Ittero ostruttivo da causa iatrogenaIttero ostruttivo da causa iatrogena Caso clinicoCaso clinico

Dott. Carmelo Dott. Carmelo GuccioneGuccioneS.C. Chirurgia GeneraleS.C. Chirurgia GeneraleOspedale Ospedale ““S. S. BassianoBassiano””Bassano del Grappa (Bassano del Grappa (VIVI))

Sintesi clinicaSintesi clinica

Maschio, 60 anni

Storia di numerose coliche biliari tipiche senza ittero, né

febbre

Lieve aumento della gamma GT 

Reperto ecografico di “colecisti atrofica con calcoli”

Sett

2007:

Colecistectomia Laparoscopica

Reperto operatorioReperto operatorio

Come procedere?CIO

Conversione laparotomica

Flum D.R., Koepsell T., Heagerty P., Sinanan M., Dellinger E.P. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography: adverse outcome or preventable error? Arch. Surg. 2001 ; 136 : 1287-1289

BDI 0.33 % senza CIO vs 0.2% con CIO

La CIO non sistematica è un fattore di rischio

Nickkholgh A., Soltaniyekta S., Kalbasi H. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopiccholecystectomy: a survey of 2 130 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surg. Endosc. 2006 ; 20 : 868-874

CIOCIO

A randomized controlled trial comparing cholecystocholangiography with cystic duct

cholangiography during laparoscopic cholecystectomyVanessa L. Wills, John O. Jorgensen, David R. Hunt

Aust N Z J Surg 2000 ; 70 : 573-577

CCC cannot be recommended for operative cholangiography

The success rate: CDC 100% vs CCC 72% (P = 0.0005).

Image quality: 100 vs 72.5%, (P = 0.0005)

Significantly independent predictive factors for conversion

1. male gender2. previous abdominal surgery3. acute cholecystitis4. thickened gallbladder wall on preoperative US5. suspicion of common bile duct stones

Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery

Kama NA, Doganay M, Dolapci M, Reis E, Atli M. Kologlu M. Surg Endosc. 2001 Sep;15(9):965-8.

Conversion: 5%

Risk for BDI 3.5 times higher in inflammationOR = 3.61, 95% CI 1.27–10.21.

Cosa abbiamo fattoCosa abbiamo fatto

CIO CIO transcisticatranscistica

Completamento della colecistectomia Completamento della colecistectomia  laparoscopicalaparoscopica

Cosa fare?Cosa fare?

Concludere l’intervento in laparoscopia

Concludere l’intervento in laparoscopiaconcon posizionamento di tubo di Kehr e drenaggio

Conversione in laparotomia per una migliore verifica anatomicae posizionamento di un tubo di Kehr

Altro

Rischi da lesione ischemica e termicaRischi da lesione ischemica e termica

Deltenre P, Valla DC Ischemic cholangiopathySemin Liver Dis.: Aug;28(3):235-46. 2008

Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomyStrasberg SM. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(5):543-7.

Cosa abbiamo fattoCosa abbiamo fatto

Conversione laparotomica

Kehr transcistico 2.5 mm in silicone

Kehrgrafia a fine intervento

Colangiografie postColangiografie post‐‐opop

Colangiografia Trans - Kehr a 7 gg Colangiografia Trans - Kehr ad 1 mese

Colangiografia Trans Colangiografia Trans ‐‐ KehrKehr a 2 mesia 2 mesi

27/11/0727/11/07

Cosa fare?Cosa fare?

Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico

Trattamento Radiologico percutaneoTrattamento Radiologico percutaneo

Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico

Stenosi del dotto epatico comuneStenosi del dotto epatico comune

Kassab C., Prat F., Liguory C., Meduri B., Ducot B., Fritsch J., et al. Endoscopic management of post-laparoscopic cholecystectomy biliary strictures. Long-term

outcome in a multicenter study Gastroenterol. Clin. Biol. 2006 ; 30 : 124-129

Successo a lungo termine nel 70% dei pz. dopo 14 mesi (1-120) di stenting endoscopico

Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico

Non sempre praticabile

Insuccesso tecnico: 20Insuccesso tecnico: 20--25 %25 %

De Palma G.D., Galloro G., Romano G., Sottile R., Puzziello A., Persico F., et al.Long-term follow-up after endoscopic biliary stent placement for bile duct strictures from laparoscopic cholecystectomyHepatogastroenterology 2003; 50:1229-1231

Davids P.H.,Tanka A.K.,Rauws E.A.,van Gulik T.M.,van Leeuwen D.J.,de Wit L.T., et al.Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy?Ann. Surg. 1993 ; 217 : 237-243

Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G., Costa G., Lepre L., Micini M., et al.Management of benign biliary strictures. Biliary anastomosis vs endoscopic stenting. Arch. Surg. 2000 ; 135 : 153-157

Risultati in favore della chirurgia per Morbidità e Successo ma con Mortalità maggiore

Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico 3 Studi comparativi

Trattamento EndoscopicoTrattamento Endoscopico

Stenosi basse, corte, incomplete: > 90 % successo

Chirurgia dopo 3 sedute inefficaci o complicanze

Indicazioni:Occlusione completa della via biliareStenosi non valicabile in endoscopiaStabilizzazione del pz.

Tech Vasc Interventional Rad 2008,11:102-110

Successo a lungo termine: 58.8%

Trattamento Percutaneo Trattamento Percutaneo TransepaticoTransepatico

Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico

Mortalità: 0-2%Morbidità:16 %,

Successo a distanza: 70%-90% con follow-up di 5-10 anni

Sikora SS, Pottakkat B, Srikanth G, Kumar A, Saxena R, Kapoor VK. Post-cholecystectomy benign biliary strictures — long term results. Dig Surg 2006;23:304–12.

Terblanche J, Worthley CS, Spence RA, Krige JE. : High or lowhepaticojejunostomy for bile duct strictures? Surgery 1990; 108: 828-834

Cosa abbiamo fattoCosa abbiamo fatto

Nov. 2007 – Dic. 2008 (13 mesi)

Rimozione del Kehr e Trattamento Endoscopico

Prima con stent unico, poi con 3 dilatazioni idrostatiche

Episodi ricorrenti di colangite

Risultato del Trattamento EndoscopicoRisultato del Trattamento Endoscopico

Dic 2008: Colangite

Tentativo infruttuoso di stenting

BismuthBismuth

StrasbergStrasberg

ClassificazioneClassificazione

Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico

Gennaio 2009: Epaticodigiunostomia sul dotto epatico sin, Roux-Y

FollowFollow‐‐upup

Terblanche J,Worthley CS,Spence RA, Krige JE.High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures?Surgery 1990;108:828-834

Settembre 2010 (20 mesi dopo l’intervento ricostruttivo)

FollowFollow‐‐upupSettembre 2010 (20 mesi

dopo l’intervento ricostruttivo)

T1 con Primovist e soppressione del grassoT2 senza mdc

FollowFollow‐‐upup

Il problema principale è la stenosi biliare recidiva

Le recidive si manifestano

65% entro 2-3 anni80% entro 5 anni90% entro 7 anni

Sono descritte recidive a 10 e 20 anni

Hall JG, Pappas TN. Current management of biliary strictures.J Gastrointest Surg 2004; 8: 1098-1110

Esame clinico (ittero,colangite,prurito)Ematochimica (Fosfatasi Alcalina)ETGMRC nel sospetto di ostruzione biliare

FollowFollow‐‐upupCome, Per quanto tempo?

Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pitt HA, Campbell KA, Talamini MA, Sauter PA, Coleman J, Yeo CJ. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000; 232: 430-441

Vinay K. Kapoor. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:476–479Bile duct injury repair: when? what? who?

Connor S, Garden OJ.;Comment in: Br J Surg. 2006May;93(5):640; author reply 640-1

Per 5-10 anni

ConclusioniConclusioni

1.La lesione poteva essere evitata1.La lesione poteva essere evitata

CC

ConclusioniConclusioni

2. Il trattamento endoscopico2. Il trattamento endoscopico

èè stato inefficacestato inefficace

complicato da colangiticomplicato da colangiti

ha ritardato di 15 mesi la soluzione chirurgicaha ritardato di 15 mesi la soluzione chirurgica