PRESENTASI KASUSISK

Disusun OlehMartinus Satya Gani / H2A009031

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. Y• Umur : 33 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Kedungjaran 02/03 Sragi• Suku/bangsa : Jawa / Indonesia• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Status pernikahan : Menikah• Status Berobat : Rawat Inap• Bangsal : Bougenvile• Tanggal Masuk : 22 Januari 2015• No. RM : 1591xx

ANAMNESIS

• Anamnesis dilakukan 22 Januari jam 17.30 secara autoanamesis di IGD RSI Muhammadiyah Pekajangan

• Keluhan Utama : Nyeri Perut• RPS :– Datang karena demam– Mual dan muntah– Nyeri pada saat berkemih– Bak lancar sehari 5-6x– Pasien jarang minum dan sering menahan pipis– Hieginisitas baik

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat keluhan seperti ini :

disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat DM :disangkal• Riwayat alergi : disangkal • Riwayat mondok : disangkal• Riwayat asma : disangkal• Riwayat operasi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga • Keluarga tidak ada yang

mengalami keluhan serupa.• Riwayat darah tinggi : disangkal• Riwayat sakit gula : disangkal• Riwayat sakit jantung : disangkal• Riwayat asma : disangkal

Riwayat pribadi

• Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal• Riwayat minum jamu : disangkal• Riwayat merokok : disangkal• Riwayat minum alkohol : disangkal• Kebiasaan olahraga : jarang• Riwayat berhubungan badan: Lupa, tidak pernah

berganti – ganti pasangan

Riwayat sosial ekonomi

• Pasien sudah menikah, bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tinggal bersama anak-anaknya, suami pasien berkerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh umum. Kesan Ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 Januari 2015 jam 17.30• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)• Vital sign

– Tekanan Darah : 130/80 mmHg – Nadi : 86 x/m, reguler, kuat angkat cukup.– Pernafasan : 20 x/m – Suhu : 38 oC

• BB : 48 kg• TB : 150 cm• IMT : 21,33 (kesan gizi cukup : normoweight)

Status Internus

• Kulit : warna sawo matang, petekie (-), turgor kulit menurun(-/-)

• Kepala : kesan mesocephal, rambut hitam, mudah rontok (-)

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm

• Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)• Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-)• Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-),

gusi berdarah (-)• Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)

THORAX Dextra Sinistra

Depan1. Inspeksi

Bentuk dada Hemitorak

2. PalpasiStem fremitusNyeritekanPelebaran ICS

3. Perkusi4. Auskultasi

Suara dasarSuara tambahan

L > APSimetris

Dextra = sinistra (-)(-)

Sonor diseluruh lapang paruVesikuler

(-)

L > APSimetris

Dextra = sinistra (-)(-)

Sonor di seluruh lapang paruVesikuler

(-)

Belakang1. Inspeksi

Bentuk dada Hemitorak

2. PalpasiStem fremitusNyeritekanPelebaran ICS

3. Perkusi4. Auskultasi

Suara dasarSuara tambahan

Dalam batas normalSimetris

Dextra = sinistra(-)(-)

Sonor di seluruh lapangparuVesikuler

-

Dalambatas normalSimetris

Dextra = sinistra (-)(-)

Sonor di seluruh lapangparuVesikuler

-

• Jantung– Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak– Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS, tak kuat angkat– Perkusi : Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra

Batas Pinggang jantung: ICSIII Linea parasterna sinistra Batas kiri bawah jantung : ICS V 2 cm medial Linea mid

clavicula sinistra Batas kanan bawah jantung: ICS IV Linea sternalis dextra

– Auskultasi: Bunyi jantung I & II normal &murni, bising (-), gallop(-)

• Abdomen – Inspeksi : Permukaan datar, warna sama

seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

– Auskultasi : Bising usus (+) normal– Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen– Nyeri ketok : CVA -/-– Palpasi : Nyeri tekan (+) diregio

suprapubic, hepar,lien dan ginjal tidak teraba

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Ptekie -/- -/-

RESUME• Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam

– sejak ± 4 hari SMRS, dirasakan tiba – tiba, tidak naik turun, tidak menggigil– mual dan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah berisi air.– Nyeri pada saat berkemih (+),dirasakan perih dan ada sensasi terbakar saat

berkemih, dirasakan terjadi tiba – tiba di saat sedang berkemih. – Tidak disertai sesak napas (-), pusing (-), nyeri dada (-), nafsu makan baik. – BAK (+) dengan frekuensi 5-6x/hari, warna kuning, darah (-), BAB (+),

• Pada pemeriksaan fisik : – tekanan darah 130/80 mmHg– Nadi 86 x/m, reguler, kuat angkat cukup.– Pernafasan : 20 x/m– Suhu : 37,8oC– BB : 48 kg, TB : 150 cm, IMT : 21,33 (kesan gizi cukup : normoweight)– Pada pemeriksaan Internus didapatkan nyeri tekan di regio Suprapubic– Nyeri ketok ginjal -/-

• Diagnosa Banding– ISK suspek cystitis– Batu VU

• Diagnosa KerjaObservasi febris H4

• Pemeriksaan Penunjang– Laboratorium • Darah Rutin• Urin Rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin

Lekosit

Hematokrit

Trombosit

LED 1 jam

LED 2 jam

Diff Count

Eosinofil

Basofil

Netrofil Batang

Netrofil Segmen

Limfosit

Monosit

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

13.5

13.400 (H)

37.8

333

16

19

0

0

0

90

8

2

12.8

0.65

17.6

17.1

12-16

4000 -10.000

37-43

200-400

0-20

0-20

2-4

0-1

2-6

50-70

25-40

2-6

17-43

0.6-1.1

<31

<31

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Urin rutin

Warna

Kekeruhan

PH

Berat Jenis

Reduksi

Protein

Ephitel

Lekosit

Eritrosit

Kristal

Bakteri

Silinder

Sel ragi

Kuning

Clear

6.0

1.020

-

-

6-8

15-18

2-3

-

COCCUS (+)

-

-

Kuning muda

Jernih

5-8

1.003-1.030

-

-

<5

<5

<5

-

-

-

-

Penatalaksanaan• Non Medikamentosa

– Edukasi pada penyakitnya– Banyak minum air putih– Lebih menjaga higienisitas daerah kewanitaan– Jangan menahan BAK

• Medikamentosa– Infus RL 20 tpm – Inj. Ondansentron 2x1 amp – Inj. Hyosin 2x1 amp– Antibiotik (cefotaksim 2x1 gr ) – Paracetamol 3x1 (500 mg)

• Penunjang– X - Foto BNO

• Monitoring– Perbaikan kondisi umum pasien– Tanda vital pasien

• Edukasi– Menjaga higine pasien, terutama di daerah

genitalia– Hindari minuman yang bersoda dan minum jamu– Banyak minum air putih– Jangan menahan BAK

Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad fungsionam : ad bonam• Quo ad sanam : ad bonam• Quo ad cosmeticum : ad bonam

THANK YOU