INMUNODEFICIENCIAS: REPORTE DE CASOS CLINICOSJUAN PABLO GARCÉS AMARO

Algo que debes saber acerca de la inmunología…• Tipos de inmunoglobulinas• Quien produce las Ig?• Que función tienen los leucocitos?• Cuantos tipos de Linfocitos existen?

CASO CLINICO 1• Paciente masculino de 6 años 9 meses de edad ingresó al Instituto

Nacional de Pediatría con fiebre de 39°C• Presenta rechazo por vía oral, tuvo astenia, taquipnea, spO2 75%;

previamente había recibido gentamicina y amikacina intramuscular durante cinco días, pero no mostró mejoría• Antecedentes familiares: dos hermanos fallecidos a causa de

infecciones severas a los 13 meses y 3 años de vida, respectivamente• EF: ganglios de tamaño disminuido y amígdalas hipotrofias.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• 2 AÑOS: OMA supurada bilateral. Tratamiento ambulatorio.• 4 AÑOS: NMN. Hospitalizacion. Vuelta a ciudad natal donde

manifiesta múltiples episodios de bronco - obstrucción, manejados ambulatoriamente. • 4 AÑOS -11 meses: OMA supurada + NMN. Internación por 30 días. • 5 años: NMN. Nuevamente resulta hospitalizado hasta mejorar.

De que sospecharías?

a) TBPb) IVRA e IVRBc) Asma complicadad) Neumoníae) VIH

¿Qué acción de harías?a) Hospitalizarb) Realizar Biometría Hemática Completac) Realizar EGOd) Radiografía de Tóraxe) Realizar Citometría de flujo

¿Qué acción de harías?a) Hospitalizarb) Realizar Biometría Hemática Completac) Realizar EGOd) Radiografía de Tóraxe) Realizar Citometría de flujo

Laboratorio:• Serología y PCR HIV (-).

o IgM: 6 mg/dl (48-207 mg/dL), o IgA: 0.9 mg/dL (33-202 mg/dL), o IgG: 99 mg/dL (633-1,280 mg/dL).

Citometría de flujo:o Linfocitos B CD19 de 0.1% (referencia: 10%)

Secuenciación del gen BTK, que reveló una mutación

• Dx: AGAMMAGLOBULINEMIA• DE BRUTON

CASO 2• Lactante de 3 meses de edad que ingresa al Servicio de Urgencias celulitis

periumbilical que se inician a las dos semanas de vida: con eritema, aumento del volumen del área periumbilical y retardo en la caída del cordón umbilical (que ocurrió a los 21 días de vida)

La biometría hemática (Bh) a su ingreso• leucocitosis de 80,000/mm3

Durante su evolución,• los leucocitos entre 50,000 a 70,000/mm3• Neutrofilia absoluta

• cultivo de la secreción umbilical positivo a Pseudomonas aeruginosa

• A su ingreso el manejo antimicrobiano se hizo con amikacina • La aspiración de médula ósea reportó: -celularidad aumentada con la serie eritroide -serie megacariocítica normal -granulocítica aumentada

La Citometría de flujo, mostró ausencia de integrinas B2 en toda la población leucocitaria

• Se continuó manejo con antimicrobianos, evolucionando hacia la mejoría, de tal manera que su estancia hospitalaria fue de 27 días; a su egreso hospitalario persistía con leucocitosis de 75.000/mm3

Dx: DEFICIENCIA DE ADHESION LEUCOCITARIA

• CASO 3

• Lactante de 8m de edad con infecciones a repetición, valores de calcio hacia los límites inferiores. es llevada a la UCIN por presentar Sepsis Nosocomial indicando tratamiento con Amikacina, al día siguiente Shock séptico combinándose fallo hematológico, digestivo y cardiovascular • Se identificaron defectos cardiacos conotroncales

Dx: SINDROME DI GEORGE

PREGUNTAS…

• Paciente masculino de 10 meses de edad con antecedente de infecciones de repetición, cuadros de otitis y de neumonía último cuadro presente hace 2 meses, últimos exámenes de laboratorio reportan BH leucos 3.ooo/mm3 Hb 12 gr/dl, plaquetas 200.000 QS glu 90, resto sin alteraciones. Debido a las infecciones de repetición constante con poca respuesta a tratamiento se realizó un estudio genético que reveló un patrón de enfermedad ligado a X. Posterior se decidió dar tratamiento definitivo con Trasplante de Médula Ósea con lo cual mejoró satisfactoriamente, actualmente el paciente tiene 3 años y sin secuelas. La historia clínica anterior tiene un diagnóstico de:

a) Sx diGeorgeb) Sx de Brutonc) Deficiencia de adhesión leucocitaria-1d) Deficiencia de NADPH oxidasa

• Paciente masculino de 10 meses de edad con antecedente de infecciones de repetición, cuadros de otitis y de neumonía último cuadro presente hace 2 meses, últimos exámenes de laboratorio reportan BH leucos 3.ooo/mm3 Hb 12 gr/dl, plaquetas 200.000 QS glu 90, resto sin alteraciones. Debido a las infecciones de repetición constante con poca respuesta a tratamiento se realizó un estudio genético que reveló un patrón de enfermedad ligado a X. Posterior se decidió dar tratamiento definitivo con Trasplante de Médula Ósea con lo cual mejoró satisfactoriamente, actualmente el paciente tiene 3 años y sin secuelas. La historia clínica anterior tiene un diagnóstico de:

a) Sx diGeorgeb) Sx de Brutonc) Deficiencia de adhesión leucocitaria-1d) Deficiencia de NADPH oxidasa

• La presencia de convulsiones secundarias a hipocalcemia en un neonato con hipertelorismo, hipoplasia mandibular, orejas de implantación baja y cardiopatía congénita sugiere el diagnóstico de una de las siguientes Inmunodeficiencias

a) Síndrome de DiGeorgeb) Ataxia Telangiectasiac) Candidiasis Mucocutánea Crónicad) Wiskott Aldrich

• La presencia de convulsiones secundarias a hipocalcemia en un neonato con hipertelorismo, hipoplasia mandibular, orejas de implantación baja y cardiopatía congénita sugiere el diagnóstico de una de las siguientes Inmunodeficiencias

a) Síndrome de DiGeorgeb) Ataxia Telangiectasiac) Candidiasis Mucocutánea Crónicad) Wiskott Aldrich

• Lactante varón de 1 mes y 10 días que acude a consulta por retraso en la caída del cordón umbilical, sin secreciones, fiebre o afección del estado general Desde hace 7 días con 3 aplicaciones de nitrato de plata por sospecha de “granuloma umbilical” , efectuada por pediatra particular.

a) Onfalitis secundaria a infección por E. aureusb) Deficiencia de Adhesion Leucocitariac) Dermatitis atópica en región periumbilicald) Diverticulo de Meckel

• Lactante varón de 1 mes y 10 días que acude a consulta por retraso en la caída del cordón umbilical, sin secreciones, fiebre o afección del estado general Desde hace 7 días con 3 aplicaciones de nitrato de plata por sospecha de “granuloma umbilical” , efectuada por pediatra particular.

a) Onfalitis secundaria a infección por E. aureusb) Deficiencia de Adhesion Leucocitariac) Dermatitis atópica en región periumbilicald) Diverticulo de Meckel

Con esta presentación ¿cuál sería el diagnóstico diferencial a tomar en cuenta?

• a)Un retraso de caída del cordón secundaria a problemas del uraco

• b)No plantearía ningún diagnóstico diferencial por tratarse de un retardo en la caída del cordón umbilical, fisiológico, ya que no ha superado las 8 semanas de edad.

• c)Un defecto congénito de la adhesividad leucocitaria

Con esta presentación ¿cuál sería el diagnóstico diferencial a tomar en cuenta?

• a)Un retraso de caída del cordón secundaria a problemas del uraco

• b)No plantearía ningún diagnóstico diferencial por tratarse de un retardo en la caída del cordón umbilical, fisiológico, ya que no ha superado las 8 semanas de edad.

• c)Un defecto congénito de la adhesividad leucocitaria

• Cual de los siguientes hallazgos no forman parte del sindrome de Digeorge ?

a) defectos cardiacos conotruncalesb) fisura velopalatinac) fascies anormald) con frecuencia, delecion cromosomica 22q11e) alteracion inmunitaria humoral

• Cual de los siguientes hallazgos no forman parte del sindrome de Digeorge ?

a) defectos cardiacos conotruncalesb) fisura velopalatinac) fascies anormald) con frecuencia, delecion cromosomica 22q11e) alteracion inmunitaria humoral

• Señale la afirmación FALSA en relación con la agammaglobulinemia ligada al crom. X (enf. de Bruton).

•1) cursa con infecciones sinopulmonares desde los 9-12 meses de vida.2) se complica precozmente con bronquiectasias e insuficiencia respiratoria.3) cursa con disminución de IgG, IgM e IgA.4) el área paracortical de los ganglios linfáticos está totalmente desprovista de linfocitos.5) no hay células plasmáticas en los órganos linfoides secundarios, como los ganglios linfáticos.

• Señale la afirmación FALSA en relación con la agammaglobulinemia ligada al crom. X (enf. de Bruton).

•1) cursa con infecciones sinopulmonares desde los 9-12 meses de vida.2) se complica precozmente con bronquiectasias e insuficiencia respiratoria.3) cursa con disminución de IgG, IgM e IgA.4) el área paracortical de los ganglios linfáticos está totalmente desprovista de linfocitos.5) no hay células plasmáticas en los órganos linfoides secundarios, como los ganglios linfáticos.

• ¿En cuál de las siguientes enfermedades NO existen linfocitos B maduros NI células plasmáticas en sangre u órganos linfoides secundarios?

•1) síndrome de DiGeorge.2) síndrome de Job.3) agammaglobulinemia ligada al sexo.4) deficiencia selectiva de subclases de IgG.5) hipogammaglobulinemia con hiper IgM

• ¿En cuál de las siguientes enfermedades NO existen linfocitos B maduros NI células plasmáticas en sangre u órganos linfoides secundarios?

•1) síndrome de DiGeorge.2) síndrome de Job.3) agammaglobulinemia ligada al sexo.4) deficiencia selectiva de subclases de IgG.5) hipogammaglobulinemia con hiper IgM

• Un joven de 19 años se presenta al servicio de emergencia por un cuadro de neumonia. Desde la edad de 6 meses él ha padecido de sinusitis y neumonías recurrentes causados por S. pneumoniae y H. influenzae. Una evaluación cuidadosa de función inmunológica revelaría una disfunción de:

a) Linfocitos B b) Macrofagos. c) Linfocitos NKd) Plaquetas e) Linfocitos T

• Un joven de 19 años se presenta al servicio de emergencia por un cuadro de neumonia. Desde la edad de 6 meses él ha padecido de sinusitis y neumonías recurrentes causados por S. pneumoniae y H. influenzae. Una evaluación cuidadosa de función inmunológica revelaría una disfunción de:

a) Linfocitos B b) Macrofagos. c) Linfocitos NKd) Plaquetas e) Linfocitos T

AGAMAGLOBULINEMIA DE BRUTON

• Es una inmunodeficiencia humoral primaria ligada al cromosoma X, provocada por mutaciones en el gen que codifica a la proteína BTK

• • Caracterizada por: Presencia de infecciones recurrentes y severas . División de las células pre-B alterada. • LB ausentes de sangre periférica.• LB e Ig disminuidos, LT normales

• Tiene una incidencia aprox. de 1/100.000 a 1/200.000 .

SINDROME DIGEORGE

• -Embriopatia de origen desconocido.• – Alteración en el desarrollo del tercer y cuarto BOLSA FARINGEA:

hipoplasia del timo, anormalidades faciales, malformaciones en corazón y arco aórtico, hipoplasia del paratiroides.• – Número de linfocitos normales (disminución de LT y aumento de

los LB).• – Ig normales o disminuidas (IgE aumentada).• – Mal pronostico. Tratamiento: trasplante de timo fetal humano.

DEFICIENCIA DE ADHESION LEUCOCITARIA• La deficiencia en la adhesión leucocitaria es una entidad rara en

pediatría, caracterizada por un defecto en la función de los granulocitos, en la adhesión fagocítica, quimiotaxis y la fagocitosis.

• Se manifiesta por infecciones crónicas y lenta cicatrización de heridas, por lo que ocurre el desprendimiento tardío del cordón umbilical, ausencia de pus en la lesión local: a pesar de la leucocitosis

GRACIAS…