Kan socialt udsatte mennesker holde op med at ryge? Fokus på psykisk syge
description
Transcript of Kan socialt udsatte mennesker holde op med at ryge? Fokus på psykisk syge
Kan socialt udsatte mennesker holde op med at ryge?Fokus på psykisk syge
Charlotta PisingerForskningscenter for Forebyggelse og Sundhed
Glostrup Universitetshospital
Region Hovedstaden Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed
“De svære rygere”
Fattige
Psykisk syge
Socialt udsatte
Etniske minoriteter
Udenfor arbejdsmarked
Lavtuddannede
Misbrugere
Nikotins virkning
”Brug af tobak fører til stille ro og stor
underdanighed af sindet, så at gennem
et alment brug af tobak skulle hendes
Majestæts undersåtter blive føjelige og lette
at styre"
Frankrigs ambassadør i Portugal, Jean Nicot, i brev til sin dronning Katarina af Medici i 1559
Rygeprævalensen de sidste 50 år
21% i 2010
%
Andel dagligrygere – Sundhedsprofil 2010 RegionH
89
61
3226
169
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Misbrugere* Udsatte borgere*
Grundskole Kort uddannelse Mellemlangudd. Lang uddannelse
%
*’Røgfrihed for alle’ undersøgelsen 2010.
Rygning og social ulighed
Knap halvdelen af den sociale ulighed i sygelighed i Danmark kan forklares ved rygning
Professor Finn Diederichsen, Københavns universitet
Rygestop i psykiatrien
Høj rygeprævalens
• Psykiatriske patienter:– har en rygeprævalens der er
dobbelt til tredobbelt så høj som normalbefolkningen
– det er blevet estimeret, at rygere med psykisk sygdom ryger næsten halvdelen af alle solgte cigaretter
• ryger flere cigaretter dagligt• inhalerer dybere • er mere nikotinafhængige
Viden fra USA og Australien
• 7 ud af 10 rygere er psykisk syg – på et eller andet tidspunkt i sit liv
• Kun 15% of alle psykiatriske patienter har aldrig røget
Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH: Smoking and mental illness. A population-based prevalence study. JAMA 2000, 284:2606-2610
Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR: Smoking and mental illness: results from population surveys in Australia and the United States. BMC Public Health 2009, 9:285
Flest rygere blandt skizofrene
Psykisk syge rygere
• Psykisk syge lever ca.20 år kortere. – Mange dør af tobaksrelaterede sygdomme
• Psykisk syge rygere:– Flere psykiatriske symptomer, og øget risiko for misbrug
af alkohol og stoffer end psykisk syge ikke-rygere
– Forsøger oftere selvmord end psykisk syge ikke-rygere
– En meget stor proportion af den ofte lave indkomst bruges på tobak
– Elendig mad– Ingen biografture/koncerter/rejser– Svært ved at invitere andre…– =Dårligere livskvalitet og isolation
Hvorfor ryger de psykisk syge så meget?
• Biologiske faktorer – (bl.a. gener, nikotins påvirkning
af hjernen, neurobiologisk sårbarhed, flere abstinenssymptomer ved rygestopforsøg)
• Psykologiske faktorer – (bl.a. selvmedicinering -rygning
øger den kognitive funktion og dæmper hørehallucinationer (?), ringe coping evner)
• Sociale faktorer – (bl.a. deprivering, rygende
omgivelser, manglende støtte til rygestop, brug af ineffektive rygestopmetoder)
Skader rygning i ungdommen hjernen?
• Der er fundet stærk sammenhæng mellem rygning i ungdommen og svækket kognitiv funktion og adfærdsforstyrrelser senere i livet
• Fx undersøgelse: – Blandt unge på 12-17 år var der
dobbelt så mange rygere der led af symptomer på depression som blandt ikke-rygende unge
– De der begyndte at ryge tidligt havde oftere følelse af håbløshed, værdiløshed, nedtrykthed, panik angst og angstanfald
• Socioøkonomiske forskelle?• Genetiske forskelle?• Selvmedicinering?
National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), USA
Årsag eller symptomlindring?
?
Nikotin forandrer hjernen
• Nikotin givet til dyr i ungdommen forandrer den neuronale aktivitet i præfrontal cortex, den synaptiske plasticitet, og den kognitive funktion
• Blivende skade på hjernen!
Selvmedicinering og depressive symptomer
• ”Nicotine Dependence in Teens study”, Montreal, Canada
• 662 unge rygere 12-13 års alderen• Fulgt hver 3. måned i 5 år • Så på rygning for at dæmpe symptomer på
nedtrykthed • Resultat: de rygere der røg mest for at
dæmpe symptomer udviklede størst forværring af deres depressive symptomer
• Rygning er en ineffektiv måde at reducerede depressive symptomer på
• Rygning forværrer depressive symptomer?
Chaiton M et al. Use of cigarettes to improve affect and depressive symptoms in a longitudinal study og adolescents. Addict Behav. 2010 Dec;35(12):1054-60.
Case fra det virkelige liv:
28 årig kvinde med kronisk psykotisk lidelse i behandling med antipsykotisk medicin Leponex holder op med at ryge.
I løbet af den følgende uge bemærker hun mundtørhed, muskel spasmer, svimmelhed og sløret syn.
Efter yderligere et par dage bliver hun sløv og desorienteret….
Rygning, rygeophør og psykofarmaka
Fysisk aktivitet→↑
Fede↓tynde↑TobaksrygningTobaksrygning↑↑
Akutte infektioner↓
Kost Grapefrugt↓Grillmad↑ Broccoli↑
Koffein↑
Køn ♂↑,♀↓ graviditet↓
Lever
Kroniske sygdomme lever↓
Amitriptylin (Saroten), klomipramin (Anafranil), Fluvoxamin (Fevarin), Imipramin, Mianserin (Tolmin, Tolvon), Clozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa)
Omsætning af medicin i leveren (enzym: CYP1A2)
• Mange psykofarmaka omsættes hurtigere hos rygere • mindre effekt af behandlingen• højere dosis • uforudsigelig effekt af behandlingen (større variation)
• Opmærksomhed især på psykofarmaka som omsættes via CYP1A2 enzymer i leveren
• lille forskel mellem effektiv dosis og forgiftning (snævert terapeutisk interval)
• I forbindelse med rygeophør kan der komme tegn på overdosering indenfor 1-2 uger efter ændringer i rygevaner
• Medicin-niveauet i blodet bør kontrolleres efter rygestop hos psykisk syge
Psykofarmaka og rygning
De fire myter
De fire myter
1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge
2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge
3. patienterne kan ikke holde op med at ryge
4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger
Myte 1
• Adskillige undersøgelser peger entydigt på, at psykisk syge mennesker har ønske om at blive røgfri – og at ønsket om røgfrihed er ca. lige så stort som hos raske
De fire myter
1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge
2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge
3. patienterne kan ikke holde op med at ryge
4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger
Myte 2 (depression)
• Nogle undersøgelser tyder på, at personer der tidligere har haft depression er mere tilbøjelige til at udvikle depressive symptomer i forbindelse med rygestop– symptomerne kan være mere intense end hos personer
uden tidligere tegn på depressiv sygdom– kun få personer får en forværring
• Andre undersøgelser har ikke observeret nye depressive episoder efter rygestop– Ny undersøgelse viser reduktion i depressive symptomer
og forbedring i affekt over 3 mdr. ved vedvarende røgfrihed
– En anden nyere undersøgelse viser ingen forværring• Mindre alkoholforbrug efter rygestop
Myte 2 (skizofreni)
• De fleste undersøgelse viser, at rygestop ikke har nogen negativ indvirkning
• En enkelt undersøgelse har rapporteret tilfælde med forværring
• Endelig er der også rapporteret om en bedring af symptomer efter rygestop
De fire myter
1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge
2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge
3. patienterne kan ikke holde op med at ryge
4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger
Myte 3
• Flere af undersøgelserne der ser på succesraten af rygestop hos psykisk syge rygere er metodemæssigt mangelfulde – der tages ofte ikke
højde for de psykisk syge rygeres større tobaksforbrug og nikotinafhængighed!
Nikotinafhængighed
Afhængighed af tobak er en psykiatrisk diagnose (ICD-10 F17, DSM IV 305.1)
Nikotinabstinenser (DSM IV 292.0) beskrives således:
NikotinabstinenserRygetrang/tobakshunger +Dårligt humør eller depressiv stemningSøvnløshedIrritabilitetFrustration eller vredeAngstKoncentrationsbesværRastløshedNedsat hjertefrekvensØget appetit eller vægtstigning
Myte 3 (depression)
• Flere undersøgelser har vist, at rygere med depression/tidligere depression, samt rygere der udvikler mange depressive træk efter rygestop, har sværere ved at holde op med at ryge end psykisk raske rygere
• Andre, store, undersøgelser har vist, at der ikke er forskel på depressive og ikke-depressive rygere hvad angår røgfrihed
• En enkelt undersøgelse viste, at de depressive rygere klarer sig bedre end ikke-depressive
Myte 3 (skizofreni)
• Det har ikke været muligt at finde store befolkningsbaserede undersøgelser der sammenligner med raske rygere
• Nogle interventionsstudier har opnået pæne rygestoprater hos patienter i stabil fase
• Andre interventionsstudier har fundet lavere rygestoprater
Rygestop i almen praksis
• Community Tracking Study survey • 1.356 voksne rygere i 1998-1999 • 2 års opfølgning • Rygere med og uden alkohol-/stofmisbrug og/eller psykisk
sygdom (ADM) havde lige hyppigt fået støtte til rygestop (ca. 7 ud af 10)
• Rygestoprater uden støtte af egen læge:– 6% med ADM sygdom – 11% for raske uden misbrug/mental sygdom
• Rygestoprater når egen læge gav rygestopstøtte:– 31% med ADM sygdom– 35% for raske uden misbrug/mental sygdom
Ong MK et al. Primary Care providers advising smokers to quit: comparing effectiveness between those with and without alcohol, drug and ,mental disorders. Nicotine Tob Res 2100 Aug 22
Ulighed udjævnes ved støtte til rygestop
De fire myter
1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge
2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge
3. patienterne kan ikke holde op med at ryge
4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger
Myte 4
• Litteraturen beskriver samstemmende stor modstand og skepsis blandt både ansatte og patienter før et rygeforbud
• Dette ændrer sig til en positiv holdning efter implementering af rygeforbudet – Det kan dog ikke helt udelukkes at der er tale om en
’publikations bias’• Der rapporteres om øjeblikkelig ændring af ansattes
holdning til rygeforbud, når der før implementering forelægges dokumentation for, at rygeforbud på andre psykiatriske afdelinger ikke har medført øget aggression hos patienterne
Myte 4
• Enkelte artikler har rapporteret problemer i forbindelse med implementering af rygeforbud
• 20 ud af 26 afsnit/hospitaler har beskrevet, at der hverken var øget aggression, udskrivelse mod lægens anbefaling eller øget brug af beroligende p.n. medicin efter indførelse af rygeforbud
• Som sidegevinst til rygeforbud på de psykiatriske afdelinger beskrives der i flere artikler ’anden positiv udvikling’
Mange myter blandt sundhedspersonale
Det er synd…det er den eneste glæde du
harDet er bedre for dig at ryge end at tage på
Du må hellere begynde at ryge igen
ellers bliver du for stresset
Personlig oplevelse 2011
• Undervisning af læger ansat i psykiatrien
• Udtalt af psykiater:
”Mine patienter har ikke noget ønske om rygestop, så jeg har ikke tænkt mig at blive og høre dig undervise! Og jeg har ikke bedt dig om at
komme!”
Rygende sundhedspersonale
• Mindre viden om rygnings skade på helbredet
• Mere positiv holdning til rygning
• Færre og kortere rygestopsamtaler med patienterne
• ’Terapeutisk alliance’!!!
Ohida, T., Sakurai, H., Mochizuki, Y., Kamal, A. M., Takemura, S., Minowa, M., & Kawahara, K. 2001, "Smoking prevalence and attitudes toward smoking among Japanese physicians", JAMA, vol. 285, no. 20, pp. 2643-2648.
Willaing, I., Jorgensen, T., & Iversen, L. 2003, "How does individual smoking behaviour among hospital staff influence their knowledge of the health consequences of smoking?", Scand J Public Health, vol. 31, no. 2, pp. 149-155.
Systematisk litteraturgennemgang
- Rygestop
Litteratursøgningen - overblik
• Inkluderer patienter i stabil fase– typisk mindst 1-3 måneder uden forværring eller skift af
medicin• De allerfleste artikler præsenterer resultater af
randomiserede kontrollerede interventionsstudier hvor der, udover rygestoprådgivning (typisk på hold) indgår medicinsk behandling
• De fleste undersøgelser er veludførte • I de fleste studier er rygestopraterne ikke imponerende
– deltagerne har typisk haft et tobaksforbrug på 30+ cigaretter dgl. og Fagerstrøm score på 7-9 (=svær fysisk nikotinafhængighed)
Litteratursøgning - problemer
• Få undersøgelser for hvert design• Mange undersøgelser splitter op i flere arme (lav
styrke, ikke signifikante fund)• Mange undersøgelser har ikke en rigtig
kontrolgruppe (ingen intervention)• Mange undersøgelser er små (især skizofreni)
Litteratursøgning
1. Depression 2. SkizofreniMen nogle gange overlap med
misbrug, psykoser m.m.
• Nikotinpræparater• Zyban• Champix• Anden rygestopmedicin (ældre type)• Rygestoprådgivning (almindelig/skræddersyet fx
kognitiv adfærdsterapi )• Gruppebaseret• Individuel
Rygestopinterventioner til rygere med depression
• Der blev fundet 14 randomiserede undersøgelser • Generelt har der været afprøvet mange slags
rygestopinterventioner (NRT, Zyban, Champix, Fluoxentin, kognitiv terapi) men der er mange metodeproblemer der gør det svært at tolke og sammenligne effekten af interventionerne
Rygestopinterventioner til rygere med depression - konklusion
• Det er fortsat svært at udtale sig om den optimale rygestopintervention, til rygere med depression
• Formodentlig bør rygestopinterventionen være en kombination af intensiv rådgivning, gerne tilpasset psykisk syges specielle behov + rygestopmedicin
• Der er fundet signifikant effekt af både Zyban og Champix
Rygestopinterventioner til rygere med skizofreni
• Der er fundet 17 studier• Generelt har der været afprøvet mange slags
rygestopinterventioner, men der er mange metodeproblemer der gør det svært at tolke og sammenligne effekten af interventionerne
• Studierne er små, kun to har inkluderet >100 patienter • Champix er endnu ikke afprøvet i randomiseret kontrolleret
design• Et par nye undersøgelser har dog vist effekt af Champix på
den kognitive funktion og andre symptomer hos skizofrene ptt. (rygere og ikke-rygere) og blev tålt godt
Rygestopinterventioner til rygere med skizofreni - konklusion
• Der er fortsat svært at udtale sig om den optimale rygestopintervention til rygere med skizofreni
• Både de ældre og de nye undersøgelser viser, at rygestop hos patienter med skizofreni ikke medfører forværring af psykiske/psykotiske symptomer!
• Formodentlig bør rygestopinterventionen være en kombination af intensiv rådgivning, gerne tilpasset psykisk syges specielle behov, og rygestopmedicin
• Der er fundet korttidseffekt af NRT og Zyban – højeste rygestoprater ved kombination af begge
Cochrane review – rygestopeffekt af Zyban
Cochrane review – mental status og Zyban
Fx hallucinationer, hyperaktivitet
Fx Apati, isolation
Fx Angst, depression,
koncentrations-besvær
Rygestopresultater hos psykisk syge
• Rygestopraterne er ofte lave, men forventeligt ved svær nikotinafhængighed
• I nogle us. ’rimelig pæne’, så rygestop kan gennemføres også hos personer med alvorlig psykisk sygdom
• Fx Rygestopintervention til ptt. med skizofreni og anden alvorlig psykisk sygdom*:– 36 ugers follow-up (CO valideret):
1. økonomisk godtgørelse ved røgfrihed (op til 580$) (37% )2. 1+ NRT (plaster) (43%)3. selv-hjælps kontrolgruppe (8%)
* Gallagher SM, Penn PE, Schindler E, Layne W. A comparison of smoking cessation treatments for persons with schizophrenia and other serious mental illnesses. J Psychoactive
Drugs 2007; 39(4):487-497
Champix bivirkninger
• Meldt som mulig bivirkning: selvmordstanker og selvmordsforsøg– Rygestop øger risiko for nedtrykthed– 2 tilfælde af selvmordsforsøg før rygestop!– Foreløbig: forsigtighed ved tidligere
depressioner
JAMA, March 12, 2008-Vol 200, No.10, 1121-22
Champix og selvmord i befolkningen
• General Practice Research Database. England– 80.660 personer, 18-95 år
• Alle der fik udskrevet rygestopmedicin mellem 2006 og 2008
• Resultater:– Ingen øget risiko for at gøre skade på sig selv- sammenlignet
med NRT– Ingen evidens for at Champix øgede risiko for depression– Ingen evidens for at Champix øgede risiko for selvmordstanker
Gunnell D et al. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3805. doi: 10.1136/bmj.b3805.
Anbefaling
Forsigtighed ved tidligere depression
Alle rygere informeres om, at henvende sig til læge hvis de bliver nedtrykte
Konklusion
• Vi bør og kan forlade opfattelsen af rygning som en ubehandlelig manifestation af psykisk sygdom
• Psykisk syge mennesker
– ønsker at holde op med at ryge– kan holde op med at ryge – psykisk sygdom forværres ikke ved
rygestop– har ligesom raske rygere god effekt af
rygestoprådgivning + rygestopmedicin
• En evt. episode med forværring af depressiv tilstand vil opvejes af, at meget alvorlige rygerelaterede sygdomme som KOL, hjertekarsygdom og cancer forebygges
Massachusetts – udsatte rygere
• Problem: meget høj rygeprævalens blandt de fattigste/udsatte
• 2006: gratis adgang til nikotinlægemidler kombineret med rådgivning via sundhedsforsikring
• Lancering:– media-kampagne– pjecer bl.a. hos lægen – suppekøkkener for fattige
Massachusetts – effekt af indsats
10
15
20
25
30
35
40
45
1998 2006 2008
Fattige medMassHealthforsikring
Fattige udenMassHealthforsikring
Alle i statenMassachusetts
Gratis rygestoprådgivning og nikotinprodukter
% rygere
• 75.000 rygestopforsøg • Rygeprævalensen faldt fra 38% til 28% på 2 år!• Signifikant fald i indlæggelser for astma- og hjerteanfald
Andre gode ’bivirkninger’ ved rygestop
• 430 hjemløse rygere fik nikotinplaster og rådgivning
• De der var røgfri ved 6 mdr:• Færre dage med forbrug af
– Alkohol– Heroin– Kokain
Okuyemi K et al. Association between smoking and substance abuse among homeless smokers. Universities of California and Minnesota. Abstract SRNT 2011.