Terapi fisik dalam pengobatan bromyalgia ®M. OffenbaÈ cher dan G. StuckiDepartemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, University of Munich, Jerman

Fibromyalgia (FM) adalah sindrom tidak diketahui etiologi ditandai dengan nyeri kronis tersebar luas, meningkatkan kelembutan untuk palpasi dan tambahan gejala seperti gangguan tidur, kekakuan, kelelahan dan tekanan psikologis. Sementara pengobatan terutama berfokus pada pengurangan rasa sakit, terapi fisik bertujuan konsekuensi penyakit seperti sakit, kelelahan, deconditioning, kelemahan otot dan gangguan tidur dan konsekuensi penyakit lainnya. Kami sistematis ditinjau pilihan pengobatan saat ini dalam pengobatan bromyalgia ®. Berdasarkan bukti dari percobaan terkontrol acak kardiovaskular ® pelatihan tness penting meningkatkan tness kardiovaskular ®, baik subyektif dan obyektif ukuran nyeri serta energi subjektif dan kapasitas kerja dan kegiatan fisik dan sosial. Berdasarkan bukti yang bersifat anekdot atau kecil studi observasional fisioterapi dapat mengurangi overloading dari sistem otot, meningkatkan postural kelelahan dan positioning, dan kondisi otot lemah. Modalitas dan cryotherapy seluruh tubuh dapat mengurangi dilokalisasi serta umum sakit dalam jangka pendek. titik injeksi Trigger dapat mengurangi rasa sakit yang berasal dari titik memicu FM bersamaan pada pasien yang dipilih. Pijat dapat mengurangi ketegangan otot dan dapat ditentukan sebagai tambahan dengan intervensi terapi lain. Akupunktur dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan ambang nyeri. Biofeedback positif mungkin dalam tindakan ¯ uence penyakit subjektif dan objektif. TENS dapat mengurangi terlokalisasi muskuloskeletal sakit di bromyalgia ®. Walaupun tampaknya tidak ada pilihan pengobatan tunggal terbaik, terapi fisik tampaknya untuk mengurangi dampak penyakit. Dengan demikian sebuah pendekatan multidisiplin menggabungkan terapi dalam program seimbang mungkin merupakan strategi yang paling menjanjikan dan saat ini direkomendasikan dalam pengobatan bromyalgia ®. ata kunci: ® bromyalgia, terapi fisik, review, fisioterapi

Fibromyalgia (FM) adalah sindrom yang tidak diketahui etiologi ditandai dengan nyeri kronis tersebar luas, meningkat kelembutan untuk palpasi dan tambahan gejala seperti gangguan tidur, kekakuan, kelelahan dan psikologis marabahaya (1). Mengingat saat ini pengetahuan yang ada hampir tidak Speci ® c perawatan yang didasarkan pada mekanisme patofisiologismendasari bromyalgia ®. Namun, ada array strategi pengobatan dalam penargetan konsekuensi penyakit. Sementara pengobatan terutama berfokus pada rasa sakit reduksi, terapi fisik ditujukan sakit, kelelahan, deconditioning, kelemahan otot dan gangguan tidur dan konsekuensi penyakit lain. Sebuah substansial Jumlah percobaan plasebo-terkontrol telah dilakukan yang telah menunjukkan bahwa banyak terapi yang tersedia adalah efektif. Namun, ada telah uji coba beberapa jangka panjang, beberapa percobaan alternatif terapi, dan beberapa percobaan yang telah menilai hasil yang sama dan ® de nitions dari respon terhadap terapi (2). Kami akan meninjau beberapa studi yang ada terapi fisik yang relevan dalampengobatan FM dan memberikan beberapa saran praktis untuk penggunaan mereka. Kardiovaskular ® tness pelatihan Bennett dan Clark (3) menemukan bahwa 80% dari FMS pasien secara fisik un ® t sebagaimana dinilai oleh maksimal penyerapan oksigen dan studi xenon-133 clearance. Mereka menyarankan bahwa pasien mengkondisikan diridan biasa tidak aktif yang mungkin mengakibatkan tambahan gejala termasuk takikardia,

pusing, sakit kepala, sakit dan nyeri, kelelahan dan kecemasan, gejala yang sering dilaporkan oleh pasien FM (4). Kurangnya tness ® fisik con ® rmed oleh Clark dan Burckhardt (5). Mereka dievaluasi 95 FM pasien dan menemukan bahwa 83% tidak terlibat dalam lahraga teratur, 65% sudah di bawah rata-rata aerobic ® tness, 51% dianggap diri mereka untuk dapat bekerja di intensitas yang diharapkan, 29% tidak dapat mencapai ambang anaerobik tetapi dianggap diri mereka bekerja di intensitas yang lebih tinggi dari yang diharapkan. Latihan telah ditemukan untuk menjadi intervensi yang efektif Strategi jangka pendek dan direkomendasikan untuk jangka panjang pengelolaan FM. Sampai saat ini terdapatbeberapa penelitian yang menunjukkan hasil yang positif dalam latihan pelatihan dengan menggunakan tness pelatihan kardiovaskular ® (PPT) di FM pasien. Salah satu ® rst studi yang dilakukan oleh McCain dan Bell (6) menemukan bahwa pasien yang melakukan PPT diawasi pada ergometer sepeda tidak hanya ditingkatkan dalam kardiovaskular ® tness tetapi jugamenunjukkan perbaikan di kedua subyektif dan obyektif mengukur rasa sakit dibandingkan dengan kelompok serupa menerima latihan exibility °. Gerold Stucki, Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi,University Hospital, University of Munich, Marchioninistr.15, DE-81377, Munich, Jerman.Scand J Rheumatol 2000; 29 Suppl 113:78 ± 8578 # 2000 Scandinavian University Press pada lisensi dari Skandinavia Reumatologi Research Foundation

Untuk mendukung ini ndings ®, Wigers dan Stiles (7), menemukan bahwa subyek yang mengambil bagian dalam aerobic sesi latihan kelompok yang melibatkan musik dan permainanmenunjukkan distribusi rasa sakit berkurang dan nyeri, energi yang dirasakan baik dan kapasitas kerja serta sebagai perbaikan subjektif global dibandingkan dengan kelompok kontrol. Studi ini juga termasuk kelompok melakukan pelatihan manajemen stres yang jugabene menunjukkan jangka pendek ® ts, tapi olahraga aerobic kelompok perlakuan paling efektif secara keseluruhan. Namun, penulis melaporkan bahwa ® ts bene ini adalah tidak dipertahankan pada follow-up empat tahun kemudian dan menyarankan masalah dengan kepatuhan untuk melaksanakan program. Martin dan pemungutan kacang (8) mempelajari latihan 6 minggu program termasuk aerobik, penguatan dan exibility ¯ elemen dan merasa unggul untuk relaksasi program dalam hal peningkatan titik tender skor, skor total myalgic, dan indeks aerobic ® tness. Para penulis ini juga menyimpulkan bahwa pasien dapat melaksanakan program latihan yang mencakup kekuatan pelatihan tanpa efek samping. Namun, penelitian ini tidak memiliki perbedaan tindak lanjut, dan jangka panjang antara intervensi tidak jelas. TheNamun penulis merasa, bahwa setiap program latihan dilakukan oleh pasien dengan FM harus individual dan dikembangkan oleh instruktur dengan pengetahuan tentang FM. Mengshoel dan Forre (9) ditemukan ada perbedaan antara kelompok pasien FM yang mengambil bagian padarendah-dampak program tari aerobik dua kali seminggu dan kelompok kontrol. Namun, ukuran sampel yang kecil dan baseline pasti ® tness di kedua eksperimental dan kelompok kontrol, dan kurangnya memadai ukuran hasil yang kekurangan. Nichols dan Glenn (10) menguji pengaruhaerobik berjalan di atas rasa sakit, cacat dan psikologis gejala pada pasien FM dibandingkan dengan menetap suatu kelompok kontrol. Ada perbaikan dalam latihan kelompok dalam beberapa langkah. Verstappen dan van Santen-Hoefft (11) diperiksa program termasuk

olahraga aerobik, otot kekuatan dan daya tahan exibility, ° dan koordinasi pada pasien FM dibandingkan dengan kelompok yang kegiatan yang biasa mereka. Meskipun pelatihan iniprogram intensitas rendah tidak meningkatkan kardiorespirasi tness ®, kebanyakan pasien dirasakan ® ts bene dari program, seperti peningkatan fisik dan kegiatan sosial serta kontak menurun dengan fisioterapi. Ada beberapa kekurangan dalam sebagian besar di atasdisebutkan studi: durasi pendek intervensi, intervensi sering terdiri dari beberapa komponen,jumlah kecil, kelompok kontrol menerima juga intervensi yang efektif, tidak ada tindak lanjut jangka panjang-up, tinggi tingkat drop-out, parameter hasil yang berbeda. Ini fakta membuat dif kultus ® untuk membandingkan hasil tersebut percobaan. Pertimbangan praktis: Pemeliharaan dari tingkat aktivitas fisik yang memadai adalah terkait dengan hasil positif jangka panjang pada pasien FM (12, 13). Hal ini penting terapeutik. Tapi harus dicatat bahwa terlepas dari ada atau tidak adanya FM, menjaga program latihan ketahanan dif ® adalah kultus. 

Pertimbangan praktis termasuk hati-hati memulai pengobatan dan tindakan untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan dari terluar penting dalam kelompok ini.1. Tujuan keseluruhan dari program latihan harus ditujukan untuk pemulihan fungsi, daripada sakitbantuan (14).2. Rasa sakit meningkat dan kelelahan sering yang dihadapi dalam tahap awal latihan seringadalah hasil kerja terlalu tinggi tingkat intensitas.Oleh karena itu perlu untuk menentukan kombinasi intensitas, durasi, dan frekuensi yang akanterbaik ditoleransi oleh pasien (15). Keseimbangan harus ditemukan antara peningkatan mencapai dengan olahraga dan menyakitkan dan mengkondisikan diri otot memberatkan.Seperti otot mengkondisikan diri akan menyakitkan setelah awal latihan, adalah penting bahwa pasien menyadari ini dan didorong untuk melanjutkan dengan latihan program yang dilaksanakan oleh terapis (14) seperti dalam tidak aktif jangka panjang akan menghasilkan lebih lanjut deconditioning.3. Dalam rangka untuk meminimalkan rasa sakit, orang harus mulai dengan lembut latihan interval aerobik meningkat menjadi umum daya tahan pelatihan. Setelah sesi pelatihan di sana harus perasaan bahwa `` saya bisa berbuat lebih banyak'' daripada perasaan bahwa `` saya telah melakukan semua yang saya bisa''(15). Pasien secara bertahap harus meningkatkanlatihan aerobik untuk 3-4 mingguan di kali Denyut nadi 120 ± 150 denyut per menit untukdurasi 40 menit (16). Kebanyakan pasien tidak dapat memenuhi tujuan ini awalnya tetapi tujuan lain program harus untuk mencapai tingkat latihan selama periode 6 sampai 12 bulan. Umumnya pasien perlu menebang harapan tinggi meningkatkan tness fisik ® dalam waktu yang lebih singkat (17).4. Latihan idealnya harus berdampak rendah loading. Cocok latihan aerobik meliputi berjalan biasa atau penggunaan exercycle stasioner. Pasien yang sangat mengkondisikan diri atau tidak mampu harus mulai dengan kegiatan air (15). Dampak lain bentuk rendah latihan termasuk yoga, Tai Chi dan Qi Gong. Ini bentuk latihan terutama mencakup kesadaran tubuh 18). Modalitas untuk mengurangi rasa sakit setelah latihan mungkin digunakan sebagai tambahan untuk program latihan.5. Perlu dicatat bahwa olahraga dapat dilakukan tanpa meningkatkan rasa sakit jika prinsip-prinsip mengurangi jumlah pekerjaan eksentrik dan bekerja di bawah Terapi fisik dalam pengobatan FM 79 tingkat intensitas diikuti (19). Hal ini akan meminimalkan yang microtrauma otot dan penurunan nociceptive stimuli (15). Pengajaran pasien sifat eksentrik kerja dan

awalnya resep peregangan diikuti dengan kegiatan yang mengurangi beban eksentrikakan membantu pasien untuk latihan tepat. Dalam hal ini, berenang, dan bersepeda pada kerja rendah mungkin beban mode pilihan atas jogging karena perbedaan dalam persentase dari total kontraksi yang eksentrik.6. Terapi kelompok dapat merangsang pasien untuk bertahan dengan program latihan mereka dengan menyediakan positif umpan balik. Setiap pasien tambahan harus memiliki rumah program peregangan otot, memperkuat lembut, dan aerobik pengkondisian (17).7. Olahraga teratur perlu menjadi bagian dari pasien biasanya gaya hidup. Penggunaan sebuah log latihan yang diperiksa setiap beberapa bulan mungkin memberikan penguatan positif. Progresif tambahan peningkatan kapasitas latihan dan pereganganmemberikan umpan balik positif. Latihan secara umum dapat melayani sebagai penguasaan''`` pengalaman penting tentang rute untuk diri-ef ® berikan advokasi peningkatan (17). physiotherapeutic poin lain yang perlu dipertimbangkan Pasien dengan laporan bromyalgia ® bahwa mereka telah dif ® culties dalam melakukan kegiatan yang membutuhkan kekuatandan daya tahan (20). Miskin pegangan, kecanggungan, danmenjatuhkan benda bisa disebabkan kelemahan ototatau kontrol miskin motor. Norregaard dan BuÈlow (21)diamati pada pasien bromyalgia signi ® suatu ® cantpengurangan kekuatan otot sukarela lututdan exors ¯ siku dan ekstensor dari 20 ± 30%dibandingkan dengan kontrol mata pelajaran. Juga dinamisdaya tahan otot ditemukan lebih rendah di FMpasien dibandingkan dengan pasien dengan nyeri myofascialsindrom (22). Hasil yang sama dilaporkan dalamstudi oleh BaÈckman dan Bengtsson (23) di manakekuatan genggam hanya 60% dari kontrolsubyek. Banwell dan Kotak (24) bisa menunjukkan di4 komprehensif minggu terapi multidisiplinerprogram bahwa adalah mungkin untuk meningkatkan kekuatan cengkeramanpada pasien FM.FM pasien dilakukan pada 59% dan rematikarthritis pasien di 62% dari pekerjaan yang dilakukan olehnormals diukur selama kinerja ® vestandar kerja tugas (25). Persepsi ototusaha, kelelahan dan rasa sakit akan lebih parahpasien dengan FM setelah statis dan berkelanjutankontraksi otot berulang dinamis (26). Tercatatbeban berat, berlari, bekerja dengan peningkatanmemegang lengan dan alat dilaporkan sebagai yang palingdif kegiatan kultus ® untuk melakukan (20). Sering tapipendek terletak dalam kegiatan yang melibatkan otot statisberhasil membantu banyak pasien dengan FM untuk melanjutkanaktivitas selama waktu yang lama. Pendek ini jedamemperlambat kecepatan dan dengan demikian meningkatkan jumlah

waktu yang diperlukan untuk melakukan tugas tertentu. Inistudi mendukung pengalaman klinis yang cukuppenurunan dan cacat di ® bromyalgiapasien.Berdasarkan latihan ndings ® harusdikelola dengan hal pribadi kepada pasien.Informasi dan instruksi yang diberikan kepada pasiendiragukan lagi memainkan peran besar dalam bene baik t ® atau kurangnyaitu dalam program pengobatan (27). Dalam mengobati FMdan lainnya sindrom sakit kronis, olahraga digunakan untukmengatasi pengaruh dari aktivitas menurun menujuatrofi, kelemahan, dikontrak sendi, antara lain,dengan rasa sakit hanya secara tidak langsung ditangani.Pertimbangan Praktis: Meskipun tidak adapercobaan terkontrol menunjukkan bene di ® t fisioterapi sebuahprogram isu-isu berikut harus dipertimbangkandan setiap pasien harus diinstruksikan FMdalam cara untuk melawan masalah ini potensial.Namun, titik-titik ini belum diteliti secaradievaluasi dalam FM, tetapi dapat, dalam pengalaman klinis kami,menjadi masalah di bromyalgia ® dan harusditujukan tergantung pada ndings ® klinis.1. Menghindari aktivitas overloading dalam kegiatansehari-hari dan di tempat kerja± Obesitas atau postur tubuh yang buruk, serta hipermobilitas(28) atau kelemahan otot seringkali dapatditemukan pada pasien FM. Hal ini mungkin kronisoverload sistem otot, yang menyebabkan kelelahandan sindrom rasa sakit myofascial.Nyeri ± kegiatan dengan bersyarat, tegangotot umumnya akan terus menyakitkandan dapat menyebabkan strain akut, kejang atautendinoligamentous keseleo (29).± Sistem otot kelebihan beban predisposes untukkekakuan rasa sakit, lebih lanjut dan atrofi. Koreksidari gangguan signi cant ® fisik sering mengakibatkandalam perbaikan signi cant ® baik dari daerahdan lebih menyebar ® bromyalgia manifestasi.2. Mengatasi kelelahan postural dan posisi posturalHindari ± foreward-bungkuk bahu, atau terkulaikepala. postur Miskin dapat berkontribusi untuk ototstrain dan kelelahan, khususnya di bawahleher dan punggung bawah (30).± Anjurkan pasien dalam benar duduk dan

postur berdiri serta membaca posisi(27).± Miskin tidur postur, terutama dengan bantalyang hiper ¯ mantan leher, telah digambarkan sebagaiberkontribusi terhadap gejala-gejala (31). Situasi inidapat ditingkatkan dengan menggunakan dukungan leherpada pasien FM (32).± Kontribusi faktor postural tersebut kepadaM. OffenbaÈcher G. dan Stucki80pengembangan dan di uence ° C pada ® bromyalgiarasa sakit yang tidak diketahui. Namun demikian, posturalkelainan harus diperbaiki dengantindakan yang tepat.3. Penyejuk lemah otot± penyejuk idealnya harus dilakukan dalamkonteks kardiovaskular aerobikprogram latihan. Banyak pasien yangdengan ® bromyalgia dan fisik melestarikanfaktor memiliki otot yang lemah (22).± Instruksikan pasien bagaimana kondisi lemahotot kelompok, dengan mempertimbangkan berbagaitanggapan terhadap eksentrik dan konsentrislatihan. latihan Eccentric menghasilkan signi ® -cantly lebih besar gejala otot yang tertundarasa sakit dari kegiatan yang melibatkan lebih rendahderajat kerja eksentrik (19). Observasi inibisa signi ® cant untuk pasien dengan FMsebagai pilihan kegiatan dengan tinggi eksentrikKomponen hampir pasti akan mempotensiasiketidaknyamanan yang berpengalaman dengan olahraga.4. Peregangan otot± harian peregangan leher, bahu dan bawahkembali selama 5 ± 15 menit dapat membantu menjagakelompok otot tertentu pada panjang yang tepat.Kelompok otot tertentu memiliki kecenderungan untukmempersingkat (30, 33). otot-otot pendek mungkin rentanmembebani dan microtrauma dan nyeri.± Latihan peregangan harus lambat danbertahap, dengan halus, gerakan terkoordinasi.± Pada fase sangat akut pijat, lembut danperegangan pasif dapat diindikasikan, atau aplikasikompres dingin. Dalam kronisfase, panas (misalnya mandi, bak mandi atau kering atau

lembab bantalan) biasanya mengurangi nyeri otot untuksementara waktu, dan membantu sebelumprogram peregangan.± individu atau kelompok peregangan program(Termasuk yoga dan Tai Chi) adalah santaidan terapi awal penting bagilagi-akting, lebih efektif modalitaspengkondisian aerobik dan program penguatan.5. Menghindari aktif dan menetapkan sesuainwaktu istirahat± Pasien harus didorong untuk secara umumaktif, tetapi juga untuk mengambil waktu untukrelaksasi, mencoba untuk mengontrol stres baik dirumah dan di tempat kerja.ModalitasPersentase yang tinggi dari pasien FM menunjukkan bahwa merekagejala berada di ¯ uenced oleh beberapa faktorseperti dingin, postur berulang, gerak dan panas (4).Super ® dingin finansial mengurangi ow darah °, menurunmetabolik kegiatan, dan nada mengurangi otot. Super-® dingin finansial juga meningkatkan motilitas gastrointestinal,memperlambat konduksi saraf dan menyebabkan analgesia.Cryotherapy dapat digunakan dalam hubungan denganlatihan dan pendekatan terapi lain (34).Penggunaan terapi dasar panas yang didasarkan padaanalgesia, hiperemi, hipertermia lokal dan sistemikdan pengurangan otot. Adabeberapa bentuk yang berbeda penerapan panas (yaitu panaspack, lampu panas; hidroterapi dalam berbagai bentuk:mandi panas, kontras mandi, sauna, hangat mata air danpeloid mandi) (34).Piso dan Gutenbrunner (35) melaporkan signi cant ®peningkatan ambang nyeri tekanan pada ACRtenderpoints setelah 12 sesi sauna selama6 minggu. Yurtkuran dan Celiktas (36) menyelidikiefek dari serangkaian 10 sesi Balneotherapy dari20 menit durasi dalam 37 ³ C hangat terapeutikkolam renang selama 2 minggu. Para penulis menemukansigni cant ® penurunan peringkat rasa sakit dan peningkatandi ambang tekanan rasa sakit. Efek ini adalahberkelanjutan bahkan 6 minggu setelah akhirpengobatan. Mirip efek positif dengan penggunaanmandi lumpur belerang dan bahan lain ke dalam myofascialsindrom nyeri dan bromyalgia ® dapat dibuktikan

oleh beberapa penulis (37, 38). Samborski danStratz (39), bagaimanapun, melaporkan peningkatan kesakitandilaporkan oleh pasien FM setelah terapi dengan lumpur panaskemasan.Pertimbangan praktis: modalitas Terapi fisikbelum diteliti dalam yang didesain dengan baikuji klinis. Sampai studi ini melaporkan bahwa merekadapat direkomendasikan sebagai intervensi jangka pendekditujukan untuk menghilangkan nyeri selama eksaserbasi akut(40). Terapis fisik (PT) dapat menginstruksikanpasien dalam penggunaan panas di rumah (lembab panaspack, panas bantalan, pusaran air, mandi air hangat ataumandi) untuk meningkatkan ow darah ¯ lokal dan untuk mengurangiketegangan otot. PT juga dapat menginstruksikan pasien dalamtepat penggunaan modalitas dingin (es bungkus, mandi dingin,kontras mandi) untuk mengurangi nyeri di daerah manadiperlukan (16). Panas mandi atau mandi atau panas lainnyamodalitas mungkin juga berguna dalam memfasilitasi pereganganatau mengurangi nada otot yang cenderungmeningkat di lingkungan dingin terutama di FMpasien. Tapi klinisi harus sadar bahwa beberapapasien mungkin mengalami sakit lebih setelah penggunaanpanas mandi tergantung pada suhu dandurasi administrasi (39).Seluruh tubuh krioterapiSeluruh tubuh cryotherapy dengan suhu rendahsebagai 2175 ³ C ¯ uences konsentrasi kortisol (41).Terapi fisik dalam pengobatan FM81Selain itu ada efek analgesik langsungdimediasi pada penderita rheumatoid arthritis olehYamauchi pada tahun 1986 (42). Usulan mekanismedampak termasuk: peningkatan dopamine serumkonsentrasi dan penurunan beta-endorphin,serotonin dan menghambat sistem-C ® ber danrelaksasi otot (43).Samborski dan Stratz (39) dibandingkan di salibselama mempelajari pengaruh jangka pendek dari seluruh tubuhcryotherapy dan pak lumpur panas pada pasien dengan® bromyalgia. Para penulis menemukan peningkatantekanan ambang nyeri, penurunan jumlahtenderpoints serta efek positif terhadap rasa sakitperingkat setelah eksposisi hingga 2150 ³ C di sebuah cryochamberpada 17 pasien dengan bromyalgia ®. Dalam

Sebaliknya, hanya skor nyeri menunjukkan sedikitperbaikan setelah aplikasi paket lumpur panas.Para penulis menyimpulkan bahwa krioterapi seluruh tubuhmemiliki nilai yang sama dalam terapi FM sebagai panasmodalitas. Hasil yang sama diperoleh Gutenbrunnerdan Englert (44) yang membandingkan alamimandi sulfur dan eksposisi cryo-ruang (267 ³ C) dalam17 FM pasien. Dalam studi ini jangka pendekefek analgesik dari kedua modalitas adalah serupa. Dalampercobaan kedua penulis dapat menunjukkan bahwaeksposisi pendek di ruang-cryo dibandingkankontrol uji tanpa eksposisi memiliki dampak positifpada peringkat nyeri dan keseluruhan kesejahteraan FMpasien (43).Pertimbangan Praktis: Ada sejumlahpertanyaan dalam studi ini yang perlu ditanganidalam uji coba lebih lanjut: apa durasi optimal danjumlah eksposisi berulang di mana suhu?Apakah ada efek jangka panjang? Sampai saat itu adatidak shuf ® bukti yang mencukupi untuk mendukung penggunaan rutindari cryotherapy seluruh tubuh dalam terapi FM.Namun, modalitas ini dapat berfungsi sebagai bergunatambahan dalam program perawatan yang komprehensif.PijatPijat adalah aplikasi manipulasi sistematiske jaringan lunak tubuh untuk terapeutiktujuan. Empat pendekatan untuk pijat di saat inigunakan adalah pijat klasik, cross-® ber pijat gesekan,jaringan ikat pijat dan jaringan lunakmobilisasi (34). Pijat diperkirakan memiliki keduanyafisiologis dan psikologis komponen,efek yang sangat interaktif. FisiologisEfek dapat berupa · Mekanik atau re exive dialam. Tidak ada studi mengevaluasi efektivitasdi FM salah satu di ataspijat pendekatan. Pioro-Boisset dan Esdaile (45)melaporkan bahwa pasien dengan FM yang mengejar alternatifintervensi medis menyatakan yang palingkepuasan dengan terapi pijat bila lebihmelunakkan dan kurang pijat ketat digunakan.Pertimbangan Praktis: Pijat digunakan sendiri tidaktidak mempromosikan diri ef ® berikan advokasi atau meningkatkan kegiatan danjarang harus diresepkan independen lainintervensi terapeutik. Dalam arus sosial ekonomi

iklim sekitar sistem perawatan kesehatanterus menggunakan pijat akan terancam kecualibaik ef terapeutik ® berikan advokasi dan efektivitas biaya dapatdidemonstrasikan.Trigger titik injeksiBeberapa pasien dengan FM juga memiliki rasa sakit myofascialsindrom (MPS) dengan poin memicu aktif yangmemberikan kontribusi terhadap nyeri mereka (46). MPS adalah umumgangguan otot menyakitkan karena memicu myofascialpoin. Sebuah titik pemicu adalah tempat yang sangat sensitif dalamband tegang otot rangka memproduksi ® bers tidakhanya lokal rasa sakit tetapi juga dapat menghasilkan dimaksud sakit padakhas untuk yang otot (33) pola.Injeksi lidocaine, tusuk jarum atau semprot kering danteknik peregangan umumnya digunakan untuk menonaktifkan sebuahmemicu titik (33). Injeksi lidocaine mengurangiintensitas dan durasi rasa nyeri postinjectiondibandingkan dengan kering needling (47).Dalam sebuah studi oleh Hong dan Hsueh (48) yanghasil terapi injeksi memicu pointdibandingkan dengan semprotan tradisional dan teknik pereganganpada pasien dengan baik MPS dan FM sebagaidibandingkan dengan pasien dengan MPS saja. Mereka menemukaninjeksi yang muncul membantu dalam mengobati FMpasien dengan poin memicu, karena pasien menunjukkansigni cant ® gejala lega 2 minggu setelah injeksi.Pertimbangan Praktis: dokter harusmenyadari bahwa dalam studi oleh Hong dan Hsueh (48)ada efek tertunda (sedikit atau tidak langsung)dan yang lebih parah postinjection rasa sakit, yangterjadi sebelumnya dan berlangsung lebih lama pada pasien denganFM dan MPS dibandingkan dengan pasien dengan MPS saja.Namun karena rata-rata pasien FM mungkin memilikipuluhan atau memicu poin lebih, banyak diketahui olehpasien, acak TP injeksi tidak dapat diharapkan untukbene banyak menjadi ® t (49). Hanya sebagian kecilFM pasien mungkin perlu suntikan TP. Dalam sakit lokalmasalah yang paling mengganggu TP untuk pasienharus identifikasi ® ed dan diobati. Tapi tidak lebih daritiga atau empat TP harus disuntikkan pada satu waktu. Thepostinjection manajemen harus selalu menyertakanperegangan dan terapi fisik lainnya atau memicutitik injeksi harus digunakan dalam hubungannya denganprogram yang komprehensif termasuk latihan peregangan,

aerobik latihan dan fungsional dan kejuruanrestorasi (33, 50).M. OffenbaÈcher G. dan Stucki82AkupunkturAkupunktur adalah komponen dari perawatan kesehatansistem Cina yang dapat ditelusuri kembali setidaknya2500 tahun. Teori umum akupunkturdidasarkan pada premis bahwa pola ow energi ¯melalui tubuh yang penting dari kesehatan.Gangguan ini ow ° diyakini bertanggung jawabuntuk penyakit. Akupunktur dapat memperbaiki ketidakseimbangan¯ ow di identifikasi ® poin mampu dekat dengan kulit. Adabeberapa kondisi termasuk FM yangakupunktur mungkin berguna sebagai pengobatan tambahanatau alternatif yang dapat diterima atau dapat dimasukkan dalammanajemen yang komprehensif program (51). Temuandari penelitian dasar telah mulai menjelaskanmekanisme kerja akupunktur, termasukpelepasan opioid dan peptida lainnya di pusatdan sistem saraf tepi, dan perubahanneuroendokrin Fungsi (52).Hasil dari jejak terkontrol acakmelaporkan bahwa pasien yang menerima electroacupuncture FMsigni cant ® mengalami peningkatan baikpengurangan nyeri subyektif dan meningkatkan tujuanambang nyeri dibandingkan dengan pasien yang menerima pura-puraelectroacupuncture (53). Studi lain oleh Sintadan Franke (54) menemukan bahwa pengobatan akupunkturjuga dikaitkan dengan penurunan variabel nyeridan peningkatan ambang nyeri. Perubahanvariabel sakit juga dikaitkan dengan perubahanmodulasi nyeri-zat dalam serum diperlakukanpasien (misalnya serotonin dan substansi-P). Bermandan Ezzo (55) dinyatakan dalam kajian mereka tentangefektifitas akupunktur dalam pengobatan FMbahwa ada jumlah terbatas berkualitas tinggibukti menunjukkan bahwa akupunktur nyata lebih ungguluntuk sham akupunktur untuk memperbaiki gejala padaFM. Beberapa penulis bahkan menemukan bahwa adakemungkinan eksaserbasi nyeri FM terkait denganakupunktur (53, 55). Ini adalah salah satu utamaalasan untuk penarikan awal dalam studi ini.Pertimbangan Praktis: Meskipun penurunan

obat digunakan dalam kelompok akupunktur nyata dibandingkandengan kelompok palsu secara statistik tidak signi ® -cant, ini mungkin secara klinis penting (55). Oleh karena itudokter harus menyadari bahwa pasienkebutuhan obat mungkin berubah bila akupunktur adalahdiberikan. Berman dan kolega (55) menunjukdalam kajian mereka bahwa ada beberapa halmengangkat tetapi tidak shuf ® menciptakan kerjasama dijawab dalam penelitiandibahas:1. Apakah efek jangka panjang dari akupunktur? Bisadosis booster mempertahankan bene t ® di responder?2. Apa pengobatan akupunktur optimal untukFM?3. Apakah akupunktur bekerja secara sinergis denganobat antidepresan?BiofeedbackBiofeedback adalah pendekatan terapi yang menggunakan nonKomentar fisiologis untuk memfasilitasi kontrolproses fisiologis. Ada sejumlahpendekatan yang berbeda dan indikasi dilaporkan untukbiofeedback. EMG biofeedback khususnya adalahbanyak digunakan dan didukung oleh beberapaluas dan tertua sastra. Ketegangan sakit kepaladan mialgia ketegangan adalah beberapa indikasidimana pengurangan keparahan gejala telahmenunjukkan setelah perlakuan EMG biofeedback(34).Ferraccioli dan Ghirelli (56) melakukan dikontrolbelajar di 12 pasien FM berikut terbukastudi pada 15 pasien. Para pasien menerima pendengaranumpan balik dari ketegangan otot pada otot kulit kepala ditentukandengan menggunakan elektroda ditempatkan pada permukaandahi. umpan balik ini disajikan dalambentuk suara pulsa yang sebanding dengantingkat ketegangan otot dan kulit kepala pasien kemudianberusaha untuk mengendalikan ketegangan otot mereka untuk mendapatkanlega. Para penulis melaporkan perbaikan klinis 50%pada 9 pasien pada 6 bulan menggunakan di atasmetode yang disebutkan. Dalam sebuah studi oleh Buckelew danConway (57) itu menunjukkan bahwa biofeedback /relaksasi pelatihan dan program latihan terstrukturmenghasilkan bene jangka pendek dan panjang ® ts di bidangdiri-ef ® berikan advokasi, keparahan penyakit dan aktivitas fisik dalampasien dengan bromyalgia ®.

Pertimbangan praktis: Meskipun tepatmekanisme EMG biofeedback di FM tidakdiketahui ada bukti dari beberapa bene ® t, setidaknyasebagai tambahan dalam pengobatan multidisiplinpendekatan.TENSstimulasi listrik saraf transkutan(TENS) adalah contoh yang paling umum elektrikberdasarkan analgesia. Penjelasan yang memuaskan darimekanisme analgesia TENS ini masih belum ada.Ringan dan Sanford (58) menelaah terbaruliteratur mengenai efek fisiologis dari TENSmenyatakan bahwa efek biofisik utama adalah stimulasisaraf aferen ® bers yang mengirimkan atau menghambatinput berbahaya melalui tulang belakang ke otak.Penelitian yang lebih baru telah mengusulkan bahwa TENS jugamerangsang sistem saraf simpatik dan otakbatang inti untuk memproduksi endorfin dan dapat menghambatarthritis terkait dalam ammation ¯. Nyeri adalah yang palingumum indikasi untuk TENS. Sukses tarif distudi klinis bervariasi dari titik terendah sekitar 25% sampaitertinggi sekitar 80 sampai 95% dan mungkin terpengaruh olehberbagai faktor yang berbeda (34).Terapi fisik dalam pengobatan FM83Praktis pertimbangan: Karena FM adalahditandai dengan nyeri muskuloskeletal umum itujelas bahwa penggunaan TENS terbatas. Namundalam beberapa kasus adalah lokal muskuloskeletalmasalah utama rasa sakit adalah penggunaan TENStentu justi ® ed berdasarkan data klinis yang tersediadalam kondisi lain. Keuntungan utama dari TENSnya penerapan untuk program rumah dan pasienkontrol jadwal pengobatan. Efektivitasdari TENS tergantung pada instruksi yang tepat danpemantauan penggunaannya (58).KesimpulanMeskipun nampaknya tak ada pilihan pengobatan tunggal terbaik,kardiovaskuler ® tness pelatihan, fisioterapi, modalitas,cryotherapy seluruh tubuh, pijat, memicutitik injeksi, akupunktur, biofeedback dan TENStampaknya untuk mengurangi konsekuensi penyakit. Dengan demikian sebuahmultidiscplinary pendekatan menggabungkan terapidalam program seimbang mungkin yang paling

menjanjikan strategi dan saat ini direkomendasikandalam perawatan ® bromyalgia (14, 17, 40, 49).Referensi1. Wolfe F, HA Smythe, MB Yunus, et al. AmerikaCollege of Rheumatology kriteria untuk diklasifikasikan dalam ® kation® bromyalgia. Laporan komite multicenter kriteria.Arthritis selesma 1990; 33:160 ± 72.2. R. Simms Pengendalian uji coba terapi pada ® bromyalgiasindrom. Baillieres Rheumatol Clin 1994; 8:917 ± 34.3. Bennett RM, SR Clark, Goldberg L, Nelson D, RP Bonafede,J Porter, Speht D. aerobik ® tness pada pasien dengan ® brositis. Adikendalikan studi pertukaran gas pernapasan dan 133 xenonizin dari berolahraga otot. Arthritis selesma1989; 32:454 ± 60.4. Waylonis GW. Sindrom fibromyalgia. New asosiasi.Am J Phys Med Rehabil 1992; 71:343 ± 8.5. Clark S, CS Burkhardt, S Campbell, O'Reilly C, RM Bennett.Charakteristics kebugaran dan tenaga dirasakan pada wanita dengan® bromyalgia. J Muskuloskeletal Pain 1993; 1:193 ± 97.6. McCain GA, DA Bell, FM Mai, Halliday PD. Sebuah dikendalikanstudi tentang efek dari tness ® diawasi kardiovaskularprogram pelatihan manifestasi dari bromyalgia ® primer.Arthritis selesma 1988; 31:1135 ± 41.7. Wigers SH, Stiles TC, PA Vogel. Pengaruh latihan aerobikversus stres manajemen pengobatan pada bromyalgia ®. Scand JRheumatol 1996; 25:77 ± 86.8. L Martin, pemungutan kacang A, Macintosh BR, SM Edworthy,Butterwick D, Cook J. Program olahraga dalam pengobatandari bromyalgia ®. J Rheumatol 1996; 23:1050 ± 3.9. Mengshoel AM, Forre O. Fisik ® tness pelatihan pada pasiendengan bromyalgia ®. J Muskuloskeletal Pain 1993; 1:267 ± 72.10. Nichols D, DS Glenn. Pengaruh latihan aerobik terhadap rasa sakitpersepsi, mempengaruhi, dan tingkat kecacatan pada individu dengan® bromyalgia. Phys ada 1993; 74:327 ± 32.11. Verstappen FTJ, van Santen-Hoefft HMS, Bolwijn PH, vander Linden S, Kuipers H. Pengaruh program kegiatan kelompokuntuk pasien bromyalgia ® di fisik ® tness dan kesejahteraan. JMuskuloskeletal Pain 1997; 5:17 ± 28.12. Granges G, P Zilko, Littlejohn GO. Fibromyalgia sindrom:penilaian keparahan kondisi 2 tahun setelahdiagnosis. J Rheumatol 1994; 21:523 ± 9.13. Wigers SH. Fibromyalgia hasil: nilai prediktif darigejala durasi, aktivitas fisik, pensiun cacat, danperistiwa kehidupan kritis ± penelitian prospektif 4,5 tahun. J Psychosom

Res 1996; 41:235 ± 43.14. Rosen NB. Fisik obat-obatan dan pendekatan rehabilitasiuntuk pengelolaan nyeri myofascial dan ® bromyalgiasindrom. Baill Rheumatol Clin 1994; 8:881 ± 916.15. Clark S. olahraga Peresepan untuk pasien bromyalgia ®.Perawatan Arthritis Res 1994; 7:221 ± 5.16. Krsnich-Shriwise S. Fibromyalgia sindrom: gambaran umum.Phys ada 1997; 77:68 ± 75.17. Bennett RM. program kelompok Multidisiplin untuk mengobati® pasien bromyalgia. Selesma Dis Clin N Am 1996; 22:351 ±67.18. Wolf SL, Coogler C, Xu T. Menjelajahi dasar Tai ChiChuan sebagai pendekatan latihan terapi. Arch Phys MedRehabil 1997; 78:886 ± 92.19. Solomonow M, D'Ambrosia R. Biomekanik ototberlebihan cedera: pendekatan teoretis. Olahraga Clin Med1987; 6:241 ± 57.20. Henriksson C, Gundmark I, Bengtsson A, Ek A. Hidup dengan® bromyalgia. Konsekuensi untuk kehidupan sehari-hari. Clin J Pain1992; 8:138 ± 44.21. Norregaard J, PM BuÈlow, Lykkegaard JJ, Mehlsen J,Danneskiold-Samsoe B. kekuatan otot, kapasitas kerjadan usaha pada pasien dengan bromyalgia ®. Scand J Med Rehab1997; 29:97 ± 102.22. Jacobsen S, Danneskiold-Samsoe B. Dinamis ketahanan diprimer ® bromyalgia dibandingkan dengan nyeri myofascial kronissindrom. Arch Phys Med 1992 Rehabil; 73:170 ± 3.23. BaÈckman E, Bengtsson A, M Bengtsson, C Lenmarken,Henriksson KG. Otot rangka fungsi dalam bromyalgia ® primer.Pengaruh blokade simpatik regional denganguanethidine. Neurol Acta Scand 1988; 77:187 ± 91.24. Banwell B, Box J, Fiechtner J. Grip kekuatan dalam bromyalgia ®.Perawatan Arthritis Res 1992; 5:18.25. Cathey MA, Wolfe F, SM Kleinheksel. Fungsional kemampuan danstatus pekerjaan pada pasien dengan bromyalgia ®. Perawatan Arthritis Res1988; 1:85 ± 98.26. Mengshoel AM, Vollestad NK, Forke O. Nyeri dan kelelahandiinduksi oleh latihan pada pasien bromyalgia ® dan menetapsehat mata pelajaran. Rheumatol Clin Exp 1995; 13:477 ± 82.27. Calliet R lunak jaringan nyeri dan cacat. Philadelphia: FADavis, 1996.28. Goldman JA. Hipermobilitas dan deconditioning: pentinglink ke bromyalgia ® / ® brositis. S Med J 1991; 84:1192 ± 6.29. Klug GA, McAuley E, Clark S. Faktor ¯ uencing yang

pengembangan dan pemeliharaan tness ® aerobik: pelajaranberlaku untuk sindrom brositis ®. J Rheumatol1989; 16:30 ± 9.30. Menninger H, Hiemeyer K. Pathogenese von Sehnen-/Muskelschmerzen Unter der besonderer BeruÈcksichtigungKoÈrperhaltung ± konzeptioneller Ein Beitrag zum VerstaÈndnisder generalisierten Tendomyopathie. Z Rheumatol1989; 48:281 ± 7.31. Smythe HA. C6-7 ± sindrom klinis danpengobatan tanggapan. J Rheumatol 1994; 21:1520 ± 6.32. Ambrogio N, Cuttiford J, Lineker S, Li L. Suatu perbandingantiga jenis dukungan leher pada pasien bromyalgia ®. Radang sendiPerawatan Res 1998; 11:405 ± 10.33. Travell JG, Simmons DG Myofascial nyeri dan disfungsi.Manual memicu titik. Baltimore: Williams dan Wilkins,1983.34. Delisa JA, DM Currie, Gans BM, Gatens PF, JA Leonard,M. OffenbaÈcher G. dan Stucki84McPhee MC, eds obat Rehabilitasi. Prinsip danpraktek. Philadelphia: JB Lippincott, 1988.35. Piso U, Gutenbrunner C, Gehrke A. Effekte sechswoÈ einer -chigen auf Saunatherapie mati Schmerzschwelle sebuah ACRTenderpoints denbei der generalisierten Tendomyopathie. PhysKur Med Rehab 1998; 8:156.36. Yurtkuran M, Celiktas M. Sebuah jejak randomized controlledBalneotherapy dalam pengobatan pasien dengan primer® bromyalgia sindrom. Kur Phys Med Rehab 1996; 6:109 ± 12.37. Pratzel HG, M Aigner, Weinert D, Limbach B. Zuranalgetischen Wirkung eines bei Schwefelmoorbades weichteilrheumatischenBeschwerden. Eine randomisierte Doppelblindstudie.Kur Phys Med Rehab 1992; 2:92 ± 7.38. Ammer K, Melnizky P. Obat pemandian untuk pengobatan® bromyalgia umum. Forsch KomplementaÈrmed1999; 6:80 ± 5.39. Samborski W, T Stratz, Sobieska M, Mennet P, Mue ller W,Schulte-Moe nting J. Intraindividual perbandingan efektivitasterapi dingin wholebody dan terapi hot-paket dipasien dengan tendomyopathy umum (® bromyalgia). ZRheumatol 1992; 51:25 ± 31.40. McCain GA. Sebuah biaya pendekatan yang efektif untuk diagnosis danpengobatan bromyalgia ®. Selesma Dis Clin N Am1996; 22:323 ± 49.

41. Stratz T, Schlegel P, Mennet P, Mue ller W Biochemische undhormonelle Reaktionen Unter der GanzkoÈ rpertherapie. DalamMue ller W, ed. Generalisierte Tendomyopathie (Fibromyalgie).Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 1991; 299 ± 306.42. Cryotherapy Yamauchi T. Seluruh tubuh adalah metode ekstrimdingin 2175 ³ perlakuan C awalnya digunakan untuk rheumatoid arthritis.Z Phys Med Med 1986 Baln Klim; 15:311.43. Gutenbrunner C, G Englert, M Neues-Lahusen, Gehrke A.Pengendalian studi mengenai pengaruh eksposur ruang dingin (-67 ³ C,3 menit) di bromyalgia ®. Akt 1999 Rheumatol; 24:77 ± 84.44. Gutenbrunner C, G Englert, M Neues-Lahusen, Gehrke A.Efek analgetik mandi belerang alam dan coldchambereksposisi di bromyalgia ®. Kur Phys Med Rehab 1999; ± 9:5662.45. Pioro-Boisset M, JM Esdaile, Fitzcharles MA. Alternatifobat digunakan dalam sindrom bromyalgia ®. Perawatan Arthritis Res1996; 9:13 ± 7.46. Wolfe F, Simons D, Fricton J, RM Bennett, Goldenberg DL,Gerwin R, et al. Para bromyalgia ® dan sakit myofascialSindrom: suatu studi pendahuluan poin tender dan memicupoin pada orang dengan bromyalgia ®, sindrom nyeri myofascialdan penyakit tidak ada. J Rheumatol 1992; 19:944 ± 51.47. Hong CZ. Injeksi lidocaine versus needling kering untukmemicu myofascial titik. Am J Phys Med Rehabil1994; 73:256 ± 63.48. Hong CZ, TC Hsueh. Selisih rasa sakit setelah pemicutitik suntikan pada pasien sakit myofascial dengan dan tanpa® bromyalgia. Arch Phys Med 1996 Rehabil; 77:1161 ± 6.49. Masi AT, MB Yunus. Fibromyalgia ± yang terbaikpengobatan? Sebuah pribadi, komprehensif, rawat jalan,pasien yang terlibat pengelolaan program. Clin Baillieres Rheumatol1991; 4:333 ± 70.50. Borg-Stein J, Stein J. Trigger poin dan poin tender: satudan sama? Apakah pengobatan injeksi membantu? Selesma Dis ClinN Am 1996; 22:305 ± 22.51. Akupunktur ± NIH Konsensus Konferensi JAMA1998; 280:1518 ± 24.52. JS han neurotransmitter Tengah dan analgesia akupunktur.Dalam B Pomeranz, G Stux, eds. New York: Springer, 1989: 7 ±33.53. C Deluze, L Bosia, Zirbs A, Chantraine A TL Vischer,.Electroacupuncture di bromyalgia ®: hasil dikendalikanjejak. BMJ 1992; 305:1249 ± 52.54. Sinta H, Franke S, Klinge H, Hein G. Sakit pengobatan

® bromyalgia oleh akupunktur. Rheumatol Int 1998; 18:35 ± 6.55. Berman BM, Ezzo J, V Hadhazy, JP Swyer. Apakah akupunkturefektif dalam pengobatan bromyalgia ®. J Fam Pract1999; 48:213 ± 8.56. Ferraccioli G, L Ghirelli, Scita F, M Nolli, M Mozzani,Fontana S, M Scorsonelli, Tridenti A, DeRisio C. EMGbiofeedbackpelatihan bromyalgia ®. J Rheumatol1987; 14:820 ± 5.57. SP Buckelew, R Conway, Parker J, Deuser KAMI, Baca J, WittyTE, et al. Biofeedback / pelatihan relaksasi dan latihanintervensi untuk bromyalgia ®: percobaan prospektif. Radang sendiPerawatan Res 1998; 11:196 ± 209.58. Minor MA, MK Sanford. Peran terapi fisik danfisik modalitas dalam manajemen nyeri. Selesma Dis Clin NAm 1999; 25:233 ± 48.Terapi fisik dalam pengobatan FM85