21.09.2015

1

DEN AKTIVE

HOFTE/LYSKE

THOMAS T. ØDEGAARD Spes. i Manuelleterapi/Idrettsfysioterapi

NIMI Landslag fotball

Sep. 2015

.

KLINIKEREN vs REFERANSER? Må lese Jansen et al 2008

Review: - Ulrike Muschaweck and Luise Masami Berger,Single-Center Uncontrolled Clinical Review, Sportsmen's Groin--Diagnostic Approach and Treatment With the Minimal Repair Technique: Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2010 2: 216

– Machotka Z, Kumar S, Perraton L G. A systematic review of the literature on the effectiveness of exercise therapy for groin pain in athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2009; (1): 5.

– Choi H, McCartney M, Best T M. Treatment of Osteitis Pubis and Osteomyelitis of the Pubic Symphysis in Athletes: A Systematic Review. Br J Sports Med 2008.

– Davies A G, Clarke A W, Gilmore J, Wotherspoon M, Connell D A. Review: imaging of groin pain in the athlete. Skeletal Radiol 2009.

– Torborg, Hølmich: Advancing hip and groin injury managment: from eminence to evidence, 2013

“Men viktigst arbeidene” til Verrall, Thorborg og Per Hölmich (eneste med klasse 1)

TTØ

.

Presentasjonens tittel 3

.

Presentasjonens tittel 4

Br J Sports Med. 2013 Jul;47(10):602-5.

doi: 10.1136/bjsports-2012-092090.

Epub 2013 Feb 13.

Advancing hip and groin injury

management: from eminence to

evidence.

Thorborg K, Hölmich P.

. ANATOMI LYSKE

TTØ

. LYSKEOMRÅDET

VELDIG MANGE STRUKTURER

VELDIG ULIK FUNKSJON

ESSENSIELLE FUNKSJONER

IKKE BARE MUSKEL SKJELLETT

STORE BELASTNINGER

KJØNNSFORSKJELLER

TTØ

21.09.2015

2

HVA SNAKKER VI OM ?????

.

Presentasjonens tittel 8

. Kliniska problemområden (entities)

Adduktor relaterad lyske smerte

Psoas relaterad lyske smerte

Hofte relaterad lyske smerte

Inguinal kanal relaterad smerte

• Pubis relaterad smerte (Doha konsensus 2014)

– Ofta en kombination problemområden (27-43%)

– Ved adduktor relaterte skader dobles skadetiden

– Ved adduktor relaterte og abdominal fire dobles skadetiden

(Hølmich et al BJSM 2013)

Tittel

på presentasj

Clinicalsportsmedicine.com

. Longstanding groin pain, LGP

1 Kronisk adduktor dysfunksjon

2 ”Pubic bone stress”/Osteitis pubis – overbelastning av rami og

symfysen

3 Abdominalvegg defekter/gilmores/idrettsbrokk

3 forskjellige kliniske bilder dog overlappende symptomatologi

TTØ

LITT OM FOREKOMST

.

BAKGRUNN

Fotball er en idrett med høy skadeforekomst

Ca 15-25 % av skadene er hofte/lyske plager (Ekstrand, 99, Nielsen 89)

Lyske/hofte skader i fotball er mer hyppig på elite nivå

– 10 % av alle spillere opplever ny skade pr sesong (Hanna, 2010)

– 70 % av alle spillere opplever hofte/lyske smerter i sesong( Thorborg, 2011)

50 % av u-15- u-17 landslag i fotball(Selven 2011)

1/3 del av spillere på U-21 landslag (Ødegaard 09)

21.09.2015

3

Skadestatistikk Tippeligaen

.

Kroppsdel

0

5

10

15

20

25

30

Pro

sent

Belastningsskader

Ankel/fot Legg Kne Lår Lyske Truncus

. Alvorlighetsgrad

0

10

20

30

40

50

60

Pro

sent

Belastningsskader

1-7 dager 8-21 dager >21 dager

. FOREKOMST HOFTE/LYSKE

2-15 % konsultasjoner på allmennlege/idrettslege(Cardene

04, Hölmich 07)

Pasienter> 44 år - 50% startende artrose (Cardene 04)

Hyppigere forekomst 15 % - 11% inaktive/aktive(Christmes

02)

Løpere rapporterer årlige hofteplager 2 -18% (van

Mecheleen 02)

Sportsklinikk; 22 idretter 45%løp/25%fotball = 50%

hoftepatologi(Bradshaw 09)

Tydelig ulik patologi vs kjønn

TTØ

.

FOREKOMST LGP 2- 5 % av skader blant ALLE idretter (Cunningham et al

2006)

I fotball, hockey, rugby viser studier 5-16 % av alle skader

(Bradshaw 2008, Jansen 2008)

I fotball er årlig frekvens 8-16 %

Er på topp 4 i norsk Eliteserie (Andersen 2001-2011)

50 % av u-15- u-17 landslag i fotball(Selven 2009)

1/3 del av spillere på U-21 landslag (Ødegaard 09)

Er den skade som ”tar lengst tid” i norsk fotball

Er karrieretruende

TTØ

. Hvem er pasienten?

Idrettsutøver

Hankjønn

12 til 40år

Fotball dominerer, men hockey, håndball, basket innebandy

kommer.

Gradvis utvikling av plagene

Sjelden akutt traume, men noen husker ”episode”.

TTØ

21.09.2015

4

. Generelle symptomer

Gradvis økende plager i lyskeregionen

Hindrer trening/kamp; spurt,vending, start stopp, spark på ball

etc.

Verkende smerter/stiv etter trening og neste dag

Smertelokalisering fra navel – ned mot kne

Hoste/nysesmerter for noen

Nedsatt funksjon = SKADET

TTØ

.

HAGOS ( Copenhagen hip and groin outcome score)

Presentasjonens tittel 20

.

HAGOS

Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Skjemaet består av 37 spørsmål (0-4 poeng)

Hver subscore utregnes for seg

De 6 scorene er summert og transformert til en 0 -100 skala (0 er

dårlig -100 er best)

HAGOS har vist seg og ha;

• Intern konsistent

• Struktur validitet

• Test –retest reliabilitet

• Norsk oversettelse

.

Spørreskjema og

Målninger

HAGOS – klinisk relevant

skillnad ? 10 poeng??

– Smerter

– Symptom

– ADL

– Fysisk aktivitet

– Sport/Rec

– Livskvalite

Tittel på presentasjonen

ISOMETRISK KRAFT - Dynamometer

ADD

ABD

FLEX

Copenhagen Adduktot test

Isometrisk ADD kraft 5 sek VAS 1-2 ok

att trene, 3-5 Minskad aktivitet, 6-10

IKKE spela

HVILKEN VERDI HAR

DE KLINISKE TESTER

VI BENYTTER FOR

EVALUERING AV

LYSKEPLAGER?

.

INGEN

TTØ

21.09.2015

5

. LYSKE FACTS2

Vitenskaplige = ”Dødehavet”

De første Reviewer foreligger 2008, 2009

Rød tråd = DÅRLIG METODISK KVALITET

– Årsakssammenhenger

– Patofysiologi

– Diagnose

– Undersøkelse

– Behandling

Vi er i en metodisk/faglig Squeece

Evidence Based Experience - et viktig verktøy

TTØ

. MEN DET FINNES HÅP…

Per Hølmich- Dansk ortoped, Idrettsmedisiner

1999 Lancet, randomisert, prospektiv undersøkelse;

Effctiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor –related groin pain in athletes:randomised trail

TTØ

Lancet 1999;353(9151):439-43.

. VÅRT KRAV OG ANSVAR

FINNE RETT DIAGNOSE

Subklassifisere de 3 store i LGP

TTØ

.

HVORFOR….?

DE KREVER ULIK BEHANDLING –Vevs struktur

–Ulik tilheling

–Langtids sykemelding

–Sport = Penger = ”Liv”

TTØ

.

HVA ER DEN STORE FORSKJELL PÅ

DE 3 LGP???

OSTEITIS PUBIS = PUBIC BONE STRESS

Tåler ikke løp/hurtig gange – i laaaang tid

TTØ

. VITENSKAP

Verrall 2007 = 12 uker

Hömlich 1999 = 6 uker

Ikke løpe = skjærkraft

TTØ

21.09.2015

6

.

FØRST LITT OM UNDERSØKELSE Det er ingen ”Lachmann” test for lyske

Det er nesten IKKE gjort sensitivitet/spesifisitet

– Lite valide tester

De som er gjort kommer dårlig ut (Verrall 2005)

LGP har vist signifikant nedsatt kraft(Mens 2006)

LGP har vist signifikant nedsatt ROM(Verrall, 2005,Delahaye

2003)

Kun gjort inter/intra reliabilitet = BRA score(Hölmich 2004)

Utelukke patologi + fast test batteri bringer oss videre

(Doha, 2014

Det er summen av anamnese + test batteri TTØ

.

KLINISK ERFARING = GOD MEDISIN

TTØ

.

ERFARINGSBASERT LYSKE

UNDERSØKELSE LGP = ofte kombinerte plager = smerte avler smerte

Plager fra mage til kne

Alt er vondt; derfor må vi være MEGET nøye

”Er dette din smerte”. ”Gjenproduserer jeg din plage/smerte?”

Palpasjon til slutt, og tenk anatomi og vær nøye

TTØ

. LGP = kronisk smertepasient

Hva er karakteristisk for disse pasienter?

– Perifer og sentral senstivisering

– Urasjonelle smertebuer

Utøver er PTSS / større mindre grad av depresjon

Oppdratt av oss til å styre etter smerte

– Meget nøye med hva vi sier til hvem

Denne pasienten trenger å BLI SETT/HØRT

– Tid, kunnskap, god klinikk, beh. Strategi, tverrfaglig

TTØ

. HUSK:

40% hadde flere tilstander/sammensatte

plager (Hölmich 2007)

Derfor ”DIN SMERTE”

TTØ

.

An understanding of the usefulness of clinical tests for FAI requires an understanding of the underlying pathology

associated with FAI

INTRODUCTION (J. Kemp)

21.09.2015

7

.

Large debate around the treatment of FAI, but as clinicians, we need to be able to

1. Understand what FAI is, and

2. Identify patients with FAI, before treatment options can be considered

Background (J. Kemp)

.

Incidence

20% of population (Ganz et al 2003)

Aetiology 88% bilateral deficits

23% of these painful

42% with cam also have pincer (Allen et al 2009)

Most cam lesions antero-superior

Many people live with cam for a lifetime without symptoms.....

Is cam lesion a pathology?

(J. Kemp)

.

Cam is NOT a pathology (Pollard 2010, Bardakos & Villar 2009, Byrd & Jones 2009, Croft et al 1991)

Cam creates FAI pathology when repetitive impingement (or major traumatic impingement) occurs

Impingement usually occurs in flexion and IR (+/- adduction)

2.5 times risk of FAI in siblings Pollard et al 2010

Higher incidence FAI in 17yo basketballers than controls on MRI Siebenrock 2011

Cam deformity develops during skeletal maturation in active adolescents, and is probably related to loading activities (ER and flexion )undertaken prior to skeletal maturation Agricola 2014 AJSM, Agricola

2014 OAC

(J. Kemp)

.

Femoro-acetabular Impingement Labral pathology

Chondropathy

COMMON PATHOLOGIES

(J. Kemp)

.

Cam lesion not FAI FAI occurs when pain is associated with cam

lesion Larger cam lesion (larger alpha angle) = increased

risk of end stage hip OA Cam develops during adolescence

Development of FAI is ?associated with genes and activity during adolescence.

Associated pathology occurs in anterior superior aspect of hip and commonly co-exists.

Which clinical tests are useful in

making a correct FAI diagnosis?

Patient-reported pain

21.09.2015

8

.

Reduced hip IR ROM @90 flexion (position of impingement)

<9° pre-op FAI Clohisy 2009

<20° cam shape hip Agricola 2012

Reduced flexion

<97 in FAI Ratzlaff 2013

Difference between FAI and controls greater than MDC for test = adequate sensitivity Ratzlaff

2013

Remember no difference between painful and non-painful side so must be considered with other clinical signs, especially pain.

(J. Kemp)

.

Reduced in all planes, especially

adduction, abduction and extension

(limited evidence) Diamond BJSM 2014

Can be measured reliably between

sessions and raters in clinic with

hand-held dynamometry

Thorborg 2009, 2010, 2014, Kemp 2012

.

FADIR (Flexion, Adduction, IR)

Sensitivity ranges 59 to 100 Specificity ranges 5 to 25 FADIR is a good test to rule people out as not having FAI (low risk of false negatives) BUT FADIR is not a good test to rule people in as having FAI (high risk of false positives)

(J. Kemp)

.

FABER (Flexion, Abduction, ER)

Sensitivity ranges 42 to 81 Specificity ranges 18 to 75 FABER is a fair test to rule people out as not having FAI (high risk of false negatives) AND FABER is a poor to fair test to rule people in as having FAI (high risk of false positives)

X

(J. Kemp)

.

Flexion IR overpressure

Sensitivity ranges 94 to 98 Specificity ranges 8 to 25 Flex/IR OP is an excellent test to rule people out as not having FAI (low risk of false negatives) BUT Flex/IR OP is a poor to fair test to rule people in as having FAI (high risk of false positives)

(J. Kemp)

. Billeddiagnostikk – røntgen/MR

Front røntgen bekken med sidebilder

av hofter tas som første undersøkelse

(før MR)

– Gir viktig informasjon som

MR ikke gir (cam,pincer,

artrose, dysplasi, CE-vinkel

etc)

– Må være hele bekkenet

(ikke bare en og en hofte)

48

21.09.2015

9

.

UNDERSØKELSEN AV LYSKER MÅ

INNHOLDE DETTE(mener jeg)

TTØ

. MT US

SELVSAGT INSPEKSJON

AKTIVE PRØVER

PASSIVE PRØVER/ROM

FØLGER ALLTID MT MAL……men spesielle tester for lyske……

TTØ

.

UNDERSØKELSE

ROM

TTØ

. ROM – KLINISK FARE

TTØ

.

UNDERSØKELSE KRAFT/STREKK

TTØ

. Objektiv kraft

TTØ

21.09.2015

10

. PROVOKASJONS TESTER

TTØ

.

Verrall us

TTØ

.

UNDERSØKELSE

PALPASJON

TTØ

.

Undersøkning

ADDUKTOR – palpasjon, isometrisk kraft

ILIOPSOAS – Thomas test, palpation, kraft

INGUINAL LIG. – palpation

CONJOINT TENDON - palpasjon

ABDOMEN- isometrisk kraft, palpation

INGUINAL KANAL – palpasjon

Ved LGP er det ofta flere, sammensatte funn/ faktorer. Titt

el på

presentasj

. FACTS LYSKE FUNN (EBM)

Nedsatt hofte ROM i rotasjon

Nedsatt kraft i adduktor og Abduktor musk.

Nedsatt kraft i nedre buk og red./forsinket fyring transversus abd.

Økt lumbal mobilitet

40 -70% assymptomatiske lysker har rtg/MR funn

Palpasjonstester er veldig sensitiv for asymptomatiske fotballspillere

Etter 6 uker pre-season MR funn

TTØ

.

”SJFENE” LYSKER

21.09.2015

11

.

KLINISKE GUIDLINES

”idrettsbrokk” Anamnese

Klinikk

– Symp. v/kraftkrav mage

– Magestabilisering mot/med

motsand

– Lokaliseringen

– Palpasjon i bukvegg,

med/uten hodefleksjon, +

stående + hoste/nyse

– ”Rosenlunds test”

Testikkel

TTØ

.

Inguinal kanal relaterate smerte

Palpasjons smerter

Sjeldent hos kvinner

Tittel

på presentasj

www.photosearch.com

. Operasjon

”DRONNINGA” av sportshernia operasjon

18 000 operasjoner +

50 000 kr pr operasjon

Ingen blir hjemsendt

Ingen reoperasjoner/TILBAKEFALL/komplikasjoner

Alle UL lyd og fri opptrening

TTØ

.

TTØ

.

KLINISKE GUIDELINES

”pubic bone stress” Pubic bone stress/ Pubic relaterte smerter

– Plager i starten og etter aktivitet

– Mer stikkende smerter /stivhet

– Pos brudd tester-bikke /rotasjon/slagtester

– løp

– Pos Verrall tester

– Palpasjon

• Symfyse, Ramus bilat

– MR? - 4 mm. Snitt – 3mm snitt, Sportspubalgia (Arne Larmo, Curato) TTØ

.

Pubis relaterte smerte

Palpation smerter (Bilder)

– Rectus infestning

– Symfysen

– Conjoint tendon

Titt

el på

presentasj

www.studyblue.com

21.09.2015

12

.

KLINISKE GUIDELINES

Adduktor relaterte Adduktor Longus/Gracilis

– Loakalisering

– Kan oppleve bedring =varm

– Nedsatt ROM/drag

– Nedsatt kraft

– Pos CH test

– Palpasjon av

muskulaturen/sene

– Meget nøye palpasjon av

innfesting Ramus, nedkant

TTØ

OBS husk øvre kant og rectus abdominis

.

Adduktor relaterte lyske smerte

Palpation

– m Add longus

– m Gracilis

– m Pectineus

Isometisk kraft

– Ext kne (viktigast)

– Flex kne

Tittel

på presentasj

.

Psoas relaterad lyske smerte(Hølmich)

Palpation

– Muskelbuk ved abdomen

– Distalt mellan Inguinal lig. og Sartorius

– Infäste trochanter minor

Isometrisk kraft

– 90 grader flex kne/hofte

– ASLR (Active SLR)

Tittel

på presentasj

Mod Thomas test. Thesportsphysio

www.gremmo.net

. PER HØLMICH

Studien fra 99 er en meget god metodisk studie- så langt

den eneste KLASSE 1

Det er meget gode resultater – konservativ behandling

Gjennomført i Danmark på danske fotballspillere

EBM – på lyske, men hvor mange vet det???

TTØ

.

HØLMICH`S STUDIE

Muskulær imbalanse i stabilisernede Hofte/bekken muskultaur (Hølmich98)

Bekken/hofte som en felles anatomisk og funksjonell enhet?

Adduktorene er ikke bare bevegere, men stabilisatorer!(Hølmich 98)

– virker mer gjennom eksentrisk enn konsentrisk belastning

– problemet er relatert til standbenet

• muskulær uttrøtting/overbelastning → nedsatt muskelfunksjon

Lab. Tester viser at styrkeøvelser skal beskytte muskelen fra skade

Skade i den osteotendinøse overgang?

• smerter i festet på os pubis

• kun ømhet i muskelen

TTØ

.

Et 8-12 ukers måneders trenings- program var signifikant bedre enn tradisjonell fysioterapi

79% i treningsgruppa, mot 14% tilbake til sport uten smerte

TTØ

Lancet 1999; 353: 439-443

21.09.2015

13

.

Inklusjonskriterier:

– mann 18-50 år

– prestasjonsreduserende idrettsrelatert lyskesmerter > 2mnd

– Sterkt ønske om tilbakegang til idretten på samme nivå

– adduktor relatert smerte v/add mot motstand

– Palpasjonsmerte ved add sene eller innfesting på pubis

2 av 4 skisserte kriterier;

– lyskesmerter og stivhet om morgen

– lyskesmerter om natten

– lysksmerer ved hoste/nysing

– sm. Ved palpasjon av symfyse

– økt aktivitet ved scint på pos pubis

– oseitis pubis forndringer på rtg TTØ

.

Ekslusjonskriterier

– Kliniske funn som ved hernie; - inguinalt eller femoralt

– Prostatitt eller kronisk urinveisinfeksjon

– Smerte fra th10 – L5

– Kliniske nerveinnklemming

– Hofte- eller lyskebursitt

– Radiografisk bevis for hofteleddssykdom

– Malign sykdom

TTØ

. STUDIEN

Randomisert, blind, prospektiv klinisk studie;

– Aktive øvlser gruppe(AG)

– 2 faser, statiske og dynamiske øvelser

– 3 ganger pr. uke

– selvtrening de mellomliggende dagene

– anbefalt balanse- og koordinasjonstrening

– anbefalt stretching av undereks.musklene

Tradisjonell fysioterapi/kontrollgruppen (KG)

• 2 behandlinger pr. uke laser, tverrfriksjoner, tøyninger og TENS

• selvtøyninger de mellomliggende dagene

TTØ

. POENGET – UTFORDRINGEN………

TTØ

. VEIEN TIL ET LYKKELIG LIV………………..

Presentasjonens tittel 77

.

KONKLUSJON

TTØ

EBM = dårlig, men like fullt viktig GUIDELINE

– ”de er alle selgere” – vi klinikere må blande og velge

LGP er en stor utfordring medisinsk

Mange fotballspillere lider av diagnosen

Kroniske smertepasienter = nøye, bred gjennomgang

Må prøve å subklassifisere

Følg med på kliniske tegn, ROM -KRAFT

Det er aldri feil å ta de ut av løp

Husk retest etter noen uker

Etter compliant konservativ beh = operasjon kan løse det …

TVERRFAGLIG

21.09.2015

14

En alternativ behandlingsmetode for idrettsutøvere med ”osteitis pubis”

Thomas T Ødegaard, Ingrid Eitzen og Odd-Arne Daljord Hjelp24 NIMI Ullevaal

Idrettsmedisinsk Høstkongress Trondheim 5.-8. november 2009

. Behandling ved NIMI

En alternativ operativ behandling ved adduktor longus/gracilis problem

FASCIETOMI

Filosofi: Mikrotraume som forårsaker vevspatologi og økt drag mot innfesting på ramus, tendo-ossøse overgang.

Etiologi og symptombilde minner om traksjonsperiostitt

Lokalbedøvelse underveis

Operasjonsmetode: Løsne fascie – redusere det mekaniske trykket

.

Konklusjon

• 82 % returnerte til sin idrett på

samme nivå

• 2/3 av informantene i vårt utvalg

blir helt bra etter operativ

behandling med fasciotomi, de

returnerte til idrett på samme nivå

.

Konklusjon

• Klinisk kontrollerte

randomiserte studier

med design der ulike

behandlingsalternativer

sammenlignes er

nødvendig