Kórszerű Kardiológiai vizsgáló eljárások · STEMI Definíció: Típusos, 20 percnél tovább...

Kórszerű kardiológiai vizsgáló

eljárások 1.

PTE Egészségtudományi Kar

GOKI, 2017.10.02-03.

Dr. Szüts Krisztina

Kardiológiai ellátás jellemzői

Akut esetek kardiológiai vonatkozásai:

a kardiológus,

az intenzív terapeuta,

a társszakmák feladata!

Ki, mit, mikor, hogyan?

Chronicus esetek kardiológiai vonatkozásai:

Kit, Ki, mikor, hogyan gondozzon? (házi orvos, belgyógyász, kardiológus,

szívelégt. specialista.)

Primer és secunder prevenció és jelentősége

Akut kardiológiai kórképek

a kardiológiai ellátásban előforduló leggyakoribb kórképek és

jellemzőjük

Acut vascularis

katasztrófák

Myocardium

Kontraktilitási

zavarai

Pericardium

akut

kórképei

Acut

Valvularis

katasztrófák

ACS

Acut

ritmuszavarok

Acut

kardiológiai

kórképek

Akut kardiológiai kórképek

1. Acut coronaria syndroma, és szövődményei

- STEMI

- NSTEMI/ Instabil Angina pectoris (IAP)

2. Pulmonalis embolia

3. Aorta dissectio

4. Akut szívelégtelenség

- szívelégtelenség, cardiogen shock

5. Akut ritmuszavarok

- Kamrai tachycardia, „elektromos vihar”

- haemodinamikai instabilitásal járó supraventricularis ritmuszavarok

6. Akut billentyű-elégtelenségek

7. Pericardium akut kórképei

1. Acut coronaria syndroma és szövődményei

Differenciál diagnózis

a., egyéb életveszélyes mellkasi kórképektől:

- TÜDŐEMBOLIA (később)

AORTA DISSECTIO (később)

b. egyéb betegségektől:

Pleuritis/PTX

gastro-oesophagealis betegségek

myositis

gyomor/nyombél fekély

epekő/cholecystitis

Váz-izom rendszer degeneratív

Az acut Infarctus osztályozása

1-es típusú AMI

(spontán AMI, etiológia: plakk ruptura, intraluminalis thrombus)

szignifikáns kardiális biomarker emelkedés: a GOKI helyi laborban meghatározott „high-sensitive” kardiális troponin-T (cTnT) értéke > 14 ng/L („cut-off ” érték)

ezen kívül a következő paraméterek közül legalább egy fennállása: myocardialis ischaemiára utaló klinikai tünet (pl. mellkasi fájdalom, keringési

elégtelenség, …)

EKG-n (vélhetően) újkeletű ST-T eltérés, bal Tawara-szár blokk, vagy patológiás Q-hullám

képalkotó vizsgálattal újkeletű falmozgászavar vagy viábilis myocardium vesztés ábrázolása

intracoronariás thrombus jelenlétének igazolása (coronarographia, ill. sectio során)

Az acut Infarctus osztályozása

2-es típusú AMI (szekunder):

myocardialis oxigén igény/ellátás egyensúlyának felbomlása, pl. coronaria spasmus vagy embólia, arrhythmia (tachy/brady-), anaemia, légzési elégtelenség, hypo/hypertensio

3-as típusú AMI:

hirtelen szívhalál, myocardialis ischaemiára utaló tünetekkel kísérve, EKG-n (vélhetően) újkeletű ST-T eltérés vagy bal Tawara-szár blokk (biomarker pozitivitás igazolása nem lehetséges)

4-es típusú AMI:

4a: PCI-t követő AMI („periprocedurális”) „cut-off ” cTnT érték a normál kontroll 5x értéke (GOKI helyi labor: >70 ng/L), vagy a PCI-t

megelőző cTnT értékhez képest legalább 20%-os emelkedés

ezen kívül a következő paraméterek közül legalább egy fennállása:

myocardialis ischaemiára utaló klinikai tünet

EKG-n újkeletű ST-T eltérés vagy bal Tawara-szár blokk

coronarographia során észlelt ágvesztés vagy perzisztáló „slow/no-flow” vagy embolizáció


4b: stent thrombosis okozta AMI igazolt stent thrombosis (coronarographia, ill. sectio során)

myocardialis ischaemiára utaló klinikai tünet

szignifikáns cTnT emelkedés (GOKI helyi labor: > 14 ng/L)

5-ös típusú AMI:

CABG-t követő AMI

„cut-off ” cTnT érték a normál kontroll 10x értéke (GOKI helyi labor: 14 ng/L), amennyiben a kiindulási érték normál tartományban volt

ezen kívül a következő paraméterek közül legalább egy fennállása:

EKG-n újkeletű patológiás Q-hullám vagy bal Tawara-szár blokk

coronarographia során igazolt újkeletű graft- vagy natív coronaria occlusio


1. Acut coronaria syndroma

Patophysiológia:

acut coronaria perfusios deficit Mechanismus:

coronaria plaque ruptura (95%) részleges vagy teljes coronaria occlusióhoz vezet

coronaria spasmus Prinzmetal angina (átmeneti ST eleváció)

myocardialis infarctus(ha az ischaemias idő túl hosszú)

coronaria embolisatio


Anamnézis:

családi anamnesis: – közeli hozzátartozó infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál

rizikófaktorok:

- dohányzás

hypertonia

hyperlipidaemia

diabetes mellitus

Jelen panaszok, tünetek:

Mellkasi fájdalom,

légszomj

veritékezés

szédülés

halálfélelem


fájdalom:

Ischaemiás szívbetegség nélkül is előforduló magasabb

troponinértékek:

- szívkontúzió, trauma, sebészeti beavatkozás, pacemaker-ingerlés, ablatio

- Heveny és chr. Szívelégtelenség,

- Aorta dissectio,

- Aortabillentyű-betegség,

- Hypertrofiás cardiomyopathia,

- Tachy-bradyarritmiak, AV blokk,

- Apicalis balloonin syndrom (thako-tsubo sy)

- Rhabdomyolysis

- Pulmonalis embolia, pulm hypertofia,

- Veseelégtelenség,

- Akut neurológiai kórképek,, stroke, SAV,

- Infiltrativ betegségek (amyloidosis, sarcoidosis, scleroderma),

- Gyulladásos betegségek (myocarditis,).

- Gyógyszerintoxicatio,

- Sepsis,

- Légzési elégtelenség,

- Égési sérülés,

- Extrém fokú terhelés


STEMI

Definíció:

Típusos, 20 percnél tovább tartó retrosternalis fájdalom, vagy egyéb szívinfarctusra

jellemző panasz, és az alábbiak közül egy:

A, Új ST-elevatio két vagy több összetartózó elvezetésben, melynek mértéke >2mm V1-3

elvezetésekben, ill. >1 mm a standard elvezetésekben,

B, Újkeletű BTSZB

A terápia szempontjából azonos megítélés és kezelési stratégia alá esik a „valódi

posterior” infarctus (true posterior, V2-4 ST depressio)


STEMI

gyors diagnosis (típusos mellkasi fájdalom és EKG )

Idő ablak?

prehospitalis kezelés

aspirin 250 mg (direkt, nem enterosolvens)

clopidogrel 300-600 mg (prasugrel- Mo-on nem terjedt el.)

Heparin 5000NE, Syncumarizált betegnél meggondolás, valamint alacsony testsúlynál

morphin q.s.

nitroglycerin

- fájdalom, hypertensiv állapot, bal szívfél elégtelenség

Vigyázat! Jobb kamrai infarctus – tensioesés!!

O2

Ágynyugalom,

Küldd a beteget kórházba!!!!

STEMI

Pre-hospitalis halálozás

30-40% az összes STEMI-s betegnek

2/3-a az első két órában hal meg

Ok: Hosszú transzport idők

Hiányos eü. Ismeretek még a nagy rizikójú betegeknél is

(Rossz egészségügyi ismeretterjesztés?)


NSTEMI-ACS

- ST elevatioval nem járó acut coronaria syndroma, vs total érelzáródás nincs.

- Ellátása eltérhet a STEMI-től,

- Minden esetben kórházi kezelést igényel,

- Heterogén betegcsoport,

- Hoszútávú halálozás több vs. számos társbetegség miatt

Instabil angina:

Troponin emelkedéssel nem járó ACS, hospitalizáció, urgens PCI!

Akut mellkasi fájdalom (AMF)

összefoglalás - TAKE HOME MESSAGES

Akut mellkasi fájdalom: Potenciálisan életveszélyes kórképek tünete

(IDŐ!!!)

AMF + ST elevatio ⇒ STEMI ⇒ PCI

AMF + coronaria ischaemia/necrosis jelei + PE, AoD kizárható ⇒ NSTE-ACS ⇒ rizikóbecslés!

AMF + képalkotókon prox. AoD ⇒ sebész

AMF + labor-EKG-képalkotók PE-re utalnak ⇒anticoagulálás, thrombolysis

Nem kardiológiai kórkép, de AMF és sürgős ellátást igényel: PTX

Sürgős invaziv stratégia

antianginás kezelés ellenére visszatérő refracter angina,

szívelégtelenség vagy shock,

életveszélyes arritmia,

„mozgó” EKG,

mély ST depressio V 2-4-ben!

Mechanikus szövődmények


A „néma” megjelenéstől a fatalis

kimentelig előfordul.

Gyakran csak a boncolási kép ad biztos

diagnózist. (25%)

Okai: Immobilizáció (opus, egyéb betegség),

Terhesség,

Postpartum időszak,

Daganatok,

Obesitas,

Immunbetegségek,

Shock,

Szívelégtelenség,

Alvadási defektusok,

Tartós légi utazás

Osztályozása:

1. Massziv PE (hypotonia/shock)

2. nem massziv PE (egyéb formák)

3. Submassziv PE (haemod. megingás

nincs, de ECHO kép súlyos jk.

dysfunkctio)

FONTOS!

- A stabil keringés nem zárja ki a

kiterjedt embolizációt!

- A pontos diagnózis felállításához

jelenleg gold standard a mellkasi CT

angiográfia,

- ECHO szerepe is nagy.

- D- dimer (negativ érték)


Kezelési stratégia:

A terápiás lépéseket a beteg haemodinamikai állapota határozza meg, instabilitás esetén, vagy ennek valószínűsége esetén a beteget Intenzív osztályon kell kezelni.

- Keringésmegállás esetén, PE gyanújakor haladéktalanul systemas lysist kezdünk. (folyamatos CPR mellett!)

- Oki kezelés lehetőségei:

thrombolysis

intervenciós radiológiai rekanalizáció

sebészi embolectomia

Egyéb esetben Na-heparin , majd egyéb anticoagulánsok.

Tartós kezelés:

fűgg a PE eredetétől, de minimum 3 hónap acenocumarol/NOAC kezelés. (tudott oki tényező sanálása esetén lehet rövid a kezelés.)

3. Aorta dissectio

Felosztása: a.,

- Akut

- Chronicus

b.,

- Proximalis (Stanford A/ De Bakey I-II)

- Distalis (Stanford B/ De Bakey III)

Típusai: 1. Klasszikus AD,

2. Intramuralis haematoma

3. Plakkrupturát követeő penetraló ulceratio

4. Diszkrét dissectio,

5. Iatrogen vagy traumás AD

5. Aorta dissectio

Típusai (folytatás)

1. Klasszikus AD:

- az esetek 75 %-át teszi ki,

- a leszakadt intima az aortát valódi és állumenre osztja,

- bidirekcionális áramlás, systoleban az állumen felé,

- a valódi lumen komprimált, kisebb az iv belső ivén folytatódik.

2. Intramuralis haematoma (IMH)

- az esetek 10-15 %-a,

- a media rupturája következtében a dissectio magában a falban, a mediában van.

3. Plakkrupturát követő penetraló ulceratio

4. Diszkrét AD

- kis területen az intima parcialis rupturája következtében kialakult kis bevérzés

5. Traumás AD

-trauma, vagy IABP, vagy aortotomia következménye lehet

Kórszerű Kardiológiai vizsgáló eljárások · STEMI Definíció: Típusos, 20 percnél tovább...

Documents

Transcript of Kórszerű Kardiológiai vizsgáló eljárások · STEMI Definíció: Típusos, 20 percnél tovább...