7/24/2019 koreksi refleksi kasus

1/4

Stase: IKA Nama: Lim Yi Wen

Rotasi: KBY Refleksi: 1

Minggu: 2 Instruktur: Dr. Nurnaningsih, SpA (K)

1. Deskripsi Kasus yang diambil

Pasien merupakan seorang bayi baru lahir, laki-lakim dari seorang ibu usia 25 tahun, usia

kehamilan 39 minggu, G1P0A0 secara spontan pukul 12:05 tanggal 10/2/15, bayi langsung nangis,

APGAR score 7 pada menit 1 dan 9 ada menit 5, gerak aktif, ketuban hijau keruh, meconium+, BBL:

3295gr, PB:50cm, LK: 33.5cm, LD: 32cm, LLAK: 13cm, UUB 2x1.5cm, CR: 34cm, LP:28cm, tanda-tanda

vital: nadi 150bpm, suhu: 36.5c, RR: 75x/min, tipe abdominal-thoracal, sika bayi: fleksi pada keempat

ekstremitas.

Pemeriksaan fisik system dalam batas normal, semua reflex primitive positive, nilai Dubowitz

26+34=60 (40mgg+3), assessment BBLB, CM, SMK, spontan. Telah dilakukan thermoregulasi, rawat tali

pusat, inj.vit.K 1mg IM pada paha kiri, inj.vaksin hepB 0.5cc IM pada paha kanan, Kebutuhan cairan:

60cc/kg/hari.

Pada tanggal 11/2/15, bayi mengalami penurunan BB (3200gr, 97%) dan nafas cepat 64x/min tpi

tanpa retraksi dada, tanapa grunting, tanpa suara tambahan, HR 128x/min, Downe score: 1

Pada tanggal 12/2/15, bayi dinilai Ikterus (Kramer III) diperiksa TCB pada 24 jam: 7,9mg/dL, ASIibu belom keluar, BAK 2x dalam 7 jam terakhir, RR 62x/min, Downe score: 1, bayi juga mengalami

penurunan berat badan hingga 91,8% (3020gr), RR dbn (30-35x/min), Assessment: neonatal Jaundice.

2. Refleksi Kasus

Pada kasus inin bayi aterm dilahirkan cukup bulan, cukup berat badan. Namun terdapat beberapa

permasalahan pada kasus ini yang memnolehkan saya pelajari dengan lebih mendalam, antaranya

adalah ikterus yang muncul dalam waktu 24 jam setelah lahir, penurunan berat nadan, tachypbea

persistent tanpa penjelasan dan lahir dalam air ketuban penuh mecomium. Saya mempunyai

keingintahuan apakah masalah air ketuban tidak jernih itu sesuatu perkara yang lazim, apakah

komplikasi yang boleh disebabkan oleh bayi yang lahir dalah air ketuban keruh, apakah penanganan bayi

lahir normal dengan bayi yang dilahirkan dalam air ketuban keruh.Saya menggali kenapa bisa terjadi keluarnya meconium awal. Ternyaa menurut buku lecture note

pedriatika, hipoksia akut maupun kronik dan asfoksia intrapartum pada bayi yang lahir pada usia

kehamilan penuh dapat mengakibatkan keluarnya meconium intrauterine, hal ini seterusnya

menyebabkan obstruksi jalan napasa kut, peningkatan resistensi jalan napas, atelektasis dan

hiperekspansi yang disebabkan mekanisme ball-valve. Fase obstruksi diikuti oleh fase inflamasi 12-24

jam sesudahnya yang meneybabkan kerusakan lanjut. Yang menyebabkan hipoksia, contohnya adalah

kompresi umbilical cord, plasenta insufficiency atau infeksi intrapartum.

Apakah kejadian ini sering terjadi? Menurut mercks manual, kira-kira 10-15% bayi akan

mengeluarkan mekonium sebelum lahir, tetapi yang dikatakan mengalami MAS hanay sekitar 5%, bayi-

bayi ini teraspirasi mekonium sewaktu deliery atau antenatal,, ini berarti tidak semua bayi dengan air

ketuban keruh mengalami MAS. Kejadian air ketuban keruh( meconium-stained amniontic fluid) kira-kira

5% pada bayi preterm, meninkat ke 10% setelah Usia kehamilan 38 minnggu dan 30% setelah usia

kehamilan 42 minggu. Hal ini menarik karena pada bayi preterm yang lahir dalam air ketuban keruh,

oleh karena prevelencenya rendah, maka kita harus curiga terjadi sesuatu infeksi intrapartum, misalnya

listeria infection. Harus diperhatikan juga pada bayi postterm yang mempunyai kondisi oligoamnion,

oleh karena mekonium lebih kental, akan menyebabkan obstruksi jalan napas yagn lebih parah.

Pada kasus ini, bayi lahir dengan usia kehamilan 40minggu+3 menurut nilai Dubowitz, jadi

mempunyai sekitar 10% bayi lahirkan dalam air ketuban keruh. Ibu bayi merupakan seorang

primigravida berusia 25 tahun, tidak mempunyai riwayat penyakit kronis, tidak obesitas, dan routine

7/24/2019 koreksi refleksi kasus

2/4

menjalani antenatal care tanpa sebarang komplikasi selama kehamilan (seperti IUGR, fetal malformation,

anemia, pre-eklampsia, bleeding, infesi, post-term gestation, multiple gestation etc). Selama

intrapartum, satu-satunya faktor resiko untuk prediksi kemungkinan perlu melakukan resusitasi

neonatal adalah bayi lahir dalam air ketuban keruh. Faktor resiko lain seperti emergency C-section,

breech presentation, forseps/vacummn assisted delivery, prematur, precipitious, chorionamnioitis,

prolonged ruptured of membrane, prolonged labour, prolonged stage 2, fetal bradycardia, non assuring

fetal heart rate atau uterine tetany todak ditemukan.

Tanda-tanda awal asfiksia merupakan cyanosis, diikuti oleh bradypnea, tonus otot menurun, dan

bradycardia. Dengan usaha resusitasi yang efektif, heart rate akan pertama kali meningkat, diikuti oleh

pembaikan refleks, warna, pernapasan dan tonus otot.

Langkah-langkah awal resusitasi termasuk menanyakan keempat pertanyaan yang berikut:

1)

Apakah bayi aterm

2)

Apakah air ketuban jernih

3)

Apakah bayi bernapas/menangis

4)

Apakah tonus otot baik?

Sekiranaya semua jawaban ya, bayi akan dirawat Routine care. Tetapi sekiranya salah satu

daripada pertanyaan di atas adalah tidak,bayi akan menerima bantuan resusitasi. Langkah-langkah

resusitasi termasuk (1) Initial steps (warmth, position, clear airway, dry, stimulation,reposition, (2)ventilation, chest compression (3) ET, medication-epinephrine dan (4) volume expansion.

7/24/2019 koreksi refleksi kasus

3/4

A.

Initial steps

i.

Memastikan kehangatan

-dengan linen kering bersih dan ditempatkanke meja yang terdapat radiant warmer

ii.

Posisi dan Membuka jalan napas

-posisi kepala dalam sniffing position, leher sedikit ekstensi

-bayi normal biasanay tidak perlu suction, cukup dilap dengan gauze

-sekiranya suctiondi butuhkan, bersihkan jalan napas (mulut dan hidung ) dengan bulb

syringe atau suction catheter, tekanan harus 100x/min, napas spontan, warna meah jambu, bayi diberi supportive

care.ii.

Berikan O2 sekira terdapat cyanosis sentral, PPV jika cyanosis persistent lebih dari 30

detik.

C.

Ventilasi

i.

Sekiranya bayi tidak napas spontan, sianosis lebih 30 detik atau denyutan nadi

100, warna pink, bayi ke

ongoing care. Sekiranya bayi masih pucat/ sianosis, berikan free flow oksigen.

D.

Chest Compression

i.

Sekiranya nadi 60x/min, diberikan hanya PPV 40-60x/min

sekiranya nadi >100x/min dan napas spontan, bayi ke observational care

sekiranya nadi< 60x/minn, Intubasi diindikasikan, consider epinephrine.

E.

Volume expansion

Pada bayi yang lahir dengan air ketuban keruh, pertama kali menilai apakah bai vigorous. Bayi

dikatakan vigorous sekiranya napas kuat, tonus otot bagus, nadi>100x/min. Sekiranya bayi vigorous,

disuction mulut dan hidung dengan bulb syringe atau suction cathether (12 or 14F) untuk membersihkan

sekresi dan mekonium. Sekiranya bayi tidak vigorous, suction trakea dengan segera sebelum melakukan

tindakan lain. Masukkan larygoscope dan suction catheter 12F atau 14F untuk visualisasi glottis,

masukkan ET ke trachea, masukkan mecomium aspirator ke dalam ET atau dengan suction cathether.

Dilakukan beberapa kali tetapi tidak lebih dari 3-5 detik .sekiranya bayi mengalami severe respiratory

distress, atau bradycardia, hentian suction dan segera melakukan PPV atau chest compression sesuai

algorithme. Sekiranya bayi awalnya vigorous, tetapi pada langkah-langkah akhir membutuhkan resusitasi

PPV, mereka tetap harus dilakaukan tracheal suctionning.

7/24/2019 koreksi refleksi kasus

4/4

Pada kasus ini, walaupun bayi dilahirkan dalam kondisi air ketuban keruh,namun cuma dilakukan

resusitasi sampai inital steps, yaitu provide warmth, clear airway dengan suctioning, dry, stimulasi dan

reposisi, hal ini karena bayi lahir langsung nangis, tonus otot bagus(gerak aktif), nadi 130x/min dan tidak

sianosis.APGAR score pada menit 1: 9 dan menit 5: 10. Bayi seterusnya dilakukan inisiasi menyusu dini,

thermoregulasi, rawat tali pusat, inj.vit,K 1mg IM dan inj.vaksin Hepatitis B 0.55cc IM. Bayi dirawat

gabung di bangsal Bougenville atas indikasi observasi tachypnea persistent Dx: TTP dd. MAS

3. Tuliskan bagaimana cara memenuhi keingintahuan saudara

Saya memenuhi keingintahuan saya dengan mendiskusi dengan residen yang

memegang pasien, memeriksa pasien dan menganamnesis ibu bayi untuk menggali factor resiko

dari riwayat Obs & Gyn. Saya juga sempat menanyakan ke Dr Ekawaty selaku instruktur klinik

stase KBY sewaktu Bed Side Teaching. Beberapa sumber yang saya pakai untuk mencari

informasi adalah:

Pedoman pelayanan medis IDAI

Nottigham neonate clinical guideline

Lecture note pedriatika dari Roy Meadow,

Mercks manual versi internet

Medscape referenceClinical Key

4. Tuliskan hal-hal yang telah anda pelajari termasuk kompetensi yang dipenuhi:

a.

Anamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik

b.

Menilai dubowitz score secara mandiri

c.

Menilai APGAR score

d.

Meilhat pemeriksaan TCB

e.

Belajar teori tentang gizi neonates, jaundice neonatorum, respiratory distress pada BBL,

meconium aspiration syndrome

f.

Mengambil data anthropometry BBL.

g.

Melatihkan algoritme neonatal resuscitasi dengan mannequin.