PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan SKA (Sindrome Koroner ...
Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener
Transcript of Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener
![Page 1: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/1.jpg)
KLİNİK UYGULAMA KILAVUZLARINDA
KORONER REVASKÜLARİZASYON
2014
Prof. Dr. Serdar Ener
![Page 2: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/3.jpg)
SORUMLULUK
• Klinik uygulama kılavuzları (Uzmanlık Dernekleri; ulusal -uluslararası)
• Ulusal Sağlık Otoriteleri, (SB, SGK)• Kurumsal organizasyon içi hiyerarşi. Başhekim !
Genel Sekreter ! Direktör ! Vb.
![Page 4: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/4.jpg)
Sorumluluk paylaşımı
• “HEART TEAM”
• Kardiyolog, cerrah, izleyen hekim, hasta
• Konsey kararı kayıt altına alınmalıdır.
![Page 5: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/5.jpg)
ÇAĞDAŞ BİLİMSEL TIP UYGULAMALARI
“Kanıt” a dayanır
![Page 6: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/6.jpg)
Kanıt değer Seviyesi A, B, C
![Page 7: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/7.jpg)
Koroner Revaskülarizasyon 50 yıl
![Page 8: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/9.jpg)
“Bilim” sürekli değişim ile ilerler
• PTCA
• Çıplak metal Stent
• İlaç kaplı stent
▫ Paksel
▫ Limus
• Degrade olan stent
• Arteryel greftler
• Minimal invazif
• Off-pump
• Robotik cerrahi
Yeni yöntemler için yeni kanıtlar , yeni Klinik karşılaştırmalı araştırmalar gerekir, Kılavuzlar değişir.
![Page 10: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/10.jpg)
Risk sınıflamaları - puanlamaları
• Euroscore , Euroscore II , mortalite öngörüsü
• STS skorlaması, CABG ve CABG+kapak risk öngörüsü
• SYNTAX puanlaması PCI için önemli
• NCDR cath PCI risk skoru
• ACEF (age, creatinine, EF) mortalite öngörüsü
• Clinical SYNTAX : ACEF + SYNTAX
• SYNTAX II (klinik syntax +copd +PVD) uzun dönemde mortalite
![Page 11: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/15.jpg)
Multidisipliner karar “+hasta
katılımı”
Hasta bilgilendirme ve işlem
zamanlaması
![Page 16: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/16.jpg)
HEART Team “multidisipliner karar”
• CABG %1-2 uygunsuz, şüpheli %0-9
• PCI %11-15 uygunsuz, şüpheli % 40-50
• Hasta ile birlikte ayrıntılı açıklama ve tartışma sonucu karar belge ile dökümante edilmelidir
![Page 17: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/17.jpg)
Revaskülarizasyon zamanlaması
• Tanı ve tedavi gecikmesi mortalite arttırır
• CCS 3 ve üzeri + yüksek riskli anatomi (LMC, Prox LAD, düşük EF) varsa 2 hafta içinde
• Diğerleri 6 hafta içinde uygulanmalı
• “Ad Hoc” PCI !!!! Stabil kompleks patolojiler (LMC, 3 VD prox LAD) genel olarak ad hoc yapılmaz.
![Page 18: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/18.jpg)
Tanı için fonksiyonel test ve
görüntülemeler• Non-invaziv: egzersiz- farmakolojik stres EKG,
MDCT, MRI, PET, SPECT• İnvaziv : anjiyografi, FFR 0.8• Miyokard viabilitesi: stres EKO, PET SPECT .Genel olarak nükleer tekniklerin duyarlılığı
yüksektir. Kontraktil rezerv değerlendiren yöntemlerin duyarlılığı düşük özgüllüğü yüksektir. Değişik görüntüleme teknikleri arasında performans farkı azdır, kullanımı deneyim ve mevcudiyet belirler.
![Page 19: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/20.jpg)
KARARLI ANGİNA da revaskülarizasyon
• Öncelikle uygun ilaç tedavisi verilir. • Semptomları gidermek ve /veya prognozu
iyileştirmek için revaskülarizasyon yapılır.• Angina hayat kalitesini bozar, fizik kapasiyeti
azaltır, mental depresyona, tekrarlayan hastaqnebaşvuru ve yatışlarına yol açar.
• Revaskülarizasyon: anginayı giderir veya azaltır, ilaç kullanımı azalır, egzersiz kapasitesi artar.
• KANITLAR genellikle RCT ve metaanalizlerden gelmektedir.
![Page 21: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/23.jpg)
Randomize Klinik Araştırmaların
sınırlamaları• Yaşlı hastalar
• Redo ve
• Kötü LV fonksiyon genellikle dışlanırlar
• İskemi değerlendirmesi objektif genellikle yoktur
• İntention to treat köprülemeleri , grup geçişleri belirgin farkları maskeler
• Sınırlı süreli takiple arter greft avantajı ortaya çıkamaz
![Page 24: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/24.jpg)
CABG x Medikal metaanaliz: 7 RCT
• LMC ve Prox LAD 3VD Sağkalımı olumlu etkiler
• Erken + egzersiz testi , semptomlar şiddetli ve düşük EF varsa sağkalım faydası daha fazladır
• Bu çalışmalarda %10 İMA kullanımı var
• %40 medikal den Cerrahi tedaviye geçiş var
![Page 25: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/28.jpg)
PCI x CABG ( prox LAD)
• Kapoor. Metaanaliz 9 RCT, 1210 hasta . 2008 JACC
• Mortalite MI Stroke fark yok
• Rekurrent angina x3
• Rekurrent revaskülarizasyon x5
• Çoğu çıplak stent, DES ile rerevaskülarizasyondaha azalmış beklenir.
![Page 29: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/29.jpg)
LMC
• Lezyonların %80 i bifurkasyon bölgesini içerir
• Hastaların %80 inde + 3VD birliktedir.
• Syntax skoru < 32 sonuçlar başarılı, >32 ise CABG ile mortalite daha az , rerevaskülarizasyon gereği daha az, Stroke fazla !!!
• Metaanaliz: ölüm, MI, stroke benzer, reintervention cerrahide daha az
![Page 30: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/30.jpg)
3VD
• CABG ile stroke oranları yüksek, tekrar girişim daha az
• SYNTAX puanı yüksek olgularda cerrahi daha avantajlı
• Registry izlemelerinde cerrahi avantajlı. LAD prox varsa ileri yıllarda cerrahi ile sağkalımdaha iyi
![Page 31: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/31.jpg)
Stabil Angina,
Revaskülarizasyon seçimi
![Page 32: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/32.jpg)
Akut Koroner Sendrom, NSTE
• Erken invaziv 30 ‘ - 14 saat• Gecikmiş invaziv 21 - 86 saat • Erken invaziv strateji özellikle yüksek risk grubu ve tüm
hastalarda 5 yıl izlemde MI ve Ölüm oranlarında azalma ile avantaj sağlar
• Revaskülarizasyon tipi ve zamanlaması için birçok olasılık kombinasyon sözkonusu , SYNTAX skoru ve sorumlu damar (culprit) lezyonu yapısına göre karar verilir.
• Culprit belirsiz 3VD yüksek syntax skoru acele cerrahi tercih edilir.
• Nüks iskemi, vent aritmi, hemodinamik instabilite acil cerrahi gerekir.
• LM, 3VD LAD prox ile hastaneden taburcu etmeden cerrahi yapılır.
• Dual AntiPlatelet tedavi (DAPT) cerrahi için rölatif kontraendikasyondur.
![Page 33: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/33.jpg)
NSTE -ACS
![Page 34: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/34.jpg)
MI - ST elevasyonlu
• Total iskemi süresi <2 saat
• Kapı – balon süresi DTB < 60’ elde edilmeli !!!
• FMCTB < 90’
Mekanik komplikasyon varsa CERRAHİ
Başarısız PCI : Persistan angina yoıksa CABG 3-7 gün beklenir.
![Page 35: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/37.jpg)
Kronik
Kalp Yetmezliği
EF <35
![Page 38: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/40.jpg)
Koroner Arter hastalığı + Diyabet
• PCI veya CABG sırasında “böbrek hasarı” riski yüksektir
• SAP x medikal tedavi 5 y MACE %24 x %36
• ACS Diyabnetiklerde mortalite 2-3 kat fazla
• CABG özellikle syntax skoru yüksekse daha faydalıdır. Stroke yüksek !!!
![Page 41: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/42.jpg)
Freedom, Syntax, diyabetik subgrubu ve CARDIA gibi çalışmalar cerrahi PCI karşılaştırmaları nastroke oranları yüksek , tekrar girişim gereksinimi az.
![Page 43: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/43.jpg)
Böbrek Yetmezliği ile birlikte
![Page 44: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/45.jpg)
Kombine
Kapak +
Koroner
![Page 46: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/46.jpg)
Karotis + Koroner
![Page 47: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/48.jpg)
CEA ?
CAS ??
![Page 49: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/49.jpg)
Koroner +
Periferik Arter
hastalığı
![Page 50: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/50.jpg)
RE
RE
Vaskü
larizas
yon
![Page 51: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Klinik uygulama kilavuzlarinda koroner revaskülarizasyon dr. serdar ener](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042512/55a722d41a28ab13188b464d/html5/thumbnails/54.jpg)