Instabilità Rotula

L’INSTABILITA’ ROTULEA

Casa di Cura Abano Terme

Presidio Ospedaliero ULSS 16 - Padova

U.F. di Ortopedia e Traumatologia

Responsabile Dr. F. Rossi

PADOVA 30.10.2004

L’ARTICOLAZIONE FEMORO-ROTULEA

ANATOMIA

ROTULA

TROCLEA FEMORALE

La rotula non si adatta perfettamente alla corrispondente superficie del femore

LA ROTULA

ANATOMIA

E’ UN OSSO DI FORMA OVALARE

SUPERFICIE ANTERIORE CONVESSA

POLO SUPERIORE: BASE TRIANGOLARE

POLO INFERIORE: APICE A V

SUPERFICIE POSTERIORE: ¾ SUPERIORI RIVESTITI DI CARTILAGINE

LA ROTULA: SUPERFICIE ARTICOLARE

ANATOMIA

MEDIALE (piccola e convessa)

LATERALE (corrisponde ai 2/3 della superficie rotulea)

LA ROTULA: SUPERFICIE ARTICOLARE

ANATOMIA

Sono presenti 7 faccette, di cui 1 impari situata a livello del margine mediale della rotula

LA ROTULA: I MARGINI LATERALI….

ANATOMIA

LEGAMENTO ALARE ESTERNO

LEGAMENTO ALARE INTERNO

LA ROTULA: VARIANTI ANATOMICHE

ANATOMIA

CLASSIFICAZIONE SEC. WIBERG E BAUMGARTL1,2

1 Wiberg G: Acta Orthop Scand 12:319,1941 2 Baumgartl F: Springer-Verlag, Berlin 1944

LA TROCLEA FEMORALE

ANATOMIA

RAPPRESENTA L’ESTREMO ANTERIORE INFERIORE DEL FEMORE

LA TROCLEA FEMORALE

ANATOMIA

ANTERIORMENTE C’E’ IL SOLCO MEDIANO O “GOLA”, CHE SI CONTINUA AI LATI CON LA FACCETTA MEDIALE E LATERALE

LA GOLA INTERTROCLEARE SI CONTINUA POSTERIORMENTE CON QUELLA INTERTROCLEARE

LE FACCETTE MEDIALE E LATERALE SONO IN CONTINUITA’ CON I DUE CONDILI FEMORALE

TROCLEA FEMORALE: VARIANTE ANATOMICHE

ANATOMIA

LA PROFONDITA’ DELLA TROCLEA FEMORALE PUO’ VARIARE1

1 Maldague e Malghem: Rev Chir Orthop (suppl. II) 71:5 , 1985 2 Dejour H, Walch G: Rev Chir Orthop 76: 45, 1990

Profondita della troclea2 : 7,8 mm ginocchia NORMALE 5,0 mm in DOLORE ANTERIORE 0,9 mm in ARTROSI FEMORO-ROTULEA 0,1 mm in LUSSAZIONE RECIDIVANTE

TROCLEA FEMORALE: VARIANTE ANATOMICHE

ANATOMIA

LA DISPLASIA DI TROCLEA E’ CLASSIFICATA IN TRE DIVERSI TIPI1

1 Maldague e Malghem: Rev Chir Orthop (suppl. II) 71:5 , 1985

LA SUPERFICIE DI CONTATTO FEMORO/PATELLARE VARIA A SECONDA DEL GRADO DI FLESSIONE DEL GINOCCHIO1,2

FISIOLOGIA

LA ROTULA “SPAZIA” SULLA TROCLEA FEMORALE

1 Aglietti P, Insall JN: Clinic Orthop 107:175, 1975 2 Goodfellow J, Hungerford DS: J Bone Surg (Br) 58:287, 1976

LA ZONA DI CONTATTO FEMORO/PATELLARE NON SUPERA MAI 1/3 DELLA SUPERFICIE ARTICOLARE DELLA ROTULA

FISIOLOGIA

MAX CONTATTO A 45° DI FLESSIONE

LA FUNZIONE MECCANICA DELLA ROTULA:

BIOMECCANICA

PERMETTE DI MODIFICARE/MODULARE LA DIREZIONE DELLA FORZA

LA ROTULA REAGISCE A UN SISTEMA A TRE FORZE: - trazione del quadricipite - trazione del tendine rotuleo - forza di compressione femoro-rotulea (mediale e laterale)

LA FUNZIONE MECCANICA DELLA ROTULA: BIOMECCANICA

ANGOLO Q: è importante per comprendere l’influenza dell’ anatomia sulla distribuzione delle forze

L’ECCESSIVA “LIBERTA’ ARTICOLARE” PUO’ SFOCIARE IN DIVERSI QUADRI DI MALATTIA (non sempre conseguenti a traumi)

PROBLEMATICHE FEMORO-ROTULEE

- IPERPRESSIONI ROTULEA ESTERNA

- INSTABILITA’ ROTULEA FRONTALE: SUB/LUSSAZIONE ACUTA/CRONICA DI ROTULA

- CONDROMALACIA e MALALLINEAMENTO FEMORO/ROTULEO


INSTABILITA’ ROTULEA FRONTALE: SUB/LUSSAZIONE ACUTA/CRONICA DI ROTULA


IPERPRESSIONI ROTULEA ESTERNA


CONDROMALACIA1 e MALALLINEAMENTO FEMORO/ROTULEO

1 Aleman O: Acta Chir Scand 63: 149, 1928

ALTRI QUADRI “MINORI” DI MALATTIA


SINDROMI DA SOVRACCARICO - tendiniti - borsiti -


DISTROFIA SIMPATICA RIFLESSA (disturbo vaso-motorio)

PROBLEMATICHE FEMORO-ROTULEE PLICHE SINOVIALI


PLICHE SINOVIALI


OSTECONDRITE DISSECANTE

STABILITA’ ROTULEA

FISIOLOGIA

- STABILIZZATORI OSSEI

- STABILIZZATORI PASSIVI (TESSUTI MOLLI)

FISIOLOGIA STABILIZZATORI OSSEI

MAGGIOR ALTEZZA E PROMINENZA DELLA FACCETTA LATERALE DELLA TROCLEA FEMORALE

CONGRUENZA TRA LA GOLA INTERTROCLEARE E LA CRESTA VERTICALE DELLA ROTULA

FISIOLOGIA

STABILIZZATORI PASSIVI

TENDINE ROTULEO

LEGAMENTO ALARE MEDIALE


TENDINE QUADRICIPITALE (stabilizzatore muscolare attivo)

FISIOLOGIA STABILIZZATORI PASSIVI

LEGAMENTO ALARE MEDIALE


DIAGNOSI STRUMENTALE

PROIEZIONE DI MERCHANT1

ANGOLO DI CONGRUENZA:

ANGOLO DEL SOLCO:

1 Bradley WG: AJR 136: 53, 1981

(BAC)

(BAD)

DIAGNOSI STRUMENTALE

PROIEZIONE LATERALE DI GINOCCHIO1

IL METODO DI INSALL-SALVATI

1 Bradley WG: AJR 136: 53, 1981

ESAME OBIETTIVO

L’ESAME DELLA ROTULA COMPRENDE:

valutazione della superficie articolare

esame delle strutture molli circostanti

allineamento della rotula

ESAME OBIETTIVO

PALPAZIONE DELLA ROTULA

ATTENZIONE a non pinzare la membrana sinoviale tra rotula e femore

ESAME OBIETTIVO COMPRESSIONE DELLA ROTULA con ginocchio flesso a 20° (mediale e laterale)

ESAME OBIETTIVO

TEST DELLO SCIVOLAMENTO DELLA ROTULA1

1 Kolowich et al: Am J Sport Med 18(4):359,1990

La rotula viene divisa In quadranti longitudinali

ESAME OBIETTIVO

TEST DEL TILT ROTULEO1 (passivo)

1 Kolowich et al: Am J Sport Med 18(4):359,1990

ESAME OBIETTIVO

TEST DI INSTABILITA’ ROTULEA1,2

1 Smillie IS Churchill Livingstone, Edinburg 1980 2 Fairbank HA: Proc R Soc 3: 11, 1937

ESAME OBIETTIVO

VALUTAZIONE DELL’ASSE FEMORO-ROTULEO

DETERMINAZIONE DELL’ANGOLO Q1

1 Hugston JC, Walch WM: WB Saunders, Philadelphia, 1984

ESAME OBIETTIVO VALUTAZIONE DELL’ASSE FEMORO-ROTULEO

L’ANTIVERSIONE FEMORALE

ESAME OBIETTIVO

VALUTAZIONE DEI “TESSUTI MOLLI”1,2

1 Fulkerson JP: Am J Sport Med 10: 147, 1982

1 Fulkerson JP: William e Wilkins, Baltimore, 1990

PATOLOGIA FEMORO-ROTULEA

CLASSIFICAZIONE DEI DISORDINI FEMORO-ROTULEI

CONDROMALACIA1


MALALLINEAMENTI/DISPLASIE FEMORO-PATELLARI

CONDROMALACIA1


LESIONE CONDRALE SECONDARIA A SOVRACCARICO MECCANICO

COMPRENDONO:

- AUMENTO DELL’ANGOLO Q


MALALLINEAMENTI

- LA ROTULA ALTA

- AUMENTATA ANTIVERSIONE FEMORALE

COMPRENDONO:

DISPLASIE FEMORO-PATELLARI

- IL SOLCO FEMORALE POCO PROFONDO

- IPOPLASIA DEL m. VASTO MEDIALE

- LATERALIZZAZIONE DELLA ROTULA

- LA ROTULA ALTA

PATOLOGIA FEMORO-ROTULEA

ACQUISITA (TRAUMATICHE E IATROGENE3)

GENETICA1,2

2 Walmsley R: J Anat 74: 360, 1939

3 Lloyd-Roberts GC: J Bone Joint Surg (Br) 46B:498, 1964

1 Langer M: Z GES Anat 89: 83 1929 PATELLAR TRACKING

QUADRI CLINICI

TRAUMA ACUTO (non è mai la causa principale) fratture e lussazioni

TRAUMA RIPETUTO: tendinopatie, Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansenn

EFFETTI TARDIVI DEL TRAUMA: condromalacia, algodistrofia, fibrosi….

a) Condizioni post-traumatiche

QUADRI CLINICI

IPERPRESSIONE ROTULEA ESTERNA: dolore funzionale. aumento dell’angolo Q

SUB-LUSSAZIONE CRONICA DELLA ROTULA: dolore. aumento dell’angolo di congruenza

LUSSAZIONI RECIDIVANTI DI ROTULA: cedimenti segno dell’apprensione

b) Displasia femoro-rotulea

QUADRI CLINICI

d) Osteocondrite dissecante

e) Pliche sinoviali

c) Condromalacia idiopatica

INSTABILITA’ ROTULEA

LA DIFFERENZA CONSISTE SOLO NEL GRADO DELLA PATOLOGIA E NON NELLA SUA NATURA

LUSSAZIONE O SUBLUSSAZIONE ROTULEA

PRESENTAZIONE CLINICA

DOLORE IMPROVVISO CON CEDIMENTO ARTICOLARE

RARISSIMA LA L U S S A Z I O N E MEDIALE

GINOCCHIO TUMIDO, ECCHIMOTICO, DOLORE DIFFUSO (pararotuleo mediale)

M A G G I O R INCIDENZA NEL SESSO FEMMINILE

INDAGINI STRUMENTALI

INDAGINE RADIOGRAFICA: frammenti osteocondrali?

INDAGINI STRUMENTALI

INDAGINE RMN

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO CHIRURGICO IN ACUTO1,2

(specie se vi varianti anatomiche o in atleti di alto livello)

1 Cofield R: J Trauma 17: 527, 1977; 2 Cash JD: Am J Sport Med16(3):244, 1988

-diminuiscono le recidive ma persiste una storia di dolore anteriore-

-sempre in presenza di frattura osteocondrali-

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO CHIRURGICO IN ACUTO1

(controindica il lateral release in acuto)

1 Dainer RB: Arthroscopy 4(4): 267, 1988

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO CONSERVATIVO1 con ginocchiera articolata

1 Insall Churchill Livingstone 2001

-svezzamento della ginocchiera dalla 3° alla 4° settimana-

-precoce rieducazione funzionale-rinforzo del quadricipite-

-rieducazione funzionale da proseguire per almeno 6 mesi-

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO NELLE RECIDIVE

1 Insall Churchill Livingstone 2001

-vi sono diverse tecniche chirurgiche-

ROUX-ELMSLIE-TRILLAT

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