Kolon KanserleriCerrahi Tedavide Son Durum

Dr. Cem Terzi

9-11 Mart 2006

Akciğer, Meme, Gastrointestinal Sistem Kanserlerinde Konsensus Toplantısı

Đstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

Kolon kanseri

• 2003 ABD yeni kolon kanseri:105,500 olgu– 49,000 erkek– 56,500 kadın

• 2005 ABD yeni kolon kanseri:104,950 olgu

• DSÖ: Dünyada yeni olgu 945,000 /yıl– 492,000 ölüm/yıl

Colorectal Cancer. In: BW Steward and P Kleihues, Editors, World Cancer Report, IARC Press, Lyon (2003), pp. 198–202.

Epidemiyoloji• Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür

– Ensık görülen kanserler arasında 2. sıklıkta– Yaşamboyu insidans: %5

• Son 30 yılda gelişmiş ülkelerde insidans ve mortalite azalmakta

• 5 yıllık sağkalım:– ABD: %60– Gerikalmış/gelişmekte olan ülkelerde : %40’ın altında

– Özel merkezlere erişim– Modern ilaçlara erişim

Colorectal Cancer. In: BW Steward and P Kleihues, Editors, World Cancer Report, IARC Press, Lyon (2003),198–202. MW Russo et al.Gastroenterology 126 (2004),1448–1453A Jemal et al.CA Cancer J Clin 54 (2004), 8–29

Preoperatif değerlendirme

• Biyopsi patolojisi• Tam kolonoskopi• Tam kan sayımı• Rutin biyokimya incelemeleri• CEA• Toraks grafisi• Abdominopelvik BT (her olguda*/seçilmiş

olgularda**)*Balthazar EJ et al AJR 1988;150:301-6

**Otchy D et al Practice Parameters for Colon Cancer Dis Colon Rectum 2004;47:1269-1284

Kolon kanseri = Rektum kanseri

Kanıt Düzeyi ve Öneri gücü

• 1. sınıf : – Đyi tasarlanmış/yürütülmüş RKÇ

• 2. sınıf : – Randomize olmayan kontrollü

çalışmalar – Kohort– olgu kontrol çalışmaları– çok zamanlı çalışmalar

• 3 sınıf : – Konusunda uzman kişilerin fikirleri – Tanımlayıcı olgu serileri

• A Derecesi: – Yüksek dereceli (Kanıt düzeyi 1-

2), iyi tasarlanmış ve konunun uzmanları tarafından benzer şekilde yorumlanmış çalışmalar

• B Derecesi: – Yüksek dereceli, iyi tasarlanmış,

ancak konunun uzmanlarıtarafınca eş düzeyde fikir birliğinin olmadığı çalışmalar

• C Derecesi: – Daha düşük kanıt değerli (Sınıf 2

yada daha düşük) tutarlısonuçların olmadığı ve/ veya konu uzmanları tarafınca eş düzeyde fikir birliğinin olmadığı çalışmalar

Cerrahi Rezeksiyonun Boyutu

Tümörün yerleşimine ve hastanın vasküler

anatomisine bağlıdırII. Sınıf, B Derecesi

Hastaların %50’sinde LN (+)-%50 peritümöral LN (+)-%50 peritümöral LN (+) + santral LN (+)-%10-12 santral LN (+)

Genişletilmiş rezeksiyon ve Yüksek bağlama• Genişletilmiş rezeksiyonlar ek bir sağkalım avantajı

sağlamamaktadır(Rouffett F et al. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9)

– Ancak, sınır bölgelerindeki tümörlerde olası yayılım yollarını içerecek şekilde komşu lenfatik zonlar çıkarılmalıdır

• 260 hasta

– Sol hemikoloktomi vs. segmental rezeksiyon– Median sağkalım, mortalite, morbidite benzer

Rouffett F et al. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9

• Primer besleyici damarı kökünden bağlamak; apikal lenf nodlarının çıkarılmasınıgaranti eder: Prognostik bilgi verir: Mortalite riski 2.5 kat fazla

(Malassagne B et al Dis Colon Rectum 1993;36:645-53)– 1117 hastada 5 yıllık sağkalım

• Apikal lenf nodu (+): %26• Apikal lenf nodu (-): %54(Newland RC et al Cancer 1987;60:852-7)

• Yüksek ligasyon genişletilmiş rezeksiyona yol açar: • Sağkalımı uzattığı kanıtlanmamıştır (Kawamura YJ et al Eur J Surg 2000:166:803-7)

LenfadenektomiNCCN Practice Guidelines in Oncology Colon Cancer-v.2.2006: 2A

• Besleyici arterin orijinindeki lenf nodupatoloji incelemesi için işaretlenmelidir

• Rezeksiyonun dışında kalan kuşkulu lenf nodları biyopsilenmeli ya da çıkarılmalıdır

• Geride (+) lenf nodu bırakılması R2 rezeksiyon anlamına gelir

• Evre III için bile çıkarılan genel sağkalımdaha fazla lenf nodu incelendiğinde ve lenf nodu tutulumu olmadığında artar

Tümör yayılımı ve rezeksiyonun boyutu(Morikawa E et al. 1994, Dis Colon Rectum 37: 219-23)

Primer tümörün 10 cm uza ğındapozitif parakolik lenf nodları çok ender izlenir

Tümörün her iki tarafında da en az 10 cm normal kol onun rezeksiyona eklenmesi gerekir, sağ kolon yerle şimli tümörlerde sınır daha da arttırılabilir .

Lenfatik tümör yayılımı ve rezeksiyonun boyutu

• Çekum ve inen kolon kanserleri: tek yönlü

• Çıkan kolon ve sağfleksura tümörleri: çift yönlü

(çok ender 3. yön; sağ gastroepiploik lenf nodlarına)

• Sol fleksura ve sigmoid kolon tümörleri: çift yönlü

Çekum tümörleri ileokolik arter boyunca tek yönlü lenf atik yayılım gösterirler

Çıkan kolon ve sa ğ fleksura tümörleri; sa ğ kolik ve middle koik arter boyunca çift yönlü lenfatik yayılım gösterirler

Đnen kolon tümörleri sol kolik arter boyunca tek yön lü lenfatik yayılım gösterirler

Zor bölgeler:

• Sağ fleksura: Sağ fleksura altında embryolojik planıizlemek güç, pankreas başına ve duodenumun horizontalkısmına yakın

• Splenik fleksura: hastanın beden yapısı nedeniyle ulaşılması güç ve çevre organları yaralama riski var

Nakagoe T et al Surg Today 3: 204-9

Splenik fleksura kanserlerinde lokal başarısızlık riski en yüksektirBunlarda konkomitan splenektomili daha agresiv bir yaklaşım uygundur

Halvorsen TB et al 1987 Scand J Gastroenterol 1:124-28

“No – touch” tekni ğiMobilizasyon öncesi lenfovaskuler yapıların ligasyonu ve tümör

manipulasyonu sırasında dökülen hücrelerin portal sisteme geçmesinin önlenmesi

Kesin kanıt yok / Teorik temeli varSadece 1 PRKÇ

(Wiggers T et al 1998, Br J Surg 75:409-15)

Destekleyen • Morbidite ve mortaliteyi

arttırmadan hızlıca uygulanabilir

• Çok küçük bir avantaj:– Nüks gelişene kadar ölüm

• Konvansiyonel grupta %31.1

• No-touch” izolasyon grubunda %24.7

Desteklemeyen• Yeterli ekspojur sağlanmadan

diseksiyon sırasında dudenum, üreter, gonadal damarlar gibi yapılarla ilişkinin ayırdedilmesigüç

• 5 yıllık sa ğkalım oranlarıarasında istatistiksel olarak anlamlı fark yok

(Wiggers T et al 1998, Br J Surg 75:409-15)

– Konvansiyonel: %56– “No-touch”: %60

Maurer CA 2004 Tech Coloproctol 8:30-32

Mahteme H, Pahlman L 2005 Tech Coloproctol 9:1-7

Senkron kolon kanseri%2-9

(Welch JP Dis Colon Rectum 1981;142142;274-80)

• Đki ayrı rezeksiyon: Đki anastomoz• Subtotal kolektomi: Tek anastomoz

Đkisi de uygunII. Sınıf, B derecesi

Morbidite ve mortalite aynıWhelhan RL et al Dis Colon Rectum 1989;32:365-8

Herediter non-polipozis kolorektalkanser – HNPCC

NCCN Practice Guidelines in Oncology Colon Cancer-v.2.2006: 2A

• Ekstensif cerrahi uygulanmalıdır– Güçlü aile öyküsü olanlar

– Genç hastalar (<50 yıl)

Lenf nodu durumu (pozitiflik ve sayı)

prognoz ve adjuvan tedavi planlaması ile doğrudan ilişkilidir

(Le Voyer TE et al 2003 J Clin Oncol 21: 2912-19)

(Le Voyer TE et al 2003 J Clin Oncol 21: 2912-19)

Genel sağkalım daha fazla lenf nodu incelendiğinde

ve lenf nodu tutulumu olmadığında artar

Yalancı negatiflik insidansını en aza indirmek için incelenmesi gereken asgari

lenf nodu sayısı: 12-14

(Josep NE et al 2003 Ann Surg Oncol 10:213-18)

T1 ve T2 tümörler için 18

T3 ve T4 tümörler için 10

En –blok rezeksiyonÇevre yapılara uzanım: %15

(Sugarbaker et al. Dis Colon Rectum 1982;25:545-57)

Bunların %50’si enflamatuvar

Rezeksiyon öncesi adezyonların benign mi? malign mi? olduğunu anlayamıyoruz

Adezyonların patolojik değerlendiriminda %40’ı malign(Lopez MS et al Surgery 1993;113;365-72)

• Kolon kanserine yapışık dokuların genişletilmişrezeksiyon ile çıkarılmasıgerekir– tümör perforasyonunun

önler,– tümör yayılımını aza indirir

En –blok rezeksiyon5 yıl sağkalım %61

lokal nüks %36Adezyonlar cerrahi olarak ayırıldı ğında

5 yıl sağkalım %23 lokal nüks %77

(Hunter et al 1987 Am. J Surg 154:67-71)

II. sınıf, A derecesi

Cerrah ve hastane : Prognostikfaktör

(

Hermanck P et al 1994, Chirurg 65: 287-97) (Link K et al 2005, Langenbecks Arch Surg 390: 83-93)

• Tüm hastalar yüksek hacimli hastanelerde tedavi ediselerdi ABD’de yılda 43,318 kişinin yaşamının kurtarılabineceği hesaplanmıştır (n=93 045)

EVA Finlayson and JD Birkmeyer, Effect of hospital volume on life expectancy after selected cancer operations in older adults: a decision analysis, J Am Coll Surg 196 (2003), 410–417

Cerrah ve hastane, onkolojik sonuçları(lokal nüks, sağkalım ve prognozu)

etkilemektedir

Ooforektominin yeri• Senkron over metastazı: %2-8• Profilaktik ooforektomi gereksiz Cutait R et al Dis Colon Rectum 1983;26:6-11Young-Fadok TM et al Dis Colon Rectum 1998;41:277-85

• Gros olarak anormal ya da kolon kanseri tarafından invaze edilmiş bir over varsa bilateral ooforektomiyapılmalıdır– Bir over anormal ise diğerinde de metastatik hastalık olabilir

(Morrow M et al Arch Surg 1984;119:1385-8)

(Nelson H et al. 2000 3 Natl Cancer Inst 93: 583-96).

II. sınıf, B derecesi

Karaciğer Metastazlarında Senkron Rezeksiyon

• Kolon rezeksiyonu sırasında senkron karaciğer metastazı: %10-20

• Đlk ameliyatta sınırlı bir metastatikhastalık senkron rezeke edilebilir– Subsegmental rezeksiyon– Metastazektomi

1. Kolon rezeksiyonu minimum kan kaybı ve kontaminasyonile gerçekleşecek

2. Hastanın tıbbi durumu iki girişime izin verecek kadar iyi

3. Rezeksiyon 1 cm temiz sınır ile yapılabilecek

4. Kesi iki girişim için de uygun olacak

5. Cerrah karaciğer rezeksiyonu yapabilecek deneyimde olacak

Hughes KS et al 1992

III. sınıf, B derecesi

Karaciğer ve Akciğer metastazlarıNCCN Practice Guidelines in Oncology Colon Cancer-v.2.2006: 2A

KARAC ĐĞER• Tam rezeksiyona uygun olmalı• “Unresectable” ekstahepatik

metastaz olmamalı• “Unresectable” olarak

değerlendirilen olgular neoadjuvan tedaviden sonra yeniden değerlendirilmeli

• Hepatik rezeksiyon en iyi tedavi seçeneğidir

• Ablasyon yöntemleri “Unresectable” olgularda cerrahi ile birlikte uygulanabilir

AKC ĐĞER• Tam rezeksiyona uygun olmalı• “Resectable” ekstrapulmoner

metastazlar pulmonerrezeksiyon için kontendikasyonoluşturmaz

• Primer tümör çıkarılmalıdır• Seçilmiş olgularda re-

rezeksiyon uygulanabilir

Kolorektal kanserde laparoskopik rezeksiyon-2004

• Dezavantajı yok– Rezeksiyonun uzanımı– Đncelenen lenf nodu sayısı– Kısa dönem sonuçlar

• Günümüzde yöntemin onkolojik yeterliliği konusunda kesin görüş birliği yoktur

II. sınıf, B derecesi

Kolorektal kanserde laparoskopik rezeksiyon-2006

• Kolon kanseri güvenli bir şekilde laparoskopik yöntemle yapılabilir

– 872 “curabl” kolon kanseri RKÇ• Đzlem:median 4.4 yıl• Benzer nüks ve sa ğkalım

COST N engl J Med;350(20):2050-9

• Postop kısa dönem avantajlarısanıldı ğı kadar üstün de ğil

– “Fast-track” cerrahi ile kıyaslandıgında RKÇ

• Hastane yatı ş süresi• Đleus süresi• Gastrointestinal transit zamanı

L Basse, JL et al Surg Endosc 17 (2003) 1919–22.

• Lap. deneyimli cerrah• Rektumda lezyon yok• Engelleyici abdominal adezyon

yok• Tümör lokal ileri ya da metastatik

değil• Akut barsak tıkanması yok• Tümör perforasyonu yok

Wishner JD et al Surg Endosc 1995;9(11):1179-83Nelson H et al J Natl Cancer Inst Monogr 1995;19:51-6Ota DM et al Curr Opin Gen Surg 1994:208-13

II. Sınıf, A derecesi

SOL KOLON TIKAYICI AC ĐLLER Đ

Tek aşama:Masada lavajRezeksiyon+Primer anastomozSCOTIA Br J Surg 1995;82:1622-7

Đki aşama:Hartman girişimi

Obstrükte segmente stentMekanik barsak hazırlığıElektif girişimDauphine Ce et al Ann Surg Oncol 2002;9:547-9

SOL KOLON TIKAYICI ACĐLLERĐ

• Cerrahi şeçeneklerden herhangi biri kesin olarak önerilemiyor

• Herbirinin farklı avantajları var• Hastanın özelliklerine göre biri seçilmeliLopez-Kostner F et al Surg Clin North Am 1997;77:1265-90

II. sınıf, C derecesi

SAĞ KOLON TIKAYICI ACĐLLERĐ

• Tıkayıcı sağ kolon ya da transvers kolon kanserlerinde sağ kolektomi ya da genişletilmiş sağ kolektomi yapılmalıdır

• Primer anastomoz -kolon lavajıyapılmadan- hastanın kliniği uygunsa yapılabilir

(Smithers BM et al ANZ J Surg 1986;56:749-52)

II. sınıf, C derecesi

Sentinel lenf nodu biyopsisi• Evre II olgularda prognozun iyi olduğu düşünülür. Oysa

bu hastaların pek çoğunda nüks gelişir• Evre II olduğu sanılan bu olgular gerçekten evre II

midirler?• Geleneksel patoloji yöntemleri kolon tümörlerinde aşağı

evrelemeye (“downstaging”) neden olabilmekte• Daha özelleşmiş patolojik incelemeler;

– Yağ temizleme yöntemi – Đmmünohistokimya (ĐHK)– “Revers-transcriptase polymerase reaction” (PCR)

daha güvenilir lenf nodu evrelemesi sağlayabilecektir …

Daha fazla materyal, zaman, para

Bu problemi aşmak için, sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB)konusunda çalışmalar sürmekte

Sentinel lenf nodu biyopsisiSLN – tümör drenajının oldu ğu ilk lenf nodu

Metastatik hastalık geli şimi için yüksek risk

SLN ile odaklanmışve detaylı inceleme

yapılabilmekte

Sentinel lenf nodu biyopsisi• Bu güne dek yayınlanan ~1000 olgu

– Başarı oranı %100’e ulaşmakta– Toplam doğruluk oranı %96

(Saha S et al 2004 Semin Oncol 31:374-81)

• Yukarı evreleme (“upstaging”) pNO → pNO (i+) ya da pNO (mol +): %15-32

Yukarı evrelenen hastalar uygulanan adjuvan KT den yarar görmüş olabilir

Pozitif LN olan hastaların %35’inde küratif cerrahi rezeksiyon ve 6 ay KT sonrası

5 yılda tümör nüksü izlenmemi ş(Gill S et al J Clin Oncol 2004, 22)

Sentinel lenf nodu biyopsisi

Lenfatik haritalama ve SLN biyopsisinin ildirğet denükolorektal kanserdeki rol

Yöntemin kolorektal kanserlerde erlendirilmesi ğn deınıruluk ve yararğdomalara ışalçprospektifşgeniin çi

rıgereksinim vard

Peritoneal karsinomatozis• Bu hastalar genellikle “ incurable” olarak nitelendirilir• Agresif sitoredüksiyon+ Hipertemik intraperitoneal

kemoterapi – median sağkalımı 12.6 aydan 22.3 aya uzatabilir

• Bu yaklaşımın en etkili olduğu olgular karsinomatozisinminumum olduğu olgulardır

VJ Verwaal et al., Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versussystemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectalcancer, J Clin Oncol 21 (2003), 3737–3743.

O Glehen, et al Intraperitoneal chemohyperthermia and attempted cytoreductive surgery in patients withperitoneal carcinomatosis of colorectal origin, Br J Surg 91 (2004), 747–754.

P Shen et al., Cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemotherapy with mitomycin C forperitoneal carcinomatosis from nonappendiceal colorectal carcinoma, Ann Surg Oncol 11 (2004), 178–186.

VJ Verwaal, et al Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origintreated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraabdominal chemotherapy, Br J Surg 91(2004), 739–746.

“Fast-track” cerrahi• Geleneksel cerrahi

alışkanlıklarının pek çoğundan güvenle vazgeçilebilir:

– DrenlerEC Jesus et al Rev Assoc Med Bras 49 (2003),214-9.

– Đdrar sondası– Nazogastrik tüpler

ML Cheatham et al Ann Surg 221 (1995),469–76

– Mekanik barsak hazırlığı

KF Guenaga et al Cochrane Database Syst Rev 2(2003), CD001544

– Postoperatif açbırakma

– Đntraoperatif sıvıyükleme

B Brandstrup et al Ann Surg 238 (2003) 641–8.

• “Fast-track” cerrahi güvenli• Daha az:

– Hastane yatışı– Perioperatif morbidite– Maliyet

H Kehlet anet al Lancet 362 (2003),1921–1928.L Basse et al Dis Colon Rectum 47 (2004), 271–278A Anderson, C et al Br J Surg 90 (2003)1497–1504.