Prof.Dr. Tankut AKAY

KRONİK RENAL YETMEZLİKTE DAMAR ERİŞİMİ

Eskişehir Kalp-Damar Okulu 10-12 Nisan 2015 Eskişehir

Cerrahi

Girişimsel radyoloji

Nefroloji

Hasta

Vasküler erişim öncesiVasküler erişim öncesigörüntülemegörüntülemeErken A-V fistül girişimiErken A-V fistül girişimi

Cerrahi yaklaşımCerrahi yaklaşımAVF açılmasıAVF açılması

AVF için erken konsültasyonAVF için erken konsültasyon

Eğitim TakipEğitim Takip SonuçSonuç

Yardımcı personel

Akut

Semi akut

Kronik veya Uzun dönem

Arteriovenöz fistül (AVF)

Arteriovenöz greft (AVG)

Kısa-uzun süreli kateterler

Vasküler Erişim

300 ml/dk akım debisi sağlamalı

Tekrarlayan girimler için uygun damar yapısı

En az sorun ve bakımla en uzun süreli fonksiyon

VASKÜLER ERİŞİMDE BEKLENTİLER

AVF OLUŞTURMA AMACI

Yüzeyel veni arterialize ederek kanülasyonu kolay,

komplikasyonları az yüksek akımlı bir damar yolu

AVF

SEFALİK VEN

RADİAL ARTER

AVF

KALICI DAMAR ERİŞİM YOLLARI

Primer AV fistüller

1-Radiosefalik AV fistüller

2-Brakiosefalik AV fistüller Greft kullanılarak yapılan AV fistüller

1-Sentetik materyel(PTFE,Dakron)

2-Otojen materyel(Safen veni,bazilik ven) Tünelli kaflı kalıcı santral kateterler

Damarların değerlendirilmesi• Muayene• B-mod/renkli Doppler ultrasonografi

– Santral venlerin değerlendirilmesinde yetersiz

• Venografi (Fistülografi)– Ven girimi (kol-önkol düzeyi)– Arter girimi (brakiyal arter)

• MRA• BTA

ANAMNEZ

Dominant kol Santral kateter öyküsü Konjestif kalp yetmezliği öyküsü Vasküler girişim öyküsü Antikoagulant kullanım öyküsü Diabetes mellitus öyküsü

Arteriyel sistemin değerlendirilmesiPulsasyonlar

Bilateral üst ekstremite kan basınçları Allen testi

Venöz sistemin değerlendirilmesi Proksimal turnike ile venöz değerlendirme Ekstremitenin ödem ve venöz kollateral

değerlendirmesi

TEMEL PRENSİPLER

İlk tercih otolog venler

Non-dominant üst ekstremite venleri

En distal yüzeyel ven (üst seviyeler korunur)

En distal arter (İskemi ve kalp yetmezliği riski az)

SEÇENEKLER

Brescia-Cimino radiosefalik A-V fistül- Snuff-box- Radiosefalik (Bilek)- Yüksek radiosefalik- Distal Ulnar-Bazilik

Brakial antekübital (sefalik, bazilik ,median venler)

Brakiobazilik fistül

AV greftler

Primer AV Fistül Yapılabilecek Bölgeler

RADİOSEFALİK

• Radiosefalik snuff-box

av fistül

• Radiyosefalik av fistül(Brescia-Cimino)

Radiosefalik AV fistül anastomoz tekniği

RADİOSEFALİK AV FİSTÜL

AVANTAJLARI: Açık kalma oranı yüksek Komplikasyon oranı düşük İşlem kolay ve komplikasyonu az Proksimal damarlar gelecekteki girişim için

kullanılmamış olur

RADİOSEFALİK AV FİSTÜL

DEZAVANTAJLARI: Fistül çalışmasına karşın akım yetersiz

olabilir Kullanıma hazır hale gelmesi geç

Bazı hastalarda ven kanülasyonu zordur

Brakiosefalik fistül

BRAKİOSEFALİK AV FİSTÜLLER

AVANTAJLARI: Radiosefalik fistüle göre daha yüksek debi

sağlar Kozmetik olarak daha iyidir

BRAKİOSEFALİK AV FİSTÜLLER

DEZAVANTAJLARI: Önkolda iskemi riski yüksek Kolda ödem riski daha yüksek Sefalik ven derinde ise zor ponksiyon

AV greft yerleşimleri

AV GREFTLER

AVANTAJLARI:Ponksiyon için geniş yüzey olmasıKısa süre sonra kullanılabilmesiÇeşitli şekil ve konfigürasyonda kullanılabilmeleriCerrahi tamirlerinin kolay olması

AV GREFTLER

DEZAVANTAJLARI:

Açık kalma oranları düşükKomplikasyon oranları göreceli yüksek

Açık kalımAçık kalım EnfeksiyonEnfeksiyon OklüzyonOklüzyon

Nativ A-V FistülNativ A-V Fistül 58-70 ay 1 0.2 /hasta/yıl

Greft A-V FistülGreft A-V Fistül 18-22 ay 15x 0.5-2.5 /hasta/yıl

Santral venöz Santral venöz kateterkateter

6-12 ay 32x

Açık kalım süresi

Akım miktarı

Nativ A-V Fistül Enfeksiyon

Maliyet

Kolay idame

AVF PROBLEMİ

AV Fistülografi Ven girimi (kol-önkol) Arter girimi (brakiyal arter)

B-mod/renkli Doppler US (Santral venler!)

MRA

BTA

YAKINMALAR

AVF’nin yetersiz çalışması

Diyaliz sırasında pıhtı gelmesi

Geniş ve sert damarlar

İşlem sonrası uzun süren kanama

El ve parmaklarda ağrı, morarma ya da yara

El, önkol ya da kol şişliği

NATİV VE GREFT AV FİSTÜL PROBLEMLERİ Arteriyel stenozlar

Arteriyel anastomoz stenozları

Psödoanevrizma oluşumu

Greft içi stenozlar

Greft trombozu (en sık)

Venöz anastomoz stenozları

Santral venöz stenozlar

Arteriel çalma

Venöz hipertansiyon

StenozStenoz : Damar çapında > 50 % : Damar çapında > 50 % daralmadaralma

Erken trombozlar (İlk 30 gün)Geç trombozlar

ERKEN TROMBOZYetersiz cerrahi teknikYetersiz outflow (ven çapı, venöz stenoz)Yetersiz inflow (arteriyel ateroskleroz)Cerrahi esnasında yetersiz antikoagulasyonDüşük kalp debisiEksternal kompresyon

Geç TROMBOZVenöz stenozlar(%80) İntimal hiperplazi

-Av fistülde götürücü ven distalinde-PTFE greftte venöz anastomoz sahasında-Subklavian vende

Arteriyel stenozlarHipotansiyonEritropoetin kullanımıHemşirelik tekniği

-Hatalı ponksiyon, -Aşırı eksternal kompresyon

ARTERİYEL STENOZLAR

Görülme sıklığı < %15

AVF ’nin yetersiz çalışması

AV fistülografi: ‘Kompresyonlu’ görüntüler

İleri yaş, DM, PAH >>> Arterin tüm segmenti !

TROMBOZ

Arteriyel problemler

Venöz darlıklar

Greft AVF’de en sık neden venöz anastomoz stenozu (1. ay)

Operasyona bağlı teknik nedenler (1. hafta)

Altta yatan neden bulunamadığında Hipotansiyon Hipovolemi Hiperkoagülabilite

Kalıcı kateter tipleri

Standard tünelli kaflı kateter

Split uçlu tünelli kaflı kateter

Tesio tipi kateter

İç lümen konfigürasyonları

Kalınlığı Dayanıklılığı Fleksibilitesi Rijiditesi King yapmaması Kimyasallara resistansı Radyoopasitesi

Kalıcı kateterin gerekli özellikleri

Kalıcı kateterlerin avantajları

Birçok yerden göreceli olarak kolay uygulanırlar Takıldıktan çok kısa süre sonra kullanılabilirler Tekrarlayan cilt ponksiyonları olmaz Kardiyak yüklenme gibi hemodinamik yan etkileri

yoktur Erken hemodiyaliz gerektiren hastalarda fistülün

matürasyonu için zaman kazandırırlar

Kalıcı kateterlerin dezavantajları

Tromboz ve infeksiyon gibi morbiditeleri yüksek oranda olur

Santral venlerde stenoz /oklüzyon riski yaratırlar Cilt dışında olmaları nedeniyle kozmetik ve

hijyenik rahatsızlık verirler Diğer tip damar erişim yollarına göre ömürleri

kısadır Hemodiyaliz esnasında düşük akım hızları

nedeniyle uzun diyaliz gerektirirler

Kalıcı kateterlerin temel prensipleri

Kalıcı damar erişim yolu planlamasının bir parçası olarak düşünülmemeli

Sağ internal juguler ven ilk tercih olmalı Mümkünse av fistül veya greftin olduğu taraftan

takılmamalı Sağ İJV kateterin ucu sağ atriumda ve arteriyel

lümeni mediastene dönük olmalı Femoral kateterler kateterin ucu resirkülasyon

ve stenoz riskini azaltmak için VCİ olmalı

Kalıcı kateterlerin lokalizasyonları

İnternal juguler venFemoral venSubklavian venTranslomber vena kava inferioraTranshepatik vena kava inferioraCerrahi olarak direkt sağ atriuma

Hangi Hastalarda Uygulanmalı?

• Santral venleri tekrarlayan girişimler sonrası tıkanan ve girişimsel anjiografik olarak hemodiyaliz amaçlı damaryolu açılamayan

• Periton diyalizine uygun olmayan hastalarda

Kateterizasyona bağlı komplikasyonlar

Erken komplikasyonlar• Pnömotoraks• Hemotoraks• Kardiyak tamponat• Arter yaralanması• Hava embolisi• Şilotoraks• Lokal kanamalar• Frenik sinir yaralanması

Geç komplikasyonlar• Kateter disfonksiyonu• Kateter enfeksiyonu• Santral venlerde stenoz

ve oklüzyon

Teşekkürler