Projektet er finansieret af puljemidler Region Sjælland 0

KO

L -

Ko

mp

eten

ceu

dv

ikli

ng

spla

n |

[V

ælg

en

dat

o]

RINGSTED KOMMUNE

SUNDHEDSTEAMET

Ergoterapeut Lykke Kjær

December 2015

KOL - Kompetenceudviklingsplan

for Sundheds- og Omsorgscenteret

Bilag A

1

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

KOL - Kompetenceudviklingsplan

for Sundheds- og Omsorgscenteret

Baggrund

Målet med delprojektet er at kortlægge hvordan Ringsted kommunes Sundheds- og Omsorgscenter kan styrke og

målrette indsatsen overfor de borger med KOL, vi er i kontakt med i hverdagen, således at vi imødekommer

projektets overordnede formål: En tidligere og styrket indsats for borgere med KOL.

Sundheds- og Omsorgscenteret i Ringsted kommune er en vigtig aktør ift. at nedbringe antallet af både

indlæggelser og genindlæggelser af borgere med KOL. Dette sker både igennem fokus på tidlig opsporing og

forebyggelse samt mere kvalificeret vejledning af borgerne. Et løft af kompetence niveauet i dette center vil

således komme til udtryk i form af tidligere opsporing, bedre træning, pleje, vejledning og støtte til borgere med

KOL som forventes at føre til færre indlæggelser og genindlæggelser.

Projektets hovedleverance er specifikke anbefalinger til, hvordan Sundhed- og Omsorgscenteret kan og bør

arbejde med at kvalificerer indsatsen til denne borgergruppe. Målet er, at anbefalingerne skal tage afsæt i

kommunens eksisterende praksis og rammer.

Projektets målgrupper

Delprojektets indirekte målgruppe er borgere diagnosticeret med KOL og borgere som er i risiko for at

udvikle KOL. I 2014 var kommunens borgere med KOL indlagt sammenlagt 313 gange med noget som

efterfølgende blev vurderet som forebyggeligt. Dette har kostet kommunen ca. 2,8 mil i 2014. Der var i samme

periode 696 genindlæggelser af borgere med KOL (inkl. De forebyggelige indlæggelser) 1. En stor del af

Ringsted kommunens ca. 1200 borgere med KOL er i kontakt med personale i vores Sundheds- og

Omsorgscenter2. Det kan være, at borgeren modtager ydelser fra sygeplejen, modtager praktisk og/eller

personlig hjælp eller deltager i trænings- eller rehabiliteringsforløb.

Delprojektets direkte målgruppe er medarbejdere ansat i Sundheds- og Omsorgscenteret. Dette indbefatter

ansatte på plejecentre, i hjemmeplejen, sygeplejen, hverdagsrehabilitering terapeuter, ergoterapeuter,

fysioterapeuter og sundhedskonsulenter. Disse medarbejdere vil være målgruppe for kompetenceudviklingen og

det bliver også dem, der skal implementerer de nye tiltag i deres daglige faglige praksis. Det er også denne

målgruppe som har biddraget til kortlægningen af omfanget og typen af kompetenceudvikling, der allerede er i

Sundheds- og Omsorgscenteret samt biddraget med input til, hvad der er behov for udvikle yderligere fremover.

Delprojektets sekundære målgruppe omfatter medarbejdere i Socialcenteret og Arbejdsmarkedscenteret.

I Målgruppeanalysen beskrives den direkte målgruppe nærmere. Der uddybes hvordan de med deres

fagkompetencer kan biddrage/bidrager til en tidligere og styrket indsats for borgere med KOL.

1 Resultatindikatorer for kommunal medfinansiering Kommunerne i Region Sjælland 1. kvartal 2013 – 4. kvartal 2014 2 Region Sjælland - Sundhedsprofil 2013

2

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Metode

Første trin i udarbejdelsen af planen indebar en kortlægning de nuværende tilbud om træning, rehabilitering,

ydelser i hjemmeplejen samt øvrige indsatser til borgere med KOL i Ringsted Kommune. En del af denne

kortlægning var allerede foretaget i juli 2015 – hvor en arbejdsgruppe i Sundhed & Træning kortlagde Ringsted

Kommunens arbejde med implementering/udmøntning af forløbsprogrammerne – herunder også ift.

forløbsprogram for KOL . Efterfølgende blev udvalgte medarbejdere spurgt om hvilke udviklingsmuligheder de i

øvrigt kunne få øje på – for at forbedre den nuværende indsats. Sideløbende biddrog projektets referencegruppe

og styregruppe ligeledes med sparring ift. hvordan den nuværende indsats kan styrkes. Anbefalingerne tager

derudover bl.a. afsæt i forløbsprogrammer for KOL, Nationale anbefalinger samt Nationale kliniske

retningslinjer. 3 4 5 6 7 8 9 10

Processen med at udarbejde en plan for kompetenceudvikling har resulteret i 3 produkter/dokumenter:

En målgruppe analyse

Forslag til indhold i efteruddannelse

Anbefalinger til hvordan indsatsen kan styrkes

I målgruppeanalysen gennemgås alle de relevante faggruppers generelle kerneopgaver, og der uddybes hvordan de

med deres fagkompetencer kan biddrage eller allerede bidrager til en tidligere og styrket indsats for borgere med

KOL. Denne viden er vigtig for at kunne skabe en intern forståelse for, hvor der er mulighed for sparring og

samarbejde. Dokumentet giver desuden et overblik over hvilke indsatser, vi har i kommunen, til borgere med

KOL – viden som giver mulighed for at vejlede borgene bedre og sammensætte indsatser, der understøttes på

tværs.

Det næste dokument indeholder konkrete forslag til indhold af efteruddannelsen for de forskellige faggrupper.

Dvs. en liste over hvilken viden det vil være relevant at undervise personalet i, når der skal planlægges fagspecifik

undervisning om KOL i kommunen. Der er i planen en del sammenfald i mellem faggrupperne – og den viden

som er relevant for alle faggrupper – kan med fordel planlægges i fælleskab- også for igen at understøtte dialog og

samarbejde på tværs.

Det sidste dokument er selve anbefalingerne til, hvordan indsatsen kan styrkes. Målet har som tidligere beskrevet

været, at anbefalingerne skulle bygge oven på kommunens eksisterende praksis/indsats ift. målgruppen. Nogle

anbefalinger kan let implementeres i den eksisterende praksis – uden økonomiske eller organisatoriske ændringer

– måske blot ved at ændre en arbejdsgang. Andre anbefalinger kræver, at der afsættes mere eller mindre tid og

økonomi til implementeringsprocessen og opfølgning. Anbefalingerne er prioriteret således at de som er ”lettest”

at implementere står først (lave numre), og de som kræver mest projektorganisering står sidst(højeste numre).

Det er nødvendigt at der bliver arbejdet lige så målrettet med implementeringen af anbefalingerne, som der er

arbejdet med at finde frem til anbefalingerne. Uanset hvilket implementeringsniveau der er tale om – skal

implementeringen være trinvis og prioriteres og styres fra ledelsen. I forbindelse med implementeringen kan der

tages afsæt i metoden, samt guide og tjekliste som er beskrevet i ”håndbog for implementering”, fra Esbjerg

kommune, eller Sundhedsstyrelsen udgivelse ”Inspiration til implementering af kommunale indsatser”. 11 12

3 Forløbsprogram KOL Region Sjælland 2010 4 National Klinisk retningslinje for rehabilitering af mennesker med KOL, Sundhedsstyrelsen, maj 2014 5 Lungeforeningen 6 KOL Kompetencecenter 7 Palliativ indsats til KOL-patienter, Danmarks Lungeforening og Palliativt Videncenter 2013 8 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 2007 og hørings udkast 2015 9 Dagligdags erfaringer med KOL – UCSJ forskning og Innovation, KOL kompetencecenter, Region Sjælland og Roskilde universitet 10 National klinisk retningslinje for øvre dysfagi – opsporing, udredning og udvalgte indsatser (i høring 2015/2016) 11 Håndbog for implementering Esbjerg kommune 2014 12 Inspiration til implementering, Sundhedsstyrelsen 2011

3

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Målgruppeanalyse

RINGSTED KOMMUNE

SUNDHEDSTEAMET

Ergoterapeut Lykke Kjær

December 2015

4

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Social- og sundhedshjælpere, social og sundhedsassistenter og sygeplejersker

ansat i hjemmeplejen og/eller på plejecentre

Social- og sundhedshjælpere

Har ansvar for den basale omsorg og pleje.

Det basale niveau er karakteriseret ved lette, stabile og overskuelige forløb, hvor få problemstillinger er i spil. Er forbundet med borgerens daglige livsførelse, hvad enten denne er delvis selvhjulpen, mere svagelig eller sengeliggende.

Borgeren selv ville have udført opgaven, hvis den pågældende havde været i stand til det.

Varetager grundlæggende sundheds- og sygepleje når dette er uddelegeret fra assistent eller sygeplejerske.

Tilrettelægger og evaluerer praktisk hjælp ud fra borgerens behov for og evne til egenomsorg og kan forklare, hvordan borgeren inddrages.

Planlægger, udfører og evaluerer personlig hygiejne og pleje med omsorg og respekt for det enkelte menneske og med udgangspunkt i en forståelse af den alderssvækkedes borgers behov og med et kendskab til KOL samt andre af de hyppigst forekommende kroniske sygdomme som demens, diabetes, hjertekarsygdomme og apopleksi.

Observerer tegn og reagerer hensigtsmæssigt på ændringer i borgerens fysiske, psykiske og sociale funktioner. Herunder bl.a. tegnene på dehydrering, fejlernæring, dyspnø, gener forårsaget af immobilitet, febrile tilstande, konfusion og generel ændret adfærd.

Anvender sin viden om ernæringsrigtig kost, måltidets betydning og anretning af mad i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde forhold til borgere med KOL.

Motiverer og understøtter borgerne i forhold til sundhedsfremme ud fra en forståelse af, hvordan livsstilsfaktorerne kost, rygning, alkohol og motion påvirker sundheden.

5

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Social- og sundhedsassistenter

Har ansvar for den grundlæggende sundheds- og sygepleje.

Det grundlæggende niveau er karakteriseret ved sammensatte, stabile forløb, hvor problemerne er afgrænsede og umiddelbart forudsigelige.

Plejeforløbene udvikler sig langsomt og som forventet.

Varetager kompleks sundheds og sygepleje når dette er uddelegeret fra sygeplejerske eller læge.

Anvender viden om sygdomslære og sygeplejefaglige problemområder til at observere ændringer i borgerens/patientens sundhedstilstand og til at identificere og begrunde behov for grundlæggende sygepleje.

Anvender metoder til at vurdere en borgers/patients fysiske, psykiske og sociale funktionsevne i forhold til daglig livsførelse herunder faldtendens og ernæringstilstand.

Formidler og anvender gældende regler og retningslinjer for medicindispensering og medicinadministration, når de udfører en medicinordination.

Anvender viden om almen og speciel farmakologi, når der observeres og reageres på virkninger, bivirkninger, kontraindikationer og interaktioner inden for de mest almindelige hovedgrupper.

Observerer symptomer og ændringer i den psykiske sundhedstilstand samt udfører medicinordination.

Er bekendt med årsager, symptomer og pleje- og behandlingsformer ved de hyppigst forekomne sygdomme herunder KOL, hjertekarsygdomme, diabetes mellitus, cancer, gigtsygdomme, apopleksi, frakturer, pneumoni, kronisk bronkitis, allergi, lidelser i mave-tarmsystemet samt nyre- og urinvejslidelser.

Er bekendt med de hyppigst forekommende symptomer og former for symptomlindring i den basale palliative indsats og anvender viden om borgere/patienters behov de sidste levedøgn til at tilrettelægge, udføre og evaluere plejen af døende borgere/ patienter.

Vejleder borgeren/patienten om sygdomsforebyggende tiltag, som forebygger følger af immobilitet.

Anvender viden om rådgivning, vejledning, instruktion og pædagogisk tilrettelæggelse af sundhedsfremmende og sygdomsforbyggende aktiviteter.

Anvender viden om motivationsfaktorer, mestringsstrategier og den enkelte borgers/patients psykosociale forudsætninger og udviklingsmuligheder i forbindelse med sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering.

Anvender viden om sundhedspædagogiske tilgange, når borgere/patienter støttes i læreprocesser, der fremmer egenomsorg og vilje og evne til at leve sundt.

Sygeplejersker

Varetager komplekse sundheds- og sygepleje. Herunder specialiserede undersøgelser og behandlinger

Hjemmesygeplejersken udfører sygepleje, rehabilitering og palliation i forløb af forskellig varighed, bl.a. til borgere med kroniske lidelser, alvorligt syge og døende mv.

Understøtter patienter i mestring af deres livssituation og varetager sundhedspædagogiske opgaver.

Udfører akut sygepleje, hvor borgerens tilstand forværres

6

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

uddelegeret fra lægen.

Det komplekse niveau er karakteriseret ved ustabile, uafklarede og/ eller uforudsigelige forløb, hvor behovet for sygepleje kan ændres hurtigt. Er relateret til problemområder, som griber ind i hinanden eller er mangfoldige og stiller skærpede sygeplejefaglige krav til viden og observation i relation til forebyggelse, pleje og behandling.

Kræver evne til at identificere, analysere, planlægge, udføre og evaluere sygeplejefaglige problemer og således begrunde handlinger ud fra sygeplejefaglig viden.

Er situationer, hvor borger eller pårørende har behov for viden og støtte til at identificere ressourcer og belastninger for at kunne handle hensigtsmæssigt i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse samt sundhedssvigt og sygdom.

hurtigt og kræver, at der ageres fagligt relevant.

Kan analysere konkrete sygeplejefaglige problemstillinger og drøfte mulige sammenhænge, årsager og konsekvenser knyttet til disse.

Kortlægger borgerens sundhedsbehov og sygdomsrisici på det fysiske, mentale og sociokulturelle plan.

Iværksætter sygeplejefaglige indsatsområder og udarbejder handlingsplaner, som dækker borgers behov for sygepleje døgnet rundt. Handlingsplanerne skal have et sundhedsfremmende sigte.

Udfører udredning, forebyggelse og opfølgning af bl.a. infektion, inkontinens, sår demens, palliation, underernæring og samarbejder med relevante samarbejdspartnere.

Observerer patientens tilstand og effekten af sygepleje og behandling.

Observerer, rådgiver og varetager helhedspleje hos kronisk syge og svage borgere, og vurderer om den sygeplejefaglige indsats er tilstrækkelig. Søger løsninger der giver borgeren det bedste forløb.

Sikrer at der følges op på sygeplejeindsatserne, med henblik på at justere eller afslutte indsatsen på baggrund af en løbende observation og vurdering af borgerens helbredstilstand.

Yder borger- og patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse med henblik på at bevare og styrke den enkelte borgers og grupper af borgeres sundhed.

Yder psykisk pleje og omsorg til borgeren og dennes pårørende og foretager løbende opfølgning.

Arbejder sundhedsfremmende og formidler kontakt til hjælpegrupper, terapeuter, sundhedsklinik og sundhedscenteret.

Hjemmesygeplejersken planlægger og leder sygepleje, bl.a. sundhedsfremme og forebyggelse, sygepleje-, rehabiliterings- og palliative forløb samt lægeordinerede behandlingsopgaver.

Identificerer selvstændigt sygeplejebehov, opstiller målsætninger, udfører, evaluerer og justerer sygepleje for udvalgte patientgrupper.

Medvirker til at sikre kontinuitet og koordinering i pleje- og behandlingsforløb, herunder samarbejde med andre faggrupper, den enkelte borger, pårørende, på tværs af sektorer og institutioner.

Varetager overordnede og koordinerende samarbejde med praktiserende læger, hospitaler, hospice, speciallæger, borgeren og de pårørende.

Formidler sundhedsfremmende rådgivning, undervisning og vejledning til borgere i forhold til KRAM og i forhold til forebyggelse af deres sygdom.

Medvirker til at bevare og styrke borgernes sundhed via borger- og patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse f. eks. henvise borgerne til relevante samarbejdspartnere

7

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

som f.eks. sundhedscenteret, sundhedsklinikken og de forskellige sundhedsfremmende tilbud i kommunen.

Kilde: Uddrag fra ”Faglige komptenceprofiler for ansatte Hjemmeplejen og plejecentre i Ringsted”

8

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Sundhed & Træning

Ergoterapeuter, fysioterapeuter og træningsassistenter (SSA)

ansat i Sundhed & Træning

Disse medarbejdere er i kontakt med alle de af kommunens borgere med KOL, der henvises til genoptræning eller vedligeholdende træning efter service- eller sundhedsloven. Medarbejderne møder også borgere, som ikke er kendt af hjemmeplejen – og borgere med KOL som endnu ikke har fået stillet diagnosen. En del af de borgere, der går til træning på baggrund af andre aktionsdiagnoser har KOL som bi-diagnose.

Ergoterapeuter:

Kerneydelsen i ergoterapi er patientens mulighed for aktivitet, mulighed for deltagelse i aktiviteten og patientens mulighed for at tilpasse sin funktion til omgivelserne.

Borgerne med KOL som aktionsdiagnose kan tilbydes individuel ergoterapi op til 4 gange (det er dog yderst sjældent at denne ydelse benyttes).

Fysioterapeuter:

Fysioterapi har som mål at forebygge og behandle sygdomme eller lidelser i kroppen. Fysioterapi retter sig især mod de dele af kroppen, vi bruger, når vi bevæger os.

Kerneydelsen i fysioterapi er at undersøge, behandle, genoptræne og rådgive patienter, der lider af muskelsmerter eller andre fysiske skader i bevægeapparatet.

Borgere med KOL som aktionsdiagnose kan tilbydes fysioterapi individuelt eller på hold:

Individuel træning: 1-2 gange ugentligt, 60 min, op til 8 uger

Holdtræning: 2 gange ugentligt, 60 min, op til 12 uger

Biddrager til tidlig opsporing – ved at vejlede borgere med tidlige tegn til at gå til lægen og blive undersøgt.

Forebygger forværring – bl.a. ved at vejlede borger om rygestop samt ved at henvise til læge ifm. observeret forværring af borgers KOL.

Vejleder borger i brug af PEP-fløjte (som udleveres på sygehuset eller købes på apoteket).

Vejleder borgere om kommunes øvrige tilbud til borgergruppen. Dette kunne f.eks. være henvisning via §119 tilbud eller netværksgrupper mv.

Tilbyder fysisk træning som en måde at forbedre borgers funktionsniveau.

Ergoterapeuter kan hjælpe borgere med KOL til at tilrettelægge en meningsfuld hverdag – til trods for de funktionsnedsættelser sygdommen kan give dem. Indsatsen kan tage udgangspunkt i TRIV faktorerne (Tilgængelighed, Roller og Relationer, Interesser, Vilje og Vane). Læs mere om TRIV

Tilbyder vedligeholdende træning som en måde at støtte borger til at bevare sit funktionsniveau.

Tilbud om genoptræning-og-vedligeholdelsestræning i Ringsted kommune

9

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Træningsassistenter (SSA):

Har ansvar for at planlægge, igangsætte og udføre vedligeholdelsestræning på hold.

Assistere terapeuterne ved genoptræning på hold.

På de vedligeholdende træningshold er der hyppigt borgere med KOL. Borgerne kan tilbydes vedligeholdende træning 2 gange om ugen i op til 6 måneder.

Sundhed & Træning

Sundhedskonsulenter

ansat i Sundhed & Træning

Sundhedskonsulenternes faglige baggrund er i øjeblikket sygeplejerske, fysioterapeut og bachelor i ernæring og sundhed.

Sundhedskonsulenterne har i deres arbejde fokus på at forebygge sygdommens udvikling i en negativ retning, samt øge borgerens egen mestringsevne.

Biddrager til tidlig opsporing ved at have god kontakt med egen læge, lungeambulatorier, socialpsykiatrien, rygestop kampagner. Spørger ind til borgernes rygevaner og tilbyder gratis rygestop kurser.

Tilbyder borgere med KOL livsstilssamtaler og/eller et rehabiliteringsforløb.

Forløbene kræver henvisning gennem egen læge eller et ambulatorium.

Tilbyder borgere med KOL, som har ernæringsmæssige problematikker til ”Kost på recept”.

Tilbyder livsstilssamtaler.

Tilbyder KOL rehabilitering (2 hold om året).

Bidrager med at hjælpe borgere med KOL til at øge deres egenomsorg, så de opdager symptomer på f.x. lungebetændelse

10

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

tidligere, benytter PEP- fløjte, så de undgår for meget slimophobning, PLB, så de kan nedsætte angst symptomer, når vejrtrækningen bliver for besværet.

Bidrager til øget livskvalitet dels ved at måle på dette ved alle fire individuelle samtaler samt tale om det.

Bidrager til øget netværk blandt borgerene med KOL.

Sundhedstilbud i Ringsted kommune

11

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Sundhed & Træning

Hverdagsrehabiliteringsterapeuter

ansat i Sundhed & Træning

Hverdagsrehabilitering handler om at øge borgerens aktive deltagelse i en meningsfuld hverdag.

Hverdagsrehabiliteringsterapeuter:

Møder borgerne, når de er visiteret til nye ydelser i form af personlig pleje og/eller praktisk hjælp, eller eksisterende hjælp øges.

Besøger borgeren sammen med hjemmeplejen ifm. at borgeren modtager støtte/ hjælp fra hjemmeplejen til at varetage daglige aktiviteter.

Vejleder plejepersonalet i den rehabiliterende tilgang til borgeren, således at borgeren støttes til at være mest mulig aktiv deltagende i dagligdagens aktiviteter.

Kan forebygge forværring af KOL hos de borgere, som de er i kontakt med ved at bringe viden om KOL i spil og ved at henvise til sygeplejerske ifm. forværring

Kan vejlede plejepersonalet i den praktiske anvendelse af de energibesparende arbejdsmetoder – og dokumentere disse så de fremgår af borgers journal.

Kan vejlede borgerne ifm. daglige aktiviteter, således at borgeren bedre kan mestre sin dagligdag og derved kan oplever en øget livskvalitet.

Vejleder borgere med KOL ift. korrekt ernæring/indkøb

12

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Forslag til indhold i

efteruddannelse

RINGSTED KOMMUNE

SUNDHEDSTEAMET

Ergoterapeut Lykke Kjær

December 2015

13

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Faggruppe Emner

Social- og sundhedshjælpere

Sygdomslære - en opfriskning og nyeste viden. Herunder:

Sygdommens udvikling

Tidlige tegn på KOL

Tegn på forværring

Energibesparende principper

Vejrtræningsteknikker

Lejringer/hvilestillinger som kan anvendes ifm. aktivitet

Hosteteknikker

Psykisk støtte

Ernæring

Særlige forhold/opmærksomhed ift. borgere med KOL

Viden om energibehov, energitæthed i mad, synkelet kost, dysfagi mv.

Viden om vigtige dagligdags observationer(evt. vha. Hjulet)

Hvad skal jeg reagere på

Hvordan skal jeg dokumentere/videreformilde denne viden

Inhalationer

Viden om inhalationsteknikker

Viden om Rygning

Rygnings betydning for udvikling af KOL

Kende til kommunens muligheder for hjælp til rygestop

14

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Faggruppe Emner

Social- og sundhedsassistenter og

sygeplejersker

Sygdomslære - en opfriskning og nyeste viden. Herunder:

Sygdommens udvikling

Tidlige tegn

Tegn på forværring

Energibesparende principper

Vejrtræningsteknikker

Lejringer/hvilestillinger som kan anvendes ifm. aktivitet

Hosteteknikker

Ernæring

Særlige forhold ift. småt spisende, vægttab, dysfagi mm.

Viden om vigtige dagligdags observationer(evt. vha. Hjulet)

Hvad skal jeg reagere på

Hvordan skal jeg dokumentere/videreformilde denne viden

Iltbehandling (kan varetages af iltsygeplejerske)

Kontrol af indstilling

Skift af KAD, hvornår fugtet ilt

Procedure for bestilling/returnering

Brug af hudplejeprodukter i ansigtet

Medicinsk behandling

Inhalationsteknikker

Værd at vide tips

Typer af devices

Anvendelse af selvbehandlingsplan

Viden om brug af Pep-fløjte som behandling og forebyggelse

Hvem udleverer den

Hvordan skal den bruges

Hvordan og hvor ofte skal den rengøres

15

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Faggruppe Emner

Psykisk pleje

Mestring af angst både ved åndenød og for døden

Kende teknikker til at bryde angst- åndenøds cirklen

Viden om Rygning

Rygnings betydning for udvikling af KOL

Kende til kommunens muligheder for hjælp til rygestop

Ergoterapeuter, fysioterapeuter og

træningsassistenter (SSA)

Sygdomslære

Tidlige tegn på KOL

Tegn på forværring

mm.

Energibesparende arbejdsmetoder

Hvilestillinger

Vejrtrækning

Planlægning af hverdagen

mm.

PEP -anvendelse og rengøring og procedure

Ernæring og KOL

Betydningen af hensigtsmæssig ernæring

Ernæring Ifm. træning

Principper for træning

Sat måling – hvordan kan/skal vi bruge det ifm.

aktivitet og træning

Viden om Rygning

Rygnings betydning for udvikling af KOL

Kende til kommunens tilbud om rygestop

16

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Faggruppe Emner

Sundhedskonsulenter

Sygdomslære

Tidlige tegn på KOL

Tegn på forværring

Respiration

Vejrtrækning (PBL)

Hosteteknik

Pep – anvendelse, procedure og rengøring

SAT måling – hvordan kan vi bruge det ifm. aktivitet og træning

Lungefunktionsmåling – hvilke værdier er vigtige, fejlkilder

Inhalationsteknikker ifm. medicin

Ernæring og KOL

Betydningen af hensigtsmæssig ernæring

Hvad er fokus ifm hhv over- og undervægt

Ernæring ifm. træning

Energi økonomisering

Hvilestillinger

Seksualitet

Søvn

Principper for fysisk træning

Netværkets og pårørende inddragelse

Hverdagsrehabiliterings- terapeuter

Sygdomslære

Tidlige tegn på KOL

Tegn på forværring

mm.

Energibesparende arbejdsmetoder

Hvilestillinger

Vejrtrækning

Planlægning af hverdagen

mm.

17

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Faggruppe Emner

PEP -anvendelse og rengøring og procedure

Ernæring og KOL

Betydningen af hensigtsmæssig ernæring

Ernæring Ifm. træning

Principper for træning

Sat måling – hvordan kan/skal vi bruge det ifm. aktivitet og træning

Inhalationsteknikker ifm. medicin

Iltbehandling – basal viden

Viden om Rygning

Rygnings betydning for udvikling af KOL

Kende til kommunens muligheder for hjælp til rygestop

Viden om kommunens øvrige tilbud til borgere med KOL

18

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Anbefalinger

RINGSTED KOMMUNE

SUNDHEDSTEAMET

Ergoterapeut Lykke Kjær

December 2015

19

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Anbefalinger der er gældende for hele Sundheds - og Omsorgscenteret.

Kan med fordel planlægges og implementeres på centerniveau

1. At alle ansatte præsenteres for KOL Kompetencecenter – og de tilbud de har på deres ”Menukort”. Menuen indeholder; Rådgivningstelefonen, selvbehandlingsplan, vejlederkort, Helbredsprofilen.dk og muligheden for at KOL Kompetencecenter biddrager med undervisning om KOL. En præsentation af Kompetencecenteret kan være som en del af et personalemøde. Dette bør derudover ind tænkes i introduktion for nyansatte.

2. At Sundheds og Omsorgscenteret et par gange om året sætter særligt fokus på KOL. Dette kunne være via Pop-up aktiviteter - planlagt eksempelvis i ugerne før og efter international lungedag i november. Sundhedsteamet bør være tovholder på denne indsats som gennemføres i samarbejde med de enkelte afdelinger. Emnerne kunne være skiftende fra gang til gang afhængig af, hvilket fokus eksempelvis Lungeforeningen sætter. Her kræver det opbakning fra ledelsen på plejecentre og hjemmeplejen. Indsatsen kan evt. indeholde årlig ”brush up” undervisning om KOL.

3. At der med faste intervaller oprettes interne kurser med fokus på opdatering af praksisviden ift. KOL (og andre folkesygdomme). Kurserne kan med fordel tilbydes på tværs af centeret – således at det samtidig understøtter målet om en bedre tværfaglig koordinering og øget samarbejde.” Kurserne” kunne være workshops og/eller audits med fokus på det tværfaglige perspektiv.

4. At flest muligt ansatte kan tilbyde borgerne kontrol af korrekte inhalationsteknikker, således at borgerne får anvendt deres medicin hensigtsmæssigt. Anbefalingen kan imødekommes ved at nogle medarbejdere fra hver afdeling tilbydes undervisning på apoteket – ift. inhalationsteknikker. Dette planlægges i samarbejde med apoteket i Ringsted som har tilbudt at udbyde denne undervisning gratis. Der kan deltage op til 15 medarbejdere pr. gang.

5. At flest muligt borgere tilbydes vejledning og information om kommunens muligheder for hjælp til rygestop. Det anbefales, at alle medarbejdere i Sundhed og Træning spørger ind til rygning ved startsamtalen/den første kontakt med borger – og de i denne forbindelse evt. informerer borgen om muligheden for at få rygestop vejledning i kommunen. Anbefalingen kan imødekommes ved at der i 2016 uddannes 20 superbrugere i metoden VBA– Very brief advice, som er en simpel rådgivningsmetode, som er designet til at kunne bruges i alle former for møder med en borger VBA metoden. Der anbefales derudover, at alle ansatte i Sundheds- og Omsorgs centeret tilbydes kurset som E-læring, dette kan lade sig gøre fra april 2016. Kurset udbydes bl.a af Kræftens bekæmpelse. (for yderligere information kontakt psykolog Lars Nielsen på lani@cancer.dk eller tlf. 35 25 75 38). Ovenstående er også inddraget i Sundhedsteamets ”Strategi for tidlig opsporing”.

6. At forebygge svækkelse og indlæggelser som skyldes problemer med at spise og drikke. At der oprettes et tværfagligt Ernæringsteam/indsats, evt. med diætist, sygeplejerske, ergoterapeut og tandplejer som kan screene og behandle borgere med utilsigtet vægttab, tegn på dysfagi, småtspisende mv. Teamet vil også kunne bistå med mere systematisk brug af ernæringsscreening i hjemmeplejen. Roskilde kommune har en sådan ”ernæringsenhed” – så inspiration kan søges der.

7. At tilbyde borgere i palliative forløb sammenhængende og trygge forløb. At der oprettes et særligt palliativt team på tværs af afdelingerne som uddannes til at have særlige kompetencer ift. hvordan de

20

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Anbefalinger der er gældende for hele Sundheds - og Omsorgscenteret.

Kan med fordel planlægges og implementeres på centerniveau

bedst støtter KOL borgeren i det palliative forløb. Et sådan team vil med fordel kunne inddrage Træningsfunktionens tilbud om palliativ ergo- og fysioterapi og Sundhedsteamets tilbud om koordinering og samtaler.

Anbefalinger til Hjemmeplejen og plejecentre

1. At der i højere grad end i dag ansøges om forebyggende ydelser til denne borgergruppe i hjemmeplejen. Eksempelvis; 11.4 Sundhedspædagogisk indsats og 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse. Vurderingen er, at disse ydelser stort set ikke anvendes pt.

Nyt Indsatskatalog Endelig udgave 1 november 2015 (4).pdf

2. At forebygge genindlæggelser. At borgere med KOL – efter eksacerbation og/eller indlæggelse tilbydes besøg af sygeplejerske og terapeut fra det tværfaglige udskrivelsesteam (DGU) – også selv om borgeren ikke har GOP eller behov for ydelser fra syge- og/eller hjemmepleje. Målet med dette besøg er at vejlede borger ift. medicin, inhalation, mestring af hverdagen og kunne henvise til relevante tilbud i kommunen.

3. At hindre forebyggelige indlæggelser ved hurtig behandling af eksacerbation af KOL. Denne anbefaling kan støttes ved at implementere brugen af Selvbehandlingsplan til borgere med KOL – i samarbejde med praktiserende læge. selvbehandlingsplan. KOL-Kompetencecenter kan vejlede i brugen af denne. DGU (tværfagligt udskrivningsteam) kan ifm. udskrivningsbesøg hos borgere, der har været indlagt grundet eksacerbation – tage initiativ til dette. Denne kan evt. udarbejdes ifm. følge op besøg efter udskrivelse. (KOL-Kompetencecenter har undervist i brug af selvbehandlingsplanen på sygeplejemøde i hjemmeplejen d. 3/12 2015 – og kan kontaktes for vejledning ved konkrete borgersager).

4. At der i højere grad anvendes standard procedure ifm. forebyggelse og behandling af KOL. PPS er ved at blive indført som et arbejdsredskab i hjemmeplejen og på plejecentre. Særlige PPS procedure med relevans for borgere med KOL kan fremhæves ifm. undervisningen/teammøder. Eksempelvis procedure vedr. Sekretmobilisering, iltning og inhalation. PPS. Implementeringen af PPS kan understøttes ved udarbejdelse af diagnose specifikke procedurebeskrivelser/handleplaner ift. problemstillinger som ofte indtræffer hos borgere med KOL. Medarbejdere kan anspores til at anvende det medfølgende E-læringsplatform (og få afsat tiden til det).

5. At alle nyansatte SSA /sygeplejersker (og elever i længerevarende praktikker) tilbydes ½ dags introduktion til Sundhed & Træning samt evt. Myndighedsenheden – for at øge deres kendskab til de tilbud og ydelser, der findes til borgere med KOL (og alle andre borgere). Formålet er at øge det tværfaglige samarbejde – således at borgeren kan tilbydes kvalificeret vejledning både ift. forebyggende og behandlende indsatser. Introduktionen kan gennemføres 2-3 gange årligt – således at en større

21

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Anbefalinger til Hjemmeplejen og plejecentre

gruppe kan deltage samtidigt. (Det er værd at overveje om introduktionen skal være gensidig – således at nye terapeuter/konsulenter – også får et større kendskab til hjemmeplejen/plejecentrene).

6. At anvende pulsoximeter som arbejdsredskab i hjemmeplejen i situationen, hvor en borger med KOL føler sig dårligere end vanligt. http://www.vi-s.dk/projekter/pulsoximeter-i-hjemmesygeplejen/

7. At det basale vidensniveau omkring KOL hos alle medarbejdere øges (også aften- og natpersonale). Dette kan til dels opnås ved at tilbyde fagspecifik undervisning. Undervisningen bør deles i to grupper og tilbydes til social- og sundhedshjælpere alene og til sygeplejersker og social og sundhedsassistenter sammen. Undervisningen kan med fordel berøre emnerne beskrevet i dokumentet ”forslag til indhold i efteruddannelse”. Undervisningen kan gennemføres i samarbejde med KOL-Kompetencecenter. Det er vigtigt, at der efterfølgende følges op på ny viden ifm. dialog om konkrete borgersager. Teamlederen bør være tovholdere på denne opfølgning.

8. At der sættes øget fokus på tidlig opsporing og forebyggelse i hjemmeplejen og på plejecentrene. Til dette kan anbefales evt. at implementere brugen af ”Hjulet” til observationer i hjemmet. Dette vil medføre en effekt for borgerne generelt, idet der her ikke er specifik fokus på KOL. Hjulet. I Roskilde har de udviklet hjulet som en app. Denne anvendes ude i hjemmet til hurtig registrering Hjulet digitalt i Roskilde kommune. Implementeringen af dette redskab kræver samtidig at procedure for dokumentation/formidling af observationer tydeliggøres/ensrettes. Implementeringen af dette redskab kræver således sin egen projekt- og implementeringsplan.

Eller alternativt:

9. At der udarbejdes og implementeres et lommekort (KOL mini-guide) til frontpersonalet (primært SSH og SSA - der indeholder tidlige tegn på forværring af KOL på den ene side – samt gode huskere ift. borger med KOL på den anden. Bl.a. viden om hvornår andre faggrupper bør inddrages. (let implementer bar – kan kombineres med eventuelle ”pop-up” indsatser).

Anbefalinger til Sundhed og Træning – de tre træningsfaglige teams

1. Sundhed & Trænings lokale kliniske retningslinjer og ydelsesbeskrivelser ift. borgere med KOL er ikke revideret siden 2012 og bør opdateres ift. nyeste anbefalinger.

2. At en ergoterapeut, på linje med den fysioterapeut vi har, gøres til ressourceperson på området – og er ansvarlig for/har mulighed for at holde sig særligt opdateret på emnet. Bl.a. Deltage i ergoterapeutisk erfa-netværk for KOL i region Sjælland (mødes 2 gange om året). Evt. udarbejdelse af kompetenceprofil for fysio- og ergoterapeuter ift. denne og andre specifikke diagnosegrupper.

3. At der kommer øget fokus på borgernes hverdagsliv og den aktivitetsbegrænsning KOL kan medføre. Herunder at der tidligst muligt tilbydes ergoterapi mhp. vejledning i energibesparende principper samt kompenserende tiltag. Vejledningen skal foregå ifm. udførelsen af daglige aktiviteter i træningskøkkenet eller hjemmet. Efter som alle ansatte ergoterapeuter i de træningsfaglige teams er AMPS kalibrerede –

22

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Anbefalinger til Sundhed og Træning – de tre træningsfaglige teams

bør denne standardiserede og validerede test anvendes mere konsekvent. Hvis borger ikke har været indlagt og derfor ikke har en genoptræningsplan kan indsatsen kan tilbydes via serviceloven – et tilbud 44.

4. At borgere med KOL konsekvent tilbydes screening og evt. behandling af dysfagi. Undersøgelser viser at 33 % af borgere indlagt men pneumoni også har dysfagi. Borgere med dysfagi er i gennemsnit indlagt 1½ døgn længere i forbindelse med en pneumoni end borgere uden dysfagi. Så dette har vist sig at være en højst effektiv måde at forebygge indlæggelser. Hvis borger ikke har været indlagt og derfor ikke har en genoptræningsplan, kan indsatsen kan tilbydes via serviceloven – tilbud 44.

5. At alle medarbejdere tilbydes et KOL mini-kursus. Undervisningen kan varetages af KOL-Kompetencecenter og en ergo- og fysioterapeut fra Roskilde sygehus. Formålet med dagen er at tilbyde opdateret viden om KOL samt skabe refleksioner om, hvordan medarbejderne i fremtiden kan kvalitetssikre arbejdet med denne borgergruppe. Gennemført d. 25/11 2015.

6. At der bliver skabt mere fællesskab om borgeren internt i Sundhed & Træning. At der arbejdes væk fra ”snitflade tankegangen ” og hen imod samarbejdsrum/forum eller partnerskaber med borgeren i centrum. Der mangler arbejdsgange, der understøtte denne måde at arbejde på både i kommunen og internt i Sundhed & Træning. Borger med KOL kunne evt. tilbydes træning sammen uanset hvor de modtager deres tilbud.

7. At sat-måling anvendes mere konsekvent ifm. vejledning af borger både ifm. træning og aktivitet/deltagelse

8. At arbejde målrettet med at øge det tværsektorielle samarbejde, således at flere borger med KOL bliver henvist til genoptræning, samt at borgeren oplever en sammenhæng i forløbet. Dette kan foregå via gensidige studiebesøg, fælles erfa-grupper, bedre formidling af vores tilbud til terapeuterne på sygehusene mv. I Ringsted Kommune modtager vi ganske få genoptrænings planer med KOL som aktionsdiagnose, 15 i 2014. i 2015 har vi modtaget 23 GOP med KOL/Lunge som aktionsdiagnose – så det er tydeligt at også sygehusene har fokus på målgruppen.

Anbefalinger til Sundhed & Træning - Sundhedsteamet

1. At vejlederkortene (fra KOL-Kompetencecenter) implementeres ifm. livsstilssamtaler med borgerene, når det er relevant.

2. At borgere der deltager i Sundhedsteamets tilbud også tilbydes vejledning ift. dagligdags aktiviteter, herunder energibesparende principper og vurdering af de hjemlige forhold samt behov for hjælpemidler.

3. At sundhedskonsulenterne klædes bedre på ift.at udføre og fortolke initial lungefunktionsmåling.

4. At alle medarbejdere i teamet tilbydes et KOL mini-kursus. Undervisningen kan varetages af KOL-

23

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Anbefalinger til Sundhed & Træning - Sundhedsteamet

Kompetencecenter og en ergo- og fysioterapeut fra Roskilde sygehus. Formålet med dagen er at tilbyde opdateret viden om KOL samt skabe refleksioner om hvordan medarbejderne i fremtiden kan kvalitetssikre arbejdet med denne borgergruppe. Gennemført d. 25/11 2015. Sundhedskonsulenterne, der arbejder med borgere med KOL, har derudover i projekt perioden været til et 2 timers møde i KOL-kompetencecenter og fået opdateret deres viden inden for KOL og behandling.

5. At udarbejde og implementere ”Strategi for tidlig opsporing af folkesygdomme”.

6. At øge samarbejdet med relevante afdelinger på hospitalerne (i samarbejde med de træningsfaglige teams og DGU). Ift. at give borgeren mere sammenhængende forløb samt at få øget rekruttering til vores sundheds- og træningstilbud.

7. At arbejde med at oprette flere tilbud til borgere med KOL i Ringsted Kommune. Dette kunne være i samarbejdet med foreninger og frivillige (delprojekt 2).

Anbefalinger til Sundhed & Træning - Rehabiliteringsteamet

1. At en af rehabiliteringsterapeuterne gøres til ressourceperson på området – og er ansvarlig for/har mulighed for at holde sig særligt opdateret på emnet. Bla. deltage i ergoterapeutisk erfa-netværk for KOL i region Sjælland (mødes 2 gange om året).

2. At rehabiliteringsteamet biddrager til, at hjemmeplejen/ Plejecentrene et par gange om året sætter fokus på KOL.

3. At sat-måling evt. anvendes mere konsekvent ifm. vejledning af borger både ifm. træning og aktivitet/deltagelse, når dette skønnes relevant. Dette vil kræve yderligere opkvalificering/efteruddannelse.

9. At alle medarbejdere i teamet tilbydes et KOL mini-kursus. Undervisningen kan varetages af KOL-Kompetencecenter og en ergo- og fysioterapeut fra Roskilde sygehus. Formålet med dagen er at tilbyde opdateret viden om KOL samt skabe refleksioner om, hvordan medarbejderne i fremtiden kan kvalitetssikre arbejdet med denne borgergruppe. Gennemført d. 25/11 2015.

24

KO

L -

Ko

mp

ete

nce

ud

vik

lin

gsp

lan

|

Anbefalinger ift. øvrige interessenter – Jobcenter, socialpsykiatri, myndighedsenheden

1. De forskellige afdelinger kan tilbydes besøg af KOL-Kompetencecenter, som også kan fortælle om helbredsprofilen. Formålet med dette er, at medarbejdernes viden om og fokus på sygdommen skærpes – samt at de ved hvor de og deres borgere kan opsøge viden og støtte.

2. At sundhedskonsulenterne og en repræsentant for genoptræning og rehabilitering – tilbyder at deltage på personalemøder eller lignende – ift. at udbrede kendskabet de til tilbud der er til målgruppen samt henvisningsprocedurerene.

3. At der udarbejdes en ”plakat” – med et overblik over de af Sundhed & Trænings samlede tilbud – som samarbejdspartnerne let kan få et overblik og inspiration til hvad borgerne kan henvises til - og hvor der linkes til beskrivelse af tilbuddene.

4. 1-2 ansatte fra de forskellige afdelinger kan tilbydes deltagelse i kursus om VBA metoden inklusiv viden om kommunens rygestop tilbud.

Ovenstående tiltag kan indarbejdes i forbindelse med Sundhedsteamets ”Strategi for tidlig opsporing af folkesygdomme”