J. Freyschmidt

Gelenk­erkrankungen R6ntgenologische Diagnose und Differentialdiagnose

Mit 139 Abbildungen in 327 Teilbildem

Springer -Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo

Professor Dr. lURGEN FREYSCHMIDT

Zentralkrankenhaus St. liirgen-Str. Medizinischer Bereich Rontgendiagnostik und Nuklearmedizin St. liirgen-StraBe 2800 Bremen 1

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Freyschmidt, Jiirgen: Gelenkerkrankungen: riintgenolog. Diagnose u. Differentialdiagnose/J. Freyschmidt.­Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1985.

ISBN-13: 978-3-642-70063-7 DOl: 10.1007/978-3-642-70062-0

e-ISBN-13: 978-3-642-70062-0

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© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1985

Softcover reprint of the hardcover 1 st edition 1985

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2121/3130-543210

Fur meine Frau Dr. med. Gisela Freyschmidt Facharztin fUr Dermatologie

Vorwort

Gelenkerkrankungen partizipieren mit etwa 5-17% an allen Praxisdiagno­sen in der Bundesrepublik Deutschland. Sie kommen etwa 15mal haufiger als der Herzinfarkt und etwa 20mal haufiger als die Appendizitis vor. Wegen der mit ihnen verbundenen haufigen Arbeitsunfahigkeit und auch der Moglichkeit einer Friihinvaliditat besitzen Gelenkerkrankungen eine erhebliche sozialmedizinische Bedeutung.

Nach Durchsicht verschiedener Statistiken ist anzunehmen, daB etwa 60% aller Gelenkerkrankungen klinisch und v.a. radiologisch primar unzu­reichend eingeordnet werden, wodurch sich einerseits eine mogliche effek­tive Therapie verzogern kann, andererseits die Voraussetzung gegeben ist, daB therapeutische Wege eingeschlagen werden, die das Grundleiden sogar verschlimmern konnen (z.B. durch Steroide). Aus dem Gesagten ergibt sich die Notwendigkeit nicht nur einer subtilen klinischen, sondern einer die Diagnose oft erst beweisenden sorgfaltigen Rontgendiagnostik. Eine solche Rontgendiagnostik ist auch fUr den Geiibten zeitaufwendig. Allein das Absuchen von iiber 30 Gelenkkonturen an einem Handskelett nach moglichen Erosionen kann schon einen Mindestzeitaufwand von etwa 5 min erfordern.

Die Aufgabe des Rontgenuntersuchers bei der Abklarung von unklaren Gelenksymptomen darf nicht allein darin bestehen, von der Norm abwei­chende Rontgenbefunde zu konstatieren, er muB sie vielmehr synoptisch in die iibrigen klinischen und laborchemischen Befunde einfiigen. Da be­stimmte Gelenkerkrankungen, iiber rein morphologische Veranderungen hinausgehend, ein mehr oder weniger typisches Befallsmuster und eine be­stimmte Befallstopik besitzen, die al1ein schon von der Wahrscheinlichkeit her diagnoseweisend sein konnen, muB der Rontgenuntersucher, ausgehend von der Anamnese und den klinischen Erscheinungen, die Rontgenuntersu­chung der jeweils in Frage kommenden Gelenkregionen entsprechend pla­nen (s.S. XIV, f.).

Die vorliegende Monographie soIl dazu beitragen, v.a. dem Anfanger auf dem Gebiet der Gelenkdiagnostik das notwendige theoretische Riist­zeug in die Hand zu geben, um den genannten Aufgaben gerecht werden zu konnen.

Vereinfacht betrachtet spielen sich die Primarlasionen' einer Gelenker­krankung entweder iiberwiegend am Gelenkknorpel oder an der Synovial­membran abo

Primare Lasionen des Knorpels werden durch Volumenminderung zu einer Verschmalerung des rontgenologischen Gelenkspalts, zu regenerativ­proliferativen Veranderungen an den Randzonen des Gelenks mit Osteo-

VIII Vorwort

phytenbildungen und zu subchondralen Spongiosareaktionen fiihren. Die primaren Lasionen der Synovialmembran z.B. entziindlicher oder granulo­matoser Genese driicken sich hingegen zunachst iiberwiegend in Konturver­anderungen der gelenkbildenden Knochen und erst spater bei Beteiligung des Gelenkknorpels in einer entsprechenden Symptomatik aus.

Auf diesen Uberlegungen beruht die im einleitenden Kapitel erfolgte Einteilung der meisten Gelenkerkrankungen in sog. Chondroarthropathien einerseits und sog. Synovialisarthropathien andererseits. Auch die den spe­ziellen Krankheitskapiteln vorangestellte Differentialdiagnose folgt diesen Uberlegungen grundsatzlich und solI dazu beitragen, differentialdiagnosti­sche Erwagungen zu erleichtern. Diesem Zweck dienen fernerhin die synop­tischen klinisch-radiologischen Tabellen.

Die Kapitel iiber die einzelnen Gelenkerkrankungen sind aus didak­tischen Griinden relativ streng gegliedert: Nach dem Versuch einer Defini­tion des Krankheitsbildes werden pathologische Anatomie, Inzidenz und Klinik dargestelIt, erst dann erfolgt die Beschreibung der Rontgensympto­matik.

Es wurde bewuBt dar auf verzichtet, traumatologische und orthopadische Krankheitsbilder einzubeziehen. Das gilt auch fiir die Darstellung von Er­krankungen der Wirbelsaule. Die Vielfalt der klinischen und rontgenolo­gischen Symptomatologie solcher Krankheitsbilder erfordert nach Ansicht des Autors einen entsprechenden Raum, der das Konzept dieses Buchs sprengen wiirde. Eine die Details vernachlassigende Darstellung solcher Erkrankungen wiirde ihnen nicht gerecht werden und den Rontgenunter­sucher in Gefahr bringen, aufgrund einer vereinfachten Betrachtungsweise fehlzudiagnostizieren. Das gilt auch fUr die zahlreichen anatomischen Va­rietaten der Gelenke, die in anderen Monographien und Textbiichern aus­fiihrlich dargestellt sind.

Uber die genannten Zielrichtungen hinaus stellt dieses Buch eine Ergan­zung zur Monographie des Autors iiber "Knochenerkrankungen im Er­wachsenenalter" dar, in der Gelenkerkrankungen nur in einem Glossar ohne entsprechendes Bildmaterial abgehandelt wurden.

Herrn Dr. med. C. ELLENDORF, Abteilung Rheumatologie des Zentrums fiir Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover, danke ich fUr die kritische Durchsicht der klinischen Aspekte dieses Buchs.

Bremen, im Friihjahr 1985 JURGEN FREYSCHMIDT

Inhaltsverzeichnis

Abkiirzungen, Erlauterungen XIII

Klinisches Minimalprogramm bei Gelenkerkrankungen XIII

Rontgenuntersuchungsprogramm XIV

1 Anmerkungen zum Bau und zur Physiologie eines synovialen Gelenks 1

2 Allgemeine Rontgensymptomatologie der Gelenkerkrankungen 5

2.1 Chondroarthropathien . 5 2.2 Synovialisarthropathien 7

3 Zur allgemeinen Differentialdiagnose von Gelenkerkrankungen 11

Gelenkszintigraphie 20

4 Chondroarthropathien 25

4.1 Arthrose 25 4.2 Gichtarthritis . 46 4.3 Chondrokalzinose 57

4.3.1 Primare Chondrokalzinose 57 4.3.2 Arthropathie bei Ablagerung von Hydroxylapatit 60 4.3.3 Hamochromatose 64

4.4 Ochronose ..... . 4.5 Blutergelenk .... . 4.6 Neurogene Arthropathie 4.7 Polychondritis . . . . . 4.8 Gelenkveranderungen bei Akromegalie

5 Synovialisarthropathien . . . . . . . . .

5.1 Bakterielle Arthritis ....... . Sonderformen der bakteriellen Arthritis

5.2 Symptomatische Arthritis . . 5.3 Sympathische Arthritis . . . . . . . 5.4 Fremdstoffinduzierte Arthritis 5.5 Gelenkveranderungen bei Amyloidose

67 70 78 85 86

89

89 91

. 103

. 103

.104

.104

X Inhaltsverzeichnis

5.6 Chronische Polyarthritis (c.P.) . 106 Juvenile rheumatoide Arthritis .118

5.7 Rheumatisches Fieber .138 5.8 Gelenkvedinderungen bei Kollagenosen .139

5.8.1 Progressive Sklerodermie .140 5.8.2 Polymyositis - Dermatomyositis . 141 5.8.3 Periarteriitis nodosa .142 5.8.4 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) .142 5.8.5 Sharp-Syndrom .144

5.9 Seronegative Spondarthritiden . 150 5.9.1 Ankylosierende Spondylitis (Sp.a.) . 151 5.9.2 Morbus Reiter ........ . 172 5.9.3 Intestinale Arthritis (Arthropathie) und reaktive Arthritis 178 5.9.4 Arthritis psoriatica . . . . . . . . . . . . . 179

5.10 Gelenk- und Knochenvedinderungen bei Sarkoidose .... 192 5.11 Multizentrische Retikulohistiozytose . . . . . .. . ... 193 5.12 Geschwiilste und geschwulsHihnliche Uisionen in Gelenken,

Schleimbeuteln und Sehnenscheiden . . . . . . . . . . . . 200 5.12.1 GeschwulsHihnliche Uisionen der Synovialmembran in

Gelenken, Schleimbeuteln und Sehnenscheiden . . . . 200 5.12.2 Geschwiilsteder Synovialmembran in Gelenken, Schleim-

be ute In und Sehnenscheiden ............ 205

6 Sonstige Gelenkerkrankungen sowie Form-, Struktur- und Konturver-anderungen, die von primar ossaren Lasionen ausgehen . 211

6.1 Freie Gelenkkorper ............... . 211 6.2 Gelenkganglion . . . . . . . . . . . . . . . . 213 6.3 IntrakapsuHires oder juxtaartikuHires Osteoidosteom . 214 6.4 Andere primare Knochengeschwiilste ....... . 215 6.5 Gelenkveranderungen bei primarem und sekundarem

Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . 215 6.6 Osteonekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

6.6.1 Idiopathische (aseptische) Hiiftkopfnekrose Erwachsener 219 6.6.2 Morbus Perthes . . . . . . 222 6.6.3 Morbus Friedrich . . . . . 222 6.6.4 Osteochondrosis dissecans . 224 6.6.5 Akroosteolysesyndrom . . . 225

7 Erkrankungen oder Veranderungen des fibroossaren Ubergangsbereichs

7.1 Fibroostose 7.2 Fibroostitis

8 Glossar ....

.227

.228

.228

.231

8.1 Seltene Haut- und Schleimhautvedinderungen mit Arthralgien oder Arthritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Inhal tsverzeichnis

8.1.1 Beh<;:et-Syndrom . . . . . . 8.1.2 Stevens-lohnson-Syndrom

8.2 Andere seltene Gelenkerkrankungen 8.2.1 Hydrops intermittens 8.2.2 Prim are Hyperlipoproteinamie 8.2.3 Familiares Mittelmeerfieber . . 8.2.4 Sternokostoklavikulare Hyperostose

XI

.231

.231

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.231

.231

.232

.232

8.3 Periost- und Knochenveranderungen mit und ohne Arthralgien 233 8.3.1 E.M.O.-Syndrom ........ .233 8.3.2 Myx6demarthropathie . . . . . . . . . . . . 234 8.3.3 Idiopathische Pachydermoperiostose . . . . . . 234 8.3.4 (Pulmonale) hypertrophische Osteoarthropathie . 236 8.3.5 Spondylosis hyperostotica ......... . 240 8.3.6 Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) . 240 8.3.7 Myositis ossificans . 240

8.4 Reflex( algo )d ystrophien 8.4.1 Sudeck-Syndrom 8.4.2 Transitorische Hiiftosteoporose

8.5 Seltene MiBbildungen mit Gelenkbeteiligung 8.5.1 Madelung-Deformitat 8.5.2 Onychoosteodysplasie 8.5.3 Neurofibromatose

Sachverzeichnis

Topographisches Stichwortverzeichnis

.241

.241

.242

.242

.242

.242

.242

.245

.253

Einige Gelenkerkrankungen, die in der Regel mit Haut- und Schleimhaut­veranderungen einhergehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Abkiirzungen, ErHiuterungen

c.P.

DIP/PIP-Gelenke

chronische Polyarthritis, chronische rheumatoide Arthritis

distale Interphalangealgelenke/ proximale Interphalangealgelenke

MCP/MTP-Gelenke Metakarpophalangealgelenke/Metatarsophalan-

monoartikuHir

oligoartikuHir

polyartikular

SLE

Sp.a.

gealgelenke

Veranderungen an einem Gelenk

Veranderungen an 2-5 Gelenken

Veranderungen an mehr als 5 Gelenken

systemischer Lupus erythematodes

Spondylitis ankylopoetica, ankylosierende Spondylitis, M. Bechterew

Klinisches Minimalprogramm bei Gelenkerkrankungen

• Anamnese einschlieBlich Berufsanamnese

• Spezielle Anamnese (Schmerzcharakter, z.B. Ruheschmerz, Belastungsschmerz; Morgensteifigkeit, Hautveranderungen)

• F amilienanamnese

• Allgemein-intemistischer Befund

• Rheumatologischer Befund (Inspektion, Palpation, Ge1enkfunktion) Labor: BKS Blutbild mit Differentialblutbild SMA 2 (Serummehrfachanalyse mit hampflichtigen Substanzen, Leberstatus, Elektrophorese) Urinstatus Rheumafaktoren ANA (antinukleare Antikorper) evtl. AST (Antistreptolysintiter)

• Thoraxrontgen

Rontgenuntersuchungsprogramm bei klinischem Verdacht auf:

Klinisch ungekHirte Arthralgien mit negativem Rontgenbefund:

c.P.:

Juvenile rheuma­toide Arthritis: Sp.a.:

M. Reiter:

Psoriasisarthritis:

Intestinale Arthropathien; reaktive Arthritis:

Gelenkszintigraphie (s. S. 20)

Hande und FiiBe dorsovolar, bzw. -plantar mit Mammographietechnik und kleinem Fokus (0,3 oder 0,6 mm, 50-55kV; bei Bedarf Schragprojektionen der Hande in Zither­spieler- oder Ballfangposition; symptomatische andere Gelenke; bei Verdacht auf Halswirbelsaulenbeteiligung: Kopfgelenke mit Ventral- und Dorsalflexion, evtl. Tomographie oder Computertomographie.

Becken, Kniegelenke, Hande, seitliche HWS in An­teflexion. Sakroiliakalgelenke mit LWS und Thll-12 a.-p. in Steinschnittlage, seitliche L WS und Thll-12; nur bei negativem oder unsicherem Befund auf der Ubersichtsaufnahme Tomographie der Iliosakralge­lenke, 4-11 cm; andere symptomatische Gelenke; bei HWS- und BWS-Symptomatik entsprechende Regionen; bei klinischer Symptomatik oder zur Diagnosesiche­rung Fersenbeine seitlich; Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie bei wenig ausge­pragter Rontgensymptomatik und zur Darstellung des fibroossaren Ubergangs sowie der Manubrio­sternalregion.

Wie bei Sp.a.; zusatzliche Aufnahmen der FiiBe und der oberen Sprunggelenke. Andere symptomatische Gelenke. Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie wie bei Sp.a.

Beide Hande und FiiBe wie bei c.P. ; Iliosakralgelenke und Wirbelsaule wie bei Sp.a.; andere symptomatische Gelenke; Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie wie bei Sp.a.

Iliosakralgelenke und Wirbelsaule wie bei Sp.a.; symptomatische andere Gelenke; Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie bei wenig ausge­pragter Rontgensymptomatik wie bei Sp.a.

Rontgenuntersuchungsprogramm xv

Kollagenosen:

Symptomatische Arthritis:

Rheumatisches Fieber:

Polyarthrose:

Chondrokalzinose:

Gicht:

Sarkoidose:

M ultizen trische Retikulohistiozytose:

Akromegalie:

Traumatisiertes Kniegelenk mit Ver­dacht auf Eroffnung des Markraums:

Unklarer monoarti­kuHirer Befund im Kindes- und lugendalter:

Hande und Fii13e wie bei c.P.; andere symptomatische Gelenke; Unterarme und Unterschenkel a.-p., Oberarme und Oberschenkel a.-p., Becken a.-p. zur Darstellung einer interstitiellen Kalzinose; Thorax in 2 Ebenen: interstitielle Lungenverande­rungen, Pleuraergiisse, Perikarditis.

Akut keine Rontgenuntersuchung; bei protrahierter oder chronischer Symptomatik ent­sprechende Ge1enke; evtl. Gelenkszintigraphie.

Akut keine Rontgenuntersuchung; bei protrahierter oder chronischer Symptomatik ent­sprechende Gelenke. Thorax in 2 Ebenen: Karditis.

Beide Hande dorsovolar in Mammographietechnik (s. unter c.P.); bei entsprechender Symptomatik andere Gelenke.

Beide Hande dorsovolar mit Radioulnokarpalgelen­ken (in Mammographietechnik, s. unter c.P.); beide Knie; bei entsprechender Symptomatik andere Gelenke.

Beide Fii13e dorsoplantar (in Mammographietech­nik, s. unter c.P.); bei entsprechender Symptomatik andere Gelenke.

Beide Hande dorsovolar (in Mammographietechnik, s. unter c.P.); Skelettszintigraphie: bei positivem Befund, insbe­sondere im spongiosen Knochen der Wirbe1saule und des Beckens, weitere Abklarung durch gezielte Rontgenaufnahmen.

Beide Hande dorsovolar und FiiBe dorsoplantar (in Mammographietechnik, s. unter c.P.); bei positivem Befund an Hand- und Fu13skelett aIle anderen GliedmaBengelenke und Wirbe1saule.

Schadel in 2 Ebenen; beide Hande dorsovolar und FiiBe dorsoplantar; Wirbelsaule, Fersenbein seitlich.

Seitliche Aufnahmen des Kniegelenks bei transversa­lem (horizontalem) Strahlengang zur Darstellung eines Liphamarthros mit Spiegelbildung zwischen BIut und Fett.

Immer Aufnahme der angrenzenden Knochen und Gelenke (z.B. Problem: sympathische Arthritis des Kniegelenks bei Osteoidosteom am Femurschaft).