Kirurgiska insatser med palliativ avsikt

180413

Tora Campbell-Chiru Överläkare, Palliativkonsult Smärtmottagningen Södersjukhuset

Madelene Carlsson Kontaktsjuksköterska Danderyds sjukhus

Den palliativa kirurgins möjligheter:

• minska tumörbörda

• förhindra maligna sår

• förhindra blödning /stoppa blödning

• avlasta tryck på nervsystemet ( ryggmärg, hjärna)

• stabilisera frakturer

• upprätthålla flöde i blodkärl

• upprätthålla lumen i rörformiga organ som gallvägar, urinvägar, magtarmkanal och luftvägar

• skapa utlopp för kroppsvätskor ( tarmstomi, PTC-drän, nefrostomi, suprapubisk kateter)

• skapa dränage; abscesser, tappning acites, tappning pleuravätska, hydrocephalusshunt

• skapa infarter; gastrostomi, PEG, jejunumkateter, venport, piccline, CVK

Den palliativa kirurgins möjligheter:

• minska tumörbörda

• förhindra maligna sår

• förhindra blödning /stoppa blödning

• avlasta tryck på nervsystemet ( ryggmärg, hjärna)

• stabilisera frakturer

• upprätthålla flöde i blodkärl

• upprätthålla lumen i rörformiga organ som gallvägar, urinvägar, magtarmkanal och luftvägar

• skapa utlopp för kroppsvätskor ( tarmstomi, PTC-drän, nefrostomi, suprapubisk kateter)

• skapa dränage; abscesser, tappning acites, tappning pleuravätska, hydrocephalusshunt

• skapa infarter; gastrostomi, PEG, jejunumkateter, venport, piccline, CVK

2018-04-24 4

rädda liv

förlänga liv

(livskvalitet)

palliativ vård

i livets slutskede

omsorg/sjukvård/palliativa insatser

Brytpunktsprocess

Brytpunktsbedömning

Brytpunktssamtal

livskvalitet

2018-04-24 5

Patientfall 174- årig kvinna

•

6/3 Akutmottagningen

Ensamboende, rökande kvinna. Sedan ett par månader värk i nacke , axlar och ländrygg. Har fallit i hemmet och har nu alltmer svårt att röra sig.

Utredning: DT thorax /buk, DT skalle

Fynd: Ses metastaser i lillhjärna, lungor, lever, kotpelare, bäckenskelett. Okänd primärtumör.

7/3 Kirurgavdelning: Diagnossamtal med läkare och kontaktsjuksköterska.

Framkommer under samtal sväljningsbesvär under en längre tid . Har kräkts upp mat och har ökad slemproduktion.

8/3 Gastroskopi

Gastroskopin visar cancer i matstrupens nedre del , ursprung nedre magmunnen.

9/3 Kräks och kan inte svälja sin saliv.

13/3 Tillkomst av förvirring. Svårt att gå och röra sig.

Under vårdtiden har flera samtal med patienten och närstående hållits. Dietist har kopplats in. Kontaktsjuksköterskan har initialt planerat med ASIH och kommunen men senare samtal om remiss till Palliativ vårdavdelning.

Finns det något ”kirurgiskt” att göra?

cardiaca

Gastrostomi

• För näringstillförsel

• För avlastning = tömning av magsäcksinnehåll

• Operativt anlagd , öppen kirurgi /laparaskopiskt

• PEG push /pull- teknik

• pulltekniken innebär att gastrostomikatetern dras ner genom munnen och ut genom bukväggen , vanligaste metoden men förutsätter att det inte är trångt någonstans i mun,svalg eller matstrupe /övre magmun

• pushteknik att gastrostomin förs in genom bukväggen under ögats kontroll med gastroskop eller med röntgenhjälp, används t ex om det finns en striktur i esofagus

• Att tänka på olika kopplingar för nutrition och avlastning, ny standard

• Stomat-kanalen där slangen går igenom bukväggen, behöver läka till ( ca 6 v) innan en gastrostomi kan bytas första gången

• Gastrostomier som har en ballong på insidan i ventrikeln skall kuffas med sterilt vatten, kollas regelbundet –kuffa i och ur så att ballongen håller oförändrad storlek-med tiden minskar annars mängden vätska i ballongen

Överst ses en gastrostomikateter med ballong, den lila kopplingen är den nya säkerhetskopplingen för matningNedanför till höger ses en PEG, den dras genom bukväggen inifrån och ut. På insidan en mjuk ”kopp” som håller den kvar. En PEG kan dras ut med ett visst ”våld”. Får man inte loss den lätt kan man göra gastroskopi och plocka bort den inifrån. Kopplingen ,som förut var standard har nu ersatts med den lila kopplingen som ses ovan men för avlastningssyfte, när man använder gastrostomin för att tömma maginnehåll, behövs den typ för att kunna koppla på en uribagpåse.Nertill vänster ses en s.k ”knapp”.

Den lila kopplingen är en ENfit koppling som nu är internationell standard för enteral tillförsel.Den genomskinliga är tidigare typ som dock måste användas för att passa mot en uribagpåse när gastrostomin används för avlastning.

Operativt ( laparatomi) lagd gastrostomi. Yttre stopplattan sitter för löst och hudirriterande magsaft har läckt ut. Detta brukar göra väldigt ont!

Bilden visar hur gastrostomin sitter som den skall med inre koppen och yttre stopplatta lagom spänt . Sitter den hårdare åtspänd risk för trycknekros , lösare ger risk läckage.

stent i esofagus

• Indikation: 1: dysfagi vid icke botbar tumörsjukdom; dysfagigrad som innebär att patendast kan inta flytande eller passerad kost, om pat sämre än WHO 4 el Karnofsky 20 inte aktuella2: esofagorespiratoriska fistlar : med eller utan striktur• Stentning mortalitetsrisk 1-3 % aspiration företrädesvis, ha stent på plats

innebär risk morbiditet perforation/fistulering, blödning, stentmigration, gastroesofagal reflux, reobstruktion, initial bröstsmärta under tiden stent expanderar –lägger sig inom en vecka

• Olika utföranden, täckta / otäckta, inga evidens för att rek det ena eller andra

• Refluxbesvär om distal ände ligger i ventrikel, protonpumpshämmare i högdos

• Bild stent

Bilden visar dilaterad,

vätskefylld esofagus.

• Ingen kontrast passer strikturen.

• Stent på plats i esofagus

Stent med striktur-

midja mitt på

Jejunumkateter –för tillförsel sondmat / läkemedel direkt i tunntarm, när magsäck inte finns/ fungerar och vid aspirationsrisk

• Operativt inlagd

• Via gastrostomi

• Lägre tillförselhastigheter än vid tillförsel till magsäck!

Pat är opererad med gastrektomi pga cancer.

Tilltagande sväljningssvårigheter

Kontrast passerar förbi anastomosen

till jejunum men därefter helt stopp

pga tumörrecidiv.

• Bild kateter

Enkel skiss förklarande hur en jejunumkateter ligger in i tunntarm.

Gastrostomi med jejunumkateter,anläggs endoskopiskt.

Fall 2 78-årig man• Från sommaren -16 anemi, viktnedgång.

• Början av -17 gastroskopi ,sår i distala del av magsäck med malignt utseende

• Gastroskopi, DT ,distal ventrikelcancer med körtlar.

• Själv mkt tveksam till kirurgi, behov blodtransfusion, remiss ASIH

• Gastroskopi april -17 ,ej så trångt att stent är indicerad,sista dagarna kräkningar

• Gastroskopi november -17, striktur-läggs stent, äter mjuk mat ,0 kräkningar.

Distal ventrikelcancer

Bild april

Distal ventrikelca före stent

Bild november

Stentning distal ventrikelca

Stent på plats

Utflödesproblem ventrikel

• GOOS gastric outlet syndrome

• Kirurgisk gastroenteroanastomos öppen eller laparaskopisk teknik

• SEMS

• Stentning mindre invasivt, om lång förväntad överlevnad op bättre eftersom stentning är associerad med ökad frekvens reobstruktion och sämre födointag på sikt

• Indikation stentning vid GOOS: oförmåga få i sig annat än flytande kost, inte aktuellt vid

långt framskriden sjd WHO 4 eller Karnofsky 20

• Avlasta med sond innan

• Vid ventrikelcancer kommer 80 % få bättre födointag med passerad el flytande kost, undvika trådiga läkemedel

• Komplikation: perforation, blödning, stentmigration, reobstruktion, sekundärt till

kompression av gallvägar : ikterus

• Inga rek om täckta eller otäckta bäst

Ikterus

• Många anledningar men angeläget att veta om kirurgisk ikterus”stasikterus” = gallan hindras i sitt avflöde till tarm

Avfärgad avföring, mörk urin, klåda, dilaterade gallgångar kan ge smärta, cholangit

Stasikterus ger vidgade gallvägar på ultraljud och DT

Patientfall Man- 74 år

7/11

Söker akut pga ikterus och smärta i epigastriet. Klåda över kroppen. Mörk urin och ljus avföring. 10 kg viktnedgång på ca 6 månader.

DT buk : tumör i duodenum och pancreashuvudet, 6 cm stort bukaortaaneurysm

Lab: bilirubin 431

8/11

Diagnossamtal med patient och närstående tillsammans med kontaktsjuksköterska och läkare. Information om vidare planering med ERCP och konferens.

Tillkomst av illamående och kräkningar

9/11

ERCP försök: går inte se papillen pga trångt och svullet i duodenum

10/11

Gastroskopi : läggs duodenalstent. Får dricka,därefter mjuk mat.skrivs ut till hemmet. Planerad åter för PTC

14/11

Återkommer pga nedsatt At och mer uttalad klåda

15/11

Kontaktsköterska informerar om fortsatt vård påpalliativ vårdavdelning eller med ASIH

16/11

PTC med inläggning av externt drän

21/11

Nytt ERCP försök för att lägga stent

23/11

PTC med inläggning metallstent

24/11 sämre, feber,frossa, buksmärta,takykard

Tumörväxt duodenum, går inte att se papillen

Gallvägsstent

ptc

Ptc-lagd stent, dessutom har denna pat nefrostomioch en avlastande peg. Striktur i duodenum.

Stent + externt drän som hålls stängt. Ligger med sin innerdel en bra bit ner i jejunum.Dessutom ses på bilden en nefrostomi och en avlastande PEG.

Skötsel av yttre gallvägsdränage (PTC-dränage)

Viktigt att veta hur det yttre dränaget ligger

• i gallgång men inte förbi tumör

• förbi tumör till tarm

• finns stent

Dränaget kan behöva spolas. Hur ofta beror på risk för igentäppning. Ett PTC-dränage spolas med aseptisk teknik. Mängden koksaltlösning som ska administreras beror på var dränaget är placerat. Då dränaget är placerat i gallgången bör förbandet vara väl täckt. Detta för att undvika bakterier till gallan vilket ökar risken för kolangit. Omläggning bör ske regelbundet, minst en gång/vecka, för inspektion av dränagets läge, instickställe och huden däromkring. Dränaget kan vara öppet och kopplat till en påse eller vara stängt. Ett öppet dränage leder till förlust av gallsalter. Om patienten får feber och /eller smärta vid stängt drän öppnas detta.

Duodenalstent

Ventrikel-tunntarm

• Duodenalobstruktion- vid ventrikelretention pga malign duodenalobstruktion är stent att föredra framför operativ gastroenteroanastomos

• Lägre procedurrelaterad morbiditet och mortalitet, kortare vårdtid• Ca 85 % acceptabel funktion med lindring illamående och kräkning• Varierande grad av möjligt peroralt födointag• Ju kortare och mer proximal stent desto bättre• 1/5 får stentdysfunktion med in –eller överväxt,kompression,

migration,ocklusion eller stentfraktur• Stentöverlevnad ca 2-3 mån i median• Genomsnittspat lever 50 -100 dagar vid avancerad pancreascancer

Stent i gallvägar• Extrahepatisk gallvägsobstruktion vanlig vid diagnos vid metastaserande

och lokalt avancerad pancreascancer

• Ikterus med klåda ,trötthet, nedsatt aptit, diarre

• i 1.a hand ercp med självexpanderande metallstent-täckt eller otäck, Plaststent vid högt belägna strikturer

• Komplikationer: occlusion pga tumörgenomväxt,stentmigration och pancreatit, blödning,perforation

• PTC görs om ercp inte går att genomföra eller inte uppnår tillräcklig dränering ,kan vara extern eller intern med stent. ptc mer komplikationer och i generell narkos, ofta flerstegsförfarande

• ERCP narkos eller sedering oftastst enstegsförfarande

Patienten har tidigare genomgått leverkirurgi pga gallgångscancer. Utvecklar recidiv med ikterus. Har choledochojejunostomi varför ERCP inte går att genomföra. Får två PTClagda stentar.

På ERCP ses smala gallgångar med kaliberväxlingar pgadiffus tumörväxt. Stent kommer inte minska patientens ikterus.

Problem:

Återkommande ikterus, cholangitepisoder, påverkan prover kan vara stentmigrering, occlusion, tumörinväxt

Fungerar stenten?

• Färgad avföring?

• Dilaterade gallvägar?

• Gas i gallvägar?

• DT eller ultraljud för att kolla

• Innan ingrepp PK <1.4, sätt ut blodförtunning

• PTC eller ERCP eller både och

Ileus:patofysiologi

• 2 liter/dag per oralt

• 8 liter/dag sekretion från mag/tarmkanalen

• Obstruktion - ackumulation av vätska

• Ackumulation - distention, smärta, illamående, kräkning

• Akut tillstånd - kan behöva åtgärdas akut hos “frisk” patient MEN man tänker annorlunda hos den palliativa patienten

• Prevalens• 3% av alla avancerade cancrar

• 11-42% ovarialcancer

• 5-24% kolorektalcancer

• Prognos – dålig om inoperabel• 64 dagar mean survival

• Inoperabel ofta = sen palliativ fas

Epidemiologi

Krebs HR, Goplerud DR. Am J Obstet Gynecol. 1987.Ripamonti S, et al. J Pain Symptom Manage. 2000.

Orsaker

• Tumörinfiltration i tarmväggen

• Tryck på tarmväggen av tumör utifrån

• Carcinomatos

• Benigna postoperativa adherenser

• Bezoar – klump i tarmen som fastnat på trångtställe

• Andra orsaker (nedsatt peristaltik, kombinationer av ovanstående)

Ventrikelretention, dilaterade tarmar,ascites. Troligen flera hinder.

ileus

• Vad är tekniskt möjligt ?• Finns förutsättningar att lösa hindret? Finns hinder på flera nivåer?• Adherenslösning, by-pass, stomi ?• Tidigare resultatlös / komplicerad kirurgisk intervention ?• Avsaknad av bukdistention/palpabel tumör ?• Ascites? Kakexi? Albumin? • Var i palliativt sjukdomsskede befinner sig patienten?

• Vad är optimalt för den enskilda patienten ?

Kirurgisk behandling

• Laparotomi

• Minsta möjliga skada – stent? PEG?

• Informera patienten om olika utfalls- scenarionefter operation

• Vad vill patienten?

Att operera eller inte?

Om vi tror operation gör mer skada än nytta:

• Avlastande gastrostomi/PEG

• Kolonstent

• Ascitesdrän

• Farmakologisk ileusbehandling : Sandostatin, Buscopan , Haldol ges via pump sc kontinuerligt.

• Ev + kortison, smärtpump opioid

• TPN

tarmstopp,galltillblandad vätska i ventrikel

Vätska i lumen vid tarmstopp

Pat med tid kolostomi,nu ileus med ascites och ventrikelretention. Efter atrt ett ascitesdrän lagts (slang med röd vätska) kan PEG sättas. Inom streckat område stod ca 1 liter ascites som fyllde ut mellan ventrikel och bukvägg.

Sigm cancer,striktur ,före stent

Bukexploration,fixerat tunntarmspaket med peritonealcarcinos ses som små vita knottror

Läckage från tarmskada-risken för det här är skäl till att inte operera!

2016-10-14 30

ascites

Vanligast vid bröstcancer, gynekologisk cancer och cancer i mag-tarmkanalen

Symtom: spänningskänsla- svår att lindra, påverkan på andning, matintag, tarmrörelser,otymplighet

Permanent ,tunnulerat drän alternativ till upprepade tappningar

Permanent Pleur-X drän

Backventil kopplad till påse för tappning. Kontaktytorna kan hållas sterila och därmed minskad risk för infektion.

• Distriktssköterska tappar via Pleur-X i hemmet.

• Tappning med påse och självrinning från buk.

Vacumflaska för tappning av pleuravätska och av bukvätska om trögflytande ascites.

Pleur-X drän i buk

Dränet har glidit ut- kuffen som skall ligga under huden i tunneleringskanalen blottad och blir en bra grogrund för bakterier,risk för infektion! Bör bytas så snart det går ! Men är OK att använda för tappning så länge.

Infektion! Det här dränet måste dras och pat behandlas med antibiotika systemiskt innan ett nytt kan läggas in.

Tack för visat intresse!