SVEUČILIŠTE U RIJECI
EKONOMSKI FAKULTET
MIRNA ČEŠKOVIĆ
KVALITETA ZDRAVSTVENIH USLUGA U REPUBLICI
HRVATSKOJ
DIPLOMSKI RAD
RIJEKA, 2015.
SVEUČILIŠTE U RIJECI
EKONOMSKI FAKULTET
KVALITETA ZDRAVSTVENIH USLUGA U REPUBLICI
HRVATSKOJ
DIPLOMSKI RAD
Predmet: Upravljanje kvalitetom
Mentor: Dr. sc. Lara Jelenc
Student: Mirna Češković
Studijski smjer: Poduzetništvo
JMBAG: 0081095054
RIJEKA, LIPANJ 2015.
SADRŽAJ
Stranica
1. UVOD ........................................................................................................................... 1
2. ODREDNICE KVALITETE ...................................................................................... 3
2.1. POJAM I ZNAČAJKE KVALITETE ............................................................... 3
2.2. SUSTAVI UPRAVLJANJA KVALITETOM ................................................... 9
2.3. KVALITETA USLUGA U JAVNOM SEKTORU ........................................... 14
2.4. SPECIFIČNOST KVALITETE USLUGA U ZDRAVSTVENOM
SUSTAVU ............................................................................................................ 21
3. EMPIRIJSKO ISTRAŽIVANJE KVALITETE ZDRAVSTVENIH USLUGA U
REPUBLICI HRVATSKOJ … .................................................................................. 34
3.1. NACRT ISTRAŽIVANJA .................................................................................. 34
3.2. HIPOTEZE RADA .............................................................................................. 35
3.3. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA ............................................................... 38
3.4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA ....................................................................... 40
4. DISKUSIJA I PREPORUKE ZA POBOLJŠANJE KVALITETE ....................... 48
5. ZAKLJUČAK .............................................................................................................. 52
LITERATURA .................................................................................................................. 55
POPIS TABLICA ............................................................................................................. 58
POPIS GRAFIKONA ....................................................................................................... 59
POPIS SHEMA ................................................................................................................. 60
1. UVOD
Kvaliteta predstavlja sposobnost zadovoljavanja određenih potreba i teško je mjerljiva
zbog različitih subjektivnih stajališta. U posljednje vrijeme postaje važna kategorija
kojoj se pridaje sve više pažnje i sve se više analizira. Zbog neopipljivosti usluga koje
se pružaju u zdravstvenom sustavu teško je odrediti kvalitetu zdravstvenih usluga. No
budući da zdravlje predstavlja bitan čimbenik u kvaliteti življenja cilj je svakako dobiti
što bolju zdravstvenu skrb.
U okviru navedene problematike proizlazi problem istraživanja, a to je: niska razina
kvaliteta koju pruža zdravstveni sustav. Iako zdravstveni sustav u Republici Hrvatskoj
prolazi brojne reforme kojima se definiraju teorijske i zakonske odrednice kvalitete u
zdravstvenom sustavu i zdravstvenoj zaštiti, postoje brojna odstupanja i oscilacije, te se
ponekad događaju situacije koje nisu prihvatljive za zadovoljenje potreba bolesnika.
Obzirom se takva promjena ne može realizirati jednostavno niti u kratkom vremenskom
razdoblju, predmet istraživanja je istražiti i analizirati kvalitetu pruženih zdravstvenih
usluga građanima u okviru primarne zdravstvene skrbi. U radu se analizira percepcija
građana o postojećem zdravstvenom sustavu te prikazuju njihovi stavovi vezani za
zadovoljavanje potreba zdravstvene skrbi na primarnoj zdravstvenoj razini.
Iz problema i predmeta istraživanja proizlazi objekt istraživanja, a to je kvaliteta
zdravstvenih usluga na primarnoj razini.
Osnovni cilj ovog diplomskog rada je predstaviti teorijske odrednice sustava kvalitete
zdravstvenog sustava u Republici Hrvatskoj i istražiti mišljenja, stavove i stajališta
pacijenata o kvaliteti zdravstvenog sustava u primarnoj djelatnosti. Svrha istraživanja je
prikupiti, mjeriti, analizirati i usporediti osnovne parametre kvalitete zdravstvenih
usluga te predstaviti statistički analizirane rezultate anketnog upitnika.
2
Empirijskim istraživanjem autorica je željela istražiti postoji li povezanost između
teorijskih odrednica kvalitete zdravstvenih usluga kroz brojne zakone i pravilnike s
onima koje stvarno zadovoljavaju potrebe pacijenata u pružanju zdravstvene skrbi.
Struktura rada je sljedeća: u Uvodu su navedeni problem, predmet i objekt istraživanja,
predstavljeni su svrha i ciljevi istraživanja kojima je detaljno obrazloženo sve što je
kasnije analizirano te struktura rada.
Naslov drugog dijela rada je: Odrednice kvalitete, u tom dijelu rada u četiri tematske
jedinice dane su teorijske odrednice pojma i značajki kvalitete, sustavi upravljanja
kvalitetom, kvaliteta usluga u javnom sektoru i specifičnost kvalitete usluga u
zdravstvenom sustavu.
Empirijsko istraživanje kvalitete zdravstvenih usluga u Republici Hrvatskoj
naslov je trećeg dijela rada. U tom dijelu izveden je nacrt istraživanja i hipoteze rada,
metodologija istraživanja, te detaljno prikazani rezultati istraživanja koji su statistički
analizirani i predočeni grafičkim prikazima.
Diskusija i preporuke za poboljšanje kvalitete naslov je četvrtog dijela i u njemu se
ukazuje na nedostatke te su dane smjernice i preporuke kako bi se kvaliteta zdravstvenih
usluga u budućim razdobljima podigla na još višu razinu.
U posljednjem dijelu, Zaključku, dana je sinteza predmeta i ciljeva istraživanja, te su
navedeni osnovni rezultati i zaključci do kojih se došlo cjelokupnim istraživanjem u
diplomskom radu.
3
2. ODREDNICE KVALITETE
Svaki proizvod je definiran s mnogo atributa. Jedan od tih atributa je kvaliteta.
Proučavanje i definiranje kvalitete proizvoda u svojoj osnovni vezano je za različite
vrste proizvoda. To znači, ako se želi pravilno definiranje kvalitete proizvoda, potrebno
je klasificirati proizvode u odnosu na njegova određena svojstva. Terminološki problem
kvalitete je dosta prisutan u praksi, a njegovi korijeni jasno su opisani u preambuli
američkog standarda ANSI/ASQC A3-1978 Quality Systems Terminology, a pojam se
pojašnjava u većini općih enciklopedija i rječnicima stranih riječi (Kondić 2007, p.4).
U nastavku se u četiri tematske jedinice pojašnjava: 1) pojam i značajke kvalitete, 2)
sustavi upravljanja kvalitetom, 3) kvaliteta usluga u javnom sektoru i 3) specifičnost
kvalitete usluga u zdravstvenom sustavu.
2.1. POJAM I ZNAČAJKE KVALITETE
Prije samog definiranja pojma kvalitete potrebno je naznačiti da postoji gotovo
neograničen broj definicija, a razlog je u tom što se radi o teško mjerljivom pojmu koji
često podliježe subjektivnom dojmu krajnjih potrošača. Pojam kvalitete se kroz povijest
tumačio različito. Kvaliteta se prije definirala kao usklađenost karakteristika proizvoda
sa specifikacijama proizvoda koji su bili definirani u ugovoru ili tehničkoj
dokumentaciji. Tako su se i aktivnosti koje su se odnosile na postizanje kvalitete
povezivale s kontrolom kvalitete tijekom proizvodnje. Ipak, danas se pojmu kvalitete
pristupa na sveobuhvatniji način (Maglić 2008).
Riječ kvaliteta potječe od latinske riječi „qualitas“, što u prijevodu znači „kakav“.
Prema općoj enciklopediji Leksikografskog zavoda, kompletno i mjerodavno tumačenje
ove riječi dato je na strani 707 III svezak. Citat:“ Svojstvo, osovina, kakvoća; ono što
označuje (obilježava, određuje) neki predmet ili pojavu i razlikuje ih od ostalih
predmeta ili pojava“.
4
U rječniku stranih riječi Bratoljuba Klaića, kvaliteta se definira kao svojstvo, vrsnoća
neke stvari, vrednota, odlika, značajka ili sposobnost. U psihologiji, kvaliteta se definira
kao elementaran doživljaj osjetnog karaktera. Na primjer, u vidnom području: zeleno,
plavo, crveno; u okusnom: gorko, slano, kiselo: u temperaturnom: toplo, hladno, itd.
Sve osjetne kvalitete koje ovise o jednom osjetnom organu traže jedan modalitet.
Općenito se može reći da kvaliteta označava vrijednost, valjanost nekog predmeta,
njegovu primjerenost određenim uzorima, zahtjevima, normama (kvaliteta prirodnih
materijala, kvaliteta industrijskih proizvoda, kvaliteta trgovačke robe i kvaliteta
tehničkih i umjetničkih radova). U normi ISO 9000:2000 kvaliteta se definira kao
stupanj do kojeg skupina svojstvenih karakteristika ispunjava zahtjeve (Kondić, 2007,
str.5).
Kvaliteti se može prići i analizirati je s više aspekata. Tako govorimo o kvaliteti gotovih
proizvoda, sirovina, komponenata, rezervnih dijelova, procesa rada, tehnologije,
strojeva, usluga, itd. Ako se želi izraziti kvaliteta nekog tehničkog proizvoda, mora se
imati pokazatelje i mjerila koje će razumjeti svi zainteresirani. Može biti mnogo
pokazatelja i mjerila kvalitete, što opet ovisi o proizvodu. Ako je u pitanju složeni
proizvod, onda se njegova kvaliteta izražava preko više pokazatelja i mjerila. S druge
strane, ako se radi o jednostavnom proizvodu, onda se njegova kvaliteta može izraziti
preko jednog ili dva pokazatelja. Pokazatelj kvalitete jednostavne pozicije izrađene od
lima, može biti njezina dužina i širina. S druge strane, pokazatelj kvalitete složenijeg
sklopa za daljinsko upravljanje CNC strojem ne bi mogao biti jedan pokazatelj, već je to
više pokazatelja koji govore o funkcionalnosti, sigurnosti, pouzdanosti, izgledu, itd.
(Kondić, 2007, str.8).
“Prva pogrešna pretpostavka jest da kvaliteta znači dobrotu, luksuz, sjajnost ili težinu,
odnosno važnost. Riječ kvaliteta upotrebljava se da bi označila relativnu vrijednost
stvari u frazama, kao što su dobra kvaliteta i loša kvaliteta. Kvaliteta života je klišej zato
što svaki slušatelj pretpostavlja da govornik misli točno ono što on ili ona, slušatelj,
smatraju pod tom frazom. To je situacija u kojoj pojedinci sanjarski razgovaraju o
nečem, uopće se ne potrudivši da to definiraju. Upravo zbog toga potrebno je definirati
5
kvalitetu kao udovoljavanje zahtjevima ako se putem nje namjerava upravljati i
ovladati” (Crosby 1981).
Star pojam je da se kvaliteta percipira kao “nešto što je dobro”, a u ekonomskom smislu
pojavljuje se uz početak ljudske gospodarske aktivnosti. Postoji još od primitivne
zajednice, kroz cijelu povijest, pa sve do današnjih dana. Ono što je danas norma ili
standard u povijesnom razvoju pojavljivala se kao vrsta specifikacije, pa je tako neki
inspektor u ime vlasnika – kralja, faraona, poglavice i sl. uz kontrolu, odobravao ili
odbacivao proizvod ili uslugu koja se nudi. Kvaliteti se posvećivala ogromna pozornost,
a mjere za nepridržavanje uputa bile drastične. Kako bi se trajno eliminirale pogreške i
odstupanja u proizvodima i uslugama od tražene kvalitete, Feničani su imali vrlo
učinkovito sredstvo, pa je zapisano da je inspektor davao naloge da se onima koji
naprave loš proizvod odsiječe ruka (Avelini Holjevac 2002). U današnje vrijeme kazna
za lošu kvalitetu proizvoda ili usluge može rezultirati propadanjem društva i
nezaposlenošću. Velika industrijalizacija oduzela je proizvođaču pravo da proizvod
zadovoljava potrebe na njegov način i da sam vidi rezultat svoga rada.
Kvaliteta znači različite stvari za različite ljude, a usko se povezuje s procesima i
rezultatima tih procesa. Praktički, a prema Ishikawa Loss Function kvaliteta je razlika
između onoga što jest dobro i onoga što bi u nekim idealnim okolnostima moglo biti
dobro. Zbog toga je fokus na neprekidnom približavanju uočene razlike. Zbog moguće
konfuzije i eventualno otežane komunikacije, kvalitetu treba definirati s obzirom na
različite perspektive i orijentacije u odnosu na (Mencer 2009.):
- osobne karakteristike zainteresiranog pojedinca
- primijenjena mjerenja, odnosno kriterije mjerenja
- specifičnosti konteksta
Prema Avelini Holjevac (2002, p.12) razlikuje se ukupno 14 elemenata kvalitete
(tablica 1.) i oni sadrže sve ono što kvalitetu proizvoda i usluga čini potpunom. Ako se
želi postići sustav upravljanja potpunom kvalitetom niti jedan element ne smije
nedostajati.
6
Tablica 1. Opći elementi kvalitete proizvoda i usluga
DIMENZIJA DEFINICIJA
Dostupnost Proizvod ili usluga lako je dostupna
Jamstvo Osoblje je pristojno, brižno i obrazovano
Komunikacija Klijenti su informirani na jeziku koji mogu razumjeti, o svim
proizvodima ili uslugama, te svim promjenama
Stručnost Osoblje posjeduje nužno znanje i vještine za pružanje usluga
Standard Proizvod/usluga odgovaraju standardu
Ponašanje Pristojnost, uljudnost i briga osoblja prema klijentima
Manjkavost Svaka kvaliteta koja nije definirana utječe na
zadovoljstvo klijenta
Trajanje Izvođenje, rezultat usluge/proizvod imaju duže trajanje
Angažiranost Osoblje pokazuje razumijevanje, pruža pažnju svakom gostu
Humanost Proizvod/usluga pružena tako da očuva samopoštovanje
klijenta
Efekti Proizvod ili usluga pruža efekt koji se očekuje
Pouzdanost Sposobnost pružanja usluge ili proizvoda na diskretan
način
Odgovornost Trajanje pružanja usluga i proizvoda je određeno
Sigurnost Proizvod ili usluga se pruža na najsigurniji mogući način
Izvor: Avelini, Holjevac, I. 2002., Upravljanje potpunom kvalitetom (Total Quality
Management), Zbornik «Integralni sustavi upravljanja potpunom kvalitetom», Fakultet
za turistički i hotelski menadžment, Opatija, p.12.
Kvaliteta je mjera ili pokazatelj koji pokazuje opseg, odnosno iznos upotrebne
vrijednosti nekog proizvoda za zadovoljenje točno određene potrebe u određenom
mjestu i u određeno vrijeme – onda kada se taj proizvod potvrđuje kao roba kroz
društveni proces razmjene. Kvaliteta proizvoda apsolutna je pretpostavka društvenog
priznanja i transformacije robe i time, istodobno, osnovni uvjet za život i rad bilo kojeg
proizvođača i njegova pojavljivanja na tržištu. Stoga se može reći da je kvaliteta
ukupnost svojstva stanovitog entiteta koja ga čini sposobnim zadovoljiti izražene i
7
pretpostavljene potrebe, odnosno specificirane zahtjeve. Kvaliteta proizvoda, čak i u
okviru društvene zajednice različito se shvaća i interpretira (Mencer 2009.).
Pojam kvalitete se razlikuje s gledišta potrošača i proizvođača. Potrošač povezuje
kvalitetu s vrijednošću, korisnošću ili cijenom. Proizvođač povezuje kvalitetu s
oblikovanjem i izradom proizvoda, kako bi se zadovoljile potrebe potrošača. Značenje
pojma kvaliteta danas označava proizvodnju bez pogrešaka, kontinuirano poboljšavanje
i usredotočenost na potrošača (Schroeder 1999, p. 90).
S obzirom na potrebe i zadovoljstva potrošača, jake konkurencije i slobodnih tržišta,
poduzeća su bila prisiljena pravovremeno usvajati inovacije te investirati u područje
kvalitete. Međutim, kvaliteta nije nešto što se može kontrolirati već se pod pojmom
kvaliteta podrazumijeva da se kvaliteta mora proizvoditi. Kvaliteta jednog poduzeća i
njegovih proizvoda trebala bi obuhvaćati porast zadovoljnih kupaca, smanjenje troškova
i vremena izrade, bolji imidž, porast proizvodnje, povećanje dobiti itd. Cilj je približiti
proizvod/uslugu razini očekivanja korisnika. Zbog velike konkurencije i sve većih
zahtjeva potrošača kvaliteta je postala temeljni čimbenik opstanka na tržištu, unosnosti i
razvoja ne samo pojedinih djelatnosti i organizacija već i cjelokupnoga državnog
gospodarstva.
U razvijenim je zemljama kvaliteta nešto što se gradi, razvija i stalno unaprjeđuje.
Sustav normi ISO 9000 definira kvalitetu kao «stupanj do kojeg skupina postojećih
svojstava ispunjava zahtjeve». Kvaliteta je prema tome stupanj na kojem određeni
proizvodi i usluge zadovoljavaju ljudske potrebe, odnosno ukupnost osobina i značajka
proizvoda ili usluga na kojima se temelji njihova sposobnost da zadovolje izričite želje
ili očekivane zahtjeve.
Kvalitetu također možemo promatrati i kroz dimenzije koje određuju konkurentnost
poduzeća i doprinose kvaliteti proizvoda koje poduzeće pruža svojim potrošačima. U
tablici 2. prikazan je primjer takvih dimenzija kvalitete proizvoda prema D. Garvinu.
8
Tablica 2. David Garvin – osam dimenzija kvalitete proizvoda
PERFORMANCE Primarne proizvodne karakteristike
proizvoda, np. Okus
ZNAČAJKE Sekundarne performance proizvoda, mogu
biti vrlo značajne za kupca kod
opredjeljenja za proizvod
POUZDANOST Vjerojatnost da se proizvod neće pokvariti
u određenom vremenskom razdoblju
USKLAĐENOST Održava koliko proizvod ili njegovi
dijelovi odgovaraju utvrđenim
standardima
TRAJNOST Dugovječnost proizvoda ili njegova
trajnost odgovara očekivanom
operativnom životnom vijeku proizvoda
SPOSOBNOST SERVISIRANJA Brzina, sposobnost i lakoća popravljanja –
kako će brzo i lako proizvod biti
popravljen kad se pokvari
ESTETIKA Odlika proizvoda koja je visoko
subjektivna, te omogućava usmjeravanje
na specifične tržišne niše
PRETPOSTAVLJENA KVALITETA Dojam potrošača o kvaliteti u biti je
perceptivne kvalitete – direktna poveznica
sa reputacijom proizvođača
Izvor: Schroeder, R.G. 1999., Upravljanje proizvodnjom - Odlučivanje u funkciji
proizvodnje, Mate , Zagreb, p.95.
Proces planiranja i kontrole kvalitete zahtijeva neprekidnu interakciju između kupaca
(korisnika, potrošača), proizvodnje i drugih dijelova organizacije. Kupac (potrošač)
specificira potrebe, obično kroz marketinšku funkciju. Te potrebe su izražene ili
izravno od potrošača ili se otkrivaju kroz proces istraživanja tržišta. Inženjering zajedno
s drugim odjelima oblikuje proizvod kako bi se zadovoljile te potrebe, ili djeluje s
potrošačem na izmjeni dizajna kako bi on bio u skladu s mogućnostima proizvodnje.
9
Onda kada su koncept dizajna i specifikacije kompletni, njegova je kvaliteta utvrđena, a
zatim proizvodnja kao dio tima kvalitete proizvodi proizvod kako je to specificirano.
Kontrola kvalitete predstavlja kontinuirano poboljšavanje stabilnog procesa. Proces je
zapravo niz međusobno povezanih podprocesa, od kojih svaki ima svoje interne
korisnike. Za inspekciju i mjerenje moraju se definirati kritične točke procesa, da bi
kontrolirali i poboljšavali. Statistička kontrola kvalitete može se koristiti na osnovi
preuzimanja pošiljaka uzorkovanjem, ili kontrole procesa. Kod bilo kojeg od ovih
pristupa, mjerenje se može provoditi prema atributivnim ili prema varijabilnim
značajkama (Schroeder 1999, p.145).
2.2. SUSTAVI UPRAVLJANJA KVALITETOM
Već 1959. godine u SAD započinje institucionalizirani pristup kvaliteti. Tada je Odjel
za obranu Sjedinjenih Država Amerike (SAD) razvio sustav upravljanja kvalitetom pod
nazivom MIL-Q-9858. Isti doživljava promjene 1963. Godine, a 1968. godine usvaja
ga NATO pod nazivom “Saveznička publikacija osiguranja kvalitete 1.”, odnosno
AQAP-1. AQAP-1, nakon dvije godine, usvojilo je Ministarstvo obrane Ujedinjenog
Kraljevstva, te 1979. godine pod nazivom BS 5750 usvojio ga je i Britanski institut za
standarde. Standard upravljanja i osiguranja kvalitete BS 5750 određuje organizirane i
dokumentirane postupke. Njima se osigurava identičnost radnih postupaka kojima se
utječe na kvalitetu proizvoda, odnosno on nalaže nadzor nad radnim postupcima. Na
temelju navedenih osnovnih karakteristika standarda 1987. godine 91 članica
International Organization for Standardization (ISO) usvojila je seriju od pet standarda
osiguranja i upravljanja kvalitetom. To su: ISO 9000, 9001, 9002, 9003 i 9004, poznata
kao ISO 9000, a navedena serija normi zasnivala se na BS 5750. Zapravo BS 5750 i
ISO 9000 postali su jedinstveni dokument, koji je ubrzo prihvaćen u Europskoj Uniji,
Rusiji, članicama NATO-a, Meksiku, Kanadi i Japanu (Mencer 2001, p.1227).
Obuhvat pojma kontrola kvalitete također se mijenjao kroz vrijeme u svojim počecima
(20-te godine prošlog stoljeća) odnosio se na „naknadnu/ završnu inspekciju" dok se
danas odnosi na „prevenciju defekata". Isto tako, početno široko poimanje ovog pojma
10
koje je obuhvaćalo i planiranje kvalitete vremenom se suzilo čemu je posebno
doprinijela pojava statističke kontrole procesa. U SAD-u se pod pojmom kontrola
kvalitete podrazumijeva ova uža varijanta dok se kao sveobuhvatni pojam koristi izraz
TQM. U Europi se također podrazumijeva uže značenje tako da je i nekada „Europska
poduzeće za kontrolu kvalitete'' promijenila nazivu u Europsku poduzeću za kvalitetu. U
Japanu je pak pojam kontrole kvalitete zadržao šire značenje te se pod „totalnom
kontrolom kvalitete" ustvari podrazumijeva zapadnjački TQM (Juran & Gryna 1999,
p.2).
Proces uvođenja i razvijanja kvalitete u literaturi različito se naziva., Npr., Total Quality
Control (TQC), Total Quality Management (TQM), Strategic Quality management
(SQM) i Just in Time (JIT). Najčešći naziv u upotrebi jest TQM. Prema vodećim
praktičarima, TQM valja implementirati u poduzeće, jer zadovoljava dva interesa
(Mencer 2001, p.1229):
(1) profesionalni, ekonomski i socijalni interes pojedinaca povezanih uz
poduzeće i
(2) interes eksternih subjekata vezanih za poduzeće u okviru tržišnih
komunikacija.
TQM kao dugoročan i nikada završen proces pridonosi jačanju unutrašnje učinkovitosti
poduzeća i povećanju konkurentnosti kao vanjske manifestacije. Postoje aktivnosti koje
se smatraju tipičnim tijekom implementacije TQM, a zasnivaju se na implementaciji
sustava kvalitete prema ISO standardima. To su aktivnosti: osposobljavanja najvišeg
poslovodstva, vođenja brige o dobrobiti zaposlenih, poštovanja zaposlenih, motiviranja
zaposlenih, da bi se postigla stalnost osoblja, izbjegavanja strogog nadzora,
racionalizacije troškova, eliminiranja tajnog nagrađivanja, motiviranja zaposlenih,
pozornog slušanja i učestalog komuniciranja (Mencer 2001, p.1229).
Edward William Deming bio je poznati američki znanstvenik koji je postavio temelje
moderne teorije kvalitete, a proslavio se radovima najprije u Japanu pa tek onda u svojoj
domovini. U svojim radovima za poboljšanje kvalitete koristi primjenu principa:
planiraj –učini – provjeri - uradi. To je Shewhartov ciklus poboljšanja poznat pod
11
nazivom PDCA ciklus kontinuiranog poboljšanja kvalitete, ali koliko je Deming
popularizirao ovaj njegov ciklus koristi se termin Demingov PDCA ciklus (Kondić
2005, p. 49).
Shema 1. Demingov krug PDCA
Izvor: Kondić, Ž. 2005., Kvaliteta i metode poboljšanja, Zrinski, Varaždin, p. 49.
Demingov krug poboljšanja počinje analizom postojećeg stanja nakon čega slijedi
konstatacija problema, a onda se prilazi konkretnom postupku ili procesu. Navedene
četiri faze PDCA ciklusa podrazumijevaju sljedeće aktivnosti:
1. PLANIRAJ - Nakon detaljne snimke postojećeg stanja potrebno je prikupiti
podatke i informacije radi identifikacije problema. Pristupa se izradi plana
unapređenja sa točnim aktivnostima, rokovima, nositeljima aktivnosti, te
kriterijima i mjerilima za ocjenjivanje učinkovitosti realiziranog plana.
2. UČINI - Provođenje plana u praksi. Aktivnosti se mogu provesti na proizvodu,
procesu, dokumentaciji ili kompletnom sustavu. Cilj je implementacija svih
planiranih aktivnosti u praksi uz optimalno korištenje resursa.
3. PROVJERI - Nakon implementacije i provedbe plana vrši se provjera koliko
ostvareni rezultati odgovaraju ciljevima koji su utvrđeni planom. Provjera se vrši
na osnovu utvrđenih kriterija i mjerila u fazi planiranja.
12
4. DJELUJ - Ako su rezultati nakon verifikacije i validacije uspješni, potrebno je
standardizirati novu metodu ili postupak rada te o tome upoznati sve ljude na
koje se metoda ili postupak odnose. Upoznavanje mora biti organizirano kroz
priznate postupke edukacije i usavršavanja.
Demingov krug pruža mogućnost za sustavni pristup provođenju i realizaciji
kontinuiranog poboljšanja. Primjena ovog ciklusa pokazala se korisnom, kako za
elementarni pristup kontroliranju i ispitivanju u skladu s definiranim normama, tako i za
upravljanje kvalitetom, osiguranje kvalitete, sve do različitih ciklusa poboljšanja i
inovacija koje se koriste kod TQM.
Šest sigma je filozofija koja poduzećima pruža niz postupaka i statističkih alata koji će
dovesti do povećanja profitabilnosti i kvalitete – neovisno o tome proizvodi li poduzeće
proizvode ili usluge. Šest sigma je dugoročni proces kojim se nastoji postići
kontinuirano poboljšanje. Takva poboljšanja ne mogu se postići restrukturiranjem
poduzeća ili jednostavno velikim troškovima. Umjesto toga, kvaliteta Šest sigma
zahtijeva postojanost, fokusiranost i predanost. Poduzeća ili projekti u kojima se
pokušava postići Šest sigma razina kvalitete, trebaju biti usredotočeni na osmišljavanje
proizvoda, usluga ili postupaka. Šest sigma principi mogu se primijeniti na mnoga
područja, uključujući proizvodnju, administrativne usluge i usluge za kupce. Šest sigma
tehnike pomažu smanjiti varijabilnost, što smanjuje broj defekata i troškova korištenja,
a u isto vrijeme povećava efektivni kapacitet.
Koncept Šest sigma (engl. six sigma) je jedan od onih kojim se postiže izvrsnost
proizvoda i pružanja usluga korisnicima. Šest sigma jest program upravljanja kvalitetom
rođen u Motoroli sredinom osamdesetih godina, usavršen u General Electricu sredinom
devedesetih, čija popularnost i proširenost nezadrživo raste u Americi, u Europi, a širi
se zajedno sa podružnicama velikih poduzeća i na ostale kontinente (Avelini Holjevac
2002, p.150).
Rezultat primjene ovog koncepta je poboljšanje ključnih procesa u organizaciji. Šest
sigma nije nova tehnika, njezini se korijeni mogu pronaći u TQM-u i statističkoj
13
kontroli procesa (SPC), ali Šest sigma je više od TQM-a i SPC-a. Šest sigma
omogućava velike koristi u kratkom roku i razlikuje se od TQM-a upravo po intenzitetu
intervencije i brzini promjena uz veće korištenje statističkog instrumentarija. EFQM
Excellence Model i Šest sigma međusobno su komplementarna oruđa za postizanje
boljih rezultata poduzeća.
Šest-sigma je strategija unapređenja koja osigurava postizanje izvrsnosti kroz (Avelini
Holjevac 2002, p.151):
- predano vodstvo,
- integraciju sa strategijom prve razine
- zaposlenike,
- fokus na kupca i tržište,
- utjecaj na financijski rezultat,
- fokus na poslovne procese,
- opsjednutost mjerenjem (statističko praćenje),
- kontinuiranim inovacijama,
- organizacijskim učenjem,
- kontinuiranim jačanjem.
Šest sigma je pristup upravljanju koji se temelji na poboljšavanju učinkovitosti svih
procesa i aktivnosti u organizaciji. Primjenjujući ovaj pristup poduzeće nastoji
eliminirati pojavu nesukladnosti u procesima do zanemarive razine. Šest sigma pristup
se odnosi na pojedine projekte, a za aktivnosti su zaduženi članovi tima koji su
odgovarajuće obrazovani. Dva su osnovna koncepta iz kojih se sastoji šest sigma pristup
upravljanju, a to su statistički model i proces kontinuiranog poboljšanja.
Jedno od najvažnijih obilježja programa Šest sigma jest orijentacija na projekte koji će
dovesti i proizvode / usluge i procese na željenu sigma razinu. To se postiže
osposobljavanjem dovoljnog broja zaposlenika koji će biti sposobni pronaći, izabrati i
provesti dobar projekt. Najvažniji kriterij za izbor projekta za poboljšanje kvalitete jest
da problem bude mjerljiv. Ne treba se prihvaćati projekta ako se problem ne može
14
mjeriti. Izbor dobrih projekata za poboljšanje kvalitete jedan je od ključnih faktora
uspjeha.
Osiguranje kvalitete proizvoda možemo promatrati u sklop općih uvjeta gospodarenja i
tržišne usmjerenosti na izvoz, te uključivanja u europske i svjetske integracije. Biti
uspješan u tako žestokoj konkurenciji, znači opstanak i mogućnost za napredak.
Međutim, uspješnost bilo koje organizacije, svuda u svijetu, tijesno je i dugoročno
povezana s pojmom kojim se svi vole pohvaliti, a to je sustavom osiguranja kvalitete u
najširem njenom značenju. Ukratko, to je povezano s kvalitetom rada, kvalitetom
proizvoda, kvalitetom ponašanja, što se često zaboravlja, s kvalitetom ukupnog življenja
(Kondić 2007, p. 47).
2.3. KVALITETA USLUGA U JAVNOM SEKTORU
Usluga se može definirati kao svaka radnja koja zadovoljava neku potrebu, a dijele se
na materijalne i nematerijalne. Dok su materijalne vezane za proizvode, nematerijalne
su one koje se čine bez posredovanja materijalnih proizvoda. S razvojem društva raste i
njihov opseg, te se proširuje njihova primjena. Karakteristike usluga su neopipljivost,
nedjeljivost i prolaznost.
Ono što je zajedničko svim definicijama kvalitete jest da se u središtu uvijek nalazi
kupac i zadovoljenje njegovih potreba na što potpuniji način. Kvaliteta usluga je
ispunjavanje potreba, zahtjeva i očekivanja potrošača gdje je mjerilo razine istog
njegovo zadovoljstvo. Područje od vitalnog značaja za društva u uslužnoj djelatnosti
područje je usmjereno na korisnika. Kvaliteta usluga mora ispuniti potrebe, zahtjeve i
očekivanja potrošača, a prisutnost se može mjeriti njegovim zadovoljstvom. Kvaliteta
kao složen pojam sastavljena je od više elemenata ili kriterija koji proizlaze iz biti
kvalitete različitih vrsta usluga i aktivnosti, ovisno o njihovoj upotrebi, korisnosti i
važnosti za potrošača.
15
Definicija kvalitete proizvoda i usluga nakon toga se više orijentirala na podobnost u
upotrebi, odnosno sposobnost udovoljavanja zahtjevima kupaca. Promjena koja je
usredotočena na tržište i kupca uključuje (Bakija 1993, p.36):
- istražuju se zahtjevi tržišta,
- razvoj novog proizvoda ili usluge ovisi o zahtjevima tržišta,
- treba postići optimalizaciju kvalitete do one mjere koja zadovoljava sve
zahtjeve,
- potrebno je stalno praćenje kvalitete - od nabave, proizvodnje do upotrebe, te
neprekidno poboljšavati kvalitetu na prema kontinuiranim povratnim
informacijama.
Javni sektor predstavlja ukupnost državnih jedinica koje djeluju u nekoj državi, a
obuhvaćaju javnu vlast i njezine institucije. Njime se opskrbljuje javna potrošnja za
podmirenje općedruštvenih potreba, npr. za obranu, administraciju, prosvjetu, zdravstvo
i slične neproizvodne djelatnosti. Ustanove javnog sektora na taj način pružaju usluge
koje su u vlasništvu države, a svatko se njima ima pravo služiti. Kod pružanja
zdravstvenih usluga javnim uslugama opskrbljuju se građani s ciljem podizanja i
kvalitete zdravlja, a to se postiže iskorjenjivanjem postojećih bolesti, eliminacijom
rizika od bolesti te rasprostranjenost bolesti u maloj mjeri (Pauletić 2009) .
Kako bi se osiguralo kvalitetno pružanje određenih usluga potrebna je i volja korisnika
da primi određenu uslugu, jer ukoliko životne navike pacijenata nisu zadovoljavajuće
uspješnost zdravstvene usluge biti će niska (Džinić 2012, p.1007).
Kako bi se podigla kvaliteta rada u javnom sektoru, a time i kvaliteta javnih usluga
potrebno je uvesti odgovarajući oblik nagrađivanja, jer nagrada predstavlja potvrdu
kojom će se iskazati priznanje za rad, uspješnost, kvalitetu i druge pozitivne
karakteristike. Ono djeluje kao motivacijski alat koji će potaknuti nagrađene da i dalje
uspješno rade, a one koji nisu dobili nagradu da poboljšaju svoj rad kako bi bili
uspješniji na sljedećem natjecanju (Džinić 2012, p.1031).
16
Javno-privatno partnerstvo1 (JPP) podrazumijeva suradnju tijela javne vlasti s privatnim
sektorom, bilo na razini središnje bilo lokalne zajednice, s ciljem zadovoljavanja neke
javne potrebe. Osnovna karakteristika JPP-a sastoji se u tome da javni i privatni nositelji
projekta surađuju i dijele rizik radi ostvarenje zajedničkog interesa. Cilj takve suradnje
je u tome da se sredstva i znanje privatnog sektora stave na raspolaganje javnom sektoru
i da se time ostvari doprinos privatnog sektora infrastrukturnoj i uslužnoj ponudi javnog
sektora. Javna vlast određuje ciljeve zajedničkih projekata vodeći pritom računa o
javnom interesu i kvaliteti usluga, a privatni partner zatvara financijsku konstrukciju,
projektira i gradi. Svoj interes privatni partner pritom vidi u naplati usluga od korisnika
objekata kroz koncesiju ili neki drugi oblik dogovorene naplate (Persoli 2010, p.1020).
Tijekom posljednjeg desetljeća fenomen JPP-a u EU razvijao se u mnogim područjima
koja tradicionalno spadaju u javni sektor, kako zbog razloga proračunskih ograničenja s
kojima su suočene države članice Unije tako i zbog želje da se u javnom sektoru
iskoriste prednosti efikasnijih organizacijskih i operativnih metoda privatnog
poduzetništva. Na razini EU ne postoje posebna pravila koja uređuju JPP. Kako bi se
stekao uvid u najbolje nacionalne prakse, Europska komisija je u siječnju 2003. objavila
Smjernice za uspješna javno-privatna partnerstva kojima nije bio cilj pružiti cjelovitu
metodologiju ili definirati tekuću i buduću politiku, već poslužiti kao vodič za
utvrđivanje i razvoj pitanja i tema koji su kljucni za uspjeh JPP-a. Komisija je 30.
travnja 2004. predstavila Zelenu knjigu o javno-privatnim partnerstvima (EK, 2004)
koja analizira partnerstvo s obzirom na pravo EU iz područja javne nabave i koncesija.
Ona ne sadržava zakonodavne odredbe ni upute, već postavlja okvire za buduće
zakonodavstvo. U njoj je naglašeno da ne postoji općenito važeća definicija pojma JPP,
već se ističe da se općenito odnosi na suradnju između javnih tijela i privatnih
poduzetnika u svrhu financiranja, gradnje, obnove odnosno izvršavanja usluga.
Upozorava se na činjenicu da pravo EU ne sadržava posebne odredbe za sustav JPP-a,
pa u slučaju ugovornog ili jednostranog prijenosa obavljanja gospodarske djelatnosti od
javnog tijela na privatnika, u obzir moraju biti uzete odredbe i načela koji proizlaze iz
EU ugovora. U Zelenoj knjizi navode se dva osnovna JPP-a: JPP na ugovornoj osnovi,
pri kojem se partnerstvo između javnog i privatnog sektora zasniva na ugovornom
1 Public-Private Partnership, Offentliche Private Partnerschaft
17
odnosu, i institucionalizirani JPP, pri kojem do suradnje između javnog i privatnog
sektora dolazi u okviru samostalnog pravnog subjekta, odnosno dolazi do osnivanja
gospodarskog subjekta, trgovačkog društva, kojeg su vlasnici udjela javno tijelo i
privatni partner. Neke od zemalja donijele su poseban propis o JPP, a neke su odredbe
ugradile u druge propise (o koncesijama ili o javnoj nabavi). Većina njih izgradila je
neki institucionalni okvir koji se brine o provedbi tog modela (Persoli 2010, p.1027).
Shema 2. Koji se sve poslovi obavljaju u bolnici?
Izvor: Jurlina Alibegović, D. 2012., Koju ulogu može imati javno-privatno partnerstvo u
zdravstvu?, Ekonomski institut, Zagreb, Četvrti okrugli stol časopisa Banka i
Ekonomskog instituta, Zagreb 4. lipnja 2012., str. 11.
Bitna značajka kod donošenja odluke da li ići u JPP projekte ili ne mora biti zasnivana
na činjenici da li postoji tzv. „Dodana vrijednost” za javni sektor. Dodana vrijednost se
očituje kroz definirane uštede, viši standard usluge ili manja šteta okolišu, a može se
postići kroz JPP:
• učinkovitijim projektima s kreativnim i inovativnim pristupom rješavanju
problema;
18
• ne prekoračivanjem budžeta planiranih ulaganja iz javnog proračuna;
• optimizacijom projekta tijekom čitavog životnog ciklusa, integracijom
projektiranja, gradnje, financiranja i održavanja građevine
Kako bi bolje upravljali ukupnim rizicima projekta partneri nastoje podijeliti
identificirane rizike na način da svako preuzme onaj rizik kojim najbolje upravlja.
Moguću raspodjelu rizika između privatnog i javnog partnera u projektu isporuke
zdravstvene usluge (Juričić 2012, p.345):
RIZIK JAVNI PARTNER PRIVATNI PARTNER
Izgradnje X
Usluge liječenja X
Održavanje opreme X
Prateće djelatnosti X
Menadžment X X
Ostali X X
Ukoliko javno tijelo odluči investiciju organizirati po modelu javno-privatnog
partnerstva, izabrat će onog privatnog partnera koji se neće natjecati samo za troškove
građenja, već i za troškove održavanja i zamjene. Na natječaju će pobijediti, to je od
posebne važnosti, onaj privatni partner koji će ponuditi najmanje troškove u ukupnom
životnom vijeku investicije, tj. najmanje zbroj troškova građenja, održavanja i zamjene.
Tu vještina i znanje privatnog partnera dolazi do izražaja na način da javnom partneru
ponudi optimalan odnos ukupnih troškova u, primjerice, 25 godina eksploatacije
bolnice.
U 2010. godini u zemljama EU (EPEC 2011a) isporučeno je ukupno 18 zdravstvenih
projekata ukupne vrijednosti od približno 3 milijarde eura. U prvom polugodištu 2011.
godine zaključeno je ukupno 5 zdravstvenih projekata ukupne vrijednosti 800 milijuna
eura (Juričić 2012, p346).
19
Transformacija zdravstvenog sustava u Austriji temelji se na spajanju više bolnica u
veći bolnički sustav s podjelom vlasništva među upravljačima infrastrukturom i
uslugama liječenja. Dvije velike bolnice u Austriji isporučene su po modelu JPP-a:
UKH Linz i LKH Voklabruck.
U Češkoj se razmatraju slijedeći mogući JPP projekti: rekonstrukcija praške Motol
bolnice, izgradnja i upravljanje republičkim dijagnostičkim centrom, izgradnja i
upravljanje nove bolnice u Pragu. U Francuskoj su to slijedeći projekti: nova bolnica u
Sant Nazaire, nova bolnica od 600 kreveta u Bougion-Jallieru, nova bolnica sa 445
kreveta u Bonnevilleu, nova hematologija i rodilište u Ceanu, dvije psihijatrijske
bolnice u Brumathu, dva gerijatrijska centra u Douai i Lemanu, dva logistička sustava u
bolnicama Bellacu i Dijonu, sustavi za suho čišćenje u Mazaru i Ferrandu, centar za
obuku medicinskih sestara u Rodezu, nova administrativna i arhivska zgrada u
Limogesu i dvije centralne kuhinje u Langresu i Autunu.
Njemačka se odlučila za novi centar za protonsku terapiju u Essenu, nove sveučilišne
bolnice u Kelnu i Študgardu, nova kirurška bolnica u Hajdelbergu. U Njemačkoj su u
financiranje takvih projekata uključeni i fondovi zdravstvenog osiguranja. U Italiji su do
2007. projektima JPP-a uređene tri bolnice, te bolnica u Ferrari sa 705 kreveta, bolnica
u Vimercate sa 500 kreveta, nova bolnica u Milanu sa hotelom i nova bolnica u Comu
sa 587 kreveta i novom garažom, a u Španjolskoj nova bolnica u Madridu, osam novih
bolnica diljem Španjolske, nova bolnica u Burgosu sa 680 kreveta i nova bolnica u
Toledu.
U Velikoj Britaniji najveća primjena JPP-a realizirana je kroz NHS – National Health
Service, bez obzira na pojedina loša iskustva u postizanju smanjene efikasnosti od
očekivane JPP će i dalje, na temelju primijenjenih iskustva ''dobre prakse'', biti
najprimjenjivaniji model financiranja i upravljanja u zdravstvu. JPP se intenzivno
primjenjuje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, bolničkim sustavima i zubarstvu (Juričić
2012, p.347).
20
U Hrvatskom zdravstvenom sustavu projektom JPP obuhvaćena je Opća bolnica
Varaždin (procijenjena kapitalna vrijednost: 300.000.000,00 kn; Tehnička priprema
projekta završena) i KBC Rijeka –Sušak (procijenjena kapitalna vrijednost: 3,2 mlrd kn
- Potpisan Ugovor o realizaciji JPP projekta).
S obzirom da zdravstveni sustavi zbog posebnosti ulazne vrijednosti (bolesni ljudi),
obrade (liječenje), te izlazne vrijednosti (uspjeh liječenja) te krajnjeg učinka na
bolesnika (učinak liječenja), ima svoje osobitosti, razvijeni su i posebni načini procjene
djelotvornosti tih sustava. Potreba se za takvim, osobitim vrjednovanjem pojavila
prigodom usporedbe zdravstvenih sustava različitih zemalja (od kojih je gotovo svaki
imao svoje posebnosti), a s ciljem utvrđivanja koji od sustava, s obzirom na zadane
uvjete, ostvaruje najviše od pretpostavljenog cilja, odnosno koji je od ispitivanih
zdravstvenih sustava najdjelotvorniji. Upravo je takav jedan zahvat poduzela Svjetska
zdravstvena organizacija koja je upotrijebila pet mjerila uspješnosti zdravstvenih
sustava (Gorjanski 2009, p.57):
1. povećavanje opće razine zdravlja stanovništva,
2. ostvarenje pravedne raspodjele zdravlja među pojedincima, društvenim
skupinama i područjima,
3. zadovoljavanje očekivanja stanovništva u odnosu na poštivanje samostalnosti
pacijenta i povjerljivosti medicinskih podataka,
4. zadovoljavanje očekivanja stanovništva u odnosu na vrsnoću zdravstvenih
ustanova i opreme,
5. pravedno (pošteno) plaćanje u sustavu.
Podatci su objavljeni 2000. godine i na navedenoj je ljestvici Hrvatska smještena na 43.
mjesto dok su se naši susjedi raspodijelili na sljedeća: Slovenija 36., Albanija 55.,
Mađarska 66., Bosna i Hercegovina 90. te (tadašnja) Jugoslavija 106. Vodeće su
sljedeće zemlje: 1. Francuska, 2. Italija, 3. San Marino, 4. Andora, 5. Malta, 6.
Singapur, 7. Španjolska, 8. Oman, 9. Austrija i 10. Japan (Gorjanski 2009, p.57).
21
2.4. SPECIFIČNOST KVALITETE USLUGA U ZDRAVSTVENOM
SUSTAVU
Sektor zdravstva poseban je u odnosu na ostali dio javnog sektora jer se potrebe u
zdravstvu brzo mijenjaju. Demografske promjene su značajne, tehnološki razvoj utječe
na razvoj novih tretmana u zdravstvu, pa je pružanje zdravstvene zaštite mnogo
složenije i osjetljivije u odnosu na druge javne usluge, bolesnici su najčešće ranjivi i
traže poseban i individualiziran pristup. Opći strateški ciljevi i prioriteti u zdravstvenom
sektoru uvijek se odnose na kvalitetu zdravlja i dostupnost javne zdravstvene usluge
svim građanima. Sektor zdravstva ima velike potrebe za različitim investicijskim
ulaganjima (zgrade, oprema) koje zahtijeva efikasno upravljanje i kvalitetan nadzor
(Jurlina Alibegović 2012, p.9).
Shema 3. Hrvatski zdravstveni sustav
22
Izvor: Gorjanski, D. 2009., Je li hrvatski zdravstveni sustav – sustav?, Matica
hrvatska Ogranak Osijek, Osijek, p. 157.2
Gledajući na povezanost svih ustanova u zdravstvenom sustavu, može se reći da
Hrvatska ima zdravstvo ustrojeno poput sunčevog sustava, jer se u središtu nalazi
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje i one čini vezu između svih ostalih subjekata.
U Hrvatskoj je zdravstveni sustav reguliran zakonskim okvirom, a on uključuje tri
ključna zakona: Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o obveznom zdravstvenom
osiguranju te Zakon o zaštiti prava pacijenata. Zdravstvena zaštita financira se iz:
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, županija RH i Grada Zagreba, te sami
korisnici plaćanjem troškova prema unaprijed utvrđenim posebnim propisima.
Posljednji kolektivni ugovor za djelatnost zdravstva i zdravstvenog osiguranja sklopljen
je 2011. godine i njime su uređena prava i obveze koje proizlaze iz rada radnika u
zdravstvenim ustanovama koje su osnovale Republika Hrvatska ili županije, odnosno
grad. Zdravstvenu djelatnost obavljaju sukladno odredbama Zakona o zdravstvenoj
zaštiti na temelju sklopljenog ugovora s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje
(Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012, p.138).
Zdravstvena politika kao temeljni cilj ima produživanje očekivanog trajanja života i
kontinuirano poboljšanje kvalitete življenja građana. Kvaliteta se mora unaprjeđivati, a
zdravstvena služba razvijati, no potrebno je uložiti i napore kako bi se promicao zdraviji
način života, smanjio ili eliminirao zdravstveni rizik, jer to smanjuje poboljšanje
kvalitete življenja, posebno kod kroničnih bolesnika i osoba s invaliditetom. Sve
ustanove koje obavljaju zdravstvenu djelatnost u vlasništvu su države ili županija ali
postoje i zdravstvene ustanove koje su u privatnom vlasništvu. Država ima nadzor nad
klinikama, kliničkim bolničkim centrima i državnim zdravstvenim zavodima, a
vlasništvu županija su prije svega domovi zdravlja i poliklinike, te opće bolnice,
specijalne bolnice, ljekarne, hitna medicinska pomoć, zdravstvena njega u kući i
županijski zavodi za javno zdravstvo. Udruživanje domova zdravlja započelo je tijekom
2002. godine pa se njihov broj smanjivao. U 2001. godini bilo ih je 120, a do 2013.
2 LOM –Liječnik opće medicine
23
godine ostalo ih je 49. U privatnom vlasništvu nalazi se devet specijalnih bolnica i pet
lječilišta od ukupno 76 bolničkih ustanova i lječilišta. Privatnih ordinacija, laboratorija,
privatne prakse ljekarnika, fizioterapeuta i zdravstvene njege u kući krajem 2013.
godine bilo je registrirano ukupno 5.590, a od toga 2.363 bilo je ordinacija doktora
medicine, od čega veći dio njih u koncesiji (1.735 ordinacije). Prema podacima
objavljenim u Hrvatskom zdravstveno-statističkom ljetopisu krajem 2013. godine
ukupno je bilo zaposleno 74.489 djelatnika u sustavu zdravstva. Od toga, 77% ili 57.395
zaposlenih bili su zdravstveni djelatnici i suradnici, 6,7% ili 5050 administrativnih
zaposlenika, a 16% ili 12.044 zaposlenika činilo je tehničko osoblje. Gledajući prema
stupnju stručne spreme najviše je zaposlenih sa srednjom stručnom spremom - 37,7%.
Liječnici čine tek 17,4% zaposlenih djelatnika (Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis
za 2013. godinu, 2014, p.9).
U primarnoj zdravstvenoj zaštiti nastoje se zadovoljiti potrebe cijele zajednice i svakog
pojedinca što je bliže njegovom mjestu stanovanja i rada, po prihvatljivoj cijeni i uz
korištenje znanstvenih, praktičnih i društveno prihvatljivih metoda (Katić et al. 2004).
Obuhvaća cjelokupnu skrb za zdravlje, provedbu preventivnih i kurativnih mjera,
zdravstveni odgoj i suradnju sa svim organizacijama i ustanovama koje mogu
pridonijeti boljem zdravlju stanovništva. Ovaj oblik zdravstvene zaštite predstavlja filter
ulaza u više razine zdravstvenog sustava (sekundarna i tercijarna zdravstvena zaštita)
koji su nedostupniji jer ih ima manje i koji su skuplji zbog primjene skupih tehnologija
(Katić et al. 2004).
Zdravstveni sustav u Hrvatskoj počivao je na nacionalnom zdravstvenom osiguranju s
visokim stupnjem solidarnosti i prividno besplatno za osiguranike, ali s nedovoljnim
financijskim sredstvima. U skladu s cjelokupnim društveno-ekonomskim promjenama,
uvođenjem tržišnih odnosa u zdravstvu te jačanjem privatnog poduzetništva i
odgovornosti korisnika za vrijeme tranzicije zdravstveni sustav prošao je reformu. U
primarnoj zdravstvenoj zaštiti provedena je privatizacija djelatnosti, racionalizacija i
redukcija troškova te kontrola izvršenja ugovornih obveza. Liječnici su postali privatni
sektor koji je radi u zakupljenim prostorima domova zdravlja i individualno ugovara s
HZZO-om cjelokupnu primarnu zdravstvenu zaštitu (Katić et al. 2009, p.51).
24
Primarna zdravstvena zaštita obuhvaća:
- Primarna zdravstvena zaštita zbirno
- Djelatnost opće medicine
- Djelatnost zdravstvene zaštite dojenčadi i male djece
- Djelatnost medicine rada
- Djelatnost zdravstvene zaštite žena
- Djelatnost hitne medicinske pomoći
- Djelatnost za zaštitu i liječenje usta i zubi
- Djelatnost zdravstvene zaštite školske djece, mladeži i studenata
- Patronaža
- Kućna njega
Obiteljska medicina je najbrojniji dio primarne zdravstvene zaštite i neizostavan
element modernog zdravstvenog sustava. Liječnici zaposleni u primarnoj zdravstvenoj
zaštiti uglavnom su specijalisti opće, odnosno obiteljske medicine. Osnovna obilježja
discipline opće/obiteljske medicine su (Ivković et al. 2011) :
- predstavlja mjesto prvog medicinskog kontakta korisnika sa zdravstvenim
sustavom
- pruža osobnu, primarnu i kontinuiranu zdravstvenu zaštitu pojedincima, obitelji i
društvenoj zajednici, bez obzira na spol, dob i bolest
- karakterizira je vremenska kontinuiranost i mogućnost praćenja razvoja bolesti
kroz dulje vremensko razdoblje
- učinkovito koristi resurse zdravstvene zaštite koordinirajući skrb u suradnji s
drugim stručnjacima primarne zaštite
- osigurava najekonomičnije korištenje financijskih sredstava namijenjenih
zdravstvenom sustavu
- koristi se jedinstvenim postupkom konzultacije koji dopušta uspostavljanje
učinkovite komunikacije između liječnika i pacijenta
- odgovorna je za osiguravanje neprekidne zaštite određene potrebama pacijenta
- skrbi za akutne i kronične zdravstvene probleme
25
- zbrinjava bolesti koje su u ranom stadiju razvoja nerazjašnjene, što ponekad
zahtjeva hitnu intervenciju
- promovira zdravlje i blagostanje odgovarajućim intervencijama
- ima specifičnu odgovornost za zdravlje zajednice
- bavi se sa zdravstvenim problemima u njihovom fizičkom, psihološkom,
društvenom, kulturološkom i egzistencijalnom okruženju.
Zdravstvena djelatnost na sekundarnoj razini obuhvaća specijalističko-konzilijarnu i
bolničku djelatnost. Specijalističko-konzilijarna djelatnost u odnosu na zdravstvenu
djelatnost na primarnoj razini obuhvaća složenije mjere i postupke u pogledu
prevencije, dijagnosticiranja te liječenja bolesti i ozljeda, provođenja ambulantne
rehabilitacije te medicinske rehabilitacije u kući korisnika, odnosno štićenika u
ustanovama za socijalnu skrb. Zdravstvena djelatnost na tercijarnoj razini obuhvaća
djelatnost klinika, kliničkih bolnica i kliničkih bolničkih centara (Zakon o zdravstvenoj
zaštiti, Narodne novine, 2008).
Temeljna želja svih građana je da budu zdravi, a ukoliko se razbole, žele brzu i što
vrsniju uslugu, kratko liječenje i brzo ozdravljenje. Uz sve to građani žele što višu
razinu pozornosti medicinskog osoblja, manje čekanja i što veću udobnost u bolnicama.
Prihvate li se odredbe Kodeksa medicinske etike prema kojemu je dobrobit bolesnika
prva i osnovna briga svakog liječnika, možemo pretpostaviti kako je želja za potpunim
ozdravljenjem bolesnika ne samo razuman ishod liječenja, nego i krajnji cilj rada
svakog liječnika. Sve veći naglasak medicine na sprječavanju bolesti i održanju
zdravlja, polako nam otkriva težnje liječnika u osnovnom zdravstvenom osiguranju:
nestanak bolesti, zdravlje svih granana, a ako se bolesti i pojave tada obolijevanje što
manjeg broja ljudi, što brže ozdravljenje i to u cijelosti. Posljedica bi takvog stanja bila
jednaka posljedici državnih snova: prazne bolnice i ambulante, te besposleni liječnici
(Gorjanski 2009, p.107).
U različitim literaturama i udžbenici vezanim za obiteljsku medicinu moguće je pronaći
niz osobitih svojstava liječnika kojima se može utjecati na kvalitetu zdravstvenih
usluga. Tako Rakel (2005) navodi 18 takvih osobina:
26
1. jak osjećaj odgovornosti za cjelovitu, svakodnevnu skrb za pojedinca i obitelj
u zdravlju, bolesti i tijekom oporavka,
2. suosjećanje i empatiju, s iskrenim zanimanjem za bolesnika i obitelj,
3. zainteresiranost i radoznalost,
4. volju za rješavanje nejasnih medicinskih poteškoća,
5. zanimanje za široki djelokrug kliničke medicine,
6. sposobnost samostalnog nošenja s brojnim teškoćama koje se istovremeno
javljaju u bolesnika,
7. želju za čestim i raznolikim umnim i tehničkim izazovima,
8. sposobnost podržavanja djece tijekom rasta i razvoja i tijekom njihove
prilagodbe obitelji i društvu,
9. sposobnost pomaganja bolesnicima u rješavanju svakodnevnih teškoća i
održavanju postojanosti obitelji i zajednice,
10. sposobnost usklađivanja svih zdravstvenih djelatnosti tijekom brige za
bolesnika,
11. stalnu želju za stjecanjem novih znanja i osjećaja zadovoljstva koje proizlazi
iz sposobnosti praćenja novih dostignuća kroz trajnu medicinsku naobrazbu,
12. sposobnost očuvanja pribranosti u stresnim trenucima te mogućnost brzog,
razložitog, djelotvornog i suosjećajnog odgovora,
13. želju za prepoznavanjem teškoća u najranijem mogućem stupnju (ili
sprječavanjem bolesti),
14. snažnu želju izgrađivanja odnosa punog razumijevanja sa svojim
bolesnicima,
15. vještine nužne za liječenje kroničnih bolesti i osiguravanja najboljeg
mogućeg oporavka nakon akutnih bolesti,
16. razumijevanje složene mješavine tjelesnih, duševnih i društvenih činitelja u
cjelovitoj i bolesniku usmjerenoj brizi tijekom liječenja,
17. osjećaj osobnog zadovoljstva što izvire iz dugotrajnog bliskog odnosa s
bolesnikom kao posljedice trajne skrbi, a sve kao suprotnost kratkotrajnom
zadovoljstvu zbog povremenog liječenja prolaznih stanja,
18. vještinu i predanost u podučavanju bolesnika i obitelji o bolesti i načelima
dobrog zdravlja.
27
Iako je teško procijeniti koliko je od navedenog raspoloženja izravna posljedica lošeg
ustroja sustava, a koliko lošeg stanja u cijeloj zemlji (okolici sustava), valja ipak znati
kako samo zadovoljan liječnik može biti dobar liječnik. Liječnik koji je postao ogorčen,
nezadovoljan svojim poslom i svojim životom, teško će naći pravih riječi, empatije ili
razumijevanja za svoje bolesnike.
Plan i program kvalitete u Hrvatskom zdravstvu temeljen je na tri elementa: definiranju
socijalne i društvene koncepcije kvalitete, zakonskim i podzakonskim aktima i
strukturiranju organizacije kvalitete u zdravstvu unutar hrvatskog društva. U idejnom
rješenju programa kvalitete posebna pažnja je posvećena da program bude
organizacijski i ekonomski ostvariv, sukladan očekivanjima predstavnika društvene
zajednice koji su korisnici, davatelji i predstavnici zdravstvene politike te da bude
svrsishodan i efikasan (Nasić et al. 2008, p.10).
Kvaliteta zdravstvene zaštite regulirana je Zakonom o kvaliteti zdravstvene zaštite i
dvjema podzakonskim aktima. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite stupio je na snagu
2007. godine i njime je primjena sustava kvalitete planirana kod svih nositelja
zdravstvene djelatnosti unutar organizacije postojećih ljudskih i infrastrukturnih resursa.
Reguliran je i načina na koji se uključuju pojedini korisnici i davatelji zdravstvenih
usluga kako i uloga zdravstvene politike. Definirano je gdje se kvaliteta provodi, tko je
provodi i na koji način (Nasić et al. 2008, p.11).
Hrvatska akreditacijska agencija (HAA) javna je ustanova utemeljena na Zakonu o
akreditaciji, a osnovala ju je Vlada Republike Hrvatske. Ona predstavlja Republiku
Hrvatsku u europskim i međunarodnim organizacijama za akreditaciju i sudjeluje u
njihovu radu (Bajzek Brezak, et al. 2008, p.20). U Nacionalnoj strategiji razvoja
zdravstva za razdoblje od 2012. do 2020. godine definirano je poboljšanje dva ključna
procesa, kako bi se usvojeni standardi kvalitete i sigurnosti zdravstvene zaštite te zaštite
prava pacijenata dosljedno provodili. To su (Nacionalna strategija razvoja zdravstva
2012.-2020., 2012.):
- nadzor i
- izobrazbu.
28
Kako bi se provodio nadzor obvezatnih standarda kvalitete zdravstvene zaštite treba
jasno definirati i podijeliti ovlasti, a međusobno trebaju sudjelovati i surađivati i druge
zdravstvene institucije. Kako bi se nadzor ojačao potrebno je unaprijediti zakonsku
regulativu, informatizirati procese te provoditi izobrazbu svih sudionika u procesu
zdravstvene zaštite, sigurnosti i prava pacijenata. Kako bi se omogućilo rangiranje
ustanova prema kvalitete potrebno je uvesti određeni broj javno dostupnih pokazatelja
kojima se mjeri kvaliteta zdravstvenih ustanova i usluga koje se u njima pružaju. Jedan
od pokazatelja na prava i informiranje pacijenata je Europski indeks zdravstvene zaštite
potrošača, a prema istome Hrvatska je loše ocijenjena. Na svim razinama izobrazbe
budućih zdravstvenih djelatnika potrebno je uvesti i sadržaji koji su vezani za kvalitetu
zdravstvene zaštite i sigurnost pacijenata. Informiranje i izobrazba treba biti usmjerena
i na pacijente koji koriste zdravstvenu zaštitu, a ne samo zdravstvene djelatnike.
Pacijenti treba omogućiti da budu upućeni u svoja prava a treba im i omogućiti da
sudjeluju u ocjeni kvalitete zdravstvene zaštite. Kako bi se osnažilo korisnike
zdravstvene zaštite treba ostvariti i uspostaviti funkcionalni sustava koji se zaprimati i
obrađivati prigovore poštujući načelo supsidijarnosti, čime će se problemi koji nastanu
rješavati na najnižoj razini i što bliže mjestu na kojem je problem i nastao.
Ključan instrument u unaprjeđenju kvalitete zdravstvene zaštite i njezinom
ujednačavaju predstavljaju kliničke smjernice, protokoli i algoritmi. ključan To su
upute ili preporuke za prevenciju, dijagnozu i liječenje specifičnih stanja i bolesti.
Kliničke smjernice potrebno je razvijati na svim razinama zdravstvene zaštite, od
primarne, sekundarne do tercijarne, a među njima trebaju biti sadržane i smjernice za
samoliječenje te standardni operativni postupci za ljekarničke usluge. Provjera
usklađenosti zdravstvene ustanove akreditacijskim standardima koje provodi Agencija
provodi se dobrovoljnim praćenjem primjene kliničkih smjernica, protokola i
algoritama. Poticanjem i nagrađivanjem ujednačila bi se i unaprijedila kvaliteta
pruženih zdravstvenih usluga.
Kako bi se dobile nepristrane, objektivne, transparentne i stručne preporuke o
opravdanosti primjene novih tehnologija ili zamjeni dosadašnjih zdravstvenih
29
tehnologija nužno je jačati proces procjene zdravstvenih tehnologija3. Neposredni
korisnici mogu preporuke dobiti od HZZO, nadležnog Ministarstva ili uprave
(Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012, p.396). U tablici 3.
Prikazuju se strateški pravci poticanja kvalitete u zdravstvenoj zaštiti.
Tablica 3. Strateški pravci poticanja kvalitete u zdravstvenoj zaštiti
Izvor. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., Vlada Republike Hrvatske,
Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, Zagreb, rujan 2012, p. 399.
Zdravstvenu tehnologiju potrebno je ojačati, a to je moguće preciznijim definiranjem
zakonskih odredbi. Donošenje odluka u zdravstvenoj politici, a one mogu biti vezane za
kapitalne investicije u zdravstvu, nove zdravstvene programe i slično moguće je
3 engl. Health Technology Assessment
30
unaprijediti kvalitetu zdravstvenih usluga. Isto tako trajna izobrazba i poticanje
međunarodne suradnje, te transparentno uključivanje drugih sudionika u proces
procjene zdravstvenih tehnologija treba postati strateški i nacionalni cilj (Nacionalna
strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012, p. 397).
Za pacijente je posebice važna komunikacija i odnos koji imaju s liječnikom, koji
uvelike utječu na procjenu kvalitete zdravstvene zaštite. Izvrsnost u komunikaciji je
teško opisati, ali ona se odnosi na liječničku sposobnost prihvaćanja komunikativnog
stila pacijenata i prilagođavanje svoga komunikativnog stila pacijentima, kako bi se
povećala učinkovitost na njihovo obostrano zadovoljstvo (Ruiz-Moral et al. 2005).
Zakonom o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi određena su načela i mjere
kojima će se ostvariti i unaprijediti sveobuhvatna kvaliteta zdravstvene zaštite. Također,
njime se propisuje postupak provođenja akreditacije svih oblika trgovačkih društava
koji obavljaju zdravstvenu djelatnost. U skladu s člankom 3. Zakona o kvaliteti
zdravstvene zaštite mjerama za ostvarivanje kvalitete zdravstvene zaštite mora se
osigurati provedba načela učinkovitosti i djelotvornosti sustava kvalitete zdravstvenih
postupaka na svim razinama zdravstvene zaštite, načela orijentiranosti prema pacijentu
te načela sigurnosti pacijenata.
Za svaki pojedini standard, njegovu primjenu i usklađenost aktivnosti definirano je
povjerenstvo ili osoba koja je odgovorna za osiguranje kvalitete, koje prati i provodi
unutarnji nadzor. Nakon toga sastavlja se izvješće o provedbi svih aktivnosti koje su
utvrđene planom i programom mjera. U skladu s važećim propisima Agenciji se
dostavlja izvješće svakih šest mjeseci. U Priručniku je sadržana metodologija primjene
standarda i odgovarajućih pokazatelja kvalitete. Ono također sadrži i obrasce za izradu
izvješća, a priručnik je 2011. godine objavila Agencija. Time je zaokružen zakonski
okvir kojim se provode i implementiraju mjere za poboljšanje kvalitete u zdravstvu.
Priručnik sadrži 44 pokazatelja učinkovitosti i dostupnosti, te 11 pokazatelja sigurnosti
pacijenta. Pokazatelji zahtijevaju i validaciju, a istu bi trebala Agencija za kvalitetu i
akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi.
31
Kako bi bolnice imale i međunarodno priznatu akreditaciju Agencija je pokrenula
postupak međunarodnog priznavanja tih standarda. Standardi kvalitete zdravstvene
zaštite su (Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove
primjene, NN 79/11):
1. Neprekidno poboljšanje kvalitete kliničkih i nekliničkih postupaka
2. Sigurnost pacijenata i osoblja
3. Medicinska dokumentacija
4. Prava i iskustva pacijenata, zadovoljstvo osoblja
5. Kontrola infekcija
6. Smrtni slučajevi i obdukcija
7. Praćenje nuspojava lijekova i štetnih događaja vezanih uz medicinske
proizvode
8. Unutarnja ocjena
9. Nadzor sustava osiguranja i unapređenja kvalitete zdravstvene zaštite
Zdravstvena ustanova, trgovačko društvo i privatni zdravstveni radnik moraju
vrednovati sve svoje kliničke i nekliničke postupke. Mjerenje, praćenje i analiza
postupaka zahtijevaju uspostavljanje mjera kojima se mogu otkriti odstupanja i uočiti
problemi te uočiti i pozitivni i negativni ishodi i učinkovitost poduzetih radnji za
poboljšavanje rada i/ili smanjenje rizika. Sve zdravstvene ustanove koje imaju više od
40 zaposlenika obvezne su ustrojiti posebnu jedinicu za osiguranje i unapređenje
kvalitete zdravstvene zaštite, osnovati povjerenstvo za unutarnji nadzor i imenovati
pomoćnika ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor, a druge zdravstvene
ustanove, trgovačka društva i privatni zdravstveni radnici moraju odrediti odgovornu
osobu za kvalitetu zdravstvene zaštite u skladu s važećim propisima.
Na shemi 4. Prikazan je procesni pristup sustava upravljanja kvalitetom u zdravstvu.
32
Shema 4. Procesni pristup sustava upravljanja kvalitetom u zdravstvu
Izvor: vlastita izrada
PACIJENTI (ili druge zainteresirane strane)
ODGOVORNOST
UPRAVE
REALIZACIJA
USLUGE
Podaci o sukladnosti
proizvoda, usluge
Podaci o ponašanju procesa
Rezultati nezavisnih ocjena
Stanje popravnih-zaštitnih
Politika kvalitete,
Ciljevi kvalitete
Osposobljeno
osoblje
Prikladna
infrastruktura
MJERENJE, ANALIZA,
POBOLJŠANJE
INTERNI AUDIT
Zahtjevi za
uslugu
PACIJENTI (ili druge zainteresirane strane)
Obavijesti o zadovoljstvu
SU
ST
AV
UP
RA
VL
JAN
JA K
VA
LIT
ET
OM
OSIGURANJE
RESURSA
NEPRESTANO
POBOLJŠANJE
Usluge
Zapisi o uslugama
i procesima
Usluga
33
Nekadašnji funkcionalni pristup danas je zamijenjen primjenom sustava za upravljanje
kvalitetom koji se temelji na procesnom pristupu. Principi sustava za upravljanjem
kvalitetom moraju se primjenjivati u svakom segmentu poslovanja. Procesni pristup
tako omogućava kontinuirano unaprjeđenje ka podizanju razine kvalitete. Koristi od
primjene sustava za upravljanje kvalitetom kod pružanja zdravstvenih usluga su
višestruke, jednoznačno se definira način postupanja i odgovornosti kroz uspostavu
radnih uputa, dokumentacija je potpuna i uredna, komunikacija svih sudionika je bolja,
samoprovjera i analiza putem povratnih informacija može poslužiti kao temelj za
buduće aktivnosti, obvezno je kontinuirano praćenje rezultata te usmjeravanje aktivnosti
u cilju poboljšavanja u budućnosti (Lazibat el al. 2007).
Primjena sustava upravljanja kvalitetom kod zdravstvenih usluga postaje imperativ u
planiranju i poslovanju bolničkih ustanova. Ima više razloga koji na to upućuju, a
svakako treba spomenuti je taj da bolesnici češće traže uslugu u onoj bolnici koja
osigurava sigurnu i kvalitetnu zdravstvenu skrb, liječnici koji pružaju zdravstvene
usluge trebaju se pridržavati i etičkog kodeksa, odnosno etičnih načela liječnika, a oni
koji financiraju zdravstvenu ustanovu traže povratne informacije o provedenoj
optimalnoj kvaliteti zdravstvenih usluga (Bardek 2008, p.32).
34
3. EMPIRIJSKO ISTRAŽIVANJE KVALITETE ZDRAVSTVENIH
USLUGA U REPUBLICI HRVATSKOJ
U nastavku se detaljno analizira empirijsko istraživanje kvalitete zdravstvenih usluga u
Republici Hrvatskoj koje je autorica rada sama provela i analizirala.
3.1. NACRT ISTRAŽIVANJA
Anketni upitnik sastojao se od 30 pitanja na šest stranica, a pitanja se mogu podijeliti u
dvije skupine pitanja, opća i specifična. Opći podaci sadržavali su podatke o spolu,
dobi, stručnoj spremi. Specifični podaci podijeljeni su na četiri kategorije i povezani su
s ciljevima istraživanja. Oni se odnose na razinu kvalitete pacijenata primarne
zdravstvene djelatnosti. Odgovori se definiraju primjenom dihotomne i Likertove skale
procjena, te određivanjem jednog ili više ponuđenih odgovora. Dihotomna skala
određena je zaokruživanjem tipova da i ne, a ukupan rezultat dobiva se zbrajanjem svih
da, odnosno ne odgovora. Likertova skala procjena definirana je rangiranjem odgovora
prema skala od 1-5, gdje je 1 – uopće se ne slažem, 2-ne slažem se, 3 – niti se slažem,
niti se ne slažem 4- slažem se i 5 – potpuno se slažem, na kojoj su ispitanici ocjenjivali
stupanj slaganja s navedenim tvrdnjama. Upitnik je sadržavao više skupina pitanja.
1. Skupina sačinjavala je pitanja vezana za odabranog liječnika primarne
zdravstvene djelatnosti - ) pitanja su se odnosila na brigu, razumijevanje,
vrijeme, profesionalnost i stručnost liječnika, rješavanje tegoba, prenatrpanost,
promjenu izabranog liječnika, odlazak i dolazak liječnika na vrijeme.
2. skupina pitanja odnosila se na osoblje i prostor u kojemu se obavljaju
zdravstveni pregledi. Sklonost medicinskog osoblja na pomoć pacijentu i
susretljivost s pacijentom, vrijeme čekanja i higijenski uvjeti.
3. Skupina pitanja odnosila se na povezanost ordinacije s ostalim dijelovima
zdravstvenog sustava, odlazak na daljnje pretrage i liječenja, zadovoljstvo
pruženom uslugom, pravima pacijenata i zaštiti prava pacijenata.
35
Druga faza obuhvaćala je klasificiranje, odnosno grupiranje prikupljenih podataka na
opće i specifične podatke. Isti su grupirani prema pitanjima određenim u upitniku, a bila
su usmjerena ka ciljevima istraživanja. Grupiranje statističkih podataka i njihova obrada
provedena je uz pomoć programa Microsoft Office Excel 2007.
Treća faza podrazumijevala je obradu i statističku analizu rezultata dobivenih
anketiranjem. Dobiveni podaci prikazani su tabelarno i grafički. U grafičkom prikazu
korišteni su površinski i linijski grafikon. Analiza rezultata daje uvid u kvalitetu
zdravstvenih usluga primarne djelatnosti s gledišta korisnika usluga.
Istraživanje je provedeno na prigodnom uzorku korisnika usluga zdravstvenih ustanova
primarne zdravstvene zaštite, a birani su na temelju dostupnosti, odnosno, dolazak ili
pratnja bolesnom k liječniku primarne zdravstvene zaštite. Istraživanjem je obuhvaćeno
320 ispitanika, a broj valjanih upitnika bio je 315. Većinu ispitanika čine žene (62%), a
najveći dio ispitanika je u dobi od 21 do 40 godina (36%), a nešto manje u dobi od 41-
60 godina (31%) . Što se vremenskog okvira tiče, istraživanje je provedeno od 1. veljače
do 1. ožujka 2015. godine u Domovima zdravlja na području grada Zagreba.
3.2. HIPOTEZE RADA
Postavljene su slijedeće hipoteze:
Djelatnost primarne zdravstvene zaštite u najužem smislu čine djelatnost opće/obiteljske
medicine i djelatnost za zdravstvenu zaštitu dojenčadi i male djece. U njoj je 2013.
godine radilo 2.579 timova na ukupno 2.578 lokacija u punom radnom vremenu i 9
lokacija u dijelu radnog vremena (ukupno 2.587lokacija). Od 2.579 timova - liječnika
njih 1.581 bili su specijalista svih specijalnosti; 1.136 bili su specijalisti opće/obiteljske
medicine, 279 specijalisti pedijatrije, 74 specijalisti medicine rada, 69 specijalisti
školske medicine i 23 specijalisti ostalih specijalnosti. Od ostalih zdravstvenih
djelatnika dominirali su oni sa srednjom stručnom spremom (2.531), te 41 djelatnik s
višom stručnom spremom. Ako se usporede podaci s prethodnom godinom, 2012., broj
liječnika specijalista je povećan, i to u primarnoj zdravstvenoj zaštiti veći je za 2,2%.
36
Istovremeno je u skrbi primarne zdravstvene zaštite tijekom 2013. godine zabilježeno
4.576.575 osiguranika od kojih je bilo 77% ili 3.522.243 korisnika. Također je
zabilježeno i 36.184.695 posjeta liječničkim ordinacija,a. Broj posjeta ordinacijama
ostalih zdravstvenih djelatnika tijekom 2013. godine iznosio je 21.114.966 (Hrvatski
zdravstveno-statistički ljetopis za 2013. godinu, 2014, p.10).
Hipoteza 1 (H1): Iako liječnici prepoznaju tegobe pacijenata u svome radu ne pokazuju
profesionalnost i stručnost i loše raspolažu radnim vremenom. Prevelik broj pacijenata
u sustavu i broj pacijenata dnevno upućuje na činjenicu da veći broj ispitanika razmišlja
o promjeni odabranog liječnika.
Već u osamdesetim godinama 20. stoljeća bilo je naznaka da je zdravstveni sustav bio
neučinkovit sustav samoupravnih interesnih zajednica u zdravstvu. Postojao je velik
broj viška osoblja, što medicinskog ili nemedicinskog, te je bila izražena regionalna
neravnoteža u financiranju i standardima zdravstvene zaštite. Promjene nakon
osamostaljenja Hrvatske postavile su cilj uspostavljanje učinkovitog sustava. No, iako
se u Hrvatskoj provode brojne reforme, još uvijek postoje naznake „starog“ sistema, a
ponegdje je još uvijek vidljivo da postoje neodgovarajući sanitarno higijenski uvjeti
(Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012.).
Hipoteza 2 (H2): Medicinsko osoblje nije uvijek spremno na pomoć pacijentima.
Vrijeme provedeno u čekaonicama, kao i higijenski uvjeti čekaonica i sanitarnog čvora
nisu zadovoljavajući što bitno utječe na stvaranje dojma ugode ali i na zdravstveno
stanje pacijenata kao i obavljanje zdravstvene pretrage.
Tijekom 2004. godine započeo je proces informatizacije primarne zdravstvene
zaštite. Tim projektom smanjena je administracija u ordinacijama, a svaka ugovorna
ordinacija koristi dva povezana računala, za liječnika i medicinsku sestru, koji na taj
način bilježe sve događaje vezane uz obradu pacijenata u elektronički zdravstveni
karton. Implementacija i nadogradnja projekta omogućila je i prijenos podataka
prema ostalim sudionicima čime je olakšana komunikacija cjelokupnog
zdravstvenog sustava.
37
Središnji informacijski sustav uključuje implementaciju središnjeg repozitorija
elektroničkih zapisa pacijenta, implementaciju repozitorija osobnih podataka korisnika
zdravstvenog sustava, središnji repozitorij ljudskih i materijalnih resursa zdravstvenog
sustava, te implementaciju servisa za potrebe ostalih komponenata Nacionalnog
integriranog zdravstvenog informacijskog sustava. Također, uključuje računalnu i
komunikacijsku infrastrukturu te upravljačke elemente za prijenos podataka prema
ostalim sudionicima zdravstvenog sustava, sigurnosno praćenje, pohranjivanje
aktivnosti, integraciju sustava i upravljanje povezanošću (upravljanje transakcijama,
kontrola protoka poruka,podatkovni standardi), sigurnost sustava te sinkronizaciju s
udaljenom pričuvnom lokacijom (Petrovečki 2004, p.76).
Hipoteza 3 (H3): Iako je provedena informatizacija zdravstvenog sustava i postoji
povezanost sustava s ostalim zdravstvenim sustavima pacijenti imaju problema pri
naručivanju, ne dobivaju potrebna objašnjenja, te zdravstvena skrb nije u okviru
očekivanja pacijenata.
Pacijentova očekivanja, zadovoljstvo i dobrobit sve više dobivaju na značenju u ocjeni
kvalitete zdravstvene zaštite. Iskustvo pacijenata je od posebne važnosti u području
obiteljske medicine. Međutim, prije svega potrebno je pronaći mjerljive pokazatelje koji
pokrivaju širok raspon dimenzija važnih za korisnike skrbi, a koji su primjenjivi u
svakodnevnoj praksi. Za ishod konzultacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kroz
perspektivu pacijenta koriste se dvije mjere: zadovoljstvo i osposobljenost bolesnika.
Zadovoljstvo izražava koliko su pacijentova očekivanja ispunjena, iako nije dovoljno
osjetljiv pokazatelj ostvarene dobrobiti za pacijenta. Koncept osposobljenosti pacijenta
je mjera ishoda skrbi kojom se procjenjuje specifična dobrobit za pacijenta ostvarena
tijekom konzultacije i obuhvaća pacijentovu sposobnost razumijevanja i suočavanja s
problemom ili bolešću (Ožvačić Adžić & Katić, 2008, p.53).
Hipoteza 4 (H4): Kvaliteta zdravstvenih usluga utječe na učinkovitost cijelog
zdravstvenog sustava.
38
3.3. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA
Istraživanje je provedeno od 1. veljače do 1. ožujka 2015. godine putem anketnog
upitnika koji se sastojao od pitanja zatvorenog tipa. Podijeljeno je 320 upitnika, od čega
5 upitnika nije pravilno ispunjeno. Iz odabranog uzorka popunjeno je ukupno 98%
upitnika, odnosno 315 podijeljenih upitnika čime je definiran ukupan broj anketiranih.
S gledišta obilježja ispitanika, anketom prikupljeni podaci o ispitanicima uključivali su
spol, starost, stručnu spremu, zaposlenost, kronične bolesti, učestalost posjeta i vrstu
ambulante/ordinacije koju posjećuju.
Anketirano je 119 muških i 196 ženskih osoba. Od ukupnog broja ispitanika, njih 66%
ili 208 je zaposlenih, dok je 34% ili 107 nezaposlenih. Najviše ih je u starosnoj skupini
od 21 do 40 godina, njih 114 ili 36%, dok je sljedeća po zastupljenosti skupina od 41-60
godina (31%). Najmanje anketiranih u dobi do 16 godina, njih 5 ili 2%. Prosječna
starost anketiranih je 41 godina.
Grafikon 1. Završena izobrazba ispitanika
Izvor: vlastito istraživanje
Najveći dio ispitanika (39%) ima srednju stručnu spremu, dok 25% ima završenu
osnovnu školu. Udio više i visoke stručne spreme je 36%. Muške populacije je najmanje
39
s visokom stručnom spremom, dok je ženskih osoba najmanje s završenom osnovnom
školom.
Od ukupnog broja anketiranih, 10% (15 muških i 18 ženskih osoba) su zdravstveni
radnici, dok 90% ili 282 ispitanika (104 muške osobe i 178 ženskih osoba) nisu
djelatnici zdravstvene struke. Na pitanje da li su kronični bolesnici, rezultati su
podjednaki, 51% smatra da je kronični bolesnik (više ženske osobe), dok 49% ispitanika
smatra da nisu kronični bolesnici (pretežito muške osobe).
Grafikon 2. Učestalost posjete
Izvor: vlastito istraživanje
Iz grafikon je vidljivo da pretežito žene posjećuju primarnu zdravstvenu djelatnost
barem jednom mjesečno, dok muškarci posjećuju pretežito jednom godišnje. Najviše
ispitanika (23%) odgovorilo je da posjećuje primarnu zdravstvenu djelatnost po potrebi,
potom slijede odgovori jednom mjesečno (21%) i jednom godišnje (20%). Najviše
ispitanika posjećuje zdravstvenu zaštitu predškolske i školske djece (33), potom slijedi
opća /obiteljska medicina (31%), zdravstvena zaštita žena (18%), stomatološke
ambulante (12%), dok najmanje posjećuju medicinu rada (6%)
40
3.4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Drugi dio pitanja, njih 10 (od pitanja 9. do 18.) odnosio se na brigu, razumijevanje,
vrijeme, profesionalnost i stručnost liječnika, rješavanje tegoba, prenatrpanost,
promjenu izabranog liječnika, odlazak i dolazak liječnika na vrijeme.
Grafikon 3. Čuvanje osobnih povjerljivih podataka dobivenih iz razgovora
Izvor: vlastito istraživanje
Na grafikonu je vidljivo da pacijenti smatraju kako liječnici često čuvaju osobne
povjerljive podatke koje dobiju iz razgovora s njima. Vrlo mali broj ispitanika smatra
daje to vrlo rijetko (10%), a da nikada ne čuva podatke njih 14%.
Na tvrdnju: „Liječnik je pokazao brigu i razumijevanje za moj zdravstveni problem.“
Veći dio ispitanika je neodlučan (32%) i odgovorio je niti se slažem, niti se ne slažem,
dok se 30% ispitanika uopće ne slaže s tvrdnjom i smatra da liječnik nije pokazao brigu
i razumijevanje za zdravstveni problem. Na tvrdnju: „Liječnik je za razgovor osigurao
dovoljno vremena“, slaže se 37% ispitanika, i potpuno se slaže 28% ispitanika.
Neodlučnih je 22%, a s tvrdnjom se ne slaže njih 13% ili 41 ispitanik. Slijedeći grafikon
prikazuje profesionalnost i stručnost liječnika te prepoznavanje tegoba i pružanje
odgovarajućih objašnjenja.
41
Grafikon 4. Briga i razumijevanje liječnika za zdravstveni problem i vrijeme osigurano
za razgovor
Izvor: vlastito istraživanje
Grafikon 5. Profesionalnost i stručnost liječnika, te prepoznavanje tegoba i
odgovarajuća objašnjenja
Izvor: vlastito istraživanje
42
Da je liječnik pokazao profesionalnost i stručnost tijekom pregleda smatra njih 25%,
dok se njih 30% ne slaže s navedenom tvrdnjom. Kod prepoznavanja tegoba situacija je
obrnuta i njih 65% smatra da liječnik prepoznaje tegobe, dok njih 13% ne slaže se s
navedenom tvrdnjom. Neodlučnih u mišljenju bilo je 32% za profesionalnost i stručnost
liječnika i 22% kod prepoznavanja tegoba.
Od ukupno 315 anketiranih, čak 73% se izjasnilo da može kontaktirati liječnika
telefonom, a 39% smatra da je broj prijavljenih pacijenata kod liječnika i prosječan broj
pacijenata dnevno kod liječnika nezadovoljavajući. Malo manje od polovine ispitanika
(45%) potpuno se slaže i slaže se da je broj prijavljenih pacijenata kod liječnika i
prosječan broj pacijenata dnevno kod liječnika zadovoljavajući. Neodlučnih je 11% ili
36 anketiranih.
O promjeni odabranog liječnika samo 8% ispitanika smatra da ne razmišlja, dok se 36%
ispitanika ne slaže s tvrdnjom, a 57% ispitanika uopće se ne slaže s tvrdnjom i
vjerojatno bi promijenili izabranog liječnika, što u konačnici potvrđuje i prosječna
ocjena koja iznosi 1,60. Čak 50% ispitanika smatra da liječnik ne dolazi na vrijeme i
započinje na vrijeme s radom, 31% ispitanika smatra da vrlo rijetko. Povremeno smatra
15%, a samo 5% smatra da liječnik dolazi na vrijeme i započinje na vrijeme s radom
(3% - često, 2%-uvijek. Iz svega proizlazi da liječnici u većini slučajeva ne dolazi na
vrijeme i započinje na vrijeme s radom. Prosječna ocjena iznosi 1,76.
Tablica 4. Ocjenjivanje rada liječnika
Ocjena Ukupno ispitanika Muški Ženski
1 35 12 23
2 28 10 18
3 116 45 71
4 77 23 54
5 59 29 30
Izvor: vlastito istraživanje
43
Prosječna ocjena liječnika iznosi 3,31 i najviše ispitanika, njih 37% ocijenilo je liječnika
ocjenom dobar (45 muških i 71 ženska osoba). Ocjenom vrlo dobar ocijenilo je rad
liječnika njih 24%, 19% odličnim, 11% nedovoljnih i najmanje, njih 9%, ocjenom
dovoljan.
Treća skupina pitanja odnosila se na osoblje i prostor u kojemu se obavljaju zdravstveni
pregledi. Sklonost medicinskog osoblja na pomoć pacijentu i susretljivost s pacijentom,
uvelike može pomoći za stvaranje dobrog, pozitivnog dojma prilikom dolaska u
ordinaciju. Isto tako, vrijeme čekanja i higijenski uvjeti ako nisu zadovoljavajući
stvaraju odbojnost i nelagodu, pa se smatraju važnim za ocjenu kvalitete zdravstvene
ustanove.
Grafikon 6. Spremnost medicinske sestre na pomoć pacijentu
Izvor: vlastito istraživanje
Na tvrdnju: „Sestra u ordinaciji je uvijek spremna pomoći pacijentu.“ više od pola
ispitanika se ne slaže (21% se uopće ne slaže), dok samo 30% se slaže (10% ih se
potpuno slaže). Neodlučnih kod tvrdnje je 18%. Na tvrdnju: „Medicinska sestra dolazi
na posao na vrijeme i započinje na vrijeme s radom.“ Pola ispitanih je odgovorili da
nikada, a 31% vrlo rijetko što daje lošu sliku cjelokupne kvalitete zdravstvenih usluga.
Samo 5% ispitanika smatra da dolazi na vrijeme često i uvijek. Prosječna ocjena iznosi
1,76.
44
Grafikon 7. Opskrbljenost ordinacije i čekanje u čekaonici
Izvor: vlastito istraživanje
Iz grafikona je vidljivo da veći broj ispitanika na oba pitanja ne želi odgovoriti, pa je
odabralo ponuđeni odgovor niti se slažem, niti se ne slažem, samo njih 24% se slaže,
dok se 43% ispitanih ne slaže s tvrdnjom. Kod čekanja u čekaonici veći je broj onih koji
se ne slažu (37%) ili se uopće ne slažu s tvrdnjom (18%), što znači da samo jedna
četvrtina pacijenata ne čeka dugo u čekaonici.
Grafikon 8. Čistoća čekaonice i sanitarni čvor – čistoća ordinacije
Izvor: vlastito istraživanje
45
Da čekaonica i sanitarni čvor odgovaraju higijenskim uvjetima veći dio ispitanika se ne
slaže, njih 43%, dok za čistoću ordinacije 48% smatra da odgovara higijenskim
uvjetima. Neodlučnih je ukupno 52%, njih 32% ispitanika za čistoću čekaonice i
sanitarni čvor i 20% za čistoću ordinacije.
Posljednja skupina pitanja odnosila se na povezanost ordinacije s ostalim dijelovima
zdravstvenog sustava, odlazak na daljnje pretrage i liječenja, zadovoljstvo pruženom
uslugom, pravima pacijenata i zaštiti prava pacijenata.
Grafikon 9. Povezanost ordinacije s ostalim dijelovima zdravstvenog sustava
Izvor: vlastito istraživanje
Iz grafikona je vidljivo da se veći broj ispitanika ne slaže s tvrdnjom da je ordinacija
zadovoljavajuće povezana s ostalim dijelovima zdravstvenog sustava, čak njih 56%,
dok se slaže samo njih 30%.
46
Grafikon 10. Problemi prilikom naručivanja i dolaska u ordinaciju
Izvor: vlastito istraživanje
Grafikon 11. Objašnjenja za obavljanje dodatnih pretraga
Izvor: vlastito istraživanje
Grafikon prikazuje da se polovica ispitanika slaže s tvrdnjom i da je dobilo potrebna
objašnjenja, dok se 43% ispitanika ne slaže i smatra da nije dobilo potrebna objašnjenja
za obavljanje dodatnih pretraga.
47
Da je skrb u okviru očekivanja pacijenta slaže se 46% ispitanika, dok se 43% ispitanika
ne slaže s tvrdnjom i smatra da nisu ispunjena očekivanja pacijenata u pruženoj
zdravstvenoj skrbi. Iz svega navedenog moguće je zaključiti da i odgovor na
pretposljednje pitanje koje se odnosilo na poznavanje prava pacijenata daje očekivane
rezultate. Naime, njih 63% smatra da znade svoja prava (74% muških i 57% ženskih
ispitanika), dok 37% smatra da nisu upućeni u svoja prava koja ima proizlaze iz Zakona.
Na pitanje kome bi se obratili za pomoć veći dio ispitanika, njih 43% odgovorilo je
svome liječniku.
Tablica 5. Obraćanje u slučaju zaštite svojih prava
Osoba - institucija Broj tvrdnji Udio
Svom liječniku 134 43%
Medicinskoj sestri 86 27%
Ne bih se obratio nikome 35 11%
Ne znam 26 8%
Ravnatelju ustanove 15 5%
Novinarima 8 3%
Ministarstvu zdravlja 7 2%
Nekom drugom 4 1%
Ukupno: 315 100%
Izvor: vlastito istraživanje
Prema analizi posljednjeg pitanja vidljivo su se pacijenti za svoja prava spremni obratiti
čak i ravnatelju ustanove (5%), novinarima (3%), ministarstvu zdravlja (2%), ali i 11%
ispitanika se ne bi obratilo nikome. Pod opcijom nekom drugom četiri ispitanika su
navela: odvjetniku, TV emisiji Provjereno, tati i jedan ispitanik nije naveo ništa.
48
4. DISKUSIJA I PREPORUKE ZA POBOLJŠANJE KVALITETE
Brojni izazovi utječu na razvoj kvalitete i sigurnost zdravstvene zaštite. U Republici
Hrvatskoj osnovana je Hrvatska akreditacijska agencija no ona u svom radu nailazi
također na brojne prepreke. Prije svega nije zaposleno dovoljno ljudi koji imaju
odgovarajuću razinu obrazovanja, a koji su potrebni kako bi se proveli složeni zadaci
ustanove. Još uvijek nije donesen Pravilnik o akreditacijskom postupku, iako postoji
prijedlog istoga, standardi nisu validirani. Provedene ankete kojima se prati
zadovoljstvo sustava zdravstva svakodnevno se ne koriste u radu. Problem predstavlja i
nedostatak informatičke potpore, jer ne postoji jedinstveni bolnički informatički sustav.
Postojeći prati manjkava vertikalna i horizontalna povezanost, pa je prikupljanje
podataka usporeno. Informatizacija bi pospješila praćenje učinkovitosti i uspješnosti
primjene sustava kvalitete u praksi, analizu prikupljenih podataka, a i na jednostavniji
način bi se pripremala izvješća koja bi kasnije pomogla u određivanju mjera za
poboljšanje. U Liječničkom vjesniku objavljena je 31 smjernica, a na stranicama
Hrvatskog liječničkog zbora njih 29, što ukupno predstavlja 60 kliničkih smjernica. No
problem se očituje i u neujednačenoj primjeni smjernica, raznolikost pojedinih sustava
pa se uspoređivanje kvalitete i cjelokupnog sustava otežava. One ukazuju da još uvijek
ima dovoljno mogućnosti koje treba implementirati u praksi i radu kako bi se poboljšala
kvaliteta zdravstvenih usluga. Podaci za analizu prikupljaju se iz Hrvatskog zavoda za
zdravstveno osiguranje i Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i prikazuju se kao
agregirani podaci što opet ograničava detaljnu analizu i tumačenja (Nacionalna
strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., 2012., str. 320).
U ranijem sustavu bitna značajka Domova zdravlja očitovala se u kontinuitetu i
sveobuhvatnosti zdravstvene zaštite, no to je oslabljeno uvođenjem koncesije u
primarnu zdravstvenu zaštitu, jer više nema grupne prakse niti interdisciplinarnih
timova koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Kako bi se organizirala kontinuirana
primarna zdravstvena zaštita potrebno je poraditi i na pronalaženju zamjena za
zdravstvene djelatnike, posebno za vrijeme korištenja godišnjeg odmora ili bolovanja.
Pacijenti često traže usluge „preskačući“ upravo primarnu zdravstvenu zaštitu i traže
49
usluge izravno u bolnicama. Neke dijagnoze i pretrage obavljaju se na tercijarnoj razini,
a moguće ih je riješiti i na sekundarnoj razini.
Za uspostavljanje sustava kvalitete postojeći kadrovi i kapaciteti pretežno su nedovoljno
razvijeni, a samim time i učinkovito mjerenje i analiza kvalitete. Nedostaje sustav
nagrađivanja kvalitetnog rada, odnosno sankcioniranje rada koji nije kvalitetan što je
posljedica iz radno-pravnih odnosa i nastalih kolektivnih ugovora koji ne daju dovoljno
mogućnosti. Financiranje zdravstvenih ustanova i kvaliteta skrbi koja se provodi u
njima nisu povezani. Izobrazba i školovanje liječnika pretežno je usmjereno na rad u
sekundarnoj i tercijarnoj razini, a i sama nastava tijekom studija održava se u tercijarnim
ustanovama. Završetkom studija liječnici nisu osposobljeni za samostalan rad na
primarnoj razini zdravstvene zaštite. Zdravstveni sustav u cijelosti nedovoljno je
povezan s ostalim dijelovima društva, počevši od ostalih javnih službi, države uprave i
civilnog društva. Želja za vanjskom ocjenom kvalitete postoji, ali niti jedna ustanova
nije zakonom i pravilnikom akreditirana, tek nešto manji broj medicinskih laboratorija
je akreditiran.
Iako je u većini bolnica uspostavljena struktura kvalitete, imenovan je pomoćnik
ravnatelja za kvalitetu, jedinice za kvalitetu te povjerenstvo za kvalitetu, sama provedba
je manjkava pa čak i neujednačena. Primarni zdravstveni sustav nema jasno definirane
standarde o opremljenosti ordinacije, a standardi i normativi bilo vremenski, kadrovski
ili po broju i trajanju pretrage, prostornom smještaju, nisu provedivi u praksi. U
Agenciji za kvalitetu i akreditaciju zaposlen je manji broj ljudi koji ima odgovarajuću
razinu obrazovanja koja je potrebna za provedbu složenih djelatnosti i zadataka
Agencije, a akreditacijski standardi još uvijek nisu validirani Pravilnikom. Potrebno je
sustavno i kontinuirano prikupljati pokazatelje kvalitete na svim razinama zdravstvene
zaštite, a onim pokazateljima koji ukazuju na neujednačenu kvalitetu potrebno je
posvetiti više pozornosti. Broj studenata i studijskih programa za izobrazbu
zdravstvenih djelatnika je povećan, a nedostatak nastavnika za rad u nastavi sa
studentima također utječe na smanjenu kvalitete (Nacionalna strategija razvoja
zdravstva 2012.-2020., 2012., str. 378).
50
Dostupnost zdravstvene zaštite, osobito na otocima, ruralnim područjima pa čak i
manjim gradovima, ograničava i manjak zdravstvenih djelatnika. Neravnomjerna
raspodjela je i u pojedinim strukama, pa nekih zdravstvenih djelatnika ima dovoljno
višim razinama, a nema dovoljno na primarnoj razini. Zdravstveni djelatnici
dodatno ugrožavaju dostupnost zdravstvenih usluga jer prema statističkim
pokazateljima imaju visoku prosječnu dob. Mladi ljudi smatraju da zdravstvena
struka nije dovoljno atraktivna, a u nekim slučajevima dodatna izobrazba mora se
plaćati iz vlastitih financijskih izvora. Osobni dohodak neravnomjerno je raspoređen
između liječnika, medicinskih sestara, fizijatara i dr. u odnosu na to da li je riječ o
koncesiji ili privatnoj praksi. Čak i ljekarne nisu isplative na pojedinim područjima
jer rade bez profita.
U stvarnosti postoje velike razlike dostupnosti zdravstvenih usluga, iako su svim
osiguranicima formalno dostupne sve usluge. Pojavile su se i liste čekanja koje su
nedovoljno transparentne. Plan i program mjera kojima se regulira zdravstvena zaštita
obveznog zdravstvenog osiguranja u praksi je teško ostvariv jer nije ažuriran te je
preširok. Iako pokazatelji po kojima se mjeri kvaliteta zdravstvenih usluga pokazuju da
je na primjer, stopa ukupne smrtnosti i smrtnosti od mnogih bolesti u padu u usporedbi s
ostalim članicama Europske unije i su u Hrvatskoj prisutne visoke stope smrtnosti.
Osobna odgovornost za vlastito zdravlje je nepovoljna, teško financijsko stanje i
nedostatak novca dodatno ugrožavaju zdravlje građana. Rizični čimbenici, pušenje,
pretilost i pretjerana konzumacija alkohola također pokazuju alarmantno stanje pa je
potrebno dodatno poticanje za adekvatno zdravstveno ponašanje stanovništva.
Kako bi zdravstvena zaštita bila što učinkovitija potrebno ju je ugovarati na mjerljivim
pokazateljima čime će biti omogućeno praćenje učinkovitosti, a time i kvaliteta
pruženih usluga. Potrebno je u što kraćem roku definirati, a kasnije i pratiti pokazatelje
koji su ključni za kvalitetu pruženih usluga, što će biti moguće informatizacijom
cjelokupnog sustava u organizacijsku cjelinu. Uspostavljanjem zakonskog okvira kojim
će se pratiti i model kojim će se plaćati zdravstveni djelatnici, a kojim bi se isti
nagrađivali za kvalitetan rad. Zaposleni u svom radu trebaju svakodnevno tražiti
mogućnosti za poboljšanje kvalitete, a time bi se smanjila i mogućnost neželjenih
51
događaja koji mogu biti i rizični za korisnike usluga. Potrebno je razvijati novi pristup
kvaliteti, smanjiti razlike u provođenju zdravstvene zaštite te unaprjeđivati načela
najbolje stručne prakse. Prioritet zdravstvenog sustava svakako treba postati
visokokvalitetna zdravstvena zaštita.
52
5. ZAKLJUČAK
Kako bi se ocijenila kvaliteta zdravstvenih usluga potrebno je ispitati stavove,
mišljenja i stajališta pacijentovih očekivanja, te zadovoljstvo i iskustva u pruženoj
zdravstvenoj skrbi. Zadovoljstvo pacijenata izražava koliko su zadovoljene mjere
bolesnika i ispunjena njegova očekivanja. No nemoguće je pronaći mjerljive
pokazatelje kojima bi se pokrio širok raspon dimenzija s područja kvalitete primarne
zdravstvene zaštite.
Svakodnevno se susrećemo s dvije kontradiktorne tvrdnje. Brojni medijski natpisi o
bolničkim propustima u liječenju, listama čekanja, i dr. uslugama u pružanju
zdravstvenih usluga općenito postala su svakodnevnica, ali s druge strane mediji
objavljuju brojne činjenice kako je Hrvatski zdravstveni sustav među vodećima u
regiji i kako prati svjetske trendove. U Hrvatskoj postoje zakonske odrednice o
kvaliteti zdravstvene zaštite, a to su prije svega Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite
i Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite. Utvrđeni su standardi i način
njihove primjene, a provodi ga Hrvatska akreditacijska agencija.
U diplomskom radu provedeno je istraživanje o kvaliteti pruženih usluga u
zdravstvenom sektoru. Istraživanje je provedeno putem anketnog upitnika koji se
sastojao od općih i specifičnih pitanja. Istraživanjem je obuhvaćeno 315 ispitanika,
od čega je većina činila ženska populacija (62%), tj. anketirano je 119 muških i 196
ženskih osoba. Od ukupnog broja ispitanika, njih 66% ili 208 je zaposlenih, dok je
34% ili 107 nezaposlenih. Najveći dio ispitanika je u dobi od 21 do 40 godina
(36%), a nešto manje u dobi od 41-60 godina (31%). Tako su se općim pitanjima
saznali podaci o spolu, dobi, stručnoj spremi.
Specifični podaci podijeljeni su na četiri kategorije i odnose se na razinu kvalitete
pacijenata primarne zdravstvene djelatnosti. Od ukupnog broja anketiranih, 10% su
zdravstveni radnici, dok 90% ili 282 ispitanika nisu djelatnici zdravstvene struke.
Na pitanje da li su kronični bolesnici, rezultati su podjednaki, 51% smatra da je
kronični bolesnik, dok 49% ispitanika smatra da nisu kronični bolesnici (pretežito
53
muške osobe). Žene pretežito posjećuju primarnu zdravstvenu djelatnost barem
jednom mjesečno, dok muškarci posjećuju pretežito jednom godišnje. Najviše
ispitanika posjećuje zdravstvenu zaštitu predškolske i školske djece (33), potom
slijedi opća /obiteljska medicina (31%), zdravstvena zaštita žena (18%),
stomatološke ambulante (12%), dok najmanje posjećuju medicinu rada (6%).
Istraživanje je pokazalo da pacijenti smatraju kako liječnici često čuvaju osobne
povjerljive podatke koje dobiju iz razgovora s njima, a vrlo mali broj ispitanika smatra
daje to vrlo rijetko ili da nikada ne čuvaju podatke. Na tvrdnju: „Liječnik je pokazao
brigu i razumijevanje za moj zdravstveni problem.“, veći dio ispitanika je neodlučan ,
njih 32%, dok se 30% ispitanika uopće ne slaže s tvrdnjom i smatra da liječnik nije
pokazao brigu i razumijevanje za zdravstveni problem. Na tvrdnju: „Liječnik je za
razgovor osigurao dovoljno vremena“, slaže se 37% ispitanika, neodlučnih je 22%, a s
tvrdnjom se ne slaže njih 13%. Da je liječnik pokazao profesionalnost i stručnost
tijekom pregleda smatra njih 25%, dok se njih 30% ne slaže s navedenom tvrdnjom.
Kod prepoznavanja tegoba njih 65% smatra da liječnik prepoznaje tegobe, dok njih 13%
ne slaže se s navedenom tvrdnjom.
Zanimljivo je da se od ukupno 315 anketiranih, čak 73% se izjasnilo da može
kontaktirati liječnika telefonom, a 39% smatra da je broj prijavljenih pacijenata kod
liječnika i prosječan broj pacijenata dnevno kod liječnika nezadovoljavajući. O
promjeni odabranog liječnika samo 8% ispitanika smatra da ne razmišlja, dok se 36%
ispitanika ne slaže s tvrdnjom, a 57% ispitanika uopće se ne slaže s tvrdnjom i
vjerojatno bi promijenili izabranog liječnika, što u konačnici potvrđuje i prosječna
ocjena koja iznosi 1,60. Rezultati su pokazali da ispitanici smatraju kako liječnici ne
dolazi na vrijeme i započinje na vrijeme s radom, samo 5% smatra da liječnik dolazi na
vrijeme i započinje na vrijeme s radom. Prosječna ocjena liječnika iznosi 3,31. Na
tvrdnju: „Sestra u ordinaciji je uvijek spremna pomoći pacijentu.“ više od pola
ispitanika se ne slaže, a na tvrdnju: „Medicinska sestra dolazi na posao na vrijeme i
započinje na vrijeme s radom.“ pola ispitanih je odgovorili da nikada, a 31% vrlo rijetko
što daje lošu sliku cjelokupne kvalitete zdravstvenih usluga, pa je i prosječna ocjena
vrlo niska 1,76.
54
Da čekaonica i sanitarni čvor odgovaraju higijenskim uvjetima 43% ispitanika se ne
slaže, dok za čistoću ordinacije 48% smatra da odgovara higijenskim uvjetima.
Posljednja skupina pitanja odnosila se na povezanost ordinacije s ostalim dijelovima
zdravstvenog sustava, odlazak na daljnje pretrage i liječenja, zadovoljstvo pruženom
uslugom, pravima pacijenata i zaštiti prava pacijenata. Veći broj ispitanika ne slaže s
tvrdnjom da je ordinacija zadovoljavajuće povezana s ostalim dijelovima zdravstvenog
sustava, čak njih 56%, dok se slaže samo njih 30%. Polovica ispitanika slaže s tvrdnjom
i da je dobilo potrebna objašnjenja, dok se 43% ispitanika ne slaže i smatra da nije
dobilo potrebna objašnjenja za obavljanje dodatnih pretraga.
Da je skrb u okviru očekivanja pacijenta slaže se 46% ispitanika, dok se 43% ispitanika
ne slaže s tvrdnjom i smatra da nisu ispunjena očekivanja pacijenata u pruženoj
zdravstvenoj skrbi. Iz svega navedenog moguće je zaključiti da i odgovor na
pretposljednje pitanje koje se odnosilo na poznavanje prava pacijenata daje očekivane
rezultate. Naime, njih 63% smatra da znade svoja prava, dok 37% smatra da nisu
upućeni u svoja prava koja ima proizlaze iz Zakona. Na pitanje kome bi se obratili za
pomoć veći dio ispitanika, njih 43% odgovorilo je svome liječniku.
Osim kvalitete rada pojedinog liječnika ili zdravstvene ustanove, na kvalitetu
zdravstvene skrbi djeluje i kvaliteta organizacije zdravstvenog sustava u cjelini.
Zadovoljstvo pacijenta radom primarne zdravstvene djelatnosti rezultat je rada
cjelokupnog sustava. Korisnici zdravstvene zaštite obično nisu svjesni potpunog
stanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti već procjenjuju kvalitetu samo po radu
vlastitog liječnika, odnosno koliko je ispunio pacijentove potrebe i očekivanja.
Liječnici se nalaze u nezavidnom položaju između pacijenata i njihovih očekivanja
koje trebaju ispuniti te zdravstvenog sustava čijim se pravilima, ali i problemima,
moraju podrediti i prilagoditi. Iako postoje zakonski okviri potrebno ih je
kontrolirati, ali i motivirati zdravstvene djelatnike te nagrađivati za kvalitetan rad.
Poboljšanjem kvalitete smanjuju se neželjeni događaji koji za posljedicu mogu biti
rizični za pacijenta, ali se i poboljšava kvaliteta življenja.
55
LITERATURA
1) KNJIGE
1. Avelini, Holjevac, I. 2002., Upravljanje potpunom kvalitetom (Total Quality
Management), Zbornik «Integralni sustavi upravljanja potpunom kvalitetom»,
Fakultet za turistički i hotelski menadžment, Opatija.
2. Bakija, I. 1993., Osiguranje kvalitete proizvoda i usluga po normama ISO 9000 -
Novi zahtjevi, Infotrend, Zagreb.
3. Crosby, P.,B. 1981., Kvaliteta je besplatna, Privredni Vjesnik, Zagreb.
4. Gorjanski, D. 2009., Je li hrvatski zdravstveni sustav – sustav?, Matica hrvatska
Ogranak Osijek, Osijek.
5. Juran, J. M. & Gryna, F. M. 1999., Planiranje i analiza kvalitete, Mate, Zagreb.
6. Kondić, Ž. 2005., Kvaliteta i metode poboljšanja, Zrinski, Varaždin.
7. Kondić, Ž. 2007., Kvaliteta i ISO 9000 – primjena, Varteks tiskara, Varaždin.
8. Lazibat, T. 2009., Upravljanje kvalitetom, Znanstvena knjiga, Zagreb.
9. Rakel E R. 2005., Osnove obiteljske medicine. Ljevak, Zagreb.
10. Schroeder R.G. 1999., Upravljanje proizvodnjom – Odlučivanje u funkciji
proizvodnje, Mate, Zagreb.
2) ČLANCI
11. Avelini Holjevac, I. 2008., Menadžment kvalitete, poslovna izvrsnost i
konkurentnost, Časopis Računovodstvo, revizija i financije, Zagreb, no. 9/2008,
str. 150-154.
12. Bajzek Brezak, B. et al. 2008., Uloga i mjesto Hrvatske akreditacijske agencije u
sustavu kvalitete zdravstva, Zbornik sa simpozija „Indikatori kvalitete u zdravstvenoj
zaštiti“, Hrvatsko društvo za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, Zagreb, str.
17-24.
13. Bardek, M. 2008., Značenje indikatora kvalitete kao integralnog dijela poslovne
strategije bolničke ustanove, Zbornik sa simpozija „Indikatori kvalitete u
zdravstvenoj zaštiti“, Hrvatsko društvo za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite,
Zagreb, str. 32-33.
14. Džinić, J. 2012, Nagrade u javnom sektoru – podizanje kvalitete kroz natjecanje
i suradnju, HKJU-CCPA, vol. 12, no. 4, p.1003-1036.
56
15. Ivković et al. 2011., Koncept obiteljske Koncept obiteljske medicine – sigurna
budućnost, Medicina Jadertina, 41(1-2), str. 5-13.
16. Juričić, D. 2012, Javno-privatno partnerstvo: prednosti i opasnosti, JAHR, Vol.
3., No. 6., str. 341-348.
17. Jurlina Alibegović, D. 2012., Koju ulogu može imati javno-privatno partnerstvo
u zdravstvu?, Ekonomski institut, Zagreb, Četvrti okrugli stol časopisa Banka i
Ekonomskog instituta, Zagreb 4. lipnja 2012.
18. Katić et al. 2004., Family medicine in Croatia: past, present, and forthcoming
challenges, Croatian Medical Journal, 45(5), p. 543-549.
19. Katić et al. 2012., Izazovi obiteljske medicine u Hrvatskoj, Zbornik radova XIX.
kongresa obiteljske medicine, Zagreb: Hrvatska udružba obiteljske medicine, str.
347-356.
20. Lazibat, T. et al. 2007., Primjena sustava za upravljanje kvalitetom u Hrvatskom
zdravstvu, Poslovna izvrsnost, Zagreb, vol. I, no.2, p. 31-44.
21. Mencer, I. 2001., Osiguranje kvalitete – osiguranje strategijske konkurentnosti,
Ekonomski pregled, vol. 52, no. 11-12, str. 1226-1242.
22. Nasić, M. et al. 2008., Plan i program kvalitete u Hrvatskom zdravstvu, Zbornik
sa simpozija „Indikatori kvalitete u zdravstvenoj zaštiti“, Hrvatsko društvo za
poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, Zagreb, str. 10-16.
23. Ožvačić Adžić, Z. i Katić, M., 2008., Indikatori kvalitete u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti, Zbornik sa simpozija „Indikatori kvalitete u zdravstvenoj
zaštiti“, Hrvatsko društvo za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, Zagreb, str.
52-54.
24. Pauletić, V. 2009, Javno dobro i privatni interes, Zbornik radova znanstveno –
stručnog skupa, Ekonomika i menadžment u javnom sektoru, Ekonomski fakultet
Sveučilišta u Rijeci, Rijeka.
25. Persoli, A. M. 2010, Javno-privatno partnerstvo u funkciji zadovoljavanja javnih
potreba, Hrvatska javna uprava, vol. 10., no. 4., p. 1019–1044.
26. Petrovečki, M. 2004., Informatizacija primarne zdravstvene zaštite. Medix,
10(54/55), 76-77.
57
27. Ruiz – Moral, R. et al. 2005., Physician–patient communication: A study on the
observed behaviours of specialty physicians and the ways their patients perceive
them, Patient Education and Counseling, no. 64, p. 242–248.
3) OSTALI IZVORI
28. Autorizirana predavanja dr. sc. Mencer, I. 2007., Upravljanje kvalitetom,
Ekonomski fakultet u Rijeci, Rijeka.
29. Autorizirana predavanja dr. sc. Mencer, I. 2009., Upravljanje kvalitetom,
Ekonomski fakultet u Rijeci, Rijeka.
30. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2013. godinu, Hrvatski zavod za
javno zdravstvo, Zagreb, 2014.
31. Maglić, L. 2008., Istraživanje efektivnosti sustava upravljanja kvalitetom,
Doktorski rad, Fakultet strojarstva i brodogradnje, Zagreb.
32. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., Vlada Republike
Hrvatske, Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, Zagreb, rujan 2012.
33. Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene,
Narodne novine, Zagreb, broj 79/11.
34. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite, Narodne novine, Zagreb, broj 107/07.
35. Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Narodne novine, Zagreb, broj 150/08.
58
POPIS TABLICA
Tablica 1. Opći elementi kvalitete proizvoda i usluga ........................................................ 5
Tablica 2. David Garvin – osam dimenzija kvalitete proizvoda ........................................ 8
Tablica 3. Strateški pravci poticanja kvalitete u zdravstvenoj zaštiti .................................. 29
Tablica 4. Ocjenjivanje rada liječnika ................................................................................. 42
Tablica 5. Obraćanje u slučaju zaštite svojih prava............................................................. 47
59
POPIS GRAFIKONA
Grafikon 1. Završena izobrazba ispitanika……………………………..………..38
Grafikon 2. Učestalost posjete……………………………………….………….39
Grafikon 3. Čuvanje osobnih povjerljivih podataka dobivenih iz razgovora……40
Grafikon 4. Briga i razumijevanje lječnika za zdravstveni problem
vrijeme osigurano za razgovor…………………………………………………..41
Grafikon 5. Profesionalnost i stručnost liječnika, te prepoznavanje tegoba i
odgovarajuća objašnjenja…………………………………………………………41
Grafikon 6. Spremnost medicinske sestre na pomoć pacijentu…………………..43
Grafikon 7. Opskrbljenost ordinacije i čekanje u čekaonici……………….……..44
Grafikon 8. Čistoća čekaonice i sanitarni čvor-čistoća ordinacije……….………44
Grafikon 9. Povezanost ordinacije s ostaloim djelovima zdravstvenog sustava…45
Grafikon 10. Problemi prilikom naručivanja i dolaska u ordinaciju……...……...46
Grafikon 11. Objašnjenje za obavljanje dodatnih pretraga………………............46
60
POPIS SHEMA
Shema 1. Demingov krug PDCA ....................................................................................... 11
Shema 2. Koji se sve poslovi obavljaju u bolnici? .............................................................. 17
Shema 3. Hrvatski zdravstveni sustav ................................................................................. 21
Shema 4. Procesni pristup sustava upravljanja kvalitetom u zdravstvu .............................. 32
Top Related