KRONİK VENÖZ YETMEZLİKTE

KOMPRESYON TEDAVİSİDr.Turhan YAVUZ

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi,ISPARTA

Kronik venöz hastalıklardaki progresyon

Makrosirkülasyon Mikrosirkülasyon

Venöz Kapakhasarı

Venöz DuvarınYeniden

yapılanması

Kapillersızıntı

Kapiller hasar

ReflüVarikoz

Venler (C2)Ödem(C3)

Deri Değişiklikleri

(C4)

Venöz Ülser

(C5 C6)

HİPERTANSİYON

Risk Risk FFaaktörleriktörleri

PredispoPredispozan zan ffaaktörlerktörler– ObeObezitezite– GenetiGenetikk

– HamilelikHamilelik

– DVTDVT

– FlebitFlebit

– KKYKKY

– Paralizi Paralizi

Yaşam tarzı ile Yaşam tarzı ile ilgili filgili faaktörlerktörler▫ Ayakta durma Ayakta durma ▫ SSandalyede andalyede

oturmaoturma▫ Sıkı iç çamaşırıSıkı iç çamaşırı▫ Düşük lifli diyetDüşük lifli diyet▫ Egzersiz Egzersiz

yapmamayapmama▫ SSigaraigara

Venöz ÜlserVenöz Ülser

▫ YaşYaş▫ Düşük sosyoekonomik Düşük sosyoekonomik

düzey düzey ▫ Obesite Obesite ▫ Geçirilmiş DVTGeçirilmiş DVT▫ Hipertansiyon Hipertansiyon ▫ DMDM▫ RARA▫ Kalp yetmezliği Kalp yetmezliği ▫ Renal yetmezlikRenal yetmezlik▫ TravmaTravma

Kronik Venöz Yetmezlik

6

Maliyet

CVIFransa: 14.7 milyar FF (%2.6)*İngiltere: 1.5 milyar $ (%2)*Almanya: 420 milyon DMİspanya: 17.240 pesetaTürkiye:?

Bacak ülseriABD: 1 milyar $ (2 milyon işgünü kaybı/yıl)İngiltere: 200 milyon £

*Sağlık bütçesi

Laing,1992; Nelzen, 2000; Mekkes et al; 2003

Elastik kompresyon

Medikal tedavi

Cerrahi tedavi

Kronik Venöz Yetersizlik Tedavisi

Kompresyonun Etkileri

• ÖDEM

• VENÖZ KAN AKIMI

• MİKROSİRKÜLASYON

• LENFATİKLER

• ARTERLER

VVEENNÖÖZ Z

BBAASISINNÇÇLLAARR

Venous pressure = Hydrostatic pressure + Residual

pressure

VEN

ARTER

Mikrosirkülasyon

Arteryel basınç

Rezidü basınç

= Arteriyal basınç – Mikrosirkülasyon direnci

Hidrostatik basınç= ρgh

ρ= specific sıvı ağırlığı

g= gravidite

h= h

Hidrostatik

basınç daim

a yukardan

Hidrostatik

basınç daim

a yukardan

aşağı doğru artar

aşağı doğru artar

Residü basın

ç arterden vene doğrudur

Residü basın

ç arterden vene doğrudur

Basınç mmHg

Dinamik Hidrostatik B. mmHg

Ortalama cm

Supin mmHg

IVC at RA 0 0 - 2.6

İliac bifurkasyon

15 20 7.5

Femoral bifurkasyon

31 40

Popliteal 59 76

Ankle 15 94 122 10

Post-egzersiz ankle

22 122

Cm X 0.77 = P

90mmHg

60mmHg

30mmHg

Sağ atriumdan itibaren aşağıya doğru basınç 0.77mmHg/cm de artar

Kapiller Mikroşant

Prekapiller sfinkter

Şant sfinkteri

Mikrodolaşım direnci ArteriArteriyelyel basınçbasınç

Rezidü venöz basınç

Sağ atrial basınç

12-18mmHg

5.5mmHg

Venous pressure

=Hidrostatik basınç

+VEN

Hidrostatik basınç:

Ayakta dururken en yüksek düzeydedir.

Venous pressure

=Hidrostatik basınç

+VEN

Hidrostatik basınç

Yatarken sıfırdır

Venous pressure

=Hidrostatik basınç

+VEN

Hidrostatik basınç:

Baş aşağıdayken sıfırdır ama gradient negatiftir

+

0-

Ankle basıncı

Ankle basıncı

Yürürken YürürkenBaşaşağıBaşaşağı

Dik dururken

Dik dururken YatarkenYatarken

YürürkenYürürken

Normal

Yetmezlik

Obstriksiyon

AyaktaAyakta

Venöz şikayetler genellikle ayakta dururken oluşur

Yüzeyel ağ

Yüzeyel mikrodolaşım

Derin mikrodolaşım

Kas pompası

Thoraco-

Abdominal pompa

VENÖZ VENÖZ DRENAJ DRENAJ

YOLLARIYOLLARI

Derin ven ağı Kalp pompasıBasınç

farkı

KOMPRESYON

Venöz Kan Akımı ve

Ven Çapı Üzerine Etkilidir.

Doku ve atmosfer basıncıVEN

Kontur basınç Duvar basıncı

Transmural basınç

VEN ÇAPI

Transmural basınç

Dış basınçlar

İç basınçlar

0+

Kompresyonun Etkisi

Dışarıdan bası ile iç basınçların üstesinden gelinir

10 mm 9 mm

157 ml 127 ml

• 1 mm Çap Azalması (10 %):

• 30 cc Volüm Azalması (19 %)

Several plethysmographic studies show improvement by compression stockings.

Abenhaim L et al. Task force on CVDL. Phlebology 14,1999 Suppl.1

1mm =10 %

30ml=19 %

Ven çapındaki daralma kompresyon

tedavisinin hemodinamik

etkilerinin temelini oluşturur.

Ayakta duran bir kişide venin 4.5 mm den 4 mm (%11)

azalması ile Volumde %22 azalmaya neden olmaktadır.

Bu nedenle hafif basınçlı çoraplar bile semptomları

azaltmaktadır,cilt mikrosirkulasyonunu düzeltmektedir,ödemi

azaltmaktadır,

Downie SP, Raynor SM, Firmin DN, Wood NB, Thom SA, Hughes AD, Parker KH, Wolfe JH, Xu XY.Effects of elastic compression stockings on wall shear stress in deep and superficial veins of the calf. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008 May;294(5):H2112-20

Kompresyon Çorapları venöz akım hızı ve damar geometrisini

değiştirir.

Peroneal ve posterior tibial vende( 0.5-5 cm/s) bu etki

VSM a (0.125-1.25 cm/s) göre daha belirgindir.

Respiratuar siklusa ait geri kaçışı da azaltırlar.

Kompresyon Tedavisi Sağlıklı bireylerde bile özellikle popliteal seviyede %40 lara varan oranda kan akım hızında

artışa neden olur.Femoral vende bu etki daha azdır.

Tan J, Lockhardt S, Smith A, Burnand K.Venous haemodynamic effects of anti-thromboembolism stockingsPhlebology 2006; 21: 74–79

Kas pompası güçlü olanlarda

bile kompresyon tedavisi kas performansını etkiler.

Bu aerobik kapasite artmasına bağlı olabilir.

Kemmler W, von Stengel S, Köckritz C, Mayhew J, Wassermann A, Zapf J.Effect of compression stockings on running performance in men runners. J Strength Cond Res. 2009 Jan;23(1):101-5

Kas Pompası Yeterli ise yinede Kompresyon Tedavisi

Etkili mi?

Kompresyonun Mikrosirkülasyona Etkileri

• Kapiller kan akımını hızlandırır

• Kapiller filtrasyonu azaltır

• Lenf Drenajını düzeltir

• Antiinflamatuar etkileri vardır

(Ağrının azalması,ülser iyileşmesi)

Evidence-based report of an International Task Force

Phlebology 1999;14:Suppl. 1

Kompresyon Tedavisinin Lenfödeme Etkisi

• Kapiller Filtrasyonu Azaltır

• Lenf Absorbsiyonu Artar

• Lenf Tranportu Stimule Edilir

EWMA Focus Document 2005: www.lohmann-rauscher.com\ewma

KOMPRESYON LENFÖDEMİ AZALTIR

Akut Tedavi evresinde Tedaviden sonraki takip

„Tedavi evresi“ „İdame evresi“(Inelasti çok katlı) (Kompresyon çorabı)

Venöz ÜlserKompresyon Tedavisinin Etkinliğini

Değerlendirmek için iyi bir modeldir.

VENÖZ ÜLSERDE• Absorbabl,yapışmayan lokal

pansuman,basınç padleri• >40 mm Hg çoraplar

Kompresyon Tedavisinde Başarılı Olabilmek İçin Doğru

Varis Çorabı Kullanılmalıdır

Kompresyon çorapları özellikle yüzeyel venöz sistemi ,

orta derecede de popliteal Venöz dinamikleri etkiler.

İnelastik Circaid ile kompresyon uygulanması derin venöz

Hemodinamikleri olumu olarak etkiler.

Venin cilde uzaklığı,ven duvar kalınlığı,venin

çapı,çevre dokular kompresyonun etkilerini

belirleyen faktörlerdir.

Varis Çorabı • Genişlemiş yüzeysel venleri baskılar, basıncı azaltır, kanı sağlam venlere yönlendirir

• Kas pompa fonksiyonuna yardımcı olur

• Ödemi azaltır• Yakınmalar azalır veya

kaybolur• VÇ sabah yataktan

çıkmadan giyilmesi en uygunudur

• VÇ yatarken giyilmesine gerek yoktur

• Genelde ota basınçlı (20-30 mmHG) tercih edilir

Aralıklı Pnömotik Kompresyon• Ülser, ödem veya her ikisinde • Massif ödem veya morbid

obez durumlarında faydalı• Kompresyon uzunlamasına

aralıklı olarak bölgesel basınç uygulama prensibi

• Basınç kademeli olarak ilerler• Özellikle kontrol edilemeyen

dirençli ülserler

UNNA BOTU

• Çinko oksit, gliserin, sorbitol, jelatin ve magnezyum slikat içermekte

• Haftada bir değiştirilir

• Relatif ekstremite ödemi yapabilir

• Minimal hasta uyumu

• Ülser iyileşmesini hızlandırır

• Rijid bandajdır

• Arteriyel dolaşıma dikkat

KANIT DÜZEYİ

A B C

Büyük RKÇMetaanalizler

Küçük populasyonlu RKÇ

Gözlemsel çalışmaOtor konsensusu olançalışmalar

C0 ve C1C0 ve C1FonksiyonelFonksiyonel Flebopati;Flebopati;Ağrılık hissi,ağrı,gece ödemi Ağrılık hissi,ağrı,gece ödemi

gibi sadece subjektif semptom varlığı..gibi sadece subjektif semptom varlığı.. TelenjiektaziTelenjiektazi• 1 mm’den küçük, intradermal kalıcı olarak genişlemiş venüller (Spider venler, hyphen 1 mm’den küçük, intradermal kalıcı olarak genişlemiş venüller (Spider venler, hyphen

webs, thread venleri de sinonim olarak kullanılır)webs, thread venleri de sinonim olarak kullanılır)

Retiküler venlerRetiküler venler• 1-3 mm arasında intradermal,mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş venler, genelde tortüöz1-3 mm arasında intradermal,mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş venler, genelde tortüöz

KLAS 1 ÇORAPLARIN KULLANILIMI KANIT DÜZEYİ B dir.

C2C2

Variköz venlerVariköz venler• Ayakta iken 3 mm’den Ayakta iken 3 mm’den

daha büyük, kalıcı olarak daha büyük, kalıcı olarak genişlemiş subkutan genişlemiş subkutan venlervenler

• Safen ana gövde, dalları Safen ana gövde, dalları veya safen dışı dallardan veya safen dışı dallardan gelişebilirgelişebilir

• Genelde tortüözGenelde tortüöz

Klas 1 KompresyonÇoraplarınınKullanılımıKanıt düzeyiC dir.

Gebelikte Gelişen Büyük Varisler

Akselere varis gelişiminin en önemli örneğidir.

Kompresyon tedavisi kanıt düzeyi B endikasyondur.

C3C3

KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS B ENDİKASYONDUR…

ÖdemÖdem

• Subkutan dokuda belirginSubkutan dokuda belirgin

• Sıvı artışı ve basıyla içeri Sıvı artışı ve basıyla içeri çökerçöker

• Venöz ödem genelde ayak Venöz ödem genelde ayak bilegi bölgesinde olur, bilegi bölgesinde olur, ancak ayağa veancak ayağa ve

bacağa da yayılabilirbacağa da yayılabilir

C4aC4a

KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS C ENDİKASYONDUR…!!!

PigmentasyonPigmentasyon• Erken cilt değişiklikleridir, Erken cilt değişiklikleridir,

genelde ayak bileği genelde ayak bileği etrafında kahverengimsi etrafında kahverengimsi pigmentasyon, ayağa ve pigmentasyon, ayağa ve daha yukarı doğru daha yukarı doğru yayılabilir yayılabilir

• Egzama (Staz dermatiti)Egzama (Staz dermatiti)• Ayak cildinde eritematöz Ayak cildinde eritematöz

döküntülerdir, genelde döküntülerdir, genelde variköz venlerin yakınında variköz venlerin yakınında görülür, genelde kronik görülür, genelde kronik venöz hastalığa ve/veya venöz hastalığa ve/veya lokal tedaviye hassasiyet lokal tedaviye hassasiyet gelişmesine bağlıdır gelişmesine bağlıdır

C4b

KLAS III KOMPRESYON TEDAVİSİ

KANIT DÜZEYİ B ENDİKASYONDUR…!!!

C5

KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS B ENDİKASYONDUR..!!!

Venöz ülserVenöz ülser• Cillteki kronik defekttir, spontan Cillteki kronik defekttir, spontan

iyileşemeziyileşemez• %70 medial, %20 lateral malleol %70 medial, %20 lateral malleol

çevresindeçevresinde• Çevre cilt dokuda kronik Çevre cilt dokuda kronik

degişikliklerdegişiklikler• Kenarları düzensiz tabanı pembe Kenarları düzensiz tabanı pembe

ve granülasyon dokusuve granülasyon dokusu• Ağrı çok belirgin değilAğrı çok belirgin değil• Enfeksiyon eklenebilirEnfeksiyon eklenebilir

C6C6

KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS A ENDİKASYONDUR..!!

Venöz ülserVenöz ülser• Cillteki kronik defekttir, Cillteki kronik defekttir,

spontan iyileşemezspontan iyileşemez• %70 medial, %20 lateral %70 medial, %20 lateral

malleol çevresindemalleol çevresinde• Çevre cilt dokuda kronik Çevre cilt dokuda kronik

degişikliklerdegişiklikler• Kenarları düzensiz tabanı Kenarları düzensiz tabanı

pembe ve granülasyon pembe ve granülasyon dokusudokusu

• Ağrı çok belirgin değilAğrı çok belirgin değil• Enfeksiyon eklenebilirEnfeksiyon eklenebilir

YÜZEYEL TROMBOFLEBİT ????

KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS C ENDİKASYONDUR…!!

POSTTROMBOFLEBİTİK SENDROMUN ÖNLENMESİNDE

KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS A ENDİKASYONDUR..!!

Proksimal venöz trombozdan sonra uzun süreli (>6 ay)kompresyon tedavisi

uygulanması postrombotik cilt değişiklikleri ve semptomları belirgin olarak

azaltır.

Aschwanden M, Jeanneret Ch, Koller MT, Thalhammer Ch, Bucher HC, Jäger KA.Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae:A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008; 47: 1015–21

Semptomatik DVT li olgularda Güçlü Kompresyon Tedavisi ile erken mobilizasyon yapılması rekürren ve fatal PE oranlarını azaltır.

Bu olgularda Kompresyon Tedavisi Klas B endikasyondur.

1)Partsch H. VASA 2001;30:1952)Ginsberg JS et al. Thromb Haemost 1992; 67:519

LENFÖDEMDE KOMRESYON TEDAVİSİ

KULLANILIMI KLAS B ENDİKASYONDUR.

Kompresyon Tedavisinde Başarılı Olabilmek İçin Doğru

Varis Çorabı Kullanılmalıdır

Bacak Ölçüsü Almak Varis Çorabının etkili olması için

kullanımında çok önemlidir.

•Ayak bileği çevresi

•Baldır çevresi

•Topuktan dizin altına kadar olan

uzunluk

Kompresyon Tedavisinin Endikasyonları Nelerdir?

1. 10-30 mmHg basınçlı Kompresyon Tedavisi

Varise segonder subjektif yakınmalar,

skleroterapi sonrası,

gebelikte ödem ve DVT pronfilaksisi için yeterlidir.

2. 30-40 mmHg basınçlı Kompresyon Tedavisi

Venöz ülser tedavisi

postttromboflebitik sendrom progresyonunun önlenmesi için gereklidir.

Partsch H, Flour M, Coleridge Smith Ph, Benigni JP, Cornu-Thénard A, Delis K, Gniadecka M,Mariani F, Mosti G, Neumann HAM,Rabe E, Uhl F.Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease. Consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the UIP. Int Angiol 2008;27(3):193-219.

Kronik Venöz Yetmezlikte elastik çoraplarla yapılan kompresyon tedavisi

Özellikle 4 aylık tedaviden sonra yaşam kalitesini CEAP C2-3-4-5 evrelerinin

hepsinde de belirgin olarak etkiler.

Andreozzi GM.Effect of Elastic stocking on quality of life of patients with chronicVenous insufficiency.Int Angiol 2005;24:32-329.

Kompresyon Tedavisinin YAŞAM KALİTESİNE

KATKISI VAR MI?

•Hastaya hastalığı iyi anlatılmalıdır.

•Bacak ölçüsü doğru alınmalı uygun çorap verilmelidir.

•Tedavi takibi sırasında bacak ölçüsü takip edilmelidir

•Elastik varis çoraplarının ömürlerinin süreli olması zamanla

basınçlarının azalması da terapotik etkilerini azaltmaktadır.

•15-20 mmHg basınç genellikle KVY için tedavide yeterlidir.

•Venöz Ülserde >40mmHg daha etkilidir.

•Dizaltı çoraplar hasta uyumu için tercih edilebilir.

•Bacak kas fonksiyonunun ölçülmesi kullanılacak çorap

Basıncı için yardımcı olabilir

SONUÇ

İLGİNİZ VE SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER