavno niti u kratkom vremenskom

razdoblju, predmet istraživanja je istražiti i analizirati kvalitetu pruženih zdravstvenih

usluga građanima u okviru primarne zdravstvene skrbi. U radu se analizira percepcija

građana o postojećem zdravstvenom sustavu te prikazuju njihovi stavovi vezani za

zadovoljavanje potreba zdravstvene skrbi na primarnoj zdravstvenoj razini.

Iz problema i predmeta istraživanja proizlazi objekt istraživanja, a to je kvaliteta

zdravstvenih usluga na primarnoj razini.

Osnovni cilj ovog diplomskog rada je predstaviti teorijske odrednice sustava kvalitete

zdravstvenog sustava u Republici Hrvatskoj i istražiti mišljenja, stavove i stajališta

pacijenata o kvaliteti zdravstvenog sustava u primarnoj djelatnosti. Svrha istraživanja je

prikupiti, mjeriti, analizirati i usporediti osnovne parametre kvalitete zdravstvenih

usluga te predstaviti statistički analizirane rezultate anketnog upitnika.

2

Empirijskim istraživanjem autorica je željela istražiti postoji li povezanost između

teorijskih odrednica kvalitete zdravstvenih usluga kroz brojne zakone i pravilnike s

onima koje stvarno zadovoljavaju potrebe pacijenata u pružanju zdravstvene skrbi.

Struktura rada je sljedeća: u Uvodu su navedeni problem, predmet i objekt istraživanja,

predstavljeni su svrha i ciljevi istraživanja kojima je detaljno obrazloženo sve što je

kasnije analizirano te struktura rada.

Naslov drugog dijela rada je: Odrednice kvalitete, u tom dijelu rada u četiri tematske

jedinice dane su teorijske odrednice pojma i značajki kvalitete, sustavi upravljanja

kvalitetom, kvaliteta usluga u javnom sektoru i specifičnost kvalitete usluga u

zdravstvenom sustavu.

Empirijsko istraživanje kvalitete zdravstvenih usluga u Republici Hrvatskoj

naslov je trećeg dijela rada. U tom dijelu izveden je nacrt istraživanja i hipoteze rada,

metodologija istraživanja, te detaljno prikazani rezultati istraživanja koji su statistički

analizirani i predočeni grafičkim prikazima.

Diskusija i preporuke za poboljšanje kvalitete naslov je četvrtog dijela i u njemu se

ukazuje na nedostatke te su dane smjernice i preporuke kako bi se kvaliteta zdravstvenih

usluga u budućim razdobljima podigla na još višu razinu.

U posljednjem dijelu, Zaključku, dana je sinteza predmeta i ciljeva istraživanja, te su

navedeni osnovni rezultati i zaključci do kojih se došlo cjelokupnim istraživanjem u

diplomskom radu.

3

2. ODREDNICE KVALITETE

Svaki proizvod je definiran s mnogo atributa. Jedan od tih atributa je kvaliteta.

Proučavanje i definiranje kvalitete proizvoda u svojoj osnovni vezano je za različite

vrste proizvoda. To znači, ako se želi pravilno definiranje kvalitete proizvoda, potrebno

je klasificirati proizvode u odnosu na njegova određena svojstva. Terminološki problem

kvalitete je dosta prisutan u praksi, a njegovi korijeni jasno su opisani u preambuli

američkog standarda ANSI/ASQC A3-1978 Quality Systems Terminology, a pojam se

pojašnjava u većini općih enciklopedija i rječnicima stranih riječi (Kondić 2007, p.4).

U nastavku se u četiri tematske jedinice pojašnjava: 1) pojam i značajke kvalitete, 2)

sustavi upravljanja kvalitetom, 3) kvaliteta usluga u javnom sektoru i 3) specifičnost

kvalitete usluga u zdravstvenom sustavu.

2.1. POJAM I ZNAČAJKE KVALITETE

Prije samog definiranja pojma kvalitete potrebno je naznačiti da postoji gotovo

neograničen broj definicija, a razlog je u tom što se radi o teško mjerljivom pojmu koji

često podliježe subjektivnom dojmu krajnjih potrošača. Pojam kvalitete se kroz povijest

tumačio različito. Kvaliteta se prije definirala kao usklađenost karakteristika proizvoda

sa specifikacijama proizvoda koji su bili definirani u ugovoru ili tehničkoj

dokumentaciji. Tako su se i aktivnosti koje su se odnosile na postizanje kvalitete

povezivale s kontrolom kvalitete tijekom proizvodnje. Ipak, danas se pojmu kvalitete

pristupa na sveobuhvatniji način (Maglić 2008).

Riječ kvaliteta potječe od latinske riječi „qualitas“, što u prijevodu znači „kakav“.

Prema općoj enciklopediji Leksikografskog zavoda, kompletno i mjerodavno tumačenje

ove riječi dato je na strani 707 III svezak. Citat:“ Svojstvo, osovina, kakvoća; ono što

označuje (obilježava, određuje) neki predmet ili pojavu i razlikuje ih od ostalih

predmeta ili pojava“.

4

U rječniku stranih riječi Bratoljuba Klaića, kvaliteta se definira kao svojstvo, vrsnoća

neke stvari, vrednota, odlika, značajka ili sposobnost. U psihologiji, kvaliteta se definira

kao elementaran doživljaj osjetnog karaktera. Na primjer, u vidnom području: zeleno,

plavo, crveno; u okusnom: gorko, slano, kiselo: u temperaturnom: toplo, hladno, itd.

Sve osjetne kvalitete koje ovise o jednom osjetnom organu traže jedan modalitet.

Općenito se može reći da kvaliteta označava vrijednost, valjanost nekog predmeta,

njegovu primjerenost određenim uzorima, zahtjevima, normama (kvaliteta prirodnih

materijala, kvaliteta industrijskih proizvoda, kvaliteta trgovačke robe i kvaliteta

tehničkih i umjetničkih radova). U normi ISO 9000:2000 kvaliteta se definira kao

stupanj do kojeg skupina svojstvenih karakteristika ispunjava zahtjeve (Kondić, 2007,

str.5).

Kvaliteti se može prići i analizirati je s više aspekata. Tako govorimo o kvaliteti gotovih

proizvoda, sirovina, komponenata, rezervnih dijelova, procesa rada, tehnologije,

strojeva, usluga, itd. Ako se želi izraziti kvaliteta nekog tehničkog proizvoda, mora se

imati pokazatelje i mjerila koje će razumjeti svi zainteresirani. Može biti mnogo

pokazatelja i mjerila kvalitete, što opet ovisi o proizvodu. Ako je u pitanju složeni

proizvod, onda se njegova kvaliteta izražava preko više pokazatelja i mjerila. S druge

strane, ako se radi o jednostavnom proizvodu, onda se njegova kvaliteta može izraziti

preko jednog ili dva pokazatelja. Pokazatelj kvalitete jednostavne pozicije izrađene od

lima, može biti njezina dužina i širina. S druge strane, pokazatelj kvalitete složenijeg

sklopa za daljinsko upravljanje CNC strojem ne bi mogao biti jedan pokazatelj, već je to

više pokazatelja koji govore o funkcionalnosti, sigurnosti, pouzdanosti, izgledu, itd.

(Kondić, 2007, str.8).

“Prva pogrešna pretpostavka jest da kvaliteta znači dobrotu, luksuz, sjajnost ili težinu,

odnosno važnost. Riječ kvaliteta upotrebljava se da bi označila relativnu vrijednost

stvari u frazama, kao što su dobra kvaliteta i loša kvaliteta. Kvaliteta života je klišej zato

što svaki slušatelj pretpostavlja da govornik misli točno ono što on ili ona, slušatelj,

smatraju pod tom frazom. To je situacija u kojoj pojedinci sanjarski razgovaraju o

nečem, uopće se ne potrudivši da to definiraju. Upravo zbog toga potrebno je definirati

5

kvalitetu kao udovoljavanje zahtjevima ako se putem nje namjerava upravljati i

ovladati” (Crosby 1981).

Star pojam je da se kvaliteta percipira kao “nešto što je dobro”, a u ekonomskom smislu

pojavljuje se uz početak ljudske gospodarske aktivnosti. Postoji još od primitivne

zajednice, kroz cijelu povijest, pa sve do današnjih dana. Ono što je danas norma ili

standard u povijesnom razvoju pojavljivala se kao vrsta specifikacije, pa je tako neki

inspektor u ime vlasnika – kralja, faraona, poglavice i sl. uz kontrolu, odobravao ili

odbacivao proizvod ili uslugu koja se nudi. Kvaliteti se posvećivala ogromna pozornost,

a mjere za nepridržavanje uputa bile drastične. Kako bi se trajno eliminirale pogreške i

odstupanja u proizvodima i uslugama od tražene kvalitete, Feničani su imali vrlo

učinkovito sredstvo, pa je zapisano da je inspektor davao naloge da se onima koji

naprave loš proizvod odsiječe ruka (Avelini Holjevac 2002). U današnje vrijeme kazna

za lošu kvalitetu proizvoda ili usluge može rezultirati propadanjem društva i

nezaposlenošću. Velika industrijalizacija oduzela je proizvođaču pravo da proizvod

zadovoljava potrebe na njegov način i da sam vidi rezultat svoga rada.

Kvaliteta znači različite stvari za različite ljude, a usko se povezuje s procesima i

rezultatima tih procesa. Praktički, a prema Ishikawa Loss Function kvaliteta je razlika

između onoga što jest dobro i onoga što bi u nekim idealnim okolnostima moglo biti

dobro. Zbog toga je fokus na neprekidnom približavanju uočene razlike. Zbog moguće

konfuzije i eventualno otežane komunikacije, kvalitetu treba definirati s obzirom na

različite perspektive i orijentacije u odnosu na (Mencer 2009.):

- osobne karakteristike zainteresiranog pojedinca

- primijenjena mjerenja, odnosno kriterije mjerenja

- specifičnosti konteksta

Prema Avelini Holjevac (2002, p.12) razlikuje se ukupno 14 elemenata kvalitete

(tablica 1.) i oni sadrže sve ono što kvalitetu proizvoda i usluga čini potpunom. Ako se

želi postići sustav upravljanja potpunom kvalitetom niti jedan element ne smije

nedostajati.

6

Tablica 1. Opći elementi kvalitete proizvoda i usluga

DIMENZIJA DEFINICIJA

Dostupnost Proizvod ili usluga lako je dostupna

Jamstvo Osoblje je pristojno, brižno i obrazovano

Komunikacija Klijenti su informirani na jeziku koji mogu razumjeti, o svim

proizvodima ili uslugama, te svim promjenama

Stručnost Osoblje posjeduje nužno znanje i vještine za pružanje usluga

Standard Proizvod/usluga odgovaraju standardu

Ponašanje Pristojnost, uljudnost i briga osoblja prema klijentima

Manjkavost Svaka kvaliteta koja nije definirana utječe na

zadovoljstvo klijenta

Trajanje Izvođenje, rezultat usluge/proizvod imaju duže trajanje

Angažiranost Osoblje pokazuje razumijevanje, pruža pažnju svakom gostu

Humanost Proizvod/usluga pružena tako da očuva samopoštovanje

klijenta

Efekti Proizvod ili usluga pruža efekt koji se očekuje

Pouzdanost Sposobnost pružanja usluge ili proizvoda na diskretan

način

Odgovornost Trajanje pružanja usluga i proizvoda je određeno

Sigurnost Proizvod ili usluga se pruža na najsigurniji mogući način

Izvor: Avelini, Holjevac, I. 2002., Upravljanje potpunom kvalitetom (Total Quality

Management), Zbornik «Integralni sustavi upravljanja potpunom kvalitetom», Fakultet

za turistički i hotelski menadžment, Opatija, p.12.

Kvaliteta je mjera ili pokazatelj koji pokazuje opseg, odnosno iznos upotrebne

vrijednosti nekog proizvoda za zadovoljenje točno određene potrebe u određenom

mjestu i u određeno vrijeme – onda kada se taj proizvod potvrđuje kao roba kroz

društveni proces razmjene. Kvaliteta proizvoda apsolutna je pretpostavka društvenog

priznanja i transformacije robe i time, istodobno, osnovni uvjet za život i rad bilo kojeg

proizvođača i njegova pojavljivanja na tržištu. Stoga se može reći da je kvaliteta

ukupnost svojstva stanovitog entiteta koja ga čini sposobnim zadovoljiti izražene i

7

pretpostavljene potrebe, odnosno specificirane zahtjeve. Kvaliteta proizvoda, čak i u

okviru društvene zajednice različito se shvaća i interpretira (Mencer 2009.).

Pojam kvalitete se razlikuje s gledišta potrošača i proizvođača. Potrošač povezuje

kvalitetu s vrijednošću, korisnošću ili cijenom. Proizvođač povezuje kvalitetu s

oblikovanjem i izradom proizvoda, kako bi se zadovoljile potrebe potrošača. Značenje

pojma kvaliteta danas označava proizvodnju bez pogrešaka, kontinuirano poboljšavanje

i usredotočenost na potrošača (Schroeder 1999, p. 90).

S obzirom na potrebe i zadovoljstva potrošača, jake konkurencije i slobodnih tržišta,

poduzeća su bila prisiljena pravovremeno usvajati inovacije te investirati u područje

kvalitete. Međutim, kvaliteta nije nešto što se može kontrolirati već se pod pojmom

kvaliteta podrazumijeva da se kvaliteta mora proizvoditi. Kvaliteta jednog poduzeća i

njegovih proizvoda trebala bi obuhvaćati porast zadovoljnih kupaca, smanjenje troškova

i vremena izrade, bolji imidž, porast proizvodnje, povećanje dobiti itd. Cilj je približiti

proizvod/uslugu razini očekivanja korisnika. Zbog velike konkurencije i sve većih

zahtjeva potrošača kvaliteta je postala temeljni čimbenik opstanka na tržištu, unosnosti i

razvoja ne samo pojedinih djelatnosti i organizacija već i cjelokupnoga državnog

gospodarstva.

U razvijenim je zemljama kvaliteta nešto što se gradi, razvija i stalno unaprjeđuje.

Sustav normi ISO 9000 definira kvalitetu kao «stupanj do kojeg skupina postojećih

svojstava ispunjava zahtjeve». Kvaliteta je prema tome stupanj na kojem određeni

proizvodi i usluge zadovoljavaju ljudske potrebe, odnosno ukupnost osobina i značajka

proizvoda ili usluga na kojima se temelji njihova sposobnost da zadovolje izričite želje

ili očekivane zahtjeve.

Kvalitetu također možemo promatrati i kroz dimenzije koje određuju konkurentnost

poduzeća i doprinose kvaliteti proizvoda koje poduzeće pruža svojim potrošačima. U

tablici 2. prikazan je primjer takvih dimenzija kvalitete proizvoda prema D. Garvinu.

8

Tablica 2. David Garvin – osam dimenzija kvalitete proizvoda

PERFORMANCE Primarne proizvodne karakteristike

proizvoda, np. Okus

ZNAČAJKE Sekundarne performance proizvoda, mogu

biti vrlo značajne za kupca kod

opredjeljenja za proizvod

POUZDANOST Vjerojatnost da se proizvod neće pokvariti

u određenom vremenskom razdoblju

USKLAĐENOST Održava koliko proizvod ili njegovi

dijelovi odgovaraju utvrđenim

standardima

TRAJNOST Dugovječnost proizvoda ili njegova

trajnost odgovara očekivanom

operativnom životnom vijeku proizvoda

SPOSOBNOST SERVISIRANJA Brzina, sposobnost i lakoća popravljanja –

kako će brzo i lako proizvod biti

popravljen kad se pokvari

ESTETIKA Odlika proizvoda koja je visoko

subjektivna, te omogućava usmjeravanje

na specifične tržišne niše

PRETPOSTAVLJENA KVALITETA Dojam potrošača o kvaliteti u biti je

perceptivne kvalitete – direktna poveznica

sa reputacijom proizvođača

Izvor: Schroeder, R.G. 1999., Upravljanje proizvodnjom - Odlučivanje u funkciji

proizvodnje, Mate , Zagreb, p.95.

Proces planiranja i kontrole kvalitete zahtijeva neprekidnu interakciju između kupaca

(korisnika, potrošača), proizvodnje i drugih dijelova organizacije. Kupac (potrošač)

specificira potrebe, obično kroz marketinšku funkciju. Te potrebe su izražene ili

izravno od potrošača ili se otkrivaju kroz proces istraživanja tržišta. Inženjering zajedno

s drugim odjelima oblikuje proizvod kako bi se zadovoljile te potrebe, ili djeluje s

potrošačem na izmjeni dizajna kako bi on bio u skladu s mogućnostima proizvodnje.

9

Onda kada su koncept dizajna i specifikacije kompletni, njegova je kvaliteta utvrđena, a

zatim proizvodnja kao dio tima kvalitete proizvodi proizvod kako je to specificirano.

Kontrola kvalitete predstavlja kontinuirano poboljšavanje stabilnog procesa. Proces je

zapravo niz međusobno povezanih podprocesa, od kojih svaki ima svoje interne

korisnike. Za inspekciju i mjerenje moraju se definirati kritične točke procesa, da bi

kontrolirali i poboljšavali. Statistička kontrola kvalitete može se koristiti na osnovi

preuzimanja pošiljaka uzorkovanjem, ili kontrole procesa. Kod bilo kojeg od ovih

pristupa, mjerenje se može provoditi prema atributivnim ili prema varijabilnim

značajkama (Schroeder 1999, p.145).

2.2. SUSTAVI UPRAVLJANJA KVALITETOM

Već 1959. godine u SAD započinje institucionalizirani pristup kvaliteti. Tada je Odjel

za obranu Sjedinjenih Država Amerike (SAD) razvio sustav upravljanja kvalitetom pod

nazivom MIL-Q-9858. Isti doživljava promjene 1963. Godine, a 1968. godine usvaja

ga NATO pod nazivom “Saveznička publikacija osiguranja kvalitete 1.”, odnosno

AQAP-1. AQAP-1, nakon dvije godine, usvojilo je Ministarstvo obrane Ujedinjenog

Kraljevstva, te 1979. godine pod nazivom BS 5750 usvojio ga je i Britanski institut za

standarde. Standard upravljanja i osiguranja kvalitete BS 5750 određuje organizirane i

dokumentirane postupke. Njima se osigurava identičnost radnih postupaka kojima se

utječe na kvalitetu proizvoda, odnosno on nalaže nadzor nad radnim postupcima. Na

temelju navedenih osnovnih karakteristika standarda 1987. godine 91 članica

International Organization for Standardization (ISO) usvojila je seriju od pet standarda

osiguranja i upravljanja kvalitetom. To su: ISO 9000, 9001, 9002, 9003 i 9004, poznata

kao ISO 9000, a navedena serija normi zasnivala se na BS 5750. Zapravo BS 5750 i

ISO 9000 postali su jedinstveni dokument, koji je ubrzo prihvaćen u Europskoj Uniji,

Rusiji, članicama NATO-a, Meksiku, Kanadi i Japanu (Mencer 2001, p.1227).

Obuhvat pojma kontrola kvalitete također se mijenjao kroz vrijeme u svojim počecima

(20-te godine prošlog stoljeća) odnosio se na „naknadnu/ završnu inspekciju" dok se

danas odnosi na „prevenciju defekata". Isto tako, početno široko poimanje ovog pojma

10

koje je obuhvaćalo i planiranje kvalitete vremenom se suzilo čemu je posebno

doprinijela pojava statističke kontrole procesa. U SAD-u se pod pojmom kontrola

kvalitete podrazumijeva ova uža varijanta dok se kao sveobuhvatni pojam koristi izraz

TQM. U Europi se također podrazumijeva uže značenje tako da je i nekada „Europska

poduzeće za kontrolu kvalitete'' promijenila nazivu u Europsku poduzeću za kvalitetu. U

Japanu je pak pojam kontrole kvalitete zadržao šire značenje te se pod „totalnom

kontrolom kvalitete" ustvari podrazumijeva zapadnjački TQM (Juran & Gryna 1999,

p.2).

Proces uvođenja i razvijanja kvalitete u literaturi različito se naziva., Npr., Total Quality

Control (TQC), Total Quality Management (TQM), Strategic Quality management

(SQM) i Just in Time (JIT). Najčešći naziv u upotrebi jest TQM. Prema vodećim

praktičarima, TQM valja implementirati u poduzeće, jer zadovoljava dva interesa

(Mencer 2001, p.1229):

(1) profesionalni, ekonomski i socijalni interes pojedinaca povezanih uz

poduzeće i

(2) interes eksternih subjekata vezanih za poduzeće u okviru tržišnih

komunikacija.

TQM kao dugoročan i nikada završen proces pridonosi jačanju unutrašnje učinkovitosti

poduzeća i povećanju konkurentnosti kao vanjske manifestacije. Postoje aktivnosti koje

se smatraju tipičnim tijekom implementacije TQM, a zasnivaju se na implementaciji

sustava kvalitete prema ISO standardima. To su aktivnosti: osposobljavanja najvišeg

poslovodstva, vođenja brige o dobrobiti zaposlenih, poštovanja zaposlenih, motiviranja

zaposlenih, da bi se postigla stalnost osoblja, izbjegavanja strogog nadzora,

racionalizacije troškova, eliminiranja tajnog nagrađivanja, motiviranja zaposlenih,

pozornog slušanja i učestalog komuniciranja (Mencer 2001, p.1229).

Edward William Deming bio je poznati američki znanstvenik koji je postavio temelje

moderne teorije kvalitete, a proslavio se radovima najprije u Japanu pa tek onda u svojoj

domovini. U svojim radovima za poboljšanje kvalitete koristi primjenu principa:

planiraj –učini – provjeri - uradi. To je Shewhartov ciklus poboljšanja poznat pod

11

nazivom PDCA ciklus kontinuiranog poboljšanja kvalitete, ali koliko je Deming

popularizirao ovaj njegov ciklus koristi se termin Demingov PDCA ciklus (Kondić

2005, p. 49).

Shema 1. Demingov krug PDCA

Izvor: Kondić, Ž. 2005., Kvaliteta i metode poboljšanja, Zrinski, Varaždin, p. 49.

Demingov krug poboljšanja počinje analizom postojećeg stanja nakon čega slijedi

konstatacija problema, a onda se prilazi konkretnom postupku ili procesu. Navedene

četiri faze PDCA ciklusa podrazumijevaju sljedeće aktivnosti:

1. PLANIRAJ - Nakon detaljne snimke postojećeg stanja potrebno je prikupiti

podatke i informacije radi identifikacije problema. Pristupa se izradi plana

unapređenja sa točnim aktivnostima, rokovima, nositeljima aktivnosti, te

kriterijima i mjerilima za ocjenjivanje učinkovitosti realiziranog plana.

2. UČINI - Provođenje plana u praksi. Aktivnosti se mogu provesti na proizvodu,

procesu, dokumentaciji ili kompletnom sustavu. Cilj je implementacija svih

planiranih aktivnosti u praksi uz optimalno korištenje resursa.

3. PROVJERI - Nakon implementacije i provedbe plana vrši se provjera koliko

ostvareni rezultati odgovaraju ciljevima koji su utvrđeni planom. Provjera se vrši

na osnovu utvrđenih kriterija i mjerila u fazi planiranja.

12

4. DJELUJ - Ako su rezultati nakon verifikacije i validacije uspješni, potrebno je

standardizirati novu metodu ili postupak rada te o tome upoznati sve ljude na

koje se metoda ili postupak odnose. Upoznavanje mora biti organizirano kroz

priznate postupke edukacije i usavršavanja.

Demingov krug pruža mogućnost za sustavni pristup provođenju i realizaciji

kontinuiranog poboljšanja. Primjena ovog ciklusa pokazala se korisnom, kako za

elementarni pristup kontroliranju i ispitivanju u skladu s definiranim normama, tako i za

upravljanje kvalitetom, osiguranje kvalitete, sve do različitih ciklusa poboljšanja i

inovacija koje se koriste kod TQM.

Šest sigma je filozofija koja poduzećima pruža niz postupaka i statističkih alata koji će

dovesti do povećanja profitabilnosti i kvalitete – neovisno o tome proizvodi li poduzeće

proizvode ili usluge. Šest sigma je dugoročni proces kojim se nastoji postići

kontinuirano poboljšanje. Takva poboljšanja ne mogu se postići restrukturiranjem

poduzeća ili jednostavno velikim troškovima. Umjesto toga, kvaliteta Šest sigma

zahtijeva postojanost, fokusiranost i predanost. Poduzeća ili projekti u kojima se

pokušava postići Šest sigma razina kvalitete, trebaju biti usredotočeni na osmišljavanje

proizvoda, usluga ili postupaka. Šest sigma principi mogu se primijeniti na mnoga

područja, uključujući proizvodnju, administrativne usluge i usluge za kupce. Šest sigma

tehnike pomažu smanjiti varijabilnost, što smanjuje broj defekata i troškova korištenja,

a u isto vrijeme povećava efektivni kapacitet.

Koncept Šest sigma (engl. six sigma) je jedan od onih kojim se postiže izvrsnost

proizvoda i pružanja usluga korisnicima. Šest sigma jest program upravljanja kvalitetom

rođen u Motoroli sredinom osamdesetih godina, usavršen u General Electricu sredinom

devedesetih, čija popularnost i proširenost nezadrživo raste u Americi, u Europi, a širi

se zajedno sa podružnicama velikih poduzeća i na ostale kontinente (Avelini Holjevac

2002, p.150).

Rezultat primjene ovog koncepta je poboljšanje ključnih procesa u organizaciji. Šest

sigma nije nova tehnika, njezini se korijeni mogu pronaći u TQM-u i statističkoj

13

kontroli procesa (SPC), ali Šest sigma je više od TQM-a i SPC-a. Šest sigma

omogućava velike koristi u kratkom roku i razlikuje se od TQM-a upravo po intenzitetu

intervencije i brzini promjena uz veće korištenje statističkog instrumentarija. EFQM

Excellence Model i Šest sigma međusobno su komplementarna oruđa za postizanje

boljih rezultata poduzeća.

Šest-sigma je strategija unapređenja koja osigurava postizanje izvrsnosti kroz (Avelini

Holjevac 2002, p.151):

- predano vodstvo,

- integraciju sa strategijom prve razine

- zaposlenike,

- fokus na kupca i tržište,

- utjecaj na financijski rezultat,

- fokus na poslovne procese,

- opsjednutost mjerenjem (statističko praćenje),

- kontinuiranim inovacijama,

- organizacijskim učenjem,

- kontinuiranim jačanjem.

Šest sigma je pristup upravljanju koji se temelji na poboljšavanju učinkovitosti svih

procesa i aktivnosti u organizaciji. Primjenjujući ovaj pristup poduzeće nastoji

eliminirati pojavu nesukladnosti u procesima do zanemarive razine. Šest sigma pristup

se odnosi na pojedine projekte, a za aktivnosti su zaduženi članovi tima koji su

odgovarajuće obrazovani. Dva su osnovna koncepta iz kojih se sastoji šest sigma pristup

upravljanju, a to su statistički model i proces kontinuiranog poboljšanja.

Jedno od najvažnijih obilježja programa Šest sigma jest orijentacija na projekte koji će

dovesti i proizvode / usluge i procese na željenu sigma razinu. To se postiže

osposobljavanjem dovoljnog broja zaposlenika koji će biti sposobni pronaći, izabrati i

provesti dobar projekt. Najvažniji kriterij za izbor projekta za poboljšanje kvalitete jest

da problem bude mjerljiv. Ne treba se prihvaćati projekta ako se problem ne može

14

mjeriti. Izbor dobrih projekata za poboljšanje kvalitete jedan je od ključnih faktora

uspjeha.

Osiguranje kvalitete proizvoda možemo promatrati u sklop općih uvjeta gospodarenja i

tržišne usmjerenosti na izvoz, te uključivanja u europske i svjetske integracije. Biti

uspješan u tako žestokoj konkurenciji, znači opstanak i mogućnost za napredak.

Međutim, uspješnost bilo koje organizacije, svuda u svijetu, tijesno je i dugoročno

povezana s pojmom kojim se svi vole pohvaliti, a to je sustavom osiguranja kvalitete u

najširem njenom značenju. Ukratko, to je povezano s kvalitetom rada, kvalitetom

proizvoda, kvalitetom ponašanja, što se često zaboravlja, s kvalitetom ukupnog življenja

(Kondić 2007, p. 47).

2.3. KVALITETA USLUGA U JAVNOM SEKTORU

Usluga se može definirati kao svaka radnja koja zadovoljava neku potrebu, a dijele se

na materijalne i nematerijalne. Dok su materijalne vezane za proizvode, nematerijalne

su one koje se čine bez posredovanja materijalnih proizvoda. S razvojem društva raste i

njihov opseg, te se proširuje njihova primjena. Karakteristike usluga su neopipljivost,

nedjeljivost i prolaznost.

Ono što je zajedničko svim definicijama kvalitete jest da se u središtu uvijek nalazi

kupac i zadovoljenje njegovih potreba na što potpuniji način. Kvaliteta usluga je

ispunjavanje potreba, zahtjeva i očekivanja potrošača gdje je mjerilo razine istog

njegovo zadovoljstvo. Područje od vitalnog značaja za društva u uslužnoj djelatnosti

područje je usmjereno na korisnika. Kvaliteta usluga mora ispuniti potrebe, zahtjeve i

očekivanja potrošača, a prisutnost se može mjeriti njegovim zadovoljstvom. Kvaliteta

kao složen pojam sastavljena je od više elemenata ili kriterija koji proizlaze iz biti

kvalitete različitih vrsta usluga i aktivnosti, ovisno o njihovoj upotrebi, korisnosti i

važnosti za potrošača.

15

Definicija kvalitete proizvoda i usluga nakon toga se više orijentirala na podobnost u

upotrebi, odnosno sposobnost udovoljavanja zahtjevima kupaca. Promjena koja je

usredotočena na tržište i kupca uključuje (Bakija 1993, p.36):

- istražuju se zahtjevi tržišta,

- razvoj novog proizvoda ili usluge ovisi o zahtjevima tržišta,

- treba postići optimalizaciju kvalitete do one mjere koja zadovoljava sve

zahtjeve,

- potrebno je stalno praćenje kvalitete - od nabave, proizvodnje do upotrebe, te

neprekidno poboljšavati kvalitetu na prema kontinuiranim povratnim

informacijama.

Javni sektor predstavlja ukupnost državnih jedinica koje djeluju u nekoj državi, a

obuhvaćaju javnu vlast i njezine institucije. Njime se opskrbljuje javna potrošnja za

podmirenje općedruštvenih potreba, npr. za obranu, administraciju, prosvjetu, zdravstvo

i slične neproizvodne djelatnosti. Ustanove javnog sektora na taj način pružaju usluge

koje su u vlasništvu države, a svatko se njima ima pravo služiti. Kod pružanja

zdravstvenih usluga javnim uslugama opskrbljuju se građani s ciljem podizanja i

kvalitete zdravlja, a to se postiže iskorjenjivanjem postojećih bolesti, eliminacijom

rizika od bolesti te rasprostranjenost bolesti u maloj mjeri (Pauletić 2009) .

Kako bi se osiguralo kvalitetno pružanje određenih usluga potrebna je i volja korisnika

da primi određenu uslugu, jer ukoliko životne navike pacijenata nisu zadovoljavajuće

uspješnost zdravstvene usluge biti će niska (Džinić 2012, p.1007).

Kako bi se podigla kvaliteta rada u javnom sektoru, a time i kvaliteta javnih usluga

potrebno je uvesti odgovarajući oblik nagrađivanja, jer nagrada predstavlja potvrdu

kojom će se iskazati priznanje za rad, uspješnost, kvalitetu i druge pozitivne

karakteristike. Ono djeluje kao motivacijski alat koji će potaknuti nagrađene da i dalje

uspješno rade, a one koji nisu dobili nagradu da poboljšaju svoj rad kako bi bili

uspješniji na sljedećem natjecanju (Džinić 2012, p.1031).

16

Javno-privatno partnerstvo1 (JPP) podrazumijeva suradnju tijela javne vlasti s privatnim

sektorom, bilo na razini središnje bilo lokalne zajednice, s ciljem zadovoljavanja neke

javne potrebe. Osnovna karakteristika JPP-a sastoji se u tome da javni i privatni nositelji

projekta surađuju i dijele rizik radi ostvarenje zajedničkog interesa. Cilj takve suradnje

je u tome da se sredstva i znanje privatnog sektora stave na raspolaganje javnom sektoru

i da se time ostvari doprinos privatnog sektora infrastrukturnoj i uslužnoj ponudi javnog

sektora. Javna vlast određuje ciljeve zajedničkih projekata vodeći pritom računa o

javnom interesu i kvaliteti usluga, a privatni partner zatvara financijsku konstrukciju,

projektira i gradi. Svoj interes privatni partner pritom vidi u naplati usluga od korisnika

objekata kroz koncesiju ili neki drugi oblik dogovorene naplate (Persoli 2010, p.1020).

Tijekom posljednjeg desetljeća fenomen JPP-a u EU razvijao se u mnogim područjima

koja tradicionalno spadaju u javni sektor, kako zbog razloga proračunskih ograničenja s

kojima su suočene države članice Unije tako i zbog želje da se u javnom sektoru

iskoriste prednosti efikasnijih organizacijskih i operativnih metoda privatnog

poduzetništva. Na razini EU ne postoje posebna pravila koja uređuju JPP. Kako bi se

stekao uvid u najbolje nacionalne prakse, Europska komisija je u siječnju 2003. objavila

Smjernice za uspješna javno-privatna partnerstva kojima nije bio cilj pružiti cjelovitu

metodologiju ili definirati tekuću i buduću politiku, već poslužiti kao vodič za

utvrđivanje i razvoj pitanja i tema koji su kljucni za uspjeh JPP-a. Komisija je 30.

travnja 2004. predstavila Zelenu knjigu o javno-privatnim partnerstvima (EK, 2004)

koja analizira partnerstvo s obzirom na pravo EU iz područja javne nabave i koncesija.

Ona ne sadržava zakonodavne odredbe ni upute, već postavlja okvire za buduće

zakonodavstvo. U njoj je naglašeno da ne postoji općenito važeća definicija pojma JPP,

već se ističe da se općenito odnosi na suradnju između javnih tijela i privatnih

poduzetnika u svrhu financiranja, gradnje, obnove odnosno izvršavanja usluga.

Upozorava se na činjenicu da pravo EU ne sadržava posebne odredbe za sustav JPP-a,

pa u slučaju ugovornog ili jednostranog prijenosa obavljanja gospodarske djelatnosti od

javnog tijela na privatnika, u obzir moraju biti uzete odredbe i načela koji proizlaze iz

EU ugovora. U Zelenoj knjizi navode se dva osnovna JPP-a: JPP na ugovornoj osnovi,

pri kojem se partnerstvo između javnog i privatnog sektora zasniva na ugovornom

1 Public-Private Partnership, Offentliche Private Partnerschaft

17

odnosu, i institucionalizirani JPP, pri kojem do suradnje između javnog i privatnog

sektora dolazi u okviru samostalnog pravnog subjekta, odnosno dolazi do osnivanja

gospodarskog subjekta, trgovačkog društva, kojeg su vlasnici udjela javno tijelo i

privatni partner. Neke od zemalja donijele su poseban propis o JPP, a neke su odredbe

ugradile u druge propise (o koncesijama ili o javnoj nabavi). Većina njih izgradila je

neki institucionalni okvir koji se brine o provedbi tog modela (Persoli 2010, p.1027).

Shema 2. Koji se sve poslovi obavljaju u bolnici?

Izvor: Jurlina Alibegović, D. 2012., Koju ulogu može imati javno-privatno partnerstvo u

zdravstvu?, Ekonomski institut, Zagreb, Četvrti okrugli stol časopisa Banka i

Ekonomskog instituta, Zagreb 4. lipnja 2012., str. 11.

Bitna značajka kod donošenja odluke da li ići u JPP projekte ili ne mora biti zasnivana

na činjenici da li postoji tzv. „Dodana vrijednost” za javni sektor. Dodana vrijednost se

očituje kroz definirane uštede, viši standard usluge ili manja šteta okolišu, a može se

postići kroz JPP:

• učinkovitijim projektima s kreativnim i inovativnim pristupom rješavanju

problema;

18

• ne prekoračivanjem budžeta planiranih ulaganja iz javnog proračuna;

• optimizacijom projekta tijekom čitavog životnog ciklusa, integracijom

projektiranja, gradnje, financiranja i održavanja građevine

Kako bi bolje upravljali ukupnim rizicima projekta partneri nastoje podijeliti

identificirane rizike na način da svako preuzme onaj rizik kojim najbolje upravlja.

Moguću raspodjelu rizika između privatnog i javnog partnera u projektu isporuke

zdravstvene usluge (Juričić 2012, p.345):

RIZIK JAVNI PARTNER PRIVATNI PARTNER

Izgradnje X

Usluge liječenja X

Održavanje opreme X

Prateće djelatnosti X

Menadžment X X

Ostali X X

Ukoliko javno tijelo odluči investiciju organizirati po modelu javno-privatnog

partnerstva, izabrat će onog privatnog partnera koji se neće natjecati samo za troškove

građenja, već i za troškove održavanja i zamjene. Na natječaju će pobijediti, to je od

posebne važnosti, onaj privatni partner koji će ponuditi najmanje troškove u ukupnom

životnom vijeku investicije, tj. najmanje zbroj troškova građenja, održavanja i zamjene.

Tu vještina i znanje privatnog partnera dolazi do izražaja na način da javnom partneru

ponudi optimalan odnos ukupnih troškova u, primjerice, 25 godina eksploatacije

bolnice.

U 2010. godini u zemljama EU (EPEC 2011a) isporučeno je ukupno 18 zdravstvenih

projekata ukupne vrijednosti od približno 3 milijarde eura. U prvom polugodištu 2011.

godine zaključeno je ukupno 5 zdravstvenih projekata ukupne vrijednosti 800 milijuna

eura (Juričić 2012, p346).

19

Transformacija zdravstvenog sustava u Austriji temelji se na spajanju više bolnica u

veći bolnički sustav s podjelom vlasništva među upravljačima infrastrukturom i

uslugama liječenja. Dvije velike bolnice u Austriji isporučene su po modelu JPP-a:

UKH Linz i LKH Voklabruck.

U Češkoj se razmatraju slijedeći mogući JPP projekti: rekonstrukcija praške Motol

bolnice, izgradnja i upravljanje republičkim dijagnostičkim centrom, izgradnja i

upravljanje nove bolnice u Pragu. U Francuskoj su to slijedeći projekti: nova bolnica u

Sant Nazaire, nova bolnica od 600 kreveta u Bougion-Jallieru, nova bolnica sa 445

kreveta u Bonnevilleu, nova hematologija i rodilište u Ceanu, dvije psihijatrijske

bolnice u Brumathu, dva gerijatrijska centra u Douai i Lemanu, dva logistička sustava u

bolnicama Bellacu i Dijonu, sustavi za suho čišćenje u Mazaru i Ferrandu, centar za

obuku medicinskih sestara u Rodezu, nova administrativna i arhivska zgrada u

Limogesu i dvije centralne kuhinje u Langresu i Autunu.

Njemačka se odlučila za novi centar za protonsku terapiju u Essenu, nove sveučilišne

bolnice u Kelnu i Študgardu, nova kirurška bolnica u Hajdelbergu. U Njemačkoj su u

financiranje takvih projekata uključeni i fondovi zdravstvenog osiguranja. U Italiji su do

2007. projektima JPP-a uređene tri bolnice, te bolnica u Ferrari sa 705 kreveta, bolnica

u Vimercate sa 500 kreveta, nova bolnica u Milanu sa hotelom i nova bolnica u Comu

sa 587 kreveta i novom garažom, a u Španjolskoj nova bolnica u Madridu, osam novih

bolnica diljem Španjolske, nova bolnica u Burgosu sa 680 kreveta i nova bolnica u

Toledu.

U Velikoj Britaniji najveća primjena JPP-a realizirana je kroz NHS – National Health

Service, bez obzira na pojedina loša iskustva u postizanju smanjene efikasnosti od

očekivane JPP će i dalje, na temelju primijenjenih iskustva ''dobre prakse'', biti

najprimjenjivaniji model financiranja i upravljanja u zdravstvu. JPP se intenzivno

primjenjuje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, bolničkim sustavima i zubarstvu (Juričić

2012, p.347).

20

U Hrvatskom zdravstvenom sustavu projektom JPP obuhvaćena je Opća bolnica

Varaždin (procijenjena kapitalna vrijednost: 300.000.000,00 kn; Tehnička priprema

projekta završena) i KBC Rijeka –Sušak (procijenjena kapitalna vrijednost: 3,2 mlrd kn

- Potpisan Ugovor o realizaciji JPP projekta).

S obzirom da zdravstveni sustavi zbog posebnosti ulazne vrijednosti (bolesni ljudi),

obrade (liječenje), te izlazne vrijednosti (uspjeh liječenja) te krajnjeg učinka na

bolesnika (učinak liječenja), ima svoje osobitosti, razvijeni su i posebni načini procjene

djelotvornosti tih sustava. Potreba se za takvim, osobitim vrjednovanjem pojavila

prigodom usporedbe zdravstvenih sustava različitih zemalja (od kojih je gotovo svaki

imao svoje posebnosti), a s ciljem utvrđivanja koji od sustava, s obzirom na zadane

uvjete, ostvaruje najviše od pretpostavljenog cilja, odnosno koji je od ispitivanih

zdravstvenih sustava najdjelotvorniji. Upravo je takav jedan zahvat poduzela Svjetska

zdravstvena organizacija koja je upotrijebila pet mjerila uspješnosti zdravstvenih

sustava (Gorjanski 2009, p.57):

1. povećavanje opće razine zdravlja stanovništva,

2. ostvarenje pravedne raspodjele zdravlja među pojedincima, društvenim

skupinama i područjima,

3. zadovoljavanje očekivanja stanovništva u odnosu na poštivanje samostalnosti

pacijenta i povjerljivosti medicinskih podataka,

4. zadovoljavanje očekivanja stanovništva u odnosu na vrsnoću zdravstvenih

ustanova i opreme,

5. pravedno (pošteno) plaćanje u sustavu.

Podatci su objavljeni 2000. godine i na navedenoj je ljestvici Hrvatska smještena na 43.

mjesto dok su se naši susjedi raspodijelili na sljedeća: Slovenija 36., Albanija 55.,

Mađarska 66., Bosna i Hercegovina 90. te (tadašnja) Jugoslavija 106. Vodeće su

sljedeće zemlje: 1. Francuska, 2. Italija, 3. San Marino, 4. Andora, 5. Malta, 6.

Singapur, 7. Španjolska, 8. Oman, 9. Austrija i 10. Japan (Gorjanski 2009, p.57).

21

2.4. SPECIFIČNOST KVALITETE USLUGA U ZDRAVSTVENOM

SUSTAVU

Sektor zdravstva poseban je u odnosu na ostali dio javnog sektora jer se potrebe u

zdravstvu brzo mijenjaju. Demografske promjene su značajne, tehnološki razvoj utječe

na razvoj novih tretmana u zdravstvu, pa je pružanje zdravstvene zaštite mnogo

složenije i osjetljivije u odnosu na druge javne usluge, bolesnici su najčešće ranjivi i

traže poseban i individualiziran pristup. Opći strateški ciljevi i prioriteti u zdravstvenom

sektoru uvijek se odnose na kvalitetu zdravlja i dostupnost javne zdravstvene usluge

svim građanima. Sektor zdravstva ima velike potrebe za različitim investicijskim

ulaganjima (zgrade, oprema) koje zahtijeva efikasno upravljanje i kvalitetan nadzor

(Jurlina Alibegović 2012, p.9).

Shema 3. Hrvatski zdravstveni sustav

22

Izvor: Gorjanski, D. 2009., Je li hrvatski zdravstveni sustav – sustav?, Matica

hrvatska Ogranak Osijek, Osijek, p. 157.2

Gledajući na povezanost svih ustanova u zdravstvenom sustavu, može se reći da

Hrvatska ima zdravstvo ustrojeno poput sunčevog sustava, jer se u središtu nalazi

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje i one čini vezu između svih ostalih subjekata.

U Hrvatskoj je zdravstveni sustav reguliran zakonskim okvirom, a on uključuje tri

ključna zakona: Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o obveznom zdravstvenom

osiguranju te Zakon o zaštiti prava pacijenata. Zdravstvena zaštita financira se iz:

Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, županija RH i Grada Zagreba, te sami

korisnici plaćanjem troškova prema unaprijed utvrđenim posebnim propisima.

Posljednji kolektivni ugovor za djelatnost zdravstva i zdravstvenog osiguranja sklopljen

je 2011. godine i njime su uređena prava i obveze koje proizlaze iz rada radnika u

zdravstvenim ustanovama koje su osnovale Republika Hrvatska ili županije, odnosno

grad. Zdravstvenu djelatnost obavljaju sukladno odredbama Zakona o zdravstvenoj

zaštiti na temelju sklopljenog ugovora s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje

(Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012, p.138).

Zdravstvena politika kao temeljni cilj ima produživanje očekivanog trajanja života i

kontinuirano poboljšanje kvalitete življenja građana. Kvaliteta se mora unaprjeđivati, a

zdravstvena služba razvijati, no potrebno je uložiti i napore kako bi se promicao zdraviji

način života, smanjio ili eliminirao zdravstveni rizik, jer to smanjuje poboljšanje

kvalitete življenja, posebno kod kroničnih bolesnika i osoba s invaliditetom. Sve

ustanove koje obavljaju zdravstvenu djelatnost u vlasništvu su države ili županija ali

postoje i zdravstvene ustanove koje su u privatnom vlasništvu. Država ima nadzor nad

klinikama, kliničkim bolničkim centrima i državnim zdravstvenim zavodima, a

vlasništvu županija su prije svega domovi zdravlja i poliklinike, te opće bolnice,

specijalne bolnice, ljekarne, hitna medicinska pomoć, zdravstvena njega u kući i

županijski zavodi za javno zdravstvo. Udruživanje domova zdravlja započelo je tijekom

2002. godine pa se njihov broj smanjivao. U 2001. godini bilo ih je 120, a do 2013.

2 LOM –Liječnik opće medicine

23

godine ostalo ih je 49. U privatnom vlasništvu nalazi se devet specijalnih bolnica i pet

lječilišta od ukupno 76 bolničkih ustanova i lječilišta. Privatnih ordinacija, laboratorija,

privatne prakse ljekarnika, fizioterapeuta i zdravstvene njege u kući krajem 2013.

godine bilo je registrirano ukupno 5.590, a od toga 2.363 bilo je ordinacija doktora

medicine, od čega veći dio njih u koncesiji (1.735 ordinacije). Prema podacima

objavljenim u Hrvatskom zdravstveno-statističkom ljetopisu krajem 2013. godine

ukupno je bilo zaposleno 74.489 djelatnika u sustavu zdravstva. Od toga, 77% ili 57.395

zaposlenih bili su zdravstveni djelatnici i suradnici, 6,7% ili 5050 administrativnih

zaposlenika, a 16% ili 12.044 zaposlenika činilo je tehničko osoblje. Gledajući prema

stupnju stručne spreme najviše je zaposlenih sa srednjom stručnom spremom - 37,7%.

Liječnici čine tek 17,4% zaposlenih djelatnika (Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis

za 2013. godinu, 2014, p.9).

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti nastoje se zadovoljiti potrebe cijele zajednice i svakog

pojedinca što je bliže njegovom mjestu stanovanja i rada, po prihvatljivoj cijeni i uz

korištenje znanstvenih, praktičnih i društveno prihvatljivih metoda (Katić et al. 2004).

Obuhvaća cjelokupnu skrb za zdravlje, provedbu preventivnih i kurativnih mjera,

zdravstveni odgoj i suradnju sa svim organizacijama i ustanovama koje mogu

pridonijeti boljem zdravlju stanovništva. Ovaj oblik zdravstvene zaštite predstavlja filter

ulaza u više razine zdravstvenog sustava (sekundarna i tercijarna zdravstvena zaštita)

koji su nedostupniji jer ih ima manje i koji su skuplji zbog primjene skupih tehnologija

(Katić et al. 2004).

Zdravstveni sustav u Hrvatskoj počivao je na nacionalnom zdravstvenom osiguranju s

visokim stupnjem solidarnosti i prividno besplatno za osiguranike, ali s nedovoljnim

financijskim sredstvima. U skladu s cjelokupnim društveno-ekonomskim promjenama,

uvođenjem tržišnih odnosa u zdravstvu te jačanjem privatnog poduzetništva i

odgovornosti korisnika za vrijeme tranzicije zdravstveni sustav prošao je reformu. U

primarnoj zdravstvenoj zaštiti provedena je privatizacija djelatnosti, racionalizacija i

redukcija troškova te kontrola izvršenja ugovornih obveza. Liječnici su postali privatni

sektor koji je radi u zakupljenim prostorima domova zdravlja i individualno ugovara s

HZZO-om cjelokupnu primarnu zdravstvenu zaštitu (Katić et al. 2009, p.51).

24

Primarna zdravstvena zaštita obuhvaća:

- Primarna zdravstvena zaštita zbirno

- Djelatnost opće medicine

- Djelatnost zdravstvene zaštite dojenčadi i male djece

- Djelatnost medicine rada

- Djelatnost zdravstvene zaštite žena

- Djelatnost hitne medicinske pomoći

- Djelatnost za zaštitu i liječenje usta i zubi

- Djelatnost zdravstvene zaštite školske djece, mladeži i studenata

- Patronaža

- Kućna njega

Obiteljska medicina je najbrojniji dio primarne zdravstvene zaštite i neizostavan

element modernog zdravstvenog sustava. Liječnici zaposleni u primarnoj zdravstvenoj

zaštiti uglavnom su specijalisti opće, odnosno obiteljske medicine. Osnovna obilježja

discipline opće/obiteljske medicine su (Ivković et al. 2011) :

- predstavlja mjesto prvog medicinskog kontakta korisnika sa zdravstvenim

sustavom

- pruža osobnu, primarnu i kontinuiranu zdravstvenu zaštitu pojedincima, obitelji i

društvenoj zajednici, bez obzira na spol, dob i bolest

- karakterizira je vremenska kontinuiranost i mogućnost praćenja razvoja bolesti

kroz dulje vremensko razdoblje

- učinkovito koristi resurse zdravstvene zaštite koordinirajući skrb u suradnji s

drugim stručnjacima primarne zaštite

- osigurava najekonomičnije korištenje financijskih sredstava namijenjenih

zdravstvenom sustavu

- koristi se jedinstvenim postupkom konzultacije koji dopušta uspostavljanje

učinkovite komunikacije između liječnika i pacijenta

- odgovorna je za osiguravanje neprekidne zaštite određene potrebama pacijenta

- skrbi za akutne i kronične zdravstvene probleme

25

- zbrinjava bolesti koje su u ranom stadiju razvoja nerazjašnjene, što ponekad

zahtjeva hitnu intervenciju

- promovira zdravlje i blagostanje odgovarajućim intervencijama

- ima specifičnu odgovornost za zdravlje zajednice

- bavi se sa zdravstvenim problemima u njihovom fizičkom, psihološkom,

društvenom, kulturološkom i egzistencijalnom okruženju.

Zdravstvena djelatnost na sekundarnoj razini obuhvaća specijalističko-konzilijarnu i

bolničku djelatnost. Specijalističko-konzilijarna djelatnost u odnosu na zdravstvenu

djelatnost na primarnoj razini obuhvaća složenije mjere i postupke u pogledu

prevencije, dijagnosticiranja te liječenja bolesti i ozljeda, provođenja ambulantne

rehabilitacije te medicinske rehabilitacije u kući korisnika, odnosno štićenika u

ustanovama za socijalnu skrb. Zdravstvena djelatnost na tercijarnoj razini obuhvaća

djelatnost klinika, kliničkih bolnica i kliničkih bolničkih centara (Zakon o zdravstvenoj

zaštiti, Narodne novine, 2008).

Temeljna želja svih građana je da budu zdravi, a ukoliko se razbole, žele brzu i što

vrsniju uslugu, kratko liječenje i brzo ozdravljenje. Uz sve to građani žele što višu

razinu pozornosti medicinskog osoblja, manje čekanja i što veću udobnost u bolnicama.

Prihvate li se odredbe Kodeksa medicinske etike prema kojemu je dobrobit bolesnika

prva i osnovna briga svakog liječnika, možemo pretpostaviti kako je želja za potpunim

ozdravljenjem bolesnika ne samo razuman ishod liječenja, nego i krajnji cilj rada

svakog liječnika. Sve veći naglasak medicine na sprječavanju bolesti i održanju

zdravlja, polako nam otkriva težnje liječnika u osnovnom zdravstvenom osiguranju:

nestanak bolesti, zdravlje svih granana, a ako se bolesti i pojave tada obolijevanje što

manjeg broja ljudi, što brže ozdravljenje i to u cijelosti. Posljedica bi takvog stanja bila

jednaka posljedici državnih snova: prazne bolnice i ambulante, te besposleni liječnici

(Gorjanski 2009, p.107).

U različitim literaturama i udžbenici vezanim za obiteljsku medicinu moguće je pronaći

niz osobitih svojstava liječnika kojima se može utjecati na kvalitetu zdravstvenih

usluga. Tako Rakel (2005) navodi 18 takvih osobina:

26

1. jak osjećaj odgovornosti za cjelovitu, svakodnevnu skrb za pojedinca i obitelj

u zdravlju, bolesti i tijekom oporavka,

2. suosjećanje i empatiju, s iskrenim zanimanjem za bolesnika i obitelj,

3. zainteresiranost i radoznalost,

4. volju za rješavanje nejasnih medicinskih poteškoća,

5. zanimanje za široki djelokrug kliničke medicine,

6. sposobnost samostalnog nošenja s brojnim teškoćama koje se istovremeno

javljaju u bolesnika,

7. želju za čestim i raznolikim umnim i tehničkim izazovima,

8. sposobnost podržavanja djece tijekom rasta i razvoja i tijekom njihove

prilagodbe obitelji i društvu,

9. sposobnost pomaganja bolesnicima u rješavanju svakodnevnih teškoća i

održavanju postojanosti obitelji i zajednice,

10. sposobnost usklađivanja svih zdravstvenih djelatnosti tijekom brige za

bolesnika,

11. stalnu želju za stjecanjem novih znanja i osjećaja zadovoljstva koje proizlazi

iz sposobnosti praćenja novih dostignuća kroz trajnu medicinsku naobrazbu,

12. sposobnost očuvanja pribranosti u stresnim trenucima te mogućnost brzog,

razložitog, djelotvornog i suosjećajnog odgovora,

13. želju za prepoznavanjem teškoća u najranijem mogućem stupnju (ili

sprječavanjem bolesti),

14. snažnu želju izgrađivanja odnosa punog razumijevanja sa svojim

bolesnicima,

15. vještine nužne za liječenje kroničnih bolesti i osiguravanja najboljeg

mogućeg oporavka nakon akutnih bolesti,

16. razumijevanje složene mješavine tjelesnih, duševnih i društvenih činitelja u

cjelovitoj i bolesniku usmjerenoj brizi tijekom liječenja,

17. osjećaj osobnog zadovoljstva što izvire iz dugotrajnog bliskog odnosa s

bolesnikom kao posljedice trajne skrbi, a sve kao suprotnost kratkotrajnom

zadovoljstvu zbog povremenog liječenja prolaznih stanja,

18. vještinu i predanost u podučavanju bolesnika i obitelji o bolesti i načelima

dobrog zdravlja.

27

Iako je teško procijeniti koliko je od navedenog raspoloženja izravna posljedica lošeg

ustroja sustava, a koliko lošeg stanja u cijeloj zemlji (okolici sustava), valja ipak znati

kako samo zadovoljan liječnik može biti dobar liječnik. Liječnik koji je postao ogorčen,

nezadovoljan svojim poslom i svojim životom, teško će naći pravih riječi, empatije ili

razumijevanja za svoje bolesnike.

Plan i program kvalitete u Hrvatskom zdravstvu temeljen je na tri elementa: definiranju

socijalne i društvene koncepcije kvalitete, zakonskim i podzakonskim aktima i

strukturiranju organizacije kvalitete u zdravstvu unutar hrvatskog društva. U idejnom

rješenju programa kvalitete posebna pažnja je posvećena da program bude

organizacijski i ekonomski ostvariv, sukladan očekivanjima predstavnika društvene

zajednice koji su korisnici, davatelji i predstavnici zdravstvene politike te da bude

svrsishodan i efikasan (Nasić et al. 2008, p.10).

Kvaliteta zdravstvene zaštite regulirana je Zakonom o kvaliteti zdravstvene zaštite i

dvjema podzakonskim aktima. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite stupio je na snagu

2007. godine i njime je primjena sustava kvalitete planirana kod svih nositelja

zdravstvene djelatnosti unutar organizacije postojećih ljudskih i infrastrukturnih resursa.

Reguliran je i načina na koji se uključuju pojedini korisnici i davatelji zdravstvenih

usluga kako i uloga zdravstvene politike. Definirano je gdje se kvaliteta provodi, tko je

provodi i na koji način (Nasić et al. 2008, p.11).

Hrvatska akreditacijska agencija (HAA) javna je ustanova utemeljena na Zakonu o

akreditaciji, a osnovala ju je Vlada Republike Hrvatske. Ona predstavlja Republiku

Hrvatsku u europskim i međunarodnim organizacijama za akreditaciju i sudjeluje u

njihovu radu (Bajzek Brezak, et al. 2008, p.20). U Nacionalnoj strategiji razvoja

zdravstva za razdoblje od 2012. do 2020. godine definirano je poboljšanje dva ključna

procesa, kako bi se usvojeni standardi kvalitete i sigurnosti zdravstvene zaštite te zaštite

prava pacijenata dosljedno provodili. To su (Nacionalna strategija razvoja zdravstva

2012.-2020., 2012.):

- nadzor i

- izobrazbu.

28

Kako bi se provodio nadzor obvezatnih standarda kvalitete zdravstvene zaštite treba

jasno definirati i podijeliti ovlasti, a međusobno trebaju sudjelovati i surađivati i druge

zdravstvene institucije. Kako bi se nadzor ojačao potrebno je unaprijediti zakonsku

regulativu, informatizirati procese te provoditi izobrazbu svih sudionika u procesu

zdravstvene zaštite, sigurnosti i prava pacijenata. Kako bi se omogućilo rangiranje

ustanova prema kvalitete potrebno je uvesti određeni broj javno dostupnih pokazatelja

kojima se mjeri kvaliteta zdravstvenih ustanova i usluga koje se u njima pružaju. Jedan

od pokazatelja na prava i informiranje pacijenata je Europski indeks zdravstvene zaštite

potrošača, a prema istome Hrvatska je loše ocijenjena. Na svim razinama izobrazbe

budućih zdravstvenih djelatnika potrebno je uvesti i sadržaji koji su vezani za kvalitetu

zdravstvene zaštite i sigurnost pacijenata. Informiranje i izobrazba treba biti usmjerena

i na pacijente koji koriste zdravstvenu zaštitu, a ne samo zdravstvene djelatnike.

Pacijenti treba omogućiti da budu upućeni u svoja prava a treba im i omogućiti da

sudjeluju u ocjeni kvalitete zdravstvene zaštite. Kako bi se osnažilo korisnike

zdravstvene zaštite treba ostvariti i uspostaviti funkcionalni sustava koji se zaprimati i

obrađivati prigovore poštujući načelo supsidijarnosti, čime će se problemi koji nastanu

rješavati na najnižoj razini i što bliže mjestu na kojem je problem i nastao.

Ključan instrument u unaprjeđenju kvalitete zdravstvene zaštite i njezinom

ujednačavaju predstavljaju kliničke smjernice, protokoli i algoritmi. ključan To su

upute ili preporuke za prevenciju, dijagnozu i liječenje specifičnih stanja i bolesti.

Kliničke smjernice potrebno je razvijati na svim razinama zdravstvene zaštite, od

primarne, sekundarne do tercijarne, a među njima trebaju biti sadržane i smjernice za

samoliječenje te standardni operativni postupci za ljekarničke usluge. Provjera

usklađenosti zdravstvene ustanove akreditacijskim standardima koje provodi Agencija

provodi se dobrovoljnim praćenjem primjene kliničkih smjernica, protokola i

algoritama. Poticanjem i nagrađivanjem ujednačila bi se i unaprijedila kvaliteta

pruženih zdravstvenih usluga.

Kako bi se dobile nepristrane, objektivne, transparentne i stručne preporuke o

opravdanosti primjene novih tehnologija ili zamjeni dosadašnjih zdravstvenih

29

tehnologija nužno je jačati proces procjene zdravstvenih tehnologija3. Neposredni

korisnici mogu preporuke dobiti od HZZO, nadležnog Ministarstva ili uprave

(Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012, p.396). U tablici 3.

Prikazuju se strateški pravci poticanja kvalitete u zdravstvenoj zaštiti.

Tablica 3. Strateški pravci poticanja kvalitete u zdravstvenoj zaštiti

Izvor. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., Vlada Republike Hrvatske,

Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, Zagreb, rujan 2012, p. 399.

Zdravstvenu tehnologiju potrebno je ojačati, a to je moguće preciznijim definiranjem

zakonskih odredbi. Donošenje odluka u zdravstvenoj politici, a one mogu biti vezane za

kapitalne investicije u zdravstvu, nove zdravstvene programe i slično moguće je

3 engl. Health Technology Assessment

30

unaprijediti kvalitetu zdravstvenih usluga. Isto tako trajna izobrazba i poticanje

međunarodne suradnje, te transparentno uključivanje drugih sudionika u proces

procjene zdravstvenih tehnologija treba postati strateški i nacionalni cilj (Nacionalna

strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012, p. 397).

Za pacijente je posebice važna komunikacija i odnos koji imaju s liječnikom, koji

uvelike utječu na procjenu kvalitete zdravstvene zaštite. Izvrsnost u komunikaciji je

teško opisati, ali ona se odnosi na liječničku sposobnost prihvaćanja komunikativnog

stila pacijenata i prilagođavanje svoga komunikativnog stila pacijentima, kako bi se

povećala učinkovitost na njihovo obostrano zadovoljstvo (Ruiz-Moral et al. 2005).

Zakonom o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi određena su načela i mjere

kojima će se ostvariti i unaprijediti sveobuhvatna kvaliteta zdravstvene zaštite. Također,

njime se propisuje postupak provođenja akreditacije svih oblika trgovačkih društava

koji obavljaju zdravstvenu djelatnost. U skladu s člankom 3. Zakona o kvaliteti

zdravstvene zaštite mjerama za ostvarivanje kvalitete zdravstvene zaštite mora se

osigurati provedba načela učinkovitosti i djelotvornosti sustava kvalitete zdravstvenih

postupaka na svim razinama zdravstvene zaštite, načela orijentiranosti prema pacijentu

te načela sigurnosti pacijenata.

Za svaki pojedini standard, njegovu primjenu i usklađenost aktivnosti definirano je

povjerenstvo ili osoba koja je odgovorna za osiguranje kvalitete, koje prati i provodi

unutarnji nadzor. Nakon toga sastavlja se izvješće o provedbi svih aktivnosti koje su

utvrđene planom i programom mjera. U skladu s važećim propisima Agenciji se

dostavlja izvješće svakih šest mjeseci. U Priručniku je sadržana metodologija primjene

standarda i odgovarajućih pokazatelja kvalitete. Ono također sadrži i obrasce za izradu

izvješća, a priručnik je 2011. godine objavila Agencija. Time je zaokružen zakonski

okvir kojim se provode i implementiraju mjere za poboljšanje kvalitete u zdravstvu.

Priručnik sadrži 44 pokazatelja učinkovitosti i dostupnosti, te 11 pokazatelja sigurnosti

pacijenta. Pokazatelji zahtijevaju i validaciju, a istu bi trebala Agencija za kvalitetu i

akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi.

31

Kako bi bolnice imale i međunarodno priznatu akreditaciju Agencija je pokrenula

postupak međunarodnog priznavanja tih standarda. Standardi kvalitete zdravstvene

zaštite su (Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove

primjene, NN 79/11):

1. Neprekidno poboljšanje kvalitete kliničkih i nekliničkih postupaka

2. Sigurnost pacijenata i osoblja

3. Medicinska dokumentacija

4. Prava i iskustva pacijenata, zadovoljstvo osoblja

5. Kontrola infekcija

6. Smrtni slučajevi i obdukcija

7. Praćenje nuspojava lijekova i štetnih događaja vezanih uz medicinske

proizvode

8. Unutarnja ocjena

9. Nadzor sustava osiguranja i unapređenja kvalitete zdravstvene zaštite

Zdravstvena ustanova, trgovačko društvo i privatni zdravstveni radnik moraju

vrednovati sve svoje kliničke i nekliničke postupke. Mjerenje, praćenje i analiza

postupaka zahtijevaju uspostavljanje mjera kojima se mogu otkriti odstupanja i uočiti

problemi te uočiti i pozitivni i negativni ishodi i učinkovitost poduzetih radnji za

poboljšavanje rada i/ili smanjenje rizika. Sve zdravstvene ustanove koje imaju više od

40 zaposlenika obvezne su ustrojiti posebnu jedinicu za osiguranje i unapređenje

kvalitete zdravstvene zaštite, osnovati povjerenstvo za unutarnji nadzor i imenovati

pomoćnika ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor, a druge zdravstvene

ustanove, trgovačka društva i privatni zdravstveni radnici moraju odrediti odgovornu

osobu za kvalitetu zdravstvene zaštite u skladu s važećim propisima.

Na shemi 4. Prikazan je procesni pristup sustava upravljanja kvalitetom u zdravstvu.

32

Shema 4. Procesni pristup sustava upravljanja kvalitetom u zdravstvu

Izvor: vlastita izrada

PACIJENTI (ili druge zainteresirane strane)

ODGOVORNOST

UPRAVE

REALIZACIJA

USLUGE

Podaci o sukladnosti

proizvoda, usluge

Podaci o ponašanju procesa

Rezultati nezavisnih ocjena

Stanje popravnih-zaštitnih

Politika kvalitete,

Ciljevi kvalitete

Osposobljeno

osoblje

Prikladna

infrastruktura

MJERENJE, ANALIZA,

POBOLJŠANJE

INTERNI AUDIT

Zahtjevi za

uslugu

PACIJENTI (ili druge zainteresirane strane)

Obavijesti o zadovoljstvu

SU

ST

AV

UP

RA

VL

JAN

JA K

VA

LIT

ET

OM

OSIGURANJE

RESURSA

NEPRESTANO

POBOLJŠANJE

Usluge

Zapisi o uslugama

i procesima

Usluga

33

Nekadašnji funkcionalni pristup danas je zamijenjen primjenom sustava za upravljanje

kvalitetom koji se temelji na procesnom pristupu. Principi sustava za upravljanjem

kvalitetom moraju se primjenjivati u svakom segmentu poslovanja. Procesni pristup

tako omogućava kontinuirano unaprjeđenje ka podizanju razine kvalitete. Koristi od

primjene sustava za upravljanje kvalitetom kod pružanja zdravstvenih usluga su

višestruke, jednoznačno se definira način postupanja i odgovornosti kroz uspostavu

radnih uputa, dokumentacija je potpuna i uredna, komunikacija svih sudionika je bolja,

samoprovjera i analiza putem povratnih informacija može poslužiti kao temelj za

buduće aktivnosti, obvezno je kontinuirano praćenje rezultata te usmjeravanje aktivnosti

u cilju poboljšavanja u budućnosti (Lazibat el al. 2007).

Primjena sustava upravljanja kvalitetom kod zdravstvenih usluga postaje imperativ u

planiranju i poslovanju bolničkih ustanova. Ima više razloga koji na to upućuju, a

svakako treba spomenuti je taj da bolesnici češće traže uslugu u onoj bolnici koja

osigurava sigurnu i kvalitetnu zdravstvenu skrb, liječnici koji pružaju zdravstvene

usluge trebaju se pridržavati i etičkog kodeksa, odnosno etičnih načela liječnika, a oni

koji financiraju zdravstvenu ustanovu traže povratne informacije o provedenoj

optimalnoj kvaliteti zdravstvenih usluga (Bardek 2008, p.32).

34

3. EMPIRIJSKO ISTRAŽIVANJE KVALITETE ZDRAVSTVENIH

USLUGA U REPUBLICI HRVATSKOJ

U nastavku se detaljno analizira empirijsko istraživanje kvalitete zdravstvenih usluga u

Republici Hrvatskoj koje je autorica rada sama provela i analizirala.

3.1. NACRT ISTRAŽIVANJA

Anketni upitnik sastojao se od 30 pitanja na šest stranica, a pitanja se mogu podijeliti u

dvije skupine pitanja, opća i specifična. Opći podaci sadržavali su podatke o spolu,

dobi, stručnoj spremi. Specifični podaci podijeljeni su na četiri kategorije i povezani su

s ciljevima istraživanja. Oni se odnose na razinu kvalitete pacijenata primarne

zdravstvene djelatnosti. Odgovori se definiraju primjenom dihotomne i Likertove skale

procjena, te određivanjem jednog ili više ponuđenih odgovora. Dihotomna skala

određena je zaokruživanjem tipova da i ne, a ukupan rezultat dobiva se zbrajanjem svih

da, odnosno ne odgovora. Likertova skala procjena definirana je rangiranjem odgovora

prema skala od 1-5, gdje je 1 – uopće se ne slažem, 2-ne slažem se, 3 – niti se slažem,

niti se ne slažem 4- slažem se i 5 – potpuno se slažem, na kojoj su ispitanici ocjenjivali

stupanj slaganja s navedenim tvrdnjama. Upitnik je sadržavao više skupina pitanja.

1. Skupina sačinjavala je pitanja vezana za odabranog liječnika primarne

zdravstvene djelatnosti - ) pitanja su se odnosila na brigu, razumijevanje,

vrijeme, profesionalnost i stručnost liječnika, rješavanje tegoba, prenatrpanost,

promjenu izabranog liječnika, odlazak i dolazak liječnika na vrijeme.

2. skupina pitanja odnosila se na osoblje i prostor u kojemu se obavljaju

zdravstveni pregledi. Sklonost medicinskog osoblja na pomoć pacijentu i

susretljivost s pacijentom, vrijeme čekanja i higijenski uvjeti.

3. Skupina pitanja odnosila se na povezanost ordinacije s ostalim dijelovima

zdravstvenog sustava, odlazak na daljnje pretrage i liječenja, zadovoljstvo

pruženom uslugom, pravima pacijenata i zaštiti prava pacijenata.

35

Druga faza obuhvaćala je klasificiranje, odnosno grupiranje prikupljenih podataka na

opće i specifične podatke. Isti su grupirani prema pitanjima određenim u upitniku, a bila

su usmjerena ka ciljevima istraživanja. Grupiranje statističkih podataka i njihova obrada

provedena je uz pomoć programa Microsoft Office Excel 2007.

Treća faza podrazumijevala je obradu i statističku analizu rezultata dobivenih

anketiranjem. Dobiveni podaci prikazani su tabelarno i grafički. U grafičkom prikazu

korišteni su površinski i linijski grafikon. Analiza rezultata daje uvid u kvalitetu

zdravstvenih usluga primarne djelatnosti s gledišta korisnika usluga.

Istraživanje je provedeno na prigodnom uzorku korisnika usluga zdravstvenih ustanova

primarne zdravstvene zaštite, a birani su na temelju dostupnosti, odnosno, dolazak ili

pratnja bolesnom k liječniku primarne zdravstvene zaštite. Istraživanjem je obuhvaćeno

320 ispitanika, a broj valjanih upitnika bio je 315. Većinu ispitanika čine žene (62%), a

najveći dio ispitanika je u dobi od 21 do 40 godina (36%), a nešto manje u dobi od 41-

60 godina (31%) . Što se vremenskog okvira tiče, istraživanje je provedeno od 1. veljače

do 1. ožujka 2015. godine u Domovima zdravlja na području grada Zagreba.

3.2. HIPOTEZE RADA

Postavljene su slijedeće hipoteze:

Djelatnost primarne zdravstvene zaštite u najužem smislu čine djelatnost opće/obiteljske

medicine i djelatnost za zdravstvenu zaštitu dojenčadi i male djece. U njoj je 2013.

godine radilo 2.579 timova na ukupno 2.578 lokacija u punom radnom vremenu i 9

lokacija u dijelu radnog vremena (ukupno 2.587lokacija). Od 2.579 timova - liječnika

njih 1.581 bili su specijalista svih specijalnosti; 1.136 bili su specijalisti opće/obiteljske

medicine, 279 specijalisti pedijatrije, 74 specijalisti medicine rada, 69 specijalisti

školske medicine i 23 specijalisti ostalih specijalnosti. Od ostalih zdravstvenih

djelatnika dominirali su oni sa srednjom stručnom spremom (2.531), te 41 djelatnik s

višom stručnom spremom. Ako se usporede podaci s prethodnom godinom, 2012., broj

liječnika specijalista je povećan, i to u primarnoj zdravstvenoj zaštiti veći je za 2,2%.

36

Istovremeno je u skrbi primarne zdravstvene zaštite tijekom 2013. godine zabilježeno

4.576.575 osiguranika od kojih je bilo 77% ili 3.522.243 korisnika. Također je

zabilježeno i 36.184.695 posjeta liječničkim ordinacija,a. Broj posjeta ordinacijama

ostalih zdravstvenih djelatnika tijekom 2013. godine iznosio je 21.114.966 (Hrvatski

zdravstveno-statistički ljetopis za 2013. godinu, 2014, p.10).

Hipoteza 1 (H1): Iako liječnici prepoznaju tegobe pacijenata u svome radu ne pokazuju

profesionalnost i stručnost i loše raspolažu radnim vremenom. Prevelik broj pacijenata

u sustavu i broj pacijenata dnevno upućuje na činjenicu da veći broj ispitanika razmišlja

o promjeni odabranog liječnika.

Već u osamdesetim godinama 20. stoljeća bilo je naznaka da je zdravstveni sustav bio

neučinkovit sustav samoupravnih interesnih zajednica u zdravstvu. Postojao je velik

broj viška osoblja, što medicinskog ili nemedicinskog, te je bila izražena regionalna

neravnoteža u financiranju i standardima zdravstvene zaštite. Promjene nakon

osamostaljenja Hrvatske postavile su cilj uspostavljanje učinkovitog sustava. No, iako

se u Hrvatskoj provode brojne reforme, još uvijek postoje naznake „starog“ sistema, a

ponegdje je još uvijek vidljivo da postoje neodgovarajući sanitarno higijenski uvjeti

(Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012.).

Hipoteza 2 (H2): Medicinsko osoblje nije uvijek spremno na pomoć pacijentima.

Vrijeme provedeno u čekaonicama, kao i higijenski uvjeti čekaonica i sanitarnog čvora

nisu zadovoljavajući što bitno utječe na stvaranje dojma ugode ali i na zdravstveno

stanje pacijenata kao i obavljanje zdravstvene pretrage.

Tijekom 2004. godine započeo je proces informatizacije primarne zdravstvene

zaštite. Tim projektom smanjena je administracija u ordinacijama, a svaka ugovorna

ordinacija koristi dva povezana računala, za liječnika i medicinsku sestru, koji na taj

način bilježe sve događaje vezane uz obradu pacijenata u elektronički zdravstveni

karton. Implementacija i nadogradnja projekta omogućila je i prijenos podataka

prema ostalim sudionicima čime je olakšana komunikacija cjelokupnog

zdravstvenog sustava.

37

Središnji informacijski sustav uključuje implementaciju središnjeg repozitorija

elektroničkih zapisa pacijenta, implementaciju repozitorija osobnih podataka korisnika

zdravstvenog sustava, središnji repozitorij ljudskih i materijalnih resursa zdravstvenog

sustava, te implementaciju servisa za potrebe ostalih komponenata Nacionalnog

integriranog zdravstvenog informacijskog sustava. Također, uključuje računalnu i

komunikacijsku infrastrukturu te upravljačke elemente za prijenos podataka prema

ostalim sudionicima zdravstvenog sustava, sigurnosno praćenje, pohranjivanje

aktivnosti, integraciju sustava i upravljanje povezanošću (upravljanje transakcijama,

kontrola protoka poruka,podatkovni standardi), sigurnost sustava te sinkronizaciju s

udaljenom pričuvnom lokacijom (Petrovečki 2004, p.76).

Hipoteza 3 (H3): Iako je provedena informatizacija zdravstvenog sustava i postoji

povezanost sustava s ostalim zdravstvenim sustavima pacijenti imaju problema pri

naručivanju, ne dobivaju potrebna objašnjenja, te zdravstvena skrb nije u okviru

očekivanja pacijenata.

Pacijentova očekivanja, zadovoljstvo i dobrobit sve više dobivaju na značenju u ocjeni

kvalitete zdravstvene zaštite. Iskustvo pacijenata je od posebne važnosti u području

obiteljske medicine. Međutim, prije svega potrebno je pronaći mjerljive pokazatelje koji

pokrivaju širok raspon dimenzija važnih za korisnike skrbi, a koji su primjenjivi u

svakodnevnoj praksi. Za ishod konzultacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kroz

perspektivu pacijenta koriste se dvije mjere: zadovoljstvo i osposobljenost bolesnika.

Zadovoljstvo izražava koliko su pacijentova očekivanja ispunjena, iako nije dovoljno

osjetljiv pokazatelj ostvarene dobrobiti za pacijenta. Koncept osposobljenosti pacijenta

je mjera ishoda skrbi kojom se procjenjuje specifična dobrobit za pacijenta ostvarena

tijekom konzultacije i obuhvaća pacijentovu sposobnost razumijevanja i suočavanja s

problemom ili bolešću (Ožvačić Adžić & Katić, 2008, p.53).

Hipoteza 4 (H4): Kvaliteta zdravstvenih usluga utječe na učinkovitost cijelog

zdravstvenog sustava.

38

3.3. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA

Istraživanje je provedeno od 1. veljače do 1. ožujka 2015. godine putem anketnog

upitnika koji se sastojao od pitanja zatvorenog tipa. Podijeljeno je 320 upitnika, od čega

5 upitnika nije pravilno ispunjeno. Iz odabranog uzorka popunjeno je ukupno 98%

upitnika, odnosno 315 podijeljenih upitnika čime je definiran ukupan broj anketiranih.

S gledišta obilježja ispitanika, anketom prikupljeni podaci o ispitanicima uključivali su

spol, starost, stručnu spremu, zaposlenost, kronične bolesti, učestalost posjeta i vrstu

ambulante/ordinacije koju posjećuju.

Anketirano je 119 muških i 196 ženskih osoba. Od ukupnog broja ispitanika, njih 66%

ili 208 je zaposlenih, dok je 34% ili 107 nezaposlenih. Najviše ih je u starosnoj skupini

od 21 do 40 godina, njih 114 ili 36%, dok je sljedeća po zastupljenosti skupina od 41-60

godina (31%). Najmanje anketiranih u dobi do 16 godina, njih 5 ili 2%. Prosječna

starost anketiranih je 41 godina.

Grafikon 1. Završena izobrazba ispitanika

Izvor: vlastito istraživanje

Najveći dio ispitanika (39%) ima srednju stručnu spremu, dok 25% ima završenu

osnovnu školu. Udio više i visoke stručne spreme je 36%. Muške populacije je najmanje

39

s visokom stručnom spremom, dok je ženskih osoba najmanje s završenom osnovnom

školom.

Od ukupnog broja anketiranih, 10% (15 muških i 18 ženskih osoba) su zdravstveni

radnici, dok 90% ili 282 ispitanika (104 muške osobe i 178 ženskih osoba) nisu

djelatnici zdravstvene struke. Na pitanje da li su kronični bolesnici, rezultati su

podjednaki, 51% smatra da je kronični bolesnik (više ženske osobe), dok 49% ispitanika

smatra da nisu kronični bolesnici (pretežito muške osobe).

Grafikon 2. Učestalost posjete


Iz grafikon je vidljivo da pretežito žene posjećuju primarnu zdravstvenu djelatnost

barem jednom mjesečno, dok muškarci posjećuju pretežito jednom godišnje. Najviše

ispitanika (23%) odgovorilo je da posjećuje primarnu zdravstvenu djelatnost po potrebi,

potom slijede odgovori jednom mjesečno (21%) i jednom godišnje (20%). Najviše

ispitanika posjećuje zdravstvenu zaštitu predškolske i školske djece (33), potom slijedi

opća /obiteljska medicina (31%), zdravstvena zaštita žena (18%), stomatološke

ambulante (12%), dok najmanje posjećuju medicinu rada (6%)

40

3.4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Drugi dio pitanja, njih 10 (od pitanja 9. do 18.) odnosio se na brigu, razumijevanje,

vrijeme, profesionalnost i stručnost liječnika, rješavanje tegoba, prenatrpanost,

promjenu izabranog liječnika, odlazak i dolazak liječnika na vrijeme.

Grafikon 3. Čuvanje osobnih povjerljivih podataka dobivenih iz razgovora


Na grafikonu je vidljivo da pacijenti smatraju kako liječnici često čuvaju osobne

povjerljive podatke koje dobiju iz razgovora s njima. Vrlo mali broj ispitanika smatra

daje to vrlo rijetko (10%), a da nikada ne čuva podatke njih 14%.

Na tvrdnju: „Liječnik je pokazao brigu i razumijevanje za moj zdravstveni problem.“

Veći dio ispitanika je neodlučan (32%) i odgovorio je niti se slažem, niti se ne slažem,

dok se 30% ispitanika uopće ne slaže s tvrdnjom i smatra da liječnik nije pokazao brigu

i razumijevanje za zdravstveni problem. Na tvrdnju: „Liječnik je za razgovor osigurao

dovoljno vremena“, slaže se 37% ispitanika, i potpuno se slaže 28% ispitanika.

Neodlučnih je 22%, a s tvrdnjom se ne slaže njih 13% ili 41 ispitanik. Slijedeći grafikon

prikazuje profesionalnost i stručnost liječnika te prepoznavanje tegoba i pružanje

odgovarajućih objašnjenja.

41

Grafikon 4. Briga i razumijevanje liječnika za zdravstveni problem i vrijeme osigurano

za razgovor


Grafikon 5. Profesionalnost i stručnost liječnika, te prepoznavanje tegoba i

odgovarajuća objašnjenja


42

Da je liječnik pokazao profesionalnost i stručnost tijekom pregleda smatra njih 25%,

dok se njih 30% ne slaže s navedenom tvrdnjom. Kod prepoznavanja tegoba situacija je

obrnuta i njih 65% smatra da liječnik prepoznaje tegobe, dok njih 13% ne slaže se s

navedenom tvrdnjom. Neodlučnih u mišljenju bilo je 32% za profesionalnost i stručnost

liječnika i 22% kod prepoznavanja tegoba.

Od ukupno 315 anketiranih, čak 73% se izjasnilo da može kontaktirati liječnika

telefonom, a 39% smatra da je broj prijavljenih pacijenata kod liječnika i prosječan broj

pacijenata dnevno kod liječnika nezadovoljavajući. Malo manje od polovine ispitanika

(45%) potpuno se slaže i slaže se da je broj prijavljenih pacijenata kod liječnika i

prosječan broj pacijenata dnevno kod liječnika zadovoljavajući. Neodlučnih je 11% ili

36 anketiranih.

O promjeni odabranog liječnika samo 8% ispitanika smatra da ne razmišlja, dok se 36%

ispitanika ne slaže s tvrdnjom, a 57% ispitanika uopće se ne slaže s tvrdnjom i

vjerojatno bi promijenili izabranog liječnika, što u konačnici potvrđuje i prosječna

ocjena koja iznosi 1,60. Čak 50% ispitanika smatra da liječnik ne dolazi na vrijeme i

započinje na vrijeme s radom, 31% ispitanika smatra da vrlo rijetko. Povremeno smatra

15%, a samo 5% smatra da liječnik dolazi na vrijeme i započinje na vrijeme s radom

(3% - često, 2%-uvijek. Iz svega proizlazi da liječnici u većini slučajeva ne dolazi na

vrijeme i započinje na vrijeme s radom. Prosječna ocjena iznosi 1,76.

Tablica 4. Ocjenjivanje rada liječnika

Ocjena Ukupno ispitanika Muški Ženski

1 35 12 23

2 28 10 18

3 116 45 71

4 77 23 54

5 59 29 30


43

Prosječna ocjena liječnika iznosi 3,31 i najviše ispitanika, njih 37% ocijenilo je liječnika

ocjenom dobar (45 muških i 71 ženska osoba). Ocjenom vrlo dobar ocijenilo je rad

liječnika njih 24%, 19% odličnim, 11% nedovoljnih i najmanje, njih 9%, ocjenom

dovoljan.

Treća skupina pitanja odnosila se na osoblje i prostor u kojemu se obavljaju zdravstveni

pregledi. Sklonost medicinskog osoblja na pomoć pacijentu i susretljivost s pacijentom,

uvelike može pomoći za stvaranje dobrog, pozitivnog dojma prilikom dolaska u

ordinaciju. Isto tako, vrijeme čekanja i higijenski uvjeti ako nisu zadovoljavajući

stvaraju odbojnost i nelagodu, pa se smatraju važnim za ocjenu kvalitete zdravstvene

ustanove.

Grafikon 6. Spremnost medicinske sestre na pomoć pacijentu


Na tvrdnju: „Sestra u ordinaciji je uvijek spremna pomoći pacijentu.“ više od pola

ispitanika se ne slaže (21% se uopće ne slaže), dok samo 30% se slaže (10% ih se

potpuno slaže). Neodlučnih kod tvrdnje je 18%. Na tvrdnju: „Medicinska sestra dolazi

na posao na vrijeme i započinje na vrijeme s radom.“ Pola ispitanih je odgovorili da

nikada, a 31% vrlo rijetko što daje lošu sliku cjelokupne kvalitete zdravstvenih usluga.

Samo 5% ispitanika smatra da dolazi na vrijeme često i uvijek. Prosječna ocjena iznosi

1,76.

44

Grafikon 7. Opskrbljenost ordinacije i čekanje u čekaonici


Iz grafikona je vidljivo da veći broj ispitanika na oba pitanja ne želi odgovoriti, pa je

odabralo ponuđeni odgovor niti se slažem, niti se ne slažem, samo njih 24% se slaže,

dok se 43% ispitanih ne slaže s tvrdnjom. Kod čekanja u čekaonici veći je broj onih koji

se ne slažu (37%) ili se uopće ne slažu s tvrdnjom (18%), što znači da samo jedna

četvrtina pacijenata ne čeka dugo u čekaonici.

Grafikon 8. Čistoća čekaonice i sanitarni čvor – čistoća ordinacije


45

Da čekaonica i sanitarni čvor odgovaraju higijenskim uvjetima veći dio ispitanika se ne

slaže, njih 43%, dok za čistoću ordinacije 48% smatra da odgovara higijenskim

uvjetima. Neodlučnih je ukupno 52%, njih 32% ispitanika za čistoću čekaonice i

sanitarni čvor i 20% za čistoću ordinacije.

Posljednja skupina pitanja odnosila se na povezanost ordinacije s ostalim dijelovima

zdravstvenog sustava, odlazak na daljnje pretrage i liječenja, zadovoljstvo pruženom

uslugom, pravima pacijenata i zaštiti prava pacijenata.

Grafikon 9. Povezanost ordinacije s ostalim dijelovima zdravstvenog sustava


Iz grafikona je vidljivo da se veći broj ispitanika ne slaže s tvrdnjom da je ordinacija

zadovoljavajuće povezana s ostalim dijelovima zdravstvenog sustava, čak njih 56%,

dok se slaže samo njih 30%.

46

Grafikon 10. Problemi prilikom naručivanja i dolaska u ordinaciju


Grafikon 11. Objašnjenja za obavljanje dodatnih pretraga


Grafikon prikazuje da se polovica ispitanika slaže s tvrdnjom i da je dobilo potrebna

objašnjenja, dok se 43% ispitanika ne slaže i smatra da nije dobilo potrebna objašnjenja

za obavljanje dodatnih pretraga.

47

Da je skrb u okviru očekivanja pacijenta slaže se 46% ispitanika, dok se 43% ispitanika

ne slaže s tvrdnjom i smatra da nisu ispunjena očekivanja pacijenata u pruženoj

zdravstvenoj skrbi. Iz svega navedenog moguće je zaključiti da i odgovor na

pretposljednje pitanje koje se odnosilo na poznavanje prava pacijenata daje očekivane

rezultate. Naime, njih 63% smatra da znade svoja prava (74% muških i 57% ženskih

ispitanika), dok 37% smatra da nisu upućeni u svoja prava koja ima proizlaze iz Zakona.

Na pitanje kome bi se obratili za pomoć veći dio ispitanika, njih 43% odgovorilo je

svome liječniku.

Tablica 5. Obraćanje u slučaju zaštite svojih prava

Osoba - institucija Broj tvrdnji Udio

Svom liječniku 134 43%

Medicinskoj sestri 86 27%

Ne bih se obratio nikome 35 11%

Ne znam 26 8%

Ravnatelju ustanove 15 5%

Novinarima 8 3%

Ministarstvu zdravlja 7 2%

Nekom drugom 4 1%

Ukupno: 315 100%


Prema analizi posljednjeg pitanja vidljivo su se pacijenti za svoja prava spremni obratiti

čak i ravnatelju ustanove (5%), novinarima (3%), ministarstvu zdravlja (2%), ali i 11%

ispitanika se ne bi obratilo nikome. Pod opcijom nekom drugom četiri ispitanika su

navela: odvjetniku, TV emisiji Provjereno, tati i jedan ispitanik nije naveo ništa.

48

4. DISKUSIJA I PREPORUKE ZA POBOLJŠANJE KVALITETE

Brojni izazovi utječu na razvoj kvalitete i sigurnost zdravstvene zaštite. U Republici

Hrvatskoj osnovana je Hrvatska akreditacijska agencija no ona u svom radu nailazi

također na brojne prepreke. Prije svega nije zaposleno dovoljno ljudi koji imaju

odgovarajuću razinu obrazovanja, a koji su potrebni kako bi se proveli složeni zadaci

ustanove. Još uvijek nije donesen Pravilnik o akreditacijskom postupku, iako postoji

prijedlog istoga, standardi nisu validirani. Provedene ankete kojima se prati

zadovoljstvo sustava zdravstva svakodnevno se ne koriste u radu. Problem predstavlja i

nedostatak informatičke potpore, jer ne postoji jedinstveni bolnički informatički sustav.

Postojeći prati manjkava vertikalna i horizontalna povezanost, pa je prikupljanje

podataka usporeno. Informatizacija bi pospješila praćenje učinkovitosti i uspješnosti

primjene sustava kvalitete u praksi, analizu prikupljenih podataka, a i na jednostavniji

način bi se pripremala izvješća koja bi kasnije pomogla u određivanju mjera za

poboljšanje. U Liječničkom vjesniku objavljena je 31 smjernica, a na stranicama

Hrvatskog liječničkog zbora njih 29, što ukupno predstavlja 60 kliničkih smjernica. No

problem se očituje i u neujednačenoj primjeni smjernica, raznolikost pojedinih sustava

pa se uspoređivanje kvalitete i cjelokupnog sustava otežava. One ukazuju da još uvijek

ima dovoljno mogućnosti koje treba implementirati u praksi i radu kako bi se poboljšala

kvaliteta zdravstvenih usluga. Podaci za analizu prikupljaju se iz Hrvatskog zavoda za

zdravstveno osiguranje i Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i prikazuju se kao

agregirani podaci što opet ograničava detaljnu analizu i tumačenja (Nacionalna

strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012., str. 320).

U ranijem sustavu bitna značajka Domova zdravlja očitovala se u kontinuitetu i

sveobuhvatnosti zdravstvene zaštite, no to je oslabljeno uvođenjem koncesije u

primarnu zdravstvenu zaštitu, jer više nema grupne prakse niti interdisciplinarnih

timova koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Kako bi se organizirala kontinuirana

primarna zdravstvena zaštita potrebno je poraditi i na pronalaženju zamjena za

zdravstvene djelatnike, posebno za vrijeme korištenja godišnjeg odmora ili bolovanja.

Pacijenti često traže usluge „preskačući“ upravo primarnu zdravstvenu zaštitu i traže

49

usluge izravno u bolnicama. Neke dijagnoze i pretrage obavljaju se na tercijarnoj razini,

a moguće ih je riješiti i na sekundarnoj razini.

Za uspostavljanje sustava kvalitete postojeći kadrovi i kapaciteti pretežno su nedovoljno

razvijeni, a samim time i učinkovito mjerenje i analiza kvalitete. Nedostaje sustav

nagrađivanja kvalitetnog rada, odnosno sankcioniranje rada koji nije kvalitetan što je

posljedica iz radno-pravnih odnosa i nastalih kolektivnih ugovora koji ne daju dovoljno

mogućnosti. Financiranje zdravstvenih ustanova i kvaliteta skrbi koja se provodi u

njima nisu povezani. Izobrazba i školovanje liječnika pretežno je usmjereno na rad u

sekundarnoj i tercijarnoj razini, a i sama nastava tijekom studija održava se u tercijarnim

ustanovama. Završetkom studija liječnici nisu osposobljeni za samostalan rad na

primarnoj razini zdravstvene zaštite. Zdravstveni sustav u cijelosti nedovoljno je

povezan s ostalim dijelovima društva, počevši od ostalih javnih službi, države uprave i

civilnog društva. Želja za vanjskom ocjenom kvalitete postoji, ali niti jedna ustanova

nije zakonom i pravilnikom akreditirana, tek nešto manji broj medicinskih laboratorija

je akreditiran.

Iako je u većini bolnica uspostavljena struktura kvalitete, imenovan je pomoćnik

ravnatelja za kvalitetu, jedinice za kvalitetu te povjerenstvo za kvalitetu, sama provedba

je manjkava pa čak i neujednačena. Primarni zdravstveni sustav nema jasno definirane

standarde o opremljenosti ordinacije, a standardi i normativi bilo vremenski, kadrovski

ili po broju i trajanju pretrage, prostornom smještaju, nisu provedivi u praksi. U

Agenciji za kvalitetu i akreditaciju zaposlen je manji broj ljudi koji ima odgovarajuću

razinu obrazovanja koja je potrebna za provedbu složenih djelatnosti i zadataka

Agencije, a akreditacijski standardi još uvijek nisu validirani Pravilnikom. Potrebno je

sustavno i kontinuirano prikupljati pokazatelje kvalitete na svim razinama zdravstvene

zaštite, a onim pokazateljima koji ukazuju na neujednačenu kvalitetu potrebno je

posvetiti više pozornosti. Broj studenata i studijskih programa za izobrazbu

zdravstvenih djelatnika je povećan, a nedostatak nastavnika za rad u nastavi sa

studentima također utječe na smanjenu kvalitete (Nacionalna strategija razvoja

zdravstva 2012.-2020., 2012., str. 378).

50

Dostupnost zdravstvene zaštite, osobito na otocima, ruralnim područjima pa čak i

manjim gradovima, ograničava i manjak zdravstvenih djelatnika. Neravnomjerna

raspodjela je i u pojedinim strukama, pa nekih zdravstvenih djelatnika ima dovoljno

višim razinama, a nema dovoljno na primarnoj razini. Zdravstveni djelatnici

dodatno ugrožavaju dostupnost zdravstvenih usluga jer prema statističkim

pokazateljima imaju visoku prosječnu dob. Mladi ljudi smatraju da zdravstvena

struka nije dovoljno atraktivna, a u nekim slučajevima dodatna izobrazba mora se

plaćati iz vlastitih financijskih izvora. Osobni dohodak neravnomjerno je raspoređen

između liječnika, medicinskih sestara, fizijatara i dr. u odnosu na to da li je riječ o

koncesiji ili privatnoj praksi. Čak i ljekarne nisu isplative na pojedinim područjima

jer rade bez profita.

U stvarnosti postoje velike razlike dostupnosti zdravstvenih usluga, iako su svim

osiguranicima formalno dostupne sve usluge. Pojavile su se i liste čekanja koje su

nedovoljno transparentne. Plan i program mjera kojima se regulira zdravstvena zaštita

obveznog zdravstvenog osiguranja u praksi je teško ostvariv jer nije ažuriran te je

preširok. Iako pokazatelji po kojima se mjeri kvaliteta zdravstvenih usluga pokazuju da

je na primjer, stopa ukupne smrtnosti i smrtnosti od mnogih bolesti u padu u usporedbi s

ostalim članicama Europske unije i su u Hrvatskoj prisutne visoke stope smrtnosti.

Osobna odgovornost za vlastito zdravlje je nepovoljna, teško financijsko stanje i

nedostatak novca dodatno ugrožavaju zdravlje građana. Rizični čimbenici, pušenje,

pretilost i pretjerana konzumacija alkohola također pokazuju alarmantno stanje pa je

potrebno dodatno poticanje za adekvatno zdravstveno ponašanje stanovništva.

Kako bi zdravstvena zaštita bila što učinkovitija potrebno ju je ugovarati na mjerljivim

pokazateljima čime će biti omogućeno praćenje učinkovitosti, a time i kvaliteta

pruženih usluga. Potrebno je u što kraćem roku definirati, a kasnije i pratiti pokazatelje

koji su ključni za kvalitetu pruženih usluga, što će biti moguće informatizacijom

cjelokupnog sustava u organizacijsku cjelinu. Uspostavljanjem zakonskog okvira kojim

će se pratiti i model kojim će se plaćati zdravstveni djelatnici, a kojim bi se isti

nagrađivali za kvalitetan rad. Zaposleni u svom radu trebaju svakodnevno tražiti

mogućnosti za poboljšanje kvalitete, a time bi se smanjila i mogućnost neželjenih

51

događaja koji mogu biti i rizični za korisnike usluga. Potrebno je razvijati novi pristup

kvaliteti, smanjiti razlike u provođenju zdravstvene zaštite te unaprjeđivati načela

najbolje stručne prakse. Prioritet zdravstvenog sustava svakako treba postati

visokokvalitetna zdravstvena zaštita.

52

5. ZAKLJUČAK

Kako bi se ocijenila kvaliteta zdravstvenih usluga potrebno je ispitati stavove,

mišljenja i stajališta pacijentovih očekivanja, te zadovoljstvo i iskustva u pruženoj

zdravstvenoj skrbi. Zadovoljstvo pacijenata izražava koliko su zadovoljene mjere

bolesnika i ispunjena njegova očekivanja. No nemoguće je pronaći mjerljive

pokazatelje kojima bi se pokrio širok raspon dimenzija s područja kvalitete primarne

zdravstvene zaštite.

Svakodnevno se susrećemo s dvije kontradiktorne tvrdnje. Brojni medijski natpisi o

bolničkim propustima u liječenju, listama čekanja, i dr. uslugama u pružanju

zdravstvenih usluga općenito postala su svakodnevnica, ali s druge strane mediji

objavljuju brojne činjenice kako je Hrvatski zdravstveni sustav među vodećima u

regiji i kako prati svjetske trendove. U Hrvatskoj postoje zakonske odrednice o

kvaliteti zdravstvene zaštite, a to su prije svega Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite

i Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite. Utvrđeni su standardi i način

njihove primjene, a provodi ga Hrvatska akreditacijska agencija.

U diplomskom radu provedeno je istraživanje o kvaliteti pruženih usluga u

zdravstvenom sektoru. Istraživanje je provedeno putem anketnog upitnika koji se

sastojao od općih i specifičnih pitanja. Istraživanjem je obuhvaćeno 315 ispitanika,

od čega je većina činila ženska populacija (62%), tj. anketirano je 119 muških i 196

ženskih osoba. Od ukupnog broja ispitanika, njih 66% ili 208 je zaposlenih, dok je

34% ili 107 nezaposlenih. Najveći dio ispitanika je u dobi od 21 do 40 godina

(36%), a nešto manje u dobi od 41-60 godina (31%). Tako su se općim pitanjima

saznali podaci o spolu, dobi, stručnoj spremi.

Specifični podaci podijeljeni su na četiri kategorije i odnose se na razinu kvalitete

pacijenata primarne zdravstvene djelatnosti. Od ukupnog broja anketiranih, 10% su

zdravstveni radnici, dok 90% ili 282 ispitanika nisu djelatnici zdravstvene struke.

Na pitanje da li su kronični bolesnici, rezultati su podjednaki, 51% smatra da je

kronični bolesnik, dok 49% ispitanika smatra da nisu kronični bolesnici (pretežito

53

muške osobe). Žene pretežito posjećuju primarnu zdravstvenu djelatnost barem

jednom mjesečno, dok muškarci posjećuju pretežito jednom godišnje. Najviše

ispitanika posjećuje zdravstvenu zaštitu predškolske i školske djece (33), potom

slijedi opća /obiteljska medicina (31%), zdravstvena zaštita žena (18%),

stomatološke ambulante (12%), dok najmanje posjećuju medicinu rada (6%).

Istraživanje je pokazalo da pacijenti smatraju kako liječnici često čuvaju osobne

povjerljive podatke koje dobiju iz razgovora s njima, a vrlo mali broj ispitanika smatra

daje to vrlo rijetko ili da nikada ne čuvaju podatke. Na tvrdnju: „Liječnik je pokazao

brigu i razumijevanje za moj zdravstveni problem.“, veći dio ispitanika je neodlučan ,

njih 32%, dok se 30% ispitanika uopće ne slaže s tvrdnjom i smatra da liječnik nije

pokazao brigu i razumijevanje za zdravstveni problem. Na tvrdnju: „Liječnik je za

razgovor osigurao dovoljno vremena“, slaže se 37% ispitanika, neodlučnih je 22%, a s

tvrdnjom se ne slaže njih 13%. Da je liječnik pokazao profesionalnost i stručnost

tijekom pregleda smatra njih 25%, dok se njih 30% ne slaže s navedenom tvrdnjom.

Kod prepoznavanja tegoba njih 65% smatra da liječnik prepoznaje tegobe, dok njih 13%

ne slaže se s navedenom tvrdnjom.

Zanimljivo je da se od ukupno 315 anketiranih, čak 73% se izjasnilo da može

kontaktirati liječnika telefonom, a 39% smatra da je broj prijavljenih pacijenata kod

liječnika i prosječan broj pacijenata dnevno kod liječnika nezadovoljavajući. O

promjeni odabranog liječnika samo 8% ispitanika smatra da ne razmišlja, dok se 36%

ispitanika ne slaže s tvrdnjom, a 57% ispitanika uopće se ne slaže s tvrdnjom i

vjerojatno bi promijenili izabranog liječnika, što u konačnici potvrđuje i prosječna

ocjena koja iznosi 1,60. Rezultati su pokazali da ispitanici smatraju kako liječnici ne

dolazi na vrijeme i započinje na vrijeme s radom, samo 5% smatra da liječnik dolazi na

vrijeme i započinje na vrijeme s radom. Prosječna ocjena liječnika iznosi 3,31. Na

tvrdnju: „Sestra u ordinaciji je uvijek spremna pomoći pacijentu.“ više od pola

ispitanika se ne slaže, a na tvrdnju: „Medicinska sestra dolazi na posao na vrijeme i

započinje na vrijeme s radom.“ pola ispitanih je odgovorili da nikada, a 31% vrlo rijetko

što daje lošu sliku cjelokupne kvalitete zdravstvenih usluga, pa je i prosječna ocjena

vrlo niska 1,76.

54

Da čekaonica i sanitarni čvor odgovaraju higijenskim uvjetima 43% ispitanika se ne

slaže, dok za čistoću ordinacije 48% smatra da odgovara higijenskim uvjetima.

Posljednja skupina pitanja odnosila se na povezanost ordinacije s ostalim dijelovima

zdravstvenog sustava, odlazak na daljnje pretrage i liječenja, zadovoljstvo pruženom

uslugom, pravima pacijenata i zaštiti prava pacijenata. Veći broj ispitanika ne slaže s

tvrdnjom da je ordinacija zadovoljavajuće povezana s ostalim dijelovima zdravstvenog

sustava, čak njih 56%, dok se slaže samo njih 30%. Polovica ispitanika slaže s tvrdnjom

i da je dobilo potrebna objašnjenja, dok se 43% ispitanika ne slaže i smatra da nije

dobilo potrebna objašnjenja za obavljanje dodatnih pretraga.

Da je skrb u okviru očekivanja pacijenta slaže se 46% ispitanika, dok se 43% ispitanika

ne slaže s tvrdnjom i smatra da nisu ispunjena očekivanja pacijenata u pruženoj

zdravstvenoj skrbi. Iz svega navedenog moguće je zaključiti da i odgovor na

pretposljednje pitanje koje se odnosilo na poznavanje prava pacijenata daje očekivane

rezultate. Naime, njih 63% smatra da znade svoja prava, dok 37% smatra da nisu

upućeni u svoja prava koja ima proizlaze iz Zakona. Na pitanje kome bi se obratili za

pomoć veći dio ispitanika, njih 43% odgovorilo je svome liječniku.

Osim kvalitete rada pojedinog liječnika ili zdravstvene ustanove, na kvalitetu

zdravstvene skrbi djeluje i kvaliteta organizacije zdravstvenog sustava u cjelini.

Zadovoljstvo pacijenta radom primarne zdravstvene djelatnosti rezultat je rada

cjelokupnog sustava. Korisnici zdravstvene zaštite obično nisu svjesni potpunog

stanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti već procjenjuju kvalitetu samo po radu

vlastitog liječnika, odnosno koliko je ispunio pacijentove potrebe i očekivanja.

Liječnici se nalaze u nezavidnom položaju između pacijenata i njihovih očekivanja

koje trebaju ispuniti te zdravstvenog sustava čijim se pravilima, ali i problemima,

moraju podrediti i prilagoditi. Iako postoje zakonski okviri potrebno ih je

kontrolirati, ali i motivirati zdravstvene djelatnike te nagrađivati za kvalitetan rad.

Poboljšanjem kvalitete smanjuju se neželjeni događaji koji za posljedicu mogu biti

rizični za pacijenta, ali se i poboljšava kvaliteta življenja.

55

LITERATURA

1) KNJIGE

1. Avelini, Holjevac, I. 2002., Upravljanje potpunom kvalitetom (Total Quality

Management), Zbornik «Integralni sustavi upravljanja potpunom kvalitetom»,

Fakultet za turistički i hotelski menadžment, Opatija.

2. Bakija, I. 1993., Osiguranje kvalitete proizvoda i usluga po normama ISO 9000 -

Novi zahtjevi, Infotrend, Zagreb.

3. Crosby, P.,B. 1981., Kvaliteta je besplatna, Privredni Vjesnik, Zagreb.

4. Gorjanski, D. 2009., Je li hrvatski zdravstveni sustav – sustav?, Matica hrvatska

Ogranak Osijek, Osijek.

5. Juran, J. M. & Gryna, F. M. 1999., Planiranje i analiza kvalitete, Mate, Zagreb.

6. Kondić, Ž. 2005., Kvaliteta i metode poboljšanja, Zrinski, Varaždin.

7. Kondić, Ž. 2007., Kvaliteta i ISO 9000 – primjena, Varteks tiskara, Varaždin.

8. Lazibat, T. 2009., Upravljanje kvalitetom, Znanstvena knjiga, Zagreb.

9. Rakel E R. 2005., Osnove obiteljske medicine. Ljevak, Zagreb.

10. Schroeder R.G. 1999., Upravljanje proizvodnjom – Odlučivanje u funkciji

proizvodnje, Mate, Zagreb.

2) ČLANCI

11. Avelini Holjevac, I. 2008., Menadžment kvalitete, poslovna izvrsnost i

konkurentnost, Časopis Računovodstvo, revizija i financije, Zagreb, no. 9/2008,

str. 150-154.

12. Bajzek Brezak, B. et al. 2008., Uloga i mjesto Hrvatske akreditacijske agencije u

sustavu kvalitete zdravstva, Zbornik sa simpozija „Indikatori kvalitete u zdravstvenoj

zaštiti“, Hrvatsko društvo za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, Zagreb, str.

17-24.

13. Bardek, M. 2008., Značenje indikatora kvalitete kao integralnog dijela poslovne

strategije bolničke ustanove, Zbornik sa simpozija „Indikatori kvalitete u

zdravstvenoj zaštiti“, Hrvatsko društvo za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite,

Zagreb, str. 32-33.

14. Džinić, J. 2012, Nagrade u javnom sektoru – podizanje kvalitete kroz natjecanje

i suradnju, HKJU-CCPA, vol. 12, no. 4, p.1003-1036.

56

15. Ivković et al. 2011., Koncept obiteljske Koncept obiteljske medicine – sigurna

budućnost, Medicina Jadertina, 41(1-2), str. 5-13.

16. Juričić, D. 2012, Javno-privatno partnerstvo: prednosti i opasnosti, JAHR, Vol.

3., No. 6., str. 341-348.

17. Jurlina Alibegović, D. 2012., Koju ulogu može imati javno-privatno partnerstvo

u zdravstvu?, Ekonomski institut, Zagreb, Četvrti okrugli stol časopisa Banka i

Ekonomskog instituta, Zagreb 4. lipnja 2012.

18. Katić et al. 2004., Family medicine in Croatia: past, present, and forthcoming

challenges, Croatian Medical Journal, 45(5), p. 543-549.

19. Katić et al. 2012., Izazovi obiteljske medicine u Hrvatskoj, Zbornik radova XIX.

kongresa obiteljske medicine, Zagreb: Hrvatska udružba obiteljske medicine, str.

347-356.

20. Lazibat, T. et al. 2007., Primjena sustava za upravljanje kvalitetom u Hrvatskom

zdravstvu, Poslovna izvrsnost, Zagreb, vol. I, no.2, p. 31-44.

21. Mencer, I. 2001., Osiguranje kvalitete – osiguranje strategijske konkurentnosti,

Ekonomski pregled, vol. 52, no. 11-12, str. 1226-1242.

22. Nasić, M. et al. 2008., Plan i program kvalitete u Hrvatskom zdravstvu, Zbornik

sa simpozija „Indikatori kvalitete u zdravstvenoj zaštiti“, Hrvatsko društvo za

poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, Zagreb, str. 10-16.

23. Ožvačić Adžić, Z. i Katić, M., 2008., Indikatori kvalitete u primarnoj

zdravstvenoj zaštiti, Zbornik sa simpozija „Indikatori kvalitete u zdravstvenoj

zaštiti“, Hrvatsko društvo za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, Zagreb, str.

52-54.

24. Pauletić, V. 2009, Javno dobro i privatni interes, Zbornik radova znanstveno –

stručnog skupa, Ekonomika i menadžment u javnom sektoru, Ekonomski fakultet

Sveučilišta u Rijeci, Rijeka.

25. Persoli, A. M. 2010, Javno-privatno partnerstvo u funkciji zadovoljavanja javnih

potreba, Hrvatska javna uprava, vol. 10., no. 4., p. 1019–1044.

26. Petrovečki, M. 2004., Informatizacija primarne zdravstvene zaštite. Medix,

10(54/55), 76-77.

57

27. Ruiz – Moral, R. et al. 2005., Physician–patient communication: A study on the

observed behaviours of specialty physicians and the ways their patients perceive

them, Patient Education and Counseling, no. 64, p. 242–248.

3) OSTALI IZVORI

28. Autorizirana predavanja dr. sc. Mencer, I. 2007., Upravljanje kvalitetom,

Ekonomski fakultet u Rijeci, Rijeka.

29. Autorizirana predavanja dr. sc. Mencer, I. 2009., Upravljanje kvalitetom,

Ekonomski fakultet u Rijeci, Rijeka.

30. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2013. godinu, Hrvatski zavod za

javno zdravstvo, Zagreb, 2014.

31. Maglić, L. 2008., Istraživanje efektivnosti sustava upravljanja kvalitetom,

Doktorski rad, Fakultet strojarstva i brodogradnje, Zagreb.

32. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., Vlada Republike

Hrvatske, Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, Zagreb, rujan 2012.

33. Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene,

Narodne novine, Zagreb, broj 79/11.

34. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite, Narodne novine, Zagreb, broj 107/07.

35. Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Narodne novine, Zagreb, broj 150/08.

58

POPIS TABLICA

Tablica 1. Opći elementi kvalitete proizvoda i usluga ........................................................ 5

Tablica 2. David Garvin – osam dimenzija kvalitete proizvoda ........................................ 8

Tablica 3. Strateški pravci poticanja kvalitete u zdravstvenoj zaštiti .................................. 29

Tablica 4. Ocjenjivanje rada liječnika ................................................................................. 42

Tablica 5. Obraćanje u slučaju zaštite svojih prava............................................................. 47

59

POPIS GRAFIKONA

Grafikon 1. Završena izobrazba ispitanika……………………………..………..38

Grafikon 2. Učestalost posjete……………………………………….………….39

Grafikon 3. Čuvanje osobnih povjerljivih podataka dobivenih iz razgovora……40

Grafikon 4. Briga i razumijevanje lječnika za zdravstveni problem

vrijeme osigurano za razgovor…………………………………………………..41

Grafikon 5. Profesionalnost i stručnost liječnika, te prepoznavanje tegoba i

odgovarajuća objašnjenja…………………………………………………………41

Grafikon 6. Spremnost medicinske sestre na pomoć pacijentu…………………..43

Grafikon 7. Opskrbljenost ordinacije i čekanje u čekaonici……………….……..44

Grafikon 8. Čistoća čekaonice i sanitarni čvor-čistoća ordinacije……….………44

Grafikon 9. Povezanost ordinacije s ostaloim djelovima zdravstvenog sustava…45

Grafikon 10. Problemi prilikom naručivanja i dolaska u ordinaciju……...……...46

Grafikon 11. Objašnjenje za obavljanje dodatnih pretraga………………............46

60

POPIS SHEMA

Shema 1. Demingov krug PDCA ....................................................................................... 11

Shema 2. Koji se sve poslovi obavljaju u bolnici? .............................................................. 17

Shema 3. Hrvatski zdravstveni sustav ................................................................................. 21

Shema 4. Procesni pristup sustava upravljanja kvalitetom u zdravstvu .............................. 32

KVALITETA ZDRAVSTVENIH USLUGA U REPUBLICI HRVATSKOJoliver.efri.hr/zavrsni/1000.B.pdf ·...

Documents

Transcript of KVALITETA ZDRAVSTVENIH USLUGA U REPUBLICI HRVATSKOJoliver.efri.hr/zavrsni/1000.B.pdf ·...