Analyse des facteurs de risque de récurrence après résection curative des Tumeurs NeuroEndocrines du Pancréas (PNETs)bien différenciéesd’après la nouvelle classification

Kosuke Tsutsumi et al.Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic SurgeryOctobre 2013

24/07/2014 Vanbrugghe Charles

Introduction• 1-2% de l’ensemble des tumeurs pancréatiques• Potentiel de malignité faible• Meilleur taux de survie postopératoire à long terme que les

tumeurs exocrines du pancréas

MAIS

• La récurrence existe• L’histoire naturelle de la maladie est mal connue et difficile à

prévoir.

Introduction (2)

• La classification de l’OMS 2010• Tumeurs neuroendocrines grade 1 (NETG1)• Tumeurs neuroendocrines grade 2 (NETG2)

• La classification OMS 2010 se base uniquement sur le statut prolifératif(index mitotique et Ki67)

• ET il existe une controverse quant au fait que le grade histologique ne soit déterminé que par le statut prolifératif

• pour l’évaluation du potentiel de malignité des « PNETs ».

• Les carcinomes neuroendocrines peu différenciés dans la classification OMS 2010 présentent des récidives précoces et un mauvais pronostic c’est pourquoi la stratégie thérapeutique est différente de celle des autres PNETs.

• NET G1 et G2 représentent une grande partie des PNETs et ont un bon pronostic à long terme.

Classification OMS 2010 (PNETs)

Introduction (3)• Taux de récurrence pour les PNETs incluant les carcinomes

neuroendocrines (NECs) : 21-42% MAIS

• Taux de récurrence pour les PNETs bien différenciés (NETG1 et NETG2) (NECs exclus) : pas clair.

• Objectif : • évaluer la validité de cette classification OMS 2010• déterminer les facteurs de risque de récurrence des PNETs en se

basant sur les données clinicopathologiques incluant le nouveau système de classification histologique

Matériel et méthode• Etude rétrospective • 2 centres Japonais• 1987 - 2011• 75 patients : résection chirurgicale pour « PNETs »• 5 exclus• 3 pour maladie non résécable : métastases hépatiques multiples• 1 carcinome adénoneuroendocrine mixte• 1 NET G1 associé à un cancer de la vésicule biliaire

• 70 patients• Aucun cas de NECs• « Stadification » sur la base de l’index de prolifération de la

classification OMS 2010

Matériel et méthode (2)• NET G1 • index mitotique < à 2 mitoses pour 10 champs • Et/ou• Ki67 < ou égal à 2

• NET G2• Index mitotique entre 2 et 20 mitoses pour 10 champs• Et/ou • Ki67 entre 3 et 20%

Matériel et méthode (3)• Toutes les tumeurs de moins de 20mm étaient limitées au

pancréas => stade T1

• Tous les cas M1 avaient des métastases hépatiques

• Tous les cas de M1 ont eu une résection hépatique dans le même temps que la pancréatectomie

Résultats

• 33 tumeurs sécrétantes :

• 24 insulinomes• 7 gastrinomes• 1 glucagonome• 1 somatostatinome

• 37 non sécrétantes

Procédures chirurgicales

• En cas de PNETs avec • Signes d’envahissement• Adénopathies métastatiques• Métastases hépatiques • => Pancréatectomie et curage D2

• En cas de PNETS avec : • Tumeurs bénignes• Taille < 15mm• Absence de signes d’envahissement ou d’ADP métastatiques ou

métastases• => énucléation ou pancréatectomie sans curage

• Les autres cas : • => pancréatectomies avec curage D1 ou D0

• Suivi médian : 46 mois (1-278 mois)• 1 cas de décès pour PNET• 4 cas de décès pour autre pathologie• Survie sans récidive à 5 ans : 98%• 8 cas de récidives (incidence : 11,4%)• Délai entre résection et récurrence : 23 mois (3-147 mois)• 4 cas de récidive ganglionnaire• 1 cas de récurrence dans le pancréas restant

DFS 5 ans : 88,7%DFS 10 ans : 82,3% DFS 15 ans : 68,6%

DFS 5 ans NET G2 65,2% < DFS 5 ans NET G1 93% (p = 0,0089)

Discussion• Les PNETs sont considérées comme ayant un faible potentiel de

malignité, NEANMOINS quelques patients récidivent.

• Il est difficile de prédire le comportement biologique en utilisant uniquement les constatations histologiques

• => conséquence : les PNETs ne sont considérées malignes QUE lorsqu’elles sont associées à des métastases ou une récurrence.

• HORS la classification OMS 2010 a pour objectif d’évaluer le potentiel de malignité des PNETs.

• Certains auteurs considèrent donc que la classification OMS devrait justifier de travaux clinico-pathologiques supplémentaires pour être validée.

Discussion (2)• L’objectif de l’étude était de démontrer l’intérêt de la classification OMS

et d’étudier le risque de récurrence en fonction du grade histologique.

• Cette étude confirme que :• Le grade histologique est un facteur prédictif de récurrence des PNETs• La classification OMS 2010 est un bon moyen d’évaluer le pronostic des PNETs

• Certaines études ont démontré que l’expression du Ki67 mesurée par prélèvements cytologiques sous endoscopie avec aspiration à l’aiguille fine échoguidée (EUS-FNA)obtenait des résultats semblables aux prélèvements histologiques

• Cette technique EUS-FNA devrait donc pouvoir fournir une indication préopératoire sur le type de résection à prévoir.

• ATTENTION : hétérogénéité des tumeurs sur l’évaluation du Ki67 qui peut être source de « sous-diagnostic »

Autres FDR de récurrence de PNETs

• NEM 1 et NEC peu différenciées sont des facteurs indépendants d’augmentation du risque de récurrence.

• Casadei et al : le ratio d’adénopathies métastatiques supérieur à 0.20 et un Ki67 > 5% sont prédictifs d’une récurrence pour les PNETs après résection curative.

• Hamilton et al : taille de tumeur augmentée et Ki67 élevé sont corrélés à un risque accru de récidive et de diminution de la survie globale.

Discussion (3)• Cette étude montre que : • grade histologique et envahissement périnerveux sont des fdr

indépendant de récurrence après résection curative pour PNETs

MAIS • Taille de la tumeur, • Envahissement vasculaire• Envahissement périnerveux• => controversés• => tous exclus de l’OMS 2010• => aujourd’hui pas nécessaire pour la décision thérapeutique et

l’évaluation du pronostic des PNETs.

Biais et limites• Cette étude ne trouve pas de relation entre • métastases hépatiques et risque de récurrence • CAR petit échantillon de malades et durée de suivi faible

• Seulement 8 cas de récurrence • CAR : exclusion des NECs et la sélection de PNETs résécable de

façon curative.

Conclusion• Les 3 patients présentant des métastases hépatiques ont eu une

résection non curative et un mauvais pronostic.• L’étude propose dans ces cas d’envisager une résection plus

agressive.

• Faire une surveillance plus rapprochée que 3-12 mois en cas d’invasion nerveuse ou de haut grade histopathologique

• Proposition d’un traitement adjuvant en cas de PNETs.

• AU TOTAL : • L’étude confirme la pertinence de la classification OMS 2010• L’étude de l’invasion périnerveuse et du grade histologique sont

des facteurs pronostics des PNETs bien différenciés.