Kandidiasis Vulvovagina Risihnya Keputihan Gara-Gara Jamur

RACIKAN UTAMA - Edisi Agustus 2007 (Vol.7 No.1)

Kandidiasis vulvovaginal (KVV) tidak digolongkan dalam infeksi menular seksual karena jamur Candida merupakan organisme komensal pada traktus genitalia dan intestinal wanita. Akan tetapi, kejadian KVV dapat dikaitkan dengan aktivitas seksual. Sepanjang hidupnya, seorang wanita diperkirakan pernah mengalami keputihan (fluor albus) minimal satu kali. Fluor albus banyak dialami oleh wanita usia reproduktif. E. Tjitra dkk dari Pusat Penelitian Penyakit Menular, Departemen Kesehatan RI menemukan, etiologi terbanyak dari 168 pasien fluor albus yang datang berobat ke Puskesmas Cempaka Putih Barat I, Jakarta tahun 1988/1989 adalah kandidiasis sebesar 52,8%. Sisanya adalah trikomoniasis 3,7%, infeksi campuran trikomoniasis dan kandidiasis 4,3%, gonorrhoe 1,2%, dan bakterial vaginosis 38%. Penelitian itu juga melaporkan bahwa dari 18 ibu hamil dan 25 ibu tidak hamil dan tidak ber-KB yang mengalami fluor albus, sebagian besarnya terinfeksi kandidiasis yaitu 66,7% dan 48%. Sementara itu, pada 77 akseptor KB AKDR dan 30 akseptor KB hormonal yang mengalami fluor albus, sebagian besar juga terinfeksi kandidiasis yakni 54,6% dan 53,3%. Melihat hasil survei tersebut, tak mengherankan kasus kandidiasis sering ditemukan di poliklinik kesehatan ibu dan anak atau poliklinik kebidanan. Kandidiasis vulvovaginal (KVV) tidak digolongkan dalam infeksi menular seksual karena jamur Candida merupakan organisme komensal pada traktus genitalia dan intestinal wanita. Selain itu, pada kenyataannya KVV juga ditemukan pada wanita yang hidup selibat (biarawati). Akan tetapi, kejadian KVV dapat dikaitkan dengan aktivitas seksual. Frekuensi KVV meningkat sejak wanita yang bersangkutan mulai melakukan aktivitas seksual. Candida sp KVV adalah infeksi vulva dan vagina yang disebabkan oleh Candida sp. Sekitar 85-90% sel ragi yang diisolasi dari vagina merupakan spesies Candida albicans. Sisanya adalah spesies non-albicans, dan yang terbanyak adalah Candida glabrata (Torulopsis glabrata). Vaginitis yang disebabkan oleh spesies non-albicans biasanya resisten terhadap terapi konvensional. Candida sp adalah jamur sel tunggal, berbentuk bulat sampai oval. Jumlahnya sekitar 80 spesies dan 17 diantaranya ditemukan pada manusia. Dari semua spesies yang ditemukan pada manusia, C.albicans-lah yang paling pathogen. Candida sp memperbanyak diri dengan membentuk blastospora (budding cell). Blastospora akan saling bersambung dan bertambah panjang sehingga membentuk pseudohifa. Bentuk pseudohifa lebih virulen dan invasif daripada spora. Hal itu dikarenakan pseudohifa berukuran lebih besar sehingga lebih sulit difagositosis oleh makrofag. Selain itu, pseudohifa mempunyai titik-titik blastokonidia multipel pada satu filamennya sehingga jumlah elemen infeksius yang ada lebih besar. Faktor virulensi lain pada Candida adalah dinding sel. Dinding sel Candida sp mengandung turunan mannoprotein yang bersifat imunosupresif sehingga mempertinggi pertahanan jamur terhadap imunitas pejamu, dan proteinase aspartil yang menyebabkan Candida sp dapat melakukan penetrasi ke lapisan mukosa. Dalam menghadapi invasi dari Candida, tubuh mengerahkan sel fagosit untuk mengeliminasinya. Interferon (IFN)-gamma akan memblok proses transformasi dari bentuk spora menjadi hifa. Maka bisa disimpulkan, pada seorang wanita dengan defek imunitas humoral, Candida lebih mudah membentuk diri menjadi hifa yang lebih virulen dan mudah menimbulkan vaginitis. Faktor Predisposisi Beberapa faktor predisposisi terjadinya KVV diantaranya adalah kehamilan (trimester ketiga), kontrasepsi, diabetes melitus, antibiotik (terutama spektrum luas seperti tetrasiklin, ampisilin, dan sefalosporin oral), menggunakan pakaian ketat dan terbuat dari nilon. Selama kehamilan, vagina menunjukkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi Candida sehingga prevalensi kolonisasi vagina dan vaginitis simtomatik meningkat, khusunya trimester ketiga. Diduga estrogen meningkatkan perlekatan Candida pada sel epitel vagina dan secara langsung meningkatkan virulensi ragi. Timbulnya kandidiasis sering terjadi selama pemakaian antibiotik oral sistemik khususnya spektrum lebar seperti tetrasiklin, ampisilin, dan sefalosporin karena flora bakteri vagina normal yang bersifat protektif seperti Lactobacillus juga tereliminasi. Pakaian ketat ditambah dengan celana dalam nilon meningkatkan kelembaban dan suhu di daerah perineal sehingga mempermudah tumbuh kembang jamur. C.albicans dapat tumbuh pada variasi pH yang luas. Pertumbuhannya akan lebih baik pada pH 4,5-6,5, suhu 28-37oC. Patofisiologi Proses infeksi dimulai dengan perlekatan Candida sp. pada sel epitel vagina. Kemampuan melekat ini lebih baik pada C.albicans daripada spesies Candida lainnya. Kemudian, Candida sp. mensekresikan enzim proteolitik yang mengakibatkan kerusakan ikatan-ikatan protein sel pejamu sehingga memudahkan proses invasi. Selain itu, Candida sp. juga mengeluarkan mikotoksin diantaranya gliotoksin yang mampu menghambat aktivitas fagositosis dan menekan sistem imun lokal. Terbentuknya kolonisasi Candida sp. memudahkan proses invasi tersebut berlangsung sehingga menimbulkan gejala pada pejamu. Interaksi Imunologi Koloni Candida akan meningkatkan beban antigenik yang selanjutnya menimbulkan peralihan dari tipe Th1 menjadi Th2. Transformasi yang dominan ke Th2 justru menghambat proteksi dan menimbulkan reaksi hipersensitivitas segera (tipe 1). Lebih lanjut, reaksi proteksi lokal imunitas selular pada mukosa vagina dapat berkurang atau hilang bersamaan dengan meningkatnya reaksi alergi. Interleukin(IL)-1 memicu Th1 untuk memproduksi IL-2. IL-2 akan merangsang pembentukan Th1 lebih banyak. Th1 memproduksi IFN-gamma yang berfungsi menghambat pembentukan germ tube. Reaksi hipersensitivitas tipe 1 berhubungan dengan reaktivitas Th2, yang menghasilkan IL-4 dan meningkatkan produski IgE melalui sel B serta lepasnya PGE2. PGE2 selanjutnya menghambat proliferasi dan produksi dari IL-2. Maka dari itu, adanya PGE2 akan menghambat kemampuan proteksi mukosa vagina terhadap Candida. Selain itu, PGE2 juga menghambat aktivitas makrofag. Dengan kata lain, PGE2 merupakan down regulatory biological response modifier. Sekitar 71% sekret vagina penderita kandidiasis vulvovagina rekurens (KVVR) dapat ditemukan IgE dan PGE2 sehingga reaksi hipersensitivitas tipe I memberikan respons yang akan merangsang terbentuknya IgE dan meningkatkan virulensi jamur melalui pembentukan germ tube atau melalui supresi pertahanan lokal pejamu. Di samping itu, reaksi hipersensitivitas tipe I menimbulkan tanda dan gejala kandidosis vaginal seperti kemerahan, gatal, terbakar dan bengkak. Dalam dinding sel Candida terdapat bahan polidispersi yang mempunyai berat molekul tinggi yang menginduksi proliferasi limfosit, produksi IL-2 dan IFN-gama, serta membangkitkan perlawanan sitotoksik sel NK. MP65 yang terdapat di dalam dinding sel C. albicans merupakan antigen yang imunodominan untuk respons imunitas selular pada manusia normal dan mampu menstimulir produksi IL-1b, IFN-g, serta IL-6. Kandidiasis Vulvovagina Rekurens Sekitar 3040% dari pasien KVV akan mengalami infeksi ulang untuk kedua kalinya dan kurang lebih 5% KVV akan menjadi kandidosis vulvovagina rekurens (KVVR).Definisi KVVR adalah 4 atau lebih episode infeksi kandidiasis selama 12 bulan/1 tahun. KVVR merupakan bentuk dari KVV komplikasi. KVVR, menurut Sobel & Fidel, dibagi menjadi 3 kelompok yaitu 1) kelompok dengan jumlah mikroorganisme yang banyak (KOH+, kultur kuantitatif tinggi) yang didominasi oleh bentuk hifa, disertai tanda dan gejala yang khas, baik pada daerah vagina maupun vulva; 2) kelompok yang jumlah organismenya cukup banyak (KOH +), tetapi gejala dan tanda terbatas pada daerah vagina saja; 3) kelompok dengan jumlah mikroorganisme sedikit, tetapi gejala dan tanda cukup jelas. Perbedaan ketiga kelompok diatas juga terletak pada respon imunitas selularnya. Pada kelompok pertama, respon selular lokal berkurang (reaktivitas Th1 berkurang), sedangkan reaksi hipersensitivitas tipe 1 meningkat (reaktivitas Th2 meningkat). Sementara itu, pada kelompok kedua, reaktivitas Th1 menurun, tetapi reaktivitas Th2 tidak ada atau hanya sedikit. Kelompok terakhir, respon selular berupa Th0 (T helper naf) yang merupakan bentuk awal respon sebelum berubah menjadi Th1 atau Th2. Diagnosis Tidak ada gejala dan tanda klinis yang spesifik untuk menegakkan diagnosis KVV. Gejala yang sering terjadi adalah gatal (pruritus) dan duh vagina. Karakteristik duh vagina seperti keju lunak berwarna putih susu, mungkin bergumpal, dan tidak berbau. Rasa nyeri pada vagina, iritasi dan sensasi terbakar pada vulva, dispareuni, serta disuria juga dapat dikeluhkan. Pada inspeksi, dapat dilihat labia dan vulva eritem dan membengkak disertai lesi pustulopapular diskret di bagian tepi. Melalui spekulum, serviks terlihat normal sedangkan epitel vagina tampak eritem disertai duh keputihan dan terdapat lesi satelit. Infeksi dapat menjalar ke daerah inguinal dan perianal. Balanopostitis terjadi pada pria yang berhubungan seksual dengan wanita yang terinfeksi. Gejalanya berupa kemerahan, gatal, dan sensasi terbakar pada penis. Gejala pada pria tersebut biasanya bersifat sembuh sendiri (self-limiting). Pemeriksaan Penunjang Sampel duh diambil dari dinding lateral vagina, kemudian dicampur dengan NaCl 0,9% atau KOH 10%. Selain sediaan basah, dapat juga dilakukan sediaan apus dengan pewarnaan Gram. Di bawah mikroskop, bila kandidiasis positif akan ditemukan blastospora atau pseudohifa. Kadar pH vagina pada kandidiasis normal (4-4,5). Pengukuran pH vagina perlu dilakukan agar dapat membedakan dengan infeksi bakterial vaginosis, trikomoniasis, atau infeksi campur yang biasanya bersifat basa (pH >5). Penatalaksanaan Pedoman Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo 2005 menyarankan penggunaan antimikotik golongan azol oral dalam mengobati kandidiasis. Dahulu ketokonazol menjadi obat lini pertama namun saat ini penggunaannya mulai terbatas karena efek samping hepatotoksik. Beberapa alternatif diantaranya adalah: 1. Flukonazol 150 mg, oral, dosis tunggal 2. Itrakonazol 2x200 mg, oral, selama 1 hari 3. Itrakonazol 1x200 mg/hari, oral, selama 3 hari 4. Itrakonazol 2x200 mg/hari, oral, selama 5 hari 5. Klotrimazol kapsul vagina 500 mg, dosis tunggal 6. Klotrimazol kapsul vagian 200 mg, selama 3 hari 7. Klotrimazol kapsul vagina 100 mg, selama 6 hari Golongan lain selain azol yang dapat juga digunakan adalah nistatin dengan dosis 100.000 IU, intravagina, 1x/hari, selama 14 hari. Keuntungan golongan azol daripada nistatin adalah waktu penyembuhan lebih singkat dan efektif namun lebih mahal. Golongan azol oral merupakan kontraindikasi bagi wanita hamil. Oleh karena itu, dapat diganti dengan golongan azol topikal (kapsul vagina). Pada kasus balanopostitis, pengobatan dilakukan dengan nistatin krim atau klotrimazol topikal, 2x/hari, selama 7 hari. Pada kasus KVVR, terapi yang dapat diberikan adalah: 1. Flukonazol, 100 mg, 1x/minggu 2. Itrakonazol, 50-100 mg/hari 3. Ketokonazol 100 mg/hari 4. Klotrimazol 500 mg, 1x/minggu, sediaan suppositoria vagina Sobel JD dkk dalam NEJM 2004 mencoba menilai keefektivitasan flukonazol pada kasus KVVR. Penelitian dilakukan secara acak dengan sampel 387 wanita dengan KVVR. Mereka mendapat terapi flukonazol 150 mg atau plasebo tiap minggu selama 6 bulan, lalu ditindaklanjuti 6 bulan berikutnya tanpa terapi. Hasilnya, gejala membaik (disease-free) pada bulan ke-6, 9, dan 12 pada kelompok flukonazol adalah 90,8%, 73,2%, dan 42,9% dibandingkan kelompok plasebo 35,9%,27,8%, dan 21,9% (p