Kaasaegne onkoloogia ja

taastusravi

Marju Kase MD, PhD, MSc

ITK Onkoloogiakeskus

23.04.2015

Õnneks on alati olemas kahtlejaid ning kui mõelda asjaolule, et mitte kiiritusvastus tervikuna, vaid see oli äärmiselt varieeruv, siis on selge, et vaja oli lihtsalt teistsugust lähenemist

http://www.cancer.gov/researchandfunding/progress/annual-report-nation/delay-adjusted-incidence-

infographic

http://www.cancer.gov/researchandfunding/progress/annual-report-nation/long-term-mortality-

trends

Oasis of Hope Tijuana

http://www.oasisofhope.com/int_cancer_treatments_irtq.php

Onkoloogilise ravietappide terminid

• Kuratiivne ravi – eesmärgiks kasvajast tervenemine

• Radikaalne ravi – eesmärgiks kasvajast tervenemine

• Tinglikult radikaalne ravi – ravi planeeritakse radikaalselt, samas

hinnatakse kasvajast tervenemist vähetõenäoliseks

• Palliatiivne ravi – eesmärgiks kasvaja ajutine peatamine, võib olla

rakendatud primaarkoldele/metastaasile

• Neoadjuvantne ravi – esmane ravi eesmärgiga vähendada

kasvaja ulatust

• Adjuvantne ravi – järgneb neoadjuvantsele ravile eesmärgiga

kasvaja retsidiivi teke võimalikult kauaks edasi lükata

• Palliatiivne toetusravi – eesmärgiks kasvajast tingitud sümptomite

leevendamine

• Toetusravi – sümptomeid leevendav ravi

• Sümptomaatiline ravi – sümptomeid leevendav ravi

Ajafaktori olulisus kasvajaravis

• Neoadjuvantne ravi peaks algama võimalikult kohe peale

diagnoosi kinnitumist

• Adjuvantne keemiaravi soolevähi patsientidel alustatuna kuni 45

päeva peale operatsiooni vähendab suremust

Zeig-Owens 2009

• Adjuvantne keemiaravi ebasoodsa prognoosiga rinnavähiga

haigetel (nn. triple neg - HER2neg, ERneg, PRneg) tuleks

alustada võimalikult varakult, sest see mõjutab elulemust

Colleoni 2014

• Adjuvantne

keemia/kiiritusravi peaks algama 4-8 nädalat peale kirugilist ravi

kirurgiline ravi olenevalt raviskeemist (eelnevalt kiiritus- või

keemiaravi)

Onkoloogilised ravimeetodid

• Kirurgiline ravi

– Robotkirurgia

– Krüoteraapia

– Laserravi

• Kiiritusravi

• Süsteemne ravi

– Bioloogiline märklaudravi

– Immunoloogiline ravi ning vaktsiinid

• Nanopartiklid

Kirurgiline ravi

NCIN 2011

Robotkirurgia alates 2000.a.

USA 422000 operatsiooni 2013.a

onkouroloogia

• Laserravi – karboondioksiid, argoon jt.

• Külmutatakse tuumorikude lämmastikuga - 210°C

Kiiritusravi

• 50% vähihaigetest peaksid saama kiiritusravi (EVs ~ 30%)

– 40% neist kuratiivsel eesmärgil

Grau et al 2014

Kiiritusravi

• IORT / Stereotaktiline kiiritusravi / Gamma knife

• IMRT – intensity modulated radiation therapy

• IGRT - iImage guided radiation therapy

• PROTONS: "A Beam of Hope" (1990)

• Üle 35 keskuse maailmas

• ~ 40 000 patsienti

• ~225 miljonit $ 2010.a.

Süsteemne kasvajaravi

• Klassikaline keemiaravi – 2014 FDA uusi keemiaravimeid pole

– 15 uut märklaudravimit, 7 vähiraviks

• Bioloogilised märklaudravimid

– Proteiinid mida ekspresseerivad kasvajarakud

• epidermal growth factor receptor 2 protein (HER-2)

– Muteerunud proteiinid, mida ekspresserivad kasvajarakud

• BRAF V600E - vemurafenib

• Panobinostat – mitteselektiivne histooni deatsetülaasi inhibiitor (pan-HDAC

inhibitor)

• Palbociclib – selektiivne tsükliin-sõltuva kinaasi CDK4 ja CDK6 inhibiitor

• Levatinib – multikinaasi inhibiitor, VEGFR2 ja VEGFR3

• Nivolumab – monoklonaalne antikeha, PD-1 inhibiitor

• Immunoteraapia

– Kasutatakse organismi enda võimet kasvajarakke ära tunda ja

hävitada

• Nn. checkpoint modulators

– Lülitatakse välja need immuunrakud, mis kontrolliksid

organismi immuunreaktsiooni (CTLA4 ja ipilimumab)

• Patsiendi enda adapteeritud rakkude ülekanne

– T-rakud töödeldakse ning kantakse tagasi

• Vaktsiinid

– Valmistatud kasvajarakkudest (sipuleucel-T)

• Immunomodulaatorid

– Erinevad toimemehhanismid (interferoonid,

interleukiinid)

Nanopartiklid

• 1-100 nm suurusega osakesed - AuNP

• Ravimi kandjana kasvajakoesse

– ~100-nm liposomal doksorubitsiin

– ~130-nm nab-paclitaxel – paklitakseel seotuna albumiiniga

• Polüetüleen glükool ehk PEG – keha immunrakud ei ründa

• Hüpertermia – AuroShells nanoosakesed infrapunase laseriga

– kopsuvähk, retsidiveerunud pea- ja kaelapiirkonna vähk,

retsidiveerunud eesnäärmevähk

• Kiiritusravi - NBTXR3 reageerib elektronkiirgusele

• Fotodünaamika – ravim, seejärel vastava lainepikkusega (alla 700

nm) laser

– Nahk, kusepõis, eesnääre, kops, söögitoru, magu, pankreas

Thakor et al. 2013

• Keskmine elulemus pikenes metastaatilise

mitteväikerakulise kopsuvähiga patsientidel, kellel alustati

palliatiivset toetusravi varakult diagnoosimise järel (11.6

months vs. 8.9 months, P = 0.02). Temel et al. 2010

• Erinevate kasvajapaikmetega ambulatoorsed patsiendid 24

uuringukeskusest Zimmerman et al. 2014

Taastusravi onkoloogias

• Taastusravi on suunatud häirunud funktsioonide taastamisele,

säilitamisele või puudega kohanemisele. Tegu on töövõimet või

toimetulekut taastava raviga.

Mittesobivad

taastusravi liigid

Olenevalt

haigusseisusndist

sobivad taastusravi

liigid

Sobivad taastusravi

liigid

Erinevate füüsikalistel

allikatel põhinevad raviliigid

(s.h. elektri-, soojus-, külma-,

laser-, magnet- , parafiin-,

mudaravi jt.) .

Erinevatel mehhaanilistel

mõjutustel põhinevad

raviliigid (s.h.kehalised

harjutused, massaaž jt.)

Erinevatel tegevusteraapiatel

põhinevad raviliigid (s.h.

Logopeed, kliiniline

psühholoog, muusika-,

valgus-, kunsti-,

tegevusteraapia jt.)

• Complementary and alternative medicine

• 50% vähihaigetest kasutab nn.alternatiivset ravi

Horneber et al. 2012

• 6 reeglit patsiendile:

– Küsi esmalt oma raviarstilt

– Uuri infot alternatiivravi pakkuja kohta

– Uuri tema soovi suhtumist koostöösse tavameditsiiniga

– Selgita talle oma seisundit ning tee kindlaks kui palju kogemusi

on tal sarnaste patsientidega

– Selgita välja kui palju oleks võimalik katta ravikindlustusest

– Informeeri oma raviarsti kogu ravist

Dieet ja vähihaige

• Vähendada kaalulangust (sh. lihaste/luude massi vähenemist)

• Vähendada kasvaja ravist tingitud kõrvaltoimeid

• Anda patsiendile energiat ning jõudu

• Toetada immuunsüsteemi

• Toetada paranemisprotsesse

• Parandada patsiendi elukvaliteeti

• 4 patientide gruppi (vastavalt nõustamine, dieet, toidulisandid)

• Tavalised võtted toitumuse mõjutamiseks ei paranda kliinilist

tulemust, toitumust ega elu kvaliteeti. Kaalutõus parandab

elulemust, kuid see ei sõltu sekkumise liigist

Baldwin et al.2011

Toidulisandid

• Randomiseeritud uuringuid dieedi mõjust kasvajaravis on vähe

• Oluline eristada prekliinilisi ning preventiivseid uuringuid ja

uuringuid vähihaigetel

• Linxian General Population Trial 29 594 toidulisand igapäevaselt

üle 5.a. (tsink, vit A, B2, B3, C, E, molübdeen, β-karoteen,

seleen)

• Mõju neile kellel oli vastvalt defitsiit (vit E, β-karoteen, seleen)

• Haigestumus ei vähenenud, suremus vähenes

Qiao et al. 2009

• CARET 1996– 29133 vit A ja β-karoteen – suitsetajatel sagenes

haigestumine kopsuvähki

Omenn et al. 1996

• Uuringute tulemusena on tekkinud kahtlus, et teatavad

multivitamiinide kombinatsioonid võivad indutseerida olemasoleva

tuumori kasvu

• Seega soovitades toidulisandeid peaks arvesse võtma geneetilist

omapära, elustiili ja teisi mõjufaktoreid, mis võib mõjutada

individuaalselt kas juba eksisteerivat kasvajat või olemasolevat

prekantseroosi

Toiduained

• Põletikuvastane toime - tüümian, rosmariin, salvei

Chohan et al. 2014

• Kortaktiin – üleekspresseeritud paljudes vähkkasvajates, selle

fosforüleeritud vorm (pTyr(421)) vajalik kasvajaraku liikumiseks ja

invasiooniks – kurkum suutis seda blokeerida

Radhakrishnan et al. 2014

• Ingver iivelduse vähendamiseks

Ryan et al. 2009

• Küüslauk vähendab kopsuvähki haigestumise riski

Zi-Yi et al. 2013

• Granaatõun, roheline tee, brokkoli, kurkum – polüfenoolirikkad

toiduained on demonstreerinud prekliinilistes katsetustes

kasvajavastast mõju

• 2014 109th Annual Scientific Meeting of the American Urological

Association (AUA) 3 uuringut

• A double-blind, placebo-controlled randomised trial evaluating the

effect of a polyphenol-rich whole food supplement on PSA

progression in men with prostate cancer—the UK NCRN Pomi-T

study

• Täheldati olulist lühiajalist soodsat mõju PSA vähenemises

Suhkur ja kasvaja

• Müüt suhkru ning kasvaja omavahelisest seosest tuleneb PET

(positron emission tomography) uuringutest

• Tavaliselt kasutatakse kuvstamiseks glükoosil põhinevat

märkainet, mis adsorbeerub keha nendesse kudedesse, kus on

suurenenud energiavajadus – seal hulgas ka kasvajarakud

Depressioon

• 21% epiteliaalse munasarjavähiga kasvajahaigetest esineb

depressioon

Bodurka-Bevers et al. 2000

• 8 iganädalast sessiooni, seejärel kolm nn. booster sessiooni 3-

nädalase intervalliga ravi lõppemise järel

• Vähenes Hamitoni testi skoor, vähem ärevust, väsimust, unetust

ning see püsis 6 kuud peale ravi

• Immuunsüsteemile mõju ei täheldatud

Savard et al. 2006

Muusikaravi

• Nevasic – spetsiaalne audiprogramm

hommikuse iivelduse, reisi-iivelduse ning

kemoteraapiast tingitud iivelduse vastu

– Nevasic + antiemeetiline ravi

– Muusika + antiemeetiline ravi

– Antiemeetiline ravi

• Nevasic efektiivsus ei tõestatud

• Antiemeetikumide kasutamine Nevasic grupis

oli väiksem

Moradian et al. 2014

• Saksofonimuusika parandab hapniku

saturatsiooni ning tuju

Burrai et al. 2014