DC Bild och funktionsmedicin

SUS Malmö

Marija Katic, AKUT RADIOLOGI

Den akuta kirurgiska buken

Patienter med akut buksmärta är en arbetskrävande grupp för jourhavande kirurg

Diff dg omfattar ett stort antal tillstånd

Kräver snabb diagnos

Kräver omedelbar eller snar behandling

Undersökningsmetoder

Ultraljud – barn och yngre patienter

(pga strålning) när det finns en riktad

fråga tex appendicit, cholecystit

BÖS – fri gas och ileus frågeställning, röntgentät främmande kropp som patienten svalde

CT buk

AKUT CT BUK

-Översikt av samtliga bukorgan

-Snabb undersökning

-Man kan med bra resultat undersöka överviktiga patienter och patienter i dålig tillstånd som inte kan medverka

CT buk undersökning

Patienter undersöks med 1,5 mm tjocka snitt varefter grundsnitten rekonstrueras till 5 mm tjocka snitt axialt

Rekonstruktioner i coronar- och sagitalplanet

CT protokol – beroende på patientens tillstånd och diff dg

CT BÖS/screening (fri gas)

CT buk med peroral och iv kontrast (används oftast)

CT buk med peroral kontrast, utan iv kontrast

CT aorta utan och med iv kontrast

CT flebografi ben-buk

Akut CT urografi – vid feber (susp avstängd pyelit) alltid utsöndring

CT med kontrast per rectum (anastomos insuff vid tarmoperationer), i urinblåsa via KAD eller via drän ( ofta pancreas abscess)

CT BÖS – diagnoser som kan ställas utan kontrast

Fri gas

Ascites

Njursten

Ileus

Peroral kontrast Till de flesta patienter ges 800-1000 ml utspätt

vattenlöslig kontrast

Vi använder jodkontrast Omnipaque 24o mg/ml -50 ml + 1000 ml vatten

Vid jodallergi E-Z-CAT, utspädd bariumlösning, dock ej vid suspekt perforation

½ timme, 2 timmar , 3 timmar före undersökningen beroende på frågeställning

Detta skall uteslutas om patient kräver snabb handläggning

Neutral peroral kontrast

MovPrep – laxeringsmedel

Pat börjar dricka 20 min före us, 10 min och strax innan us, sammanlagt 6 dl , vid försening över 10 min kan ges ett glas till

Används inte vid fri gas frågeställning, anastomosinsufficiens, ileus, suspekt toxisk megacolon, pat med Brickerblåsa, ev abscess

Förkortar väntetid till us jfr med peroral jodkontrast

Tarmväggen kan framställas tydligare, bättre kontrast mot lumen och omgivningen, tarmvägg mäter ca 50HU efter iv kontrast

Neutral kontrast

Akut buksmärta

Höger övre kvadrant

Akut cholecystit

Choledochus sten

Perforerad ulcus

Leverabscess, subfrenisk abscess

Rupturerad levertumör

Pleurit och basal pneumoni

Pancreatit

Hydronephros, njursten

Njurinfarkt

Akut buksmärta

Akut cholecystit

Oftast finns gallsten

Förtjockad kontrastuppladdande

gallblåsevägg

- ödem omkring gallblåsa

Cholecystolithiasis

Smärtor under höger arcus, lever stasvärde

D. choledochus sten

Perforerad ulcus

Man, 55 år, polycystisk lever- och njursjukdom, för 2 dgr sedan hastigt insättande smärta, tecken på peritonit retning

FÖRSTA BILD US 2 DAGAR EFTER

Fri gas i buken

10 % ses inte på BÖS

< 1% falsk negativ på CT

Gasbubblor kan finnas i leverhilus , intill lig falciforme

Gas rör sig inte fritt vid peritoneal carcinos och vid adherenser

Perforerad ulcus

Kvinna 80 år, opererad för perforerad ulcusKomplikation postoperativt - Subfrenisk abscess

19-årig tjej, ont under höger arcus

Smärtor i epigastriet, feber. Diagnos?

Pancreatit komplikationer

Man 65 år, njursten anamnes, plötslig ont i höger flank dagen innan, kräkningar. Njursten? AAA?

Akut buksmärta Vänster övre

kvadrant

Mjältinfark & abscess

Gastrit & ulcus

Myokard infarkt

Pleurit och basal pneumoni

Lungemboli perifera grenar

Revbensfraktur

Njursten

Hydronephrosis

Plötslig insättande smärta i vänster flank

Diagnos?

Artärfas Venfas- 70 s delay

Akut buksmärta Höger nedre

kvadrant:

Acut appendicit

Acut terminal ileit

Acut typhlit

Pelvic inflammatory disease

Ovarial rupturerad cysta , torkverad cysta

Uretärsten

Ljumskbråck

Akut appendicitAppendix > 6 mm

Förtjockad och kontrastuppladande vägg

Inflammatorisk retning i omgivande fettet

Appendicolit i ca 1/3 fall

Appendicolit, phlegmone eller abscess formation är diagnostiska tecken

Appendix,normal fynd

Appendicit - appendicolit

Appendix läge , kvinna 87 år

Appendix läge

Appendicit

Olika appendix läge –titta runt om coecum

Retrocoecalt

Man 65 år, 3 dagar smärtor i höger fossa och centralt i buken, lokal peritonit, feber

Kvinna 50 år, stor myomatos uterus, planerad för op., intervalsmärtor i höger fossa. Remiss frågeställning: Uretär konkrement?

Diagnos?

Torkverad ovarial cysta

Man 28 år, högersidig buksmärta. Sten?

-Urinretention

-Urinblåsa når till navelnivå

-Viktigt att avlasta

FALL 1 Kvinna, 33 år, akuta smärtor i höger fossa efter förlosning, kommer från Somalia. Diagnos?

FALL 2 Kvinna 24 år, från

Somalia

Trauma mot höger fossa för 6 mån sedan

Kommer med ont i höger fossa

Feber

Ökad CRP

Diagnos?

Diagnos i båda fall

Abdominal tbc

Akut buksmärta Vänster nedre

kvadrant

Diverticulit

Epiploic appendagit

Pelvic inflammatory disease

Ovarial cystrupture, haemorrhagia, torsion

Endometriosis

Ectopisk graviditet

Hydronephrosis, njursten

Divertiklar , diverticulit

Herniation av mucosa och submucosa mellan muskler i tunica muscularis

Diff dg – carcinom, colit

Divertiklar Diverticulit

Diverticulit

Kvinna, 60 år, i en vecka tecken på infektion i bukväggen, smärtor i höger fossa.

67 år, imunosuprimerad pga autoimun hepatit, buksmärta, ökad CRP, feber , septisk , peritonitretning . Diagnos: Colit

Centrala/diffusa buksmärtor

Ileus

Perforation

Pancreatit

Rupturerad AAA

Tarmischemi

Endometriosis

Ectopisk graviditet

Ileus

CT bra som metod om man vill veta orsak, nivå, cirkulationspåverkan

Viktigt att påvisa kaliberväxling mellan dilaterad och sammanfallen tarm

Orsak: adherenser, malignitet, internal herniation, invagination, Mb Crohn strikturer, gallstenileus, volvulus

Ileus

Colon ileus

Tunntarmileus

Colon ileus pga malignitet

Kraftig uppspänd buk, buksmärtor

Sigmoideum volvulus

Coecal volvulus

Dilaterad coecum

Mesenteriel rotation

Diff dg – sigmoideum volvulus, cancer med dilaterad tarm, toxic megacolon

Coecal volvulus

Coecal volvulus

Internal herniation

Protrusion av tarmar genom normala anatomiska strukturer eller kongenitala defekt i mesenteriet och peritoneum

Eller efter trauma, operation, inflammation…

Internal herniationKvinna, Född 46.

Mesenteriala kärl på båda sidor om tarmslynga

Internal herniation

En ny grupp patienter som ses idag med internal herniation – patienter som genomgått laparoskopisk

Roux-en-Y gastric bypass

Roux-en-Y gastric bypass

Roux-en-Y gastric bypass

Kvinna 38 år, gastric bypass

Ung kvinna 25 år gammal

Smärtor centralt i buken

Gallstensileus är inte så ovanlig

Samtidig närvaro av:

Gas i gallvägar

Ileus bild

Ektopisk gallsten

Alla symtpom behöver inte finnas för att ställa diagnos gallsten ilues

Riegler’s triad

Riegler´s triad

Flicka, 15 år, anamnes på 1,5 mån subileus buksmärtor

Diagnos?

Invagination

Orsak till invagination var ektopisk ventrikelslemhinna och ektopisk pancreasvävnad

120 cm av ischemisk tunntarm opererats bort – lång invaginat

Man 83 år, susp ileus, kräkningar, uppspänd buk

Diagnos – inklämd bråck

Man 65 år , op för colonca, buksmärtor, uppspänd buk

Följ mesenteriella strukturer

Ileus

Tarmischemi

Akut mesenterial ischemi (AMI) har

dödlighet 60% to 80%,

Tidigare diagnos förbättrar prognos

Truncus coeliacus-ventrikel, lever, duodenum,

pancreas, mjälte

A mesenterica superior- Caput pancreatis och inferiora

delen av duodenum, ileum, jejunum, coecum, appendix, colon ascendens och transversum

A mesenterica inferior- Colon descendens, sigmoideum,

övre delen av rectum

Kvinna 83år

Diabetes mellitus, FF, Mb Crohn

24-timmar anamnes på buksmärta, färsk blödning i avföringen

Tecken på tarmischemi

Tarmväggsödem (> 3mm)

Ökad attenuering av tarmvägg före iv kontrast

Sänkt attenuering i ischemisk tarmvägg efter iv kontrast jämfört med frisk tarmsegment

Intramural gas

Fri intraperitoneal gas

Gas i v porta system eller i v mesenterica

tarmdilatation

TarmischemiFöre iv kontrast Efter iv kontrast

Tarmischemi – gas i tarmväggen

Gas i tarmväggen

Tarmischemi – gas i v porta

Tarmischemi – gas i v mesenterica

Rupturerad AAA, kvinna 87 år

Rupturerad AAA

Man , 67 år, 3 dagar molande smärta centralt i buken och lumbosacralt

Diagnos?

Inflammatorisk komponent omkring bukaorta-aneurysm

Akut CT buk - kom ihåg:

Om ni är osäkra om vilken undersökningen är lämplig för patienten – diskutera med röntgen läkare

Skriv en tydlig remiss med relevant anamnes och klinisk status så att vi kan välja adekvat undersökning

Vid CT us med iv kontrast är viktigt med uppgifter om njurfunktion, diabetes (metformin) aktuella thyreoidea sjukdomar, myastenia gravis, kontrast allergi

Relatera svar från röntgen till anamnes och klinisk bild, ibland finns beskrivna bifynd i svar som inte förklarar patientens tillstånd