Project1 Layout 1psychiatry.pote.hu/tavoktatas/OP_007.pdfElôfordult mostanában, hogy...

Project1_Layout 1 2018.10.02. 7:42

jegyzetek_impresszum FF.qxd 2018.02.19. 8:53 Page 1

LAM 2018;28(8–9):369–375.

369

A depresszió az orvosi gyakorlatban – a felismerés és a kezelés lehetôségei OSVÁTH PÉTER

dr. OSVÁTH Péter (levelezési cím/correspondence): Pécsi Tudományegyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika/University of Pécs, Department of Psychiatry and Psychotherapy;

H-7623, Pécs, Rét u. 2. E-mail: [email protected]

Érkezett: 2018. augusztus 23. Elfogadva: 2018. szeptember 18.

Napjainkban egyre gyakoribb a depresszi-ós hangulatzavarok elôfordulása, így mindtöbb depressziós beteggel találkozunk amindennapi orvosi gyakorlatban. Sajnosezt sok esetben nem ismerik fel, így elma-rad a depresszió adekvát kezelése. A keze-letlen depresszió nemcsak a beteg és kör-nyezete gyötrelmeit növeli, hanem mégsúlyos és veszélyes pszichés és szomatikusszövôdményekhez is vezethet. Pedig amodern és komplex pszichofarmakológiai,pszicho- és szocioterápiás módszereksegítségével a depressziós hangulatzavareredményesen gyógyítható. Írásombanáttekintem a depressziós hangulatzavaroketiológiai hátterét, tünettani jellemzôit, afelismerés és a diagnózis megállapításánaklegfontosabb lépéseit, valamint ismertetema korszerû terápiás lehetôségeket is. A dep-ressziós tünetek gyors felismerésének éshatékony kezelésének terápiás és prevenci-ós jelentôsége nagyon fontos, ezért ebbenma már – a pszichiáterek mellett – egyrenagyobb szerephez kell jutniuk a családor-vosoknak és más szakorvosoknak (belgyó-gyászok, neurológusok stb.) is.

depressziós hangulatzavarok, diagnózis,differenciáldiagnózis, komplex kezelés

DEPRESSION IN MEDICAL PRACTICE –THE POSSIBILITIES OF DIAGNOSIS ANDTREATMENT

Nowadays, there is an increasing inciden-ce of depressive mood disorders, so wehave more and more depressed patients ineveryday clinical practice. Unfortunately,in many cases, this is not recognized andthus the treatment of depressed patients isnot adequately addressed. Untreated dep-ression not only increases the burden of thepatient and his environment, but leads toserious and dangerous psychic and somaticcomplications. However, with modern andcomplex psychopharmacological, psychot-herapeutic and sociotherapeutic methods,depressive mood disorders can be effecti-vely treated. In this paper I review the etio-logic background, the characteristics ofdepressive mood disorders and the mostimportant steps of making diagnosis, aswell as the state of the art therapeutic opti-ons. Rapid recognition and effective treat-ment of depressive symptoms has impor-tant therapeutic and preventive significan-ce, so today, besides psychiatrists, there isan increasing role for general practitionersand other specialists (internists, neurolo-gists, etc.)..

depression, diagnosis, differential-diagnosis, complex treatment

LAM-TUDOMÁNY | TOVÁBBKÉPZÉS | ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

A depresszióról általában

A depressziós hangulatzavaroknak napjainkbanegyre nagyobb a népegészségügyi jelentôsége,hiszen az epidemiológiai vizsgálatok szerint alakosság közel egyötödét érintik életük során (anôknél az élettartam-prevalencia akár a 25%-ot iselérheti), míg egyéves és egy hónapos prevalen -

ciája 7%, illetve 2-3% körül van a felnôtt lakos-ság körében (1, 2). Jelenleg a harmadik leggyako-ribb oka a teljes egészségben megélhetô életévekelvesztésének, 2020-ra az ischaemiás szívbeteg-ség mögött a második helyet foglalja majd el, deborúlátó elôrejelzések szerint 2030-ra az unipo-láris depresszió és a következményes öngyilkos-ság akár az elsô helyre is kerülhet (3). Leg több -

osvath_200x280 elfogadott.qxd 2018.10.01. 13:06 69


LAM 2018;28(8–9):369–375.

370

ször komorbid lelki és testi betegségekkel társul,súlyos pszichológiai és szociális funkciózavarhozvezethet. Sajnos a depresszióban szenvedôkközel felénél ezt nem ismerik fel, így kezelésbensem részesülnek. Ez az arány az idôs depressziósbetegek esetében még nagyobb is lehet. Pedig adepresszió nemcsak a beteg, hanem családja, éstávolabbi környezete számára is óriási terhekkeljár, hiszen aláássa az interperszonális, családi éstársadalmi szerepeket, így az életminôség és amunkaképesség jelentôs és sok esetben tartósromlását eredményezi (4).Mivel gyakori, hogy abetegek a háziorvosukat keresik fel depresszió-jukkal, emiatt az alapellátásnak kiemelkedô a sze-repe a depresszió felismerésében és kezelésében(2, 5). A klinikai depresszió a hangulati élet tartós és

negatív irányú megváltozásával járó krónikus ésprogresszív lelki betegség, melynek komplex tü -ne tei vannak (érzelmi, kognitív és vegetatív).Ki alakulásában bizonyos lélektani tényezôk,pszichoszociális stresszorok és neurobiológiai(funkcionális és strukturális) eltérések (egyén-rôl egyén re változó arányban) játszanak szere-pet. Ezt meg kell különböztetni a nemkívánatoskül sô (környezeti és társadalmi) tényezôk ésstressz helyzetek okozta – és leg többször átme-neti – rossz hangulattól vagy levertségtôl. A kli-nikai depresszió diagnózisának felállításáhozugyanis meghatározott számú tünetnek meg -határozott ideig kell fennállnia (6). Az unipolárisdepresszió súlyosságát illetôen megkülönbözte-tünk major depressziót, valamint a krónikus lefo-lyású (legalább két éve fennálló), de kevésbé sú -lyos tüneteket mutató dysthymiát (6–8).A korszerû neurobiológiai kutatások kiderítet-

ték, hogy a depressziós hangulatzavar hátterébennemcsak a neurotranszmitter (szerotonin, nor ad -renalin és dopamin) -egyensúly megváltozása,hanem sokkal inkább egy (gyakran genetikai hát -terû) komplex neurobiológiai szabályozási zavaráll (1, 9). Ezek között a neuroendokrin funkciók(különös tekintettel a stressztengelyre) és a cir-kadián ritmus zavara mellett bizonyos neuroim-munológiai eltérések, valamint a neuroprotektívfaktorok, illetve a neuroplaszticitás szabályozá-sának zavara is tetten érhetô. A neurobiológiaieltérések összefüggésben állhatnak a depressziótüneteivel, lefolyásával és fontos terápiás kon-zekvenciáik vannak. Kiemelésre érdemes, hogy a major depresszió

az esetek közel kétharmadában ismétlôdô vagykrónikus lefolyást mutat. A betegség progresszívtermészetének megfelelôen az ismétlôdô dep-ressziós epizódok egyre hosszabbak, a tünetekpedig egyre súlyosabbak lehetnek. Ez a depresz-sziós hangulatzavar korai felismerésének és adek-

vát kezelésének jelentôségét húzza alá, melynekcélja nem pusztán a tünetek enyhítése, hanem ateljes remisszió elérése. Ez nemcsak a mindenna-pi funkcionalitást állítja helyre, de a neurobioló-giai szabályozó mechanizmusok korrekciójávalés az agyi strukturális eltérések kivédésével akésôbbi relapszusok megelôzését és a kedvezôbbbetegséglefolyás elérését, vagyis a hangulatzavarjobb prognózisát eredményezi.

A depresszió tünetei ésfelismerésének lehetôségei

A kezelést igénylô major depressziós hangulatza-vart minden esetben el kell különíteni az aktuálisélethelyzeti nehézségek okozta normál hangula-tingadozástól (átmeneti lehangoltság, rosszkedv,rossz közérzet). Ebben segítséget nyújt a tünetekkomplexitása, hiszen a major depresszióban nem-csak a hangulati élet, hanem a kognitív és vegeta-tív funkciók is károsodást szenvednek, súlyosgyötrelmeket és markáns funkcióromlást okozvaa hangulatzavarban szenvedôknek. Ezen betegek-nél általában nem található a hangulatzavart ma -gyarázó életesemény a háttérben, vagy ha mégis,akkor a kiváltó okokhoz képest sokkal súlyosabbtünetek alakulnak ki, melyek az élet minden terü-letére (munka, családi élet, szabadidô stb.) kiter-jedve okoznak funkcióromlást. A depresszióshangulat eredetének és súlyosságának pontosértékelése, valamint a tünettan etiológiájának fel-térképezése mind a hangulatzavar felismerésében,mind az adekvát terápia megtervezésében kiemeltfontosságú. A depressziós szindróma komplex tünet együt -

te sében szerepelhetnek:1. Pszichés tünetek: lehangoltság, szomorúság,

az örömképesség, illetve a környezeti ingerekrevaló reaktivitás elvesztése stb.2. Kognitív eltérések: értéktelenségérzés, bûn -

tu dat, önvádlás, reménytelenségérzés, öngyilkos-sági gondolatok, figyelem-, koncentráció- ésemlé ke zet zavar stb.3. Szomatikus (vegetatív) tünetek: gyengeség,

fá radékonyság, kimerültség, energiátlanság, alvás,étvágy- és testsúlyzavar, diffúz testi panaszok ésfájdalmak stb. (1. táblázat). A depresszió alapvetôen megváltoztatja a kog-

nitív funkciókat és az információfeldolgozó me -chanizmusokat is. Ennek következtében a negatívérzelmet kiváltó külvilági ingerek felvétele válikuralkodóvá. Beszûkülnek a figyelmi funkciók,rom lik a munkamemória és a végrehajtó mûkö -dés. A döntéshozatali folyamatok és a különbö-zô tevékenységek megtervezésének, elindításá-nak és kivitelezésének zavara miatt jelentôsen

osvath_200x280 elfogadott.qxd 2018.10.01. 13:06 Page 370

megnehezül a betegek mindennapi élete. A kog-nitív torzítások okozta negatív szûrôn keresztüla beteg személye és környezete egyre sötétebb ésfenyegetôbb szín ben tûnik fel, tovább fokozva abeteg magányát, izo lációját és gyötrôdését. A be -teg egyre értéktelenebbnek és alkalmatlanabbnakérzi magát, mely fokozza az önvádat, a bûn -tudatot és a reménytelenséget. Ez a depressziósönrontó spirál az alapja a depresszió legsúlyo-sabb lélektani következményének, az öngyilkosviselkedésnek. Ez szintén nagy népegészségügyiprobléma, hiszen a depressziós hangulatzavarbanszenvedôk megközelítôleg harmada kísérel megöngyilkosságot élete során, míg az öngyilkosviselkedés legsúlyosabb rizikófaktora a depresz-sziós hangulatzavar (10).A komplex biopszichoszociális modell alapján

nem szabad figyelmen kívül hagynunk, hogy a

depresszió – bár alapvetôen a mentális zavarokközé soroljuk – nem kizárólag a lélek, hanem atest betegsége is. Ez nemcsak azt jelenti, hogyszámos testi tünet is kínozza a depresszióbanszenvedôket, hanem azt is, hogy számolni kell afokozott car diovascularis mortalitással és a meta-bolikus szindrómák gyakoriságának növekedésé-vel is (11). Ennek hátterében az állhat, hogy adepresszióban észlelt neurobiológiai változások-nak – elsôsorban a stressz tengely funkciózavará-nak következtében – a szív és érrendszermûködésére, az endokrin és immunfunkciókra isjelentôs a hatásuk. Emiatt a dep resszióhoz társu-ló szomatikus eltérések nemcsak a hangulatzavarprognózisát rontják, de veszélyes szövôdménye-ket is okozhatnak.A depressziós hangulatzavar kórisméjének

megállapítása a tünetek alapos felmérésével és

LAM 2018;28(8–9):369–375.

371OSVÁTH: A DEPRES SZIÓ AZ ORVOSI GYAKORLATBAN

1. táblázat. A depressziós hangulatzavar legfontosabb tünetei és felismerésük

A depresszióra jellemzô A beteg tünete Példák a tünet felderítését segítô tünetcsoportok célzott kérdésekre

Érzelmi- hangulati tünetek

Kognitív-gondolati tünetek

Szomatikus-vegetatív tünetek

lehangoltság szomorúság irritabilitás érdeklôdéscsökkenés

örömtelenség

meglassultság kezdeményezôkészségcsökkenése

energiátlanság szorongás gyakori sírás halálvágy

értéktelenségérzés bûntudat, önvádlás

pesszimizmus

túlzott aggodalomfigyelem-, koncentrációs ésemlékezetzavar

döntésképtelenségreménytelenségérzés

öngyilkossági gondolatok

gyengeség fáradékonyság,kimerültség

diffúz testi panaszok ésfájdalmak

inaktivitás

alvás megváltozása étvágy- és testsúlyzavarszexuális funkciók romlása

Megváltozott mostanában a hangulata? Érezte magát levertnek, vagy elkeseredettnek akkor is,amikor nem volt erre oka? Elvesztette az érdeklôdését a korábban fontosnak tar-tott dolgok iránt? Mostanában is ugyanúgy tud örülni a dolgoknak, mintkorábban? Mostanában nehezebben szánja rá magát, hogybelekezdjen valamibe? Gyakran kínozza indokolatlan szorongás, vagyaggodalom? Elôfordul, hogy minden ok nélkül elsírja magát?Elôfordul, hogy arra gondol, jobb lenne, ha reggel nemis ébredne fel?

Hogyan gondol vissza az életének eseményeire?Elégedett azzal, amit elért? Sok olyan dolog történt,ami miatt hibáztatja magát és bûntudatot érez? Hogyan látja saját magát? Elégedett saját magával?Hogyan viszonyul a családtagjaihoz és barátaihoz?Elégedett a szeretteihez fûzôdô kapcsolatával? Hogyan látja a jelenlegi helyzetét? Nehezebben tudfigyelni és koncentrálni? Nehezen tud dönteni még alegegyszerûbb dolgokban is? Elôfordul, hogy kilátástalannak, sötétnek vagy remény -telennek látja a helyzetét és a jövôt? Elôfordult, hogyemiatt arra gondolt, hogy jobb lenne, ha már nem élne? Az is eszébe jutott, hogy kárt tegyen magában vala hogy?Gondolt arra, hogy öngyilkosságot kíséreljen meg?

Elôfordult mostanában, hogy megmagyarázhatatlangyengeség, fáradékonyság, vagy más bizonytalan testipanasz, vagy fájdalom kínozta?Úgy érzi, hogy nem tudja kipihenni magát?Csökkent az aktivitása és a teherbíró képessége? Úgyérzi, hogy sokkal nehezebben tud eleget tenni minden-napi feladatainak?Romlott az alvása és az étvágya? Változott a testsúlyaennek következtében?Csökkent a szexuális érdeklôdése és aktivitása a koráb-biakhoz képest?



LAM 2018;28(8–9):369–375.

372

érté ke lésével történik a korszerû diagnosztikusrendszerek kritériumai alapján (BNO-10, DSM-5). A diagnózis megállapításának legfontosabbrésze a beteg tüneteinek részletes explorációja,az egyéni és a családi anamnézis elemzése, vala-mint a komorbid mentális zavarok (különöstekintettel a rejtett bipolaritásra) és a testi beteg-ségek felderítése. A pszichiátriai vizsgálat melletta pontos diagnózisalkotás és a differenciáldiag-nózis szempontjából fontos szerephez jut a fizi-kális (belgyógyászati és neurológiai) és a rutinlaborvizsgálat is. A beteg anamnézisétôl és aktu-ális testi, illetve lelkiállapotától függôen egyébkiegészítô diagnosztikai vizsgálatok (példáulképalkotó vizsgálatok, EEG, EKG, tünetbecslôskálák, pszichológiai tesztek) is szükségeseklehetnek. A kivizsgálás során különösen fontos asuicid rizikó felmérése és az esetleges pszichoti-kus tünetek (elsôsorban mikromán túlértékelé-sek vagy téveszmék) kiderítése, valamint akomorbid személyiségzavar diagnosztizálása,hiszen ez nemcsak a depresszió kialakulásánakrizikóját növelheti, hanem jelentôsen befolyásol-hatja a kezeléssel való együttmûködést is. A terá-pia megtervezése szempontjából elengedhetetlenannak megállapítása, hogy vajon bipoláris zavardepressziós epizódjáról van-e szó. Ebben azegyéni és a családi anamnézis és az aktuális epi-zód klinikai jellemzôi jelenthetik a legnagyobbsegítséget. A családban elôforduló hangulatzava-rok feltérképezése nemcsak a prognózis, hanema hatékony farmakoterápia kiválasztása szem-pontjából is elengedhetetlen. Nagyon megköny-nyíti a depresszió felismerését, ha a beteg típusoshangulati tünetekrôl (kedvetlenség, lehangolt-ság, örömtelenség) panaszkodik. Sok esetbenazonban bizonytalan, diffúz és nem specifikusszomatikus tünetek állnak az elôtérben (masz-kolt depresszió). Ilyenkor mindig gondolni kell aháttérben álló hangulatzavarra, különösen akkor,ha a tünetekhez képest jelentôsebb szenvedésrôlés funkciózavarról számol be a beteg, kizárható atüneteket magyarázó testi betegség, vagy ha ezekadekvát kezelésre sem javulnak (5). Kiemelésreérdemes, hogy az idôskori depresszió nagyongyakran jár atípusos tünetekkel, ezért ennek fel-ismerése különösen gondos kivizsgálást igényel(12). A mindennapi gyakorlat szempontjábólhang súlyozzuk, hogy egyes testi betegségekben(cardio- és cerebro vascularis betegségek, neuro-degeneratív és en dok rin betegségek, vese- és máj-betegség, immunológiai és daganatos betegségek)szenvedô betegeknél gyakrabban alakul ki dep-resszió. Ráadásul az ezek kezelésére alkalmazottgyógyszerek [vér nyo más csök kentôk, -blokko-lók (például propranolol), da ga natellenes, anti-mikrobás, immunmoduláns, neurológiai, hor-

monháztartásra ható szerek (például szteroi-dok), illetve gyulladáscsökkentôk (például ibu -profen)] depressziós tüneteket okozhatnak,ezért depressziós hangulatzavar gyanúja eseténaz anamnézisfelvétel során mindig figyelmet kellfordítanunk a rendszeresen szedett gyógyszerekpontos felderítésére (13).A depressziós hangulatzavar felismerésében

segítséget nyújtanak az egyre szélesebb körbenal kalmazott szûrôtesztek is, mint például a BeckDep resszió Kérdôív, a Zung Depresszió Kérdôív,Ge riátriai Depresszió Kérdôív, vagy éppen aMen tális zavarok szûrése az alapellátásban(PRIME-MD) kérdôív (2, 5, 14). Depressziógyanúja esetén azonban nem elég csak a depresz-sziós hangulatra rákérdezni. Fontos szerepükvan az egyes specifikus tüneteket felderítô direktkérdéseknek (1. táblázat) (15). Az is sokat segít-het, ha felmérjük a beteg depressziós kognitívtorzításait a személyes múltra, az önképre, ajelenlegi helyzetére és a jövôre vonatkozóan.

A depresszió komplexkezelésének lehetôségei

Ahogy már a bevezetôben említettük, a depresz-szió kialakulása a biopszichoszociális modellalapján értelmezhetô. Ennek megfelelôen akomplex kezelés kiterjed mind a biológia, mind apszichés és szociális segítségnyújtás különbözôlehetôségeire (2. táblázat). Fontos azt is hangsú-lyozni, hogy az uni poláris depresszió diagnózisaesetén az orvosi-pszichiátriai terápia mindenkép-pen indokolt. A major depresszió eredményeskezelésével szignifikánsan csökken a komplikáci-ók (különösen a suicid magatartás) veszélye és ahangulatzavar kroni ci zá ló dá sának valószínûsége.Ezzel szemben minél hosszabb ideig tart a (nemkezelt) depressziós epizód, késôbb annál rosz-szabb lesz az antidepresszívumokra adott terápi-ás válasz és a prognózis is (1).A korszerû terápiás lehetôségeknek köszönhe-

tôen, a depressziós betegek döntô többségeambulánsan is eredményesen kezelhetô, sokesetben a háziorvosi ellátás keretein belül, esetlegpszichiáterrel való együttmûködés segítségével(2). Súlyosabb tünetek és szövôdmények (negati-visztikus, el uta sító visel ke dés, együttmûködéshiánya, suicid veszély), ko molyabb komorbidtesti és lelki betegségek, addik ciók fennállása ese-tén viszont pszichiátriai hos pi talizáció válhatszükségessé. A major depresszió középsúlyos és súlyos kli-

nikai megjelenési formái esetén adekvát antidep-resszív farmakoterápia beállítása feltétlenül szük-séges. A depresszió kezelésének elsôdleges célja a


teljes remisszió (azaz a tünetmentesség) elérése,hiszen a csak részlegesen gyógyult (reziduálistünetekkel bíró) betegeknél a visszaesés esélyesokkal na gyobb (1).A mindennapi gyakorlatban adepressziós betegek (a tünetektôl és a súlyosság-tól függetlenül) különbözô hatásmechanizmusúantidepresszívumokra reagálnak. Ennek hátteré-ben az állhat, hogy a depressziós hangulatzavarnemcsak klinikailag és pszichológiailag, hanemgenetikailag (biológiai lag) is rendkívül heterogénbetegségcsoportnak tekinthetô. Depressziós betegeink esetében a hatékony

antidepresszívum kiválasztása számos olyan kli-nikai jellemzôtôl függ, melyek csak az adottbeteg gondos pszichiátriai vizsgálatával deríthe-tôk ki. Ennek alapja az aktuális tünettan, vala-mint az egyéni és családi anamnézis. Ezenkívülfigyelembe kell venni a gyógyszer mellékhatása-it; az esetleges ko morbid pszichiátriai és testibetegségeket, valamint az ezek kezelésére alkal-mazott gyógyszerekkel való interakciókat is(16). A hangulatjavítók hatékony adagja egyéni-leg különbözô lehet. Hang sú lyozzuk, hogy agyógyszerbeállítás során az ajánlott terápiásdózist – különösen akkor, ha a beteg nem, vagycsak részlegesen javul – mindenképpen el kellérni ahhoz, hogy az antidepresszívum hatékony-

ságát megbízhatóan értékelni tudjuk. A hangu-latjavítók szubdózisban való alkalmazásától nemvárható a depresszió gyógyulása, sôt sokszor abeteg állapotát negatívan befolyásoló mellékha-tásokat okoz. Ez nemcsak a beteg kezelésbevetett bizalmát és együttmûködését rontja,hanem – tévesen – a terápiarezisztencia látszatátis keltheti. Azt is figyelembe kell venni, hogy ahangulatjavítók terápiás hatásának kialakulásá-hoz legalább 2-3 hét szükséges, így csak ezutánmerülhet fel a hatás értékelése és – hatástalanságesetén – a gyógyszerváltás lehetôsége. Ezen idô-szakon belül erre általában csak súlyos mellékha-tás kialakulása esetén kerülhet sor. A fentiekmiatt a hangulatjavító medikáció beállítása – fô -leg az elsô egy-két hétben – fokozott figyelmetigényel, különösen, ha a betegnél suicid rizikó állfenn. Ilyenkor a gyakori kontroll, a támogatóterápia, esetleg az átmenetileg adott feszültség -oldó (benzodiazepin) medikáció, sú lyosabb eset-ben a pszichiátriai hospitalizáció nyújt hat segít-séget (5, 17).Tehát a depressziós betegek kezelésének alap-

ját a gondos vizsgálat és a megfelelô indikációalapján kiválasztott, kellô ideig és dózisban alkal-mazott antidepresszív medikáció jelenti (2. táb-lázat). A vi lágszerte elérhetô különbözô kezelési

LAM 2018;28(8–9):369–375.


2. táblázat. A depressziós hangulatzavarok komplex kezelésének lehetôségei

A terápiás lehetôségek A terápiás lehetôségek A terápiás lehetôségek fajtái csoportjai típusai

Biológiai terápiák

Nem biológiai terápiák

Egyéb kiegészítô lehetôségek

Hangulatjavító gyógyszerek

Egyéb kiegészítô gyógyszeres kezelésilehetôségek

A cirkadián ritmust befolyásoló módszerek

Egyéb kezelési lehetôségspeciális indikáció alapján

Új lehetôségek

szelektív szerotonerg visszavételgátlók (SSRI-k):(es)citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin kettôs hatású szerek: duloxetin, venlafaxin, mirtazapin,bupropion egyéb szerek: mianserin, trazodon, moklobemid, tianeptin, reboxetin új komplex hatásmechanizmusú szerek: agomelatin,vortioxetin tri- és tetraciklusos szerek: amitriptylin, clomipramin,maprotilin

benzodiazepinek, orbáncfû, omega-3 zsírsav, folsav,lítium, antiepileptikumok, trijód-tironin, pindolol, buspiron, atípusos antipszichotikumok

fényterápia alvásmegvonás

elektrokonvulzív terápia

TMS, VNS, DBS (es/ketamin)

Pszichoedukáció, szupportív pszichoterápia

Szakpszichoterápiáslehetôségek

felvilágosítás, adekvát információközlés a betegségrôl és a kezelésrôl (terápiás lehetôségek, hatás-mellékhatásstb.) adherencia javítása, pszichés támogatás

interperszonális terápia, kognitív-viselkedésterápia,problémamegoldás centrikus terápia (családterápia)

rendszeres fizikai aktivitás, testmozgás



LAM 2018;28(8–9):369–375.

374

útmutatók konszenzusa alapján a major depresz-szív zavar elsô vonalbeli kezelésére az SSRI, vagya kettôs hatású (a szerotonin és a noradrenalinvisszavételét egy aránt gátló) készítmények vala-melyike ajánlott. Ezek fô hatásmechanizmusát adepressziós hangulatzavar hátterében álló komp-lex neurobiológiai egyensúlyzavar korrekciójajelenti, elsôsorban a központi idegrendszer sze-rotonin, noradrenalin és do pamin, esetenként aglutamát, illetve a GABA-erg neurotranszmitterrendszerek befolyásolása révén. A biológiai terá-piák között kell megemlíteni a sok esetben haté-kony alvásmegvonást és a fényterápiát is, melyeka cirkadián ritmus reszinkronizációja révén járul-nak hozzá a depresszió gyógyításához. A fen -tiekre nem reagáló és extrémen súlyos, akár élet-veszélyes szövôdményekkel (depressziós stupor,agitáció, markáns suicid veszély) járó esetekben– speciális indikációs körben – az elektrokonvul-zív kezelés is szóba jöhet. A legújabb terápiás le -hetôségek között a transcranialis mágneses sti-mulációt (TMS), a vagusstimuláció (VNS) és amély agyi stimuláció (DBS) (18) szerepelnek.Nap jainkban már több természetes módszer isrendelkezésünkre áll a depressziós hangulatzavarkeze lésére. Az orbáncfûkivonat alkalmazása el sô -sorban enyhébb esetekben jöhet szóba. Itt említ-hetjük a rendszeres fizikális aktivitást [ennek asuicid rizikót csökkentô hatása is ismert (19)],az omega-3 zsírsavat vagy a folsavat is, melyek azantidepresszív farmakoterápiát kiegészítô lehe-tôségként jö het nek szóba. Az adekvát antidepresszív farmakoterápiát

minden esetben pszichoedukációval, vagy egyéniszupportív pszichoterápiával együtt alkalmazzuk(2. táblázat).A pszichoterápiás elemeket is magá-ban foglaló pszichoedukáció során felvilágosítjuka beteget (esetleg családtagjait is) a depressziótüneteirôl és kezelési lehetôségeirôl, valamint aterápia hatásait és mellékhatásait, a kezelés terve-zett idôtartamát, illetve a terápia elmaradásánakveszélyeit illetôen. Azt is hangsúlyozni kell, hogy– a hangulatjavítók sajátos hatásmechanizmusamiatt – lényeges javulás csak a második hét eltel-te után várható, és hogy a teljes gyógyuláshoz ahangulatjavító hosszú távú (minimálisan fél-egyévig tartó) szedése szükséges. Vissza térô dep-resszió esetén a gyógyszeres kezelés akár évekigis tarthat (18). Meg kell nyugtatnunk a betegün-ket, hogy a terápia során nem alakul ki hozzászo-kás vagy függôség, és hogy ezek a gyógyszereknem okoznak szedációt, nem befolyásolják a sze-mélyiségét és munkaképességét, és még tartósszedésük sem károsítja a szervezetét. Biz to sí -tanunk kell arról is, hogy a funk cióromlás miattnem kell hibáztatnia magát, hiszen ezt a depresz-sziós hangulatzavar okozza, és ezt nagy

valószínûséggel meg tudjuk gyó gyí tani. A szak -szerûen végzett pszichoedukáció mind rövid,mind hosszú távon lényegesen javítja a terápiásegyütt mûködést (16). Sok esetben lehet szükségszakpszichoterápiás módszerek alkalmazására is(18). Ezek között az interperszonális, a kognitívviselkedésterápia, valamint a problémamegoldástsegítô pszichoterápia bizonyult a leghatéko-nyabbnak. Amennyiben a depresszió kialakulásá-nak vagy a visszaeséseknek a hátterében családimûködés zavarra is fény derül, úgy családterápiajöhet szó ba. A hatásvizsgálatok bebizonyították,hogy a ma jor depressziós epizód kezelésében afarmako- és pszichoterápiás kezelés kombináció-jától várható a legjobb eredmény (1).Sajnos a széles körû farmakoterápiás lehetôsé-

gek ellenére a depressziós betegek 20–45%-a nemvagy rosszul reagál az elsôként választott antidep-resszívumra. Fontos hangsúlyoznunk, hogy anem megfelelô terápiás válasz (nonreszponder)gyakran csak látszólagos. Ilyen esetekben mindigmérlegelni kell, hogy az adott gyógyszert megfe-lelô dózisban és megfelelô ideig alkalmaztuk-e,továbbá hogy megfelelô volt-e a diagnózis, illetve,hogy nem áll-e fenn valamilyen komorbid mentá-lis zavar (például addikció), egyéb szomatikus(hypo thyreosis, felszívódási zavar), vagy pszi-choszociális tényezô, ami hátráltatja a gyógyulást.Mind emellett a terápiás együttmûködés pontosfelmérése is elengedhetetlen nem megfelelô terá-piás válasz esetén (20).Fontos hangsúlyoznunk, hogy manapság a gyó-

gyulást csak a teljes felépülés és tüneti remissziójelentheti. Hiszen az elégtelen terápiás válasz sú -lyos negatív következmények mellett a reziduálistünetek fennmaradásához, súlyosabb betegségle-folyáshoz, nagyobb relapszusrizikóhoz, csökkentpszichoszociális funkcionalitáshoz, alacsonyabbéletminôséghez, magasabb suicid rizikóhoz ésfokozott mortalitáshoz vezethet. Emiatt kulcs-fontosságú a megfelelô terápiás válasz elérése.Amennyiben az elsôként választott kezelés nemjár sikerrel, úgy fontos a háttérben álló okok fel-derítése és a látszólagos nonreszponder állapotkizárása, vagyis annak megállapítása, hogy a betega megfelelô diagnózis alapján, adekvát dózisban éselegendô ideig szedte-e a gyógyszert. Ezt követô-en számos lehetôségünk van a dózisemeléstôlkezdve az augmentáción, a (másik antidepresszí-vummal való) kombináción keresztül egészen a(legtöbbször egy másik ha tás tani csoportba tarto-zó) hangulatjavítóra történô váltásig. Ebben adöntésben a megfelelô szakmai protokollok nyúj-tanak segítséget (18). A ki egészítôként alkalma-zott szerek között a lítium, bizonyos antiepilepti-kumok, a trijód-tironin, a metil-folát, a pindolol, abuspiron, az ome ga-3 zsírsavak vagy a legújabb


LAM 2018;28(8–9):369–375.


Irodalom1. Szekeres Gy, Bai-Nagy K, Rihmer Z. Depressziós zavarok.In: Füredi J, Németh A (szerk). A pszichiátria magyar kézi-könyve. 5. átdolgozott és bôvített kiadás. Budapest: Me di -cina: 2015. p. 266-75.

2. Rihmer Z, Szili I, Kalabay L, Torzsa P. A depresszió ésöngyilkossági veszély szûrése a háziorvosi és általánosorvosi gyakorlatban. LAM 2017;27:17-24.

3. Möller HJ, Bitter I, Bobes J, Fountoulakis K, Höschl C, Kas -per S. Position statement of the European Psychiatric Asso -ciation (EPA) on the value of antidepressants in the treat-ment of unipolar depression. Eur Psychiatry 2012;27:114-28.

4. Osváth P. Depressziós betegek életminôségének illetvemunkaképességének változása Citagen és Parogen kezeléssorán. Orvostovábbképzô Akadémia 2006;1:3-8.

5. Torzsa P, Szeifert L, Dunai K, Kalabay L, Novák M. A dep-resszió diagnosztikája és kezelése a családorvosi gyakor-latban. Orv Hetil 2009;150:1684-93.

6. DSM-5 referencia kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai krité-riumaihoz. American Psychiatric Association. Budapest:Oriold és Társai Kiadó; 2014.

7. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness.Bipolar disorders and recurrent depression. New York:Oxford Univer sity Press; 2007.

8. Rihmer Z, Angst J. Mood disorders – Epidemiology. In:Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds.). Kaplan and Sadock’sComprehensive Textbook of Psychiatry, 9th edition. Balti -more: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 1645-53.

9. Gonda X. A depresszió a poligénes vizsgálatok tükrében: agének és a környezet közti kapcsolat szerepe. LAM 2018;28:17-21.

10. Rihmer Z, Fekete S, Gonda X. Öngyilkosság. In: Füredi J,Németh A (szerk). A pszichiátria magyar kézikönyve. 5.átdolgozott és bôvített kiadás. Budapest: Medicina; 2015.p. 729-39.

11. Osváth P. Kardiovaszkuláris betegségek és pszichés zava-rok. Magy Orv 2009;10:38-42.

12. Kovács A, Osváth P, Szabó G. Idôskori depressziók a min-dennapi orvosi gyakorlatban. Orv Hetil 1997;138: 665-70.

13. Kirilly E, Gonda X, Juhász G, Bagdy Gy. Nem pszichiátriaigyógyszerek szorongást és depressziót kiváltó mellékhatá-sai. Orv Hetil 2013;154:1327-36.

14. Vörös V, Osvath P, Kovacs L, Varga J, Fekete S, Kovacs A.

Screening for suicidal behaviour and mental disorders withPRIME-MD questionnaire in general practice. Prim CareCom Psych 2006;11:193-6.

15. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in pri-mary care with two verbally asked questions: cross sectio-nal study. BMJ 2003;327:1144-6.

16. Rihmer Z, Makkos Z, Pestality P, Döme P. Anti dep resszí -vumok. In: Füredi J, Németh A (szerk). A pszichiátriamagyar kézikönyve. 5. átdolgozott és bôvített kiadás.Budapest: Medi cina; 2015. p. 488-275.

17. Torzsa P, Hargittay Cs, Kalabay L. A szorongás és a dep-resszió jelentôsége a családorvosi gyakorlatban.Neuropsycho phar macol Hung 2017;19:137-46.

18. EMMI 2014. Az unipoláris depresszió: diagnosztikus és terá-piás irányelvek, 2014.

19. Rihmer Z, Gonda X. A fizikai aktivitás és a sport jelentôsé-ge az öngyilkosság megelôzésében. Könyvfejezet. In:Kalmár S, Né meth A, Rihmer Z (szerk). Az öngyilkosságorvosi szemmel Budapest; Medicina: 2012. p. 376-384.

20. Osváth P. Az adherencia komplex megközelítése és jelen-tôsége a mentális zavarok hosszú távú kezelésében. PsychHung 2010;25:19-30.

21. Newport DJ, Carpenter LL, McDonald WM, Potash JB,Tohen M, Nemeroff CB, APA Council of Research TaskForce on Novel Biomarkers and Treatments. Ketamine andother NMDA antagonists: early clinical trials and possiblemechanisms in depression. Am J Psychiatry2015;172:950-66.

22. Grady SE, Marsh TA, Tenhouse A, Klein K. Ketamine forthe treatment of major depressive disorder and bipolardepression: A review of the literature. Mental HealthClinician 2017;7:16-23.

23. Sattar Y, Wilson J, Khan AM, Adnan M, Azzopardi LariosD, Shrestha S, et al. A review of the mechanism of antago-nism of N-methyl-d-aspartate receptor by ketamine in tre-atment-resistant depression. Cureus 2018;10:e2652. doi10.7759/cureus.2652

24. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, Cooper K, Lim P, SheltonRC, et al. Efficacy and safety of intranasal esketamineadjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression a randomized clinical trial. JAMAPsychiatry 2018;75:139-48. doi:10.1001/jamapsychi-atry.2017.3739

vizsgálatok szerint egyes második generációsantipszichotikumok (aripiprazol, olanzapin, rispe-ridon, quetiapin) jöhetnek szóba (16). A legújabbhatásvizsgálatok ígéretes eredményeket mutattakaz NMDA-antagonista ke tamin (21–23) és szár-mazékai (mint például a keta min s-enantiomerje)alkalmazását illetôen, ennek intranasalis adagolásaterápiarezisztens depresszió ban is hatékonynaktûnik (24).

Megbeszélés

Napjainkban a depressziós hangulatzavarok egyregyakoribbak, ennek ellenére sok esetben nemismerik fel, és így kezeletlenül maradnak, amelyeknemcsak a beteg és környezetének terheit növelik,ha nem súlyos és veszélyes pszichés (például a sui-cid rizikó növekedése) és szomatikus szövôdmé-nyekhez is vezethetnek, növelve a morbiditást és amortalitást is. Pedig a modern és komplex pszi-chofarmakológiai, pszicho- és szocioterápiás

módszerek se gítségével a depressziós hangulatza-var – az esetek nagyobb részében – eredményesengyógyítható. Hangsúlyozzuk, hogy napjainkban akezelés nem szûkíthetô le pusztán a tünetmentes-ség elérésére, hanem céljául a teljes gyógyuláselérését tûzzük ki. Ezzel nemcsak a tünetek gyó-gyíthatók, hanem a visszaesések is megelôzhetôk,és az életminôség és a munkaképesség a betegségjelentkezése elôtti szintre való visszaállítása vagylegalábbis jelentôs javítása is lehetôvé válik. Emiattkülönösen fontos a depressziós tünetek gyors fel-ismerése és mielôbbi adekvát és hatékony kezelé-se. Ebben ma már – a pszichiáterek mellett – egyrenagyobb szerephez kell jutniuk a családorvosok-nak és más szakorvosoknak (belgyógyászok, neu-rológusok stb.) is. Ennek kiemelkedôen fontosterápiás és prevenciós jelentôsége van, hiszen adepresszív hangulatzavar gyógyítása nemcsak abeteg normálfunkcionálását és életminôségét állít-ja helyre, hanem egyben elô segíti a további relap-szusok megelôzését és a kedvezôbb betegséglefo-lyás elérését is.


jegyzetek_impresszum FF.qxd 2018.02.19. 8:53 Page 1

Kiadja: Literatura Medica Kiadó, BudapestFelelôs kiadó: Cserni Tímea, ügyvezetô igazgató

A szerkesztôség és a kiadó címe: 1021 Budapest, Hûvösvölgyi út 75/APostacím: 1539 Budapest, Pf. 603

Telefon: (1) 316-4556, fax: (1) 316-9600.E-mail: [email protected].

Honlap: www.elitmed.hu

© Lege Artis Medicinæ 2018

ISSN 0866-4811

A fo lyó irat ban meg je lent va la men nyi ere de ti írá sosés ké pi anyag köz lé si jo ga a szerkesztôséget il le ti.

A meg je lent anyag nak – vagy egy ré szé nek –bár mely for má ban va ló má so lá sá hoz, fel hasz ná lá sá hoz,

is mé telt meg je len te té sé hez a ki adó írás be li hoz zá já ru lá sa szük sé ges.A Literatura Medica Ki adó a LAM-ban kö zölt hir de té sek tar tal má ért– sem a ke res ke del mi, sem a ma gán jel le gû hir de té sek ese té ben –

nem vál lal felelôsséget.

Címlapkép: Sándor Zsolt

Nyomdai munkák:Vareg Hungary Kft.

Felelôs vezetô: Egyed Márton ügyvezetô igazgató

LifeTime Media Kft.

Újra kinyílik a világ!Major depresszív zavar, generalizált szorongás, diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom kezelésére

30 mg, 60 mg duloxetin Dulasolan ®

G.L.Pharma M.K.K.K. l 1051 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 12. l Tel: (+36 1) 486-1596

Dulasolan 30 mg gyomornedv-ellenálló kemény kapszula: 30 mg duloxetint tartalmaz (hidroklorid formájában) gyomornedv-ellenálló kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyagok: 52,38-70,92 szacharóz kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

A hatályos alkalmazási elôírás megtalálható a www.ogyei.gov.hu honlapján: www.ogyei.gov.hu -> Gyógyszer-adatbázis -> Dulasolan 30 mg gyo-mornedv-ellenálló kemény kapszulaMEGJEGYZÉS: A QR kód a készítmény adatlapjára mutat: https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=-show_details&item=113090Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

Dulasolan 60 mg gyomornedv-ellenálló kemény kapszula: 60 mg duloxetint tartalmaz (hidroklorid formájában) gyomornedv-ellenálló kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyagok: 104,74-141,83 mg szacharóz kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

A hatályos alkalmazási elôírás megtalálható a www.ogyei.gov.hu honlapján: www.ogyei.gov.hu -> Gyógyszer-adatbázis -> Dulasolan 60 mg gyo-mornedv-ellenálló kemény kapszulaMEGJEGYZÉS: A QR kód a készítmény adatlapjára mutat: https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=-show_details&item=113091Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).


A hatályos alkalmazási elôírás megtalálható a www.ogyei.gov.hu honlapján: www.ogyei.gov.hu -> Gyógyszer-adatbázis -> Dulasolan 30 mg gyomornedv-ellenálló kemény kapszula MEGJEGYZÉS: A QR kód a készítmény adatlapjára mutat: https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=show_details&item=113090Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).



Termék neve kiszerelés

2018. Február2

bruttó fogy. Ár

emelt támogatás

90%térítési díj jogcím

napi terápiás költség

Dulasolan 30 mg gyomornedv-ellenálló kemény

kapszula

30x 3 511 3 152 359 7/a3 234,07


kapszula

30x 3 906 3 464 442 2/b,7/a3 130,20

Referenciák: 1: Alkalmazási elôírás Dulasolan® 2018. február 23.2: 2018.02.01.-tôl érvényes NEAK publikus gyógyszertörzs.



Kód:

201

6-01

0/2

L

ezár

ás d

átum

a: 2

018.

02.2

8.

G.L.Pharma M.K.K.K. ● 1051 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 12. ● Tel: (+36 1) 486-1596

Dulasolan Folder Reprint 2016-010/2.indd 1-2 2018.03.05. 17:52





Termék neve kiszerelés

2018. Február2

bruttó fogy. Ár

emelt támogatás

90%térítési díj jogcím

napi terápiás költség


kapszula

30x 3 511 3 152 359 7/a3 234,07


kapszula

30x 3 906 3 464 442 2/b,7/a3 130,20

Referenciák: 1: Alkalmazási elôírás Dulasolan® 2018. február 23.2: 2018.02.01.-tôl érvényes NEAK publikus gyógyszertörzs.



Kód:

201

6-01

0/2

L

ezár

ás d

átum

a: 2

018.

02.2

8.

G.L.Pharma M.K.K.K. ● 1051 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 12. ● Tel: (+36 1) 486-1596

Dulasolan Folder Reprint 2016-010/2.indd 1-2 2018.03.05. 17:52

Kód:

201

8-01

4

Lezá

rás

dátu

ma:

201

8.05

.15.

Termék neve kiszerelés bruttó fogy. Ár emelt támogatás 90% térítési díj jogcím napi terápiás költség

Dulasolan 30 mg gyomornedv- ellenálló kemény kapszula 30x 3 486 3 137 349 7/a3 232,40

Dulasolan 60 mg gyomornedv- ellenálló kemény kapszula 30x 3 828 3 445 383 2/b,7/a3 127,60

2018.05.01-tôl érvényes NEAK publikus gyógyszertörzs.

Dulasolan Hird 200x280.indd 1 2018. 09. 21. 11:26

Project1 Layout 1psychiatry.pote.hu/tavoktatas/OP_007.pdfElôfordult mostanában, hogy...

Documents

Transcript of Project1 Layout 1psychiatry.pote.hu/tavoktatas/OP_007.pdfElôfordult mostanában, hogy...