Journal Reading

Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis

Oleh :Meiustia Rahayu ■ Hessa Sena AliniaLouisa Ivana Utami ■ Jasveen Kaur Gill

Preseptor :Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S(K)

Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis

Stefan Weinmann, Stephanie Roll, Chistoph Schwarbach, Chirtoph Vauth, Stefan N Wilich

Institute for Social medicine, Epidemiology and Health Economics, Charitė university Medicine, Luisenstrasse 57,

Berlin, Germany

LATAR BELAKANG

EGb 761®, ekstrak Ginkgo biloba terstandarisasi, merupakan herbal terbanyak untuk pengobatan demensia dan gangguan kognitif.

Sesuai klasifikasi ATC, tercantum dalam kelompok obat antidemensia bersama cholinesterase inhibitor dan memantine.

Efektivitas masih menjadi kontroversi.

Studi Pendahulu

GAGAL, sampel tidak cukup

Penulis melakukan tinjauan sistematis mengenai efek Ginkgo biloba pada:

Batasan…

Sumber DataMEDLINE (1 Januari 1966 - Agustus 2008)EMBASE (1 Januari 1980 - Agustus 2008)PsycINFO (1 Januari 1982 - Agustus 2008)CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, dan Cochrane Controlled Trials Register (sampai terbitan ke-3 tahun 2008)Wawancara produsen EGB 761®, Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe, Jerman

METODE

Randomized controlled trial, dengan / tanpa acak

Kriteria inklusi:

1.Penggunaan diagnostik demensia yang diterima secara internasional (ICD, DSM, NINCDS-ADRDA, NINDS-AIREN)

2.Durasi minimal pengobatan 12 minggu

3.Jumlah minimum peserta 10 per kelompok

4.Ketersediaan publikasi teks lengkap

Karakteristik Seleksi dan Studi

Kriteria eksklusi:

1.Studi dengan mayoritas orang dengan jenis demensia nonvaskular tertentu dan demensia non-Alzheimer, seperti demensia Lewy-body atau demensia akibat penyakit Parkinson

2.Bahasa publikasi lain selain bahasa Inggris, Jerman, Perancis, Italia atau Spanyol

Karakteristik Seleksi dan Studi

Apakah terpenuhi?Pengacakan alokasiBlinding pasien dan penelitiEstimasi ukuran sampel, penanganan dan pelaporan penghentian studiPenerapan prinsip niat untuk mengobati (intent-to-treat) Inkonsistensi data yang relevanLaporan dana penelitian.

Ekstraksi Data dan Penilaian Kritis Studi

Data layak dan bermakna, dimasukkan metaanalisis.

Efek tindakan dilaporkan sebagai rasio risiko dan interval

kepercayaan 95% data biner, nilai N dan p.

Heterogenitas dievaluasi statistik I2, alfa eror p <0,05 sebagai

indikator substansial heterogenitas hasil.

Analisis sensitivitas dilakukan untuk jenis demensia dan

eksklusi penelitian dengan tingginya jumlah peserta tanpa

demensia.

Analisis Statistik

HASIL

Secara keseluruhan, kualitas metodologi sedang sampai baik

(intent-to-intent memadai)

Semua studi double blind (8 plasebo terkontrol, 1 head-to-

head dengan Donepezil) waktu 24-26 minggu

2 di Jerman, 2 di Amerika Serikat, 2 Ukraina, 1 Bulgaria

dengan total 2.372 pasien dilibatkan dan diobati

Melibatkan demensia alzheimer, 6 diantaranya dengan

demensia vaskuler.

Studi Karakteristik

a. Kognisi

3 dengan ADAS-cog, 5 dengan SKT, 1 dengan keduanya

SMD = -0.58 (95% CI -1.14, -0.01, z = 2.01, N = 7, p = 0,04), namun heterogenitas substansial (χ2 = 178,92, I2 = 97%).

a. Kognisi

Subkelompok Alzheimer, skor perubahan standar lebih besar untuk ginkgo daripada plasebo, dengan SMD = -0.63 (95% CI -1.16, -0.10, z = 2.35, N =

6, p = 0,02 ). Heterogenitas tetap tinggi (χ2 = 95.96, I2 = 95%).

b. Aktivitas Sehari-hari

NAA (1)1,4 (ginkgo & plasebo)

b. Aktivitas Sehari-hari

Tidak ada perbedaan statistik signifikan dalam perubahan skor ADL antara ginkgo dan plasebo, dengan SMD = -0.32 (95% CI -0.66, 0.03, z = 1.77, N = 6, p = 0,08). Heterogenitas substansial (χ2 = 83.27, I2 = 92%).

Alzheimer, ada keunggulan statistik untuk Ginkgo biloba dibandingkan dengan plasebo (SMD = -0.44, 95% CI -0.77, -0.12, z = 2.67, p = 0,008). Heterogenitas hanya sedikit lebih rendah dalam subkelompok (χ2 = 32.34, I2 = 88%).

b. Aktivitas Sehari-hari

c. Gejala Neuropsikiatri dan Perilaku

Mengubah skor NBI dari -6.5 menjadi 3,2 (ginkgo) dan 2,4-0 (plasebo) pada 2 studi

4 studi tanpa pasien dengan gangguan non psikiatri dan non perilaku tidak menunjukkan adanya perbedaan ginkgo dengan plasebo

Subgroup Alzheimer tidak dibedakan secara signifikan dari grup demensia

d. Kualitas Kehidupan

Dinilai dalam 3 studi, 2 studi menunjukkan tidak ada perbedaan ginkgo dan plasebo untuk PDS dan QOL-AD

Studi skala proksi DEMQOL, perbaikan 3,4 (ginkgo) dan 1,4 (plasebo)

Efek Samping

Tingkat diskontinuisasi karena efek samping bervariasi dari 1%-6% (ginkgo) dan 0-8% pada kelompok plasebo

Tidak dapat ditemukan perbedaan subgrup dalam efek samping diskontinuisasi yang disebabkan oleh efek samping

Analisis Sensitivitas

Perbaikan dari SKT atau ADS-cog skor yaitu ≥4 poin di mana bermakna jika perbaikan SKT minimal 3 poin

Dengan mengeluarkan 1 percobaan dengan hanya 30% pasien dengan diagnosis demensia, tidak mengubah hasil secara signifikan.

Analisis Sensitivitas

SMD untuk kognisi adalah -0,66 (95% Cl-1.29; -0.03, z =2.06, N=6, p=0.04)

SMD untuk ADLs adalah 0.37 (95% Cl -0.76;0.01, z=1.88, N=5, p=0.06)

RR respon adalah 1.85 (95% Cl 1.17;2.56, z+2.93, N=6, p=0.009) untuk grup demensia.

Pada semua kasus, heterogenitas tersisa tinggi (I2 di atas 80 %)

Kelebihan Ginkgo biloba dibandingkan dengan plasebo dalam memperbaiki kognitif secara statistis untuk seluruh kelompok pasien dengan penyakit Alzheimer, demensia vaskular atau dementia campuran.

Kelebihan Ginkgo biloba dibandingkan dengan plasebo pada penyakit Alzheimer, adalah signifikan secara stastistik.

Tidak terbukti secara statistik untuk perbaikan neuropsikiatri.

DISKUSI

Hanya ada 1 studi dengan follow up 52 minggu yang menunjukkan peningkatan kognitif dan dan aktivitas sehari-hari walaupun secara statistis sangat kecil. Efek ini tidak muncul dalam 26 minggu.

Lama studi dan faktor metodologi dapat menjadi penguat hasil dibandingkan efek dari pengobatan itu sendiri.

Sesuai dengan data Cochrane yang menunjukkan sedikit kelebihan pengunnan ginkgo berbanding plasebo pada 12 dan 24 minggu pada demensia.

Kualitas metodologi lebih tinggi dari review Cochrane, dimana memasukkan studi-studi lama tanpa diagnosis demensia yang valid, kurang acak, dan skema alokasi akibatnya menimbulkan bias yang lebih tinggi.

Penulis mengidentifikasi dan memasukkan 3 studi yang baru-baru ini dilakukan.

2 dari 3 studi ini menunjukkan kelebihan yang dapat dipertimbangkan untuk pengobatan demensia ringan sampai sedang.

Dengan keluaran berbeda untuk meningkatkan nilai meta-analisis (ADAS-cog dan SKT untuk kognitif)

Walaupun pertimbangan terhadap ginkgo biloba ini tidak dijelaskan secara menyeluruh untuk tipe demensia atau dosis ginkgo, penulis berpikir bahwa ginkgo dapat menguntungkan untuk beberapa kasus, namun tidak diketahui proporsi pasien yang spesifik.

Penulis menemukan kelebihan ginkgo biloba yang signifikan secara statistik jika dibandingkan dengan plasebo dalam memperbaiki fungsi kognitif untuk seluruh kelompok pasien dengan penyakit Alzheimer, demensia vaskular atau demensia campuran.

Berhubungan dengan ADL, tidak ada perbedaan signifikan pada seluruh kelompok pasien ini.

KESIMPULAN

Pada subgrup pasien dengan penyakit Alzheimer, terdapat kelebihan secara signifikan penggunaan ginkgo biloba dibandingkan dengan plasebo.

Pada keadaan di mana cholinesterase inhibitor dan memantine tidak dapat digunakan untuk simptomatis demensia, Ginkgo biloba dapat menjadi pilihan pengobatan yang dipertimbangkan untuk dementia ringan -sedang.

Akan tetapi, perbandingan langsung antara Ginkgo biloba dan medikasi yang ada masih kurang

Diperlukan studi multisentral yang besar untuk membandingkan hubungan efektivitas antara Gingko biloba dengan inhibitor kolinestrase pada subgrup dementia.