BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. Tinjauan Pustaka 2.1. Landasan ...
TINJAUAN PUSTAKA ISK
description
Transcript of TINJAUAN PUSTAKA ISK
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya
koloni kuman di saluran kemih1. Beberapa istilah penting yang sering
dipergunakan dalam klinis mengenai ISK adalah5:
1. ISK sederhana, yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi
maupun kelainan struktur saluran kemih.
2. ISK kompleks, yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan
anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini
akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.
3. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang
baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah
sekurangkurangnya 6 bulan bebas dari ISK.
4. Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya
dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama.
Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria
persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan
bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu
sendiri.
II. KLASIFIKASI
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, yaitu5:
3
a. Infeksi saluran kemih atas
1. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan oleh infeksi bakteri.
2. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk
vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan
jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.
b. Infeksi saluran kemih bawah
1. Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria
bermakna.
2. Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril).
III. Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang
biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram
negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian
diikuti oleh Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., dan Pseudomonas sp. 7.
.Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut:
Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK6
4
No. Mikroorganisme Persentase biakan (%)
1. Escherichia coli 50-90
2. Klebsiela sp. atau Enterobacter sp. 10-40
3. Proteus sp. 5-10
4. Pseudomonas aeroginosa 2-10
5. Staphylococcus epidermidis 2-10
6. Enterococci sp. 2-10
7. Candida albicans 1-2
8. Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat
menyebabkan sistitis hemoragik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui
cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium
tubeculosa 1. Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK
terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien dengan penyakit
imunnocompromised, dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan
Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara
hematogen 8.
Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :
1. Bendungan aliran urin, terdiri atas 5:
a. Anomali kongenital
b. Batu saluran kemih
c. Oklusi ureter (sebagian atau total)
2. Refluks vesikoureter
5
3. Urin sisa dalam buli-buli karena :
a. Neurogenic bladder
b. Striktura uretra
5.Hygienitas
6. Instrumentasi
a. Kateter
b. Dilatasi uretra
c. Sitoskopi
IV. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Saluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari
mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat
mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam
media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari
flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium
penis,kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui 4 cara, yaitu5:
1. Ascending;
2. hematogen;
3. limfogen;
4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen
sebagai akibat dari pemakaian intrumen.
6
Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending. Namun,
secara umum, infeksi paling sering terjadi dengan cara ascending, walapupun
infeksi secara hematogen dapat terjadi pada anak usia infant3,7.
1. Infeksi Ascending
Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu 6,9:
a. Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina;
b. masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli;
c. multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;
d. naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kumen melalui uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4)masuknya kumen melaui ureter ke ginjal6
.Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan
antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel
saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena
pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agen yang
meningkat9.
1. Faktor host
7
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih
disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
a. Pertahanan lokal dari host;
b. peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.
Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi6.
No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter
(wash out mechanism)2. Derajat keasaman (pH) urin3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi4. Panjang uretra pada pria
Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme
wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang
ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah
sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out
dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika: (10)
a. Jumlah urin cukup;
b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.
Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang
tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih10.
Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi
mekanisme wash out adalah adanya10:
a. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan
kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih
yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya
dilatasi atau refluk sistem urinaria.
8
b. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai
tempat persembunyian kuman.
2. Faktor agent (mikroorganisme)
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili
berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan
urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai
virulensi berbeda, yaitu :
a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.
b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,
menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat
merubah suasana urin menjadi basa9,10.
1. Hematogen
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan
daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau
pada anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen
bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S.
aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di
tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp.,
pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur
yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran
hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi
Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal 2,3,10.
9
V. DIAGNOSIS
5.1 Gambaran Klinis
Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa
gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul
adalah disuria, polakisuria, dan urgensi yang biasanya terjadi bersamaan,disertai
nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Pada bayi baru lahir, dapat terjadi ikterik.
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu3,6 :
1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik,
disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria.
2. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung,
muntah, dan penurunan berat badan. Pada ISK bagian atas, terkadang dapat pula
ditemukan skoliosis.
Gambar 2. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis2
5.2 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
10
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang
menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain2,5 :
1. Urinalisis
Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui
urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak
laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara
pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi
tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi
dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia
eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi
suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yang lain
karena harus dibantu dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine
dalam vesica urinaria3,13.
Pada urinalisis, yang dinilai adalah sebagai berikut:
a. Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda
bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran
kemih dan infeksi saluran kemih 11.
b. Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm,
bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau
setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus.
11
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per
mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin 4,12,13.
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan :
1. Infeksi tuberkulosis;
2. urin terkontaminasi dengan antiseptik;
3. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina;
4. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik);
5. nefrolitiasis;
6. tumor uroepitelial
c. Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal,
antara lain14:
1. Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis
ginjal;
2. silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis;
3. silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada
gromerulonefritis akut;
4. silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan
bersamaan dengan proteinuria nefrotik.
d. Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal.
d. Bakteri
12
Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan
infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi 11,13.
2. Bakteriologis
a. Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa
diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri
lapangan pandang minyak emersi 5,6.
b. Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk
memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna,
yaitu:
Tabel 3. Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna12
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urinAspirasi supra pubik > 100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme
patogenKateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogenUrine bag atau urin porsi tengah > 100.000 cfu/ml
Dalam penelitiannya, Zorc et al menyatakan bahwa ISK pada anak-anak
sudah dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml
urin yang diambil melalui kateter. Namun, Hoberman et al menyatakan bahwa
ditemukannya jumlah koloni bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin
masih diragukan, karena kemungkinan terjadi kontaminasi dari luar, sehingga
masih diperlukan biakan ulang, terutama bila anak belum diobati atau tidak
menunjukkan adanya gejala ISK3.
3. Tes Kimiawi
13
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria,
diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya
adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat4.
4. Tes Plat – Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan
plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan
padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan
digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung
plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu
malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola
pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang
memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL
urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat.
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui 5,6,13.
b. Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya
batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.
Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena,
demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan
3,13.
VI. PENATALAKSANAAN
14
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah5,6 :
1. Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan;
2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi.
Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala,
mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi
risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang
sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola
pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih,
serta faktor-faktor penyerta lainnya.
Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu
daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk
ISK pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi E.coli terhadap
antibiotik ini menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK yang diterapi dengan
antibiotik ini menjadi tinggi3. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama
dalam penentuan antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering
dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu 14,15:
1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab
ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada
ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.
2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan
untuk bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4.
3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.
Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole.
15
Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan
dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin3.
4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau
dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis)
sehari. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih
mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal
usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak
perempuan.
Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan
pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK.
Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek
samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada
pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena mengganggu
perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi 3,14.
Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi
kontroversi. Pada pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah
menunjukkan perbaikan berarti, namun dari berbagai penelitian, lamanya
antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari3.
Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin
harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan
umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur
sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri
16
terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi
sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan13.
Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK.
Dalam penelitiannya, Conway et al menyatakan bahwa pemberian antibiotik
profilaksis berkaitan erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan
tidak adanya pengurangan dalam risiko terjadinya ISK berulang maupun renal
scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria, antibiotik profilaksis tidak
memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK berulang,
sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan.
VII. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu
saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan
gangguan fungsi ginjal (6). Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK
yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat
dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik3.
VIII. PROGNOSIS
Prognosis infeksi saluran kemih adalah baik bila dapat diatasi faktor
pencetus dan penyebab terjadinya infeksi tersebut 3,5,6.
17