LABORATORIUM PSIKOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MALANG

KESEDIAAN TERTULIS (INFORMED CONCENT)

Nama saya adalah Putri Handayani (201310230311081), yang saat ini sedang menjadi mahasiswa

Program Pendidikan Sarjana Psikologi di Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Malang. Saya

adalah mahasiswa praktikan yang sedang melakukan latihan pemberian jasa psikologi, untuk mata kuliah

Asesmen Kecerdasan. Asesmen Kecerdasan adalah mata kuliah yang mempelajari tentang cara-cara untuk

mengidentifikasi intelegensi seseorang, dengan dosen pengampu: Uun Zulfiana, S.Psi M.Psi

Pada kesempatan ini, kami mohon kesediaan Anda untuk mengijinkan putra/putri Anda dalam

kegiatan praktikum ini sebagai subjek saat subjek pemeriksaan atau testee kami. Untuk proses ini, Anda

tidak dipungut biaya apapun. Bahkan Anda berhak mengetahui laporan yang saya susun berdasar hasil

asesmen yang telah dilakukan. Laporan tersebut akan berisi hasil asesmen dari anak Anda.

Selain kewajiban untuk memperoleh bimbingan, saya juga diwajibkan untuk menyajikan hasil

pemeriksaan psikologi dihadapan dosen dan sejumlah rekan mahasiswa di kelas saya, supaya bisa menjadi

bahan pembelajaran bagi saya. Saya akan mempresentasikan hasil pemeriksaan psikologi dan saran yang

saya berikan TANPA menyebutkan informasi yang bisa dikaitkan secara langsung dengan diri anak Anda,

sehingga kerahasiaan identitas putra atau putri Anda akan tetap dijamin, sehingga saya menjamin tidak akan

ada dampak negatif dari proses ini untuk nama baik putra-putri anak Anda dan keluarga Anda.

Setelah membaca penjelasan tertulis di atas, saya menyadari bahwa: Putri Handayani NIM

(201310230311081), nomer Handphone 085242992992 adalah mahasiswa praktikan yang sedang

menempuh pendidikan di Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Malang, di bawah bimbingan

dosen pengampu Adhatman Prabowo , M.Psi ; Dewi Asnawati, M.Psi ; dan Eka Indah Nurmawati, M.Psi

Saya memutuskan untuk: (Bersedia/Tidak Bersedia*) berpartisipasi dalam kegiatan ini (*coret salah satu).

Malang, 27 Maret 2015

Mahasiswa Dosen Pengampu Kelas Orang Tua/Wali