Information et observance dans les pathologies psychotiques Pr JB Garré Université dAngers...
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Information et observance dans les pathologies psychotiques
Pr JB GarréUniversité d’Angers
Département de Psychiatrie et de Psychologie MédicaleCHU Angers
Colloque « Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène »Angers, 2 avril 2010
http://www.med.univ-angers.fr/services/AARP/
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INFORMATION
OBSERVANCE
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INFORMATION
OBSERVANCE
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INFORMATION
OBSERVANCE
CONSENTEMENT
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INFORMATION
OBSERVANCE
CONSENTEMENT
•Renouvelée
•Continue
•Non ponctuelle
(JA Cramer, JAMA, 1989)
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INFORMATION
OBSERVANCE
CONSENTEMENT
•Renouvelée
•Continue
•Non ponctuelle
(JA Cramer, JAMA, 1989)
•Obtenu
•Renouvelé
•Maintenu
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Pourquoi informer ?
• Relation paternaliste relation contractuelle
• Patient = partenaire actif (ou consommateur)– Co-gestion– Co-responsabilité– Co-décision– « Décision médicale partagée »– Éducation thérapeutique
• Relecture de la prescription– Ordonnance = négociation
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Pourquoi informer ?
• Nouvelle alliance ?• Formes transactionnelles inédites• Compétences propres du patient
– Dialogue• moins dissymétrique• moins vertical• moins inégalitaire
– Insight sous traitement– Expertise clinique personnelle de la balance
efficacité / risque– Refus
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« Les malades sont devenus savantset les maladies chroniques »
Jean-Michel Chabot
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 5920 septembre 2009
VM Montori, Guyatt GH « Progress in evidence-based medicine » JAMA 2008 ; 300 : 1814-6
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Articles du CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALEconcernant l’information du patient
Décret n° 95-1000 DU 6 Septembre 1995 modifié par les décrets n°97-503 du 21/05/1997
et n°2003-881 du 15/09/2003
Article 35
Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose . Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.
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• Déloyauté• Obscurité• Inadéquation
Jargon médical
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Déloyauté Obscurité
Inadéquation
• Hystérie
• Schizophrénie
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INFORMATION DU PATIENT DANS LA LOI
DU 4 MARS 2002 RELATIVE AUX DROITS
DES MALADES
ACCÈS AUX INFORMATIONS DE
SANTÉ
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Trois questions
• Qu’est-ce que j’ai ?
• Pourquoi je suis comme ça ?
• Est-ce que je vais guérir ?
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Trois questions
• Qu’est-ce que j’ai ?
• Pourquoi je suis comme ça ?
• Est-ce que je vais guérir ?
• Nomination diagnostique
• Etiopathogénie
• Pronostic, évolution et
traitement
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En France, bascule des années 1990 et changement de culture
• Ouvrages grand public• Traduction des travaux de Liberman• Conférence de consensus 1994
– « L’information, délivrée sous une forme simple, complète et compréhensible, réalise le gage d’une meilleure observance du traitement. »
• Recommandations ANAES 2000 relatives à l’information des patients– Validée– Hiérarchisée– Intelligible– synthétique
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Observance
• Degré de coïncidence entre
– Comportement d’un patient– Prescription (médicaments, règles de vie,
suivi médical, psychothérapique ou institutionnel…)
J Fawcett Compliance : definitions and key issues. J Clin Psychiatry 1995 ; 56 (suppl 1) : 4-10
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Observance
50 %
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Observance
• 50 %
• Traitements– Préventifs – Prophylactiques– Suspensifs
• Pathologies chroniques
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Observance• Totale / Partielle• Continue / Intermittente• Dissimulée / Reconnue
• Observance « discordante »
• Conséquences – Altération de la relation et mise en péril de l’alliance– Erreurs d’interprétation– Rechutes et/ou réhospitalisations– Chronicisation– Coût économique– (…)
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Observance• Mesure ?
– Directe (dosages, marqueurs)– Indirecte
• Questionnaires ou enquêtes patient / proches• Assiduité consultations• Observation clinique (efficacité, effets secondaires)• Visualisation armoire à pharmacie VAD• Contrôle des renouvellements d’ordonnance• Décompte des unités galéniques non consommées• Piluliers enregistreurs• (…)
– Patient lui-même ???
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C Passerieux, F Caroli, E Giraud-Baro « Les personnes atteintes de
schizophrénie et la rechute » L’Encéphale (2009) 35, 586-594
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C Passerieux, F Caroli, E Giraud-Baro « Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute » L’Encéphale (2009) 35, 586-594
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Facteurs promoteurs de non-compliance
• Facteurs liés au traitement
• Facteurs liés au malade et à sa pathologie
• Facteurs liés au médecin prescripteur
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Facteurs promoteurs de non-compliance
• Facteurs liés au traitement– Imaginaire de la camisole chimique– Durée (sujets jeunes) et place des formes
retard– Polychimiothérapies– Effets secondaires
• Attendus• Inattendus• Exhaustivité de l’information ?
– Qualité de vie sous traitement
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Facteurs promoteurs de non-compliance
• Facteurs liés au malade et à sa pathologie– Représentation commune de la schizophrénie– Niveau de compréhension– Compétence ou incompétence cognitives – Urgences et vie courante– Insight (introvision) et anosognosie – Projection délirante – Dimension transférentielle
• Intrusion• Fusion• Chaos
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Facteurs promoteurs de non-compliance
• Facteurs liés au médecin prescripteur– Compliance réciproque– « Style » des consultations– Remise en cause du savoir … et de ses
insuffisances• Que savons-nous de la schizophrénie ?• Qu’en est-il de l’avenir d’un premier épisode ?
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Conclusions(1)
OUI ou NON
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Conclusions(1)
OUI
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Conclusions(1)
OUI• Et la question de la compétence à consentir
ne sera jamais posée…• Mais il existe
– des consentements pathologiques– des compliances pathologiques
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Conclusions(1)
NON
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Conclusions(1)
NON• Et la question se pose rapidement de
l’imputabilité à une (psycho) pathologie – Mais nous allons faire de la pédagogie…auprès
d’un présumé incompétent par maladie
• Ainsi que celle de la possibilité d’un NON non-pathologique– Mise en tension– Principe d’autonomie vs devoir de bienfaisance
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Conclusions(1)
NON• Un refus valorisé par notre modernité ?
– Sans la réserve d’un NON, que signifie le OUI ?– Prendre à revers l’omnipotence des biopouvoirs– Choisir de s’absenter, Mourir dans la dignité– Face à la norme hygiéniste, élever la voix fragile d’un refus– I would prefer not to (H. Melville, Bartleby the Scrivener)
• Un leurre probable– Le refus a son logement anticipé dans l’ordre du souverain bien
médical– Refus autorisé, attendu, prévu, préparé, déjà pris en charge avant
même que d’être exprimé (ex : le principe de vérification de la compliance au suivi proposé)
– Le respect mécanique de tout refus tue le refus et le dévitalise– Laissez faire, laissez aller
• Savons-nous encore dire non ?• Et dire non au non ?
![Page 38: Information et observance dans les pathologies psychotiques Pr JB Garré Université dAngers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081512/551d9d85497959293b8c00bc/html5/thumbnails/38.jpg)
Conclusions(1)
OUI et NON
![Page 39: Information et observance dans les pathologies psychotiques Pr JB Garré Université dAngers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081512/551d9d85497959293b8c00bc/html5/thumbnails/39.jpg)
Conclusions(1)
OUI et NON• Clinique du refus : expertise de la capacité à consentir• Poly ou ambivalence : un nuancier des consentements
– Opposition franche– Réticence simple– Compromis– Incertain, probable, instable…
• Refus de soin (en général) ≠ Refus de traitements (en particulier)– Version optimiste du dilemme : respect, maintien d’une alliance et
accompagnement– Version pessimiste : Donnez-moi mes affaires…Je signe ma pancarte…De
toute manière, vous n’avez pas le droit de me garder sans mon consentement ou de m’envoyer à Ste Gemmes…
• Calcul des risques• Navigation à l’estime• Rester comptable de son patient
« Refus de traitement et autonomie de la personne »CCNE, avril 2005
![Page 40: Information et observance dans les pathologies psychotiques Pr JB Garré Université dAngers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081512/551d9d85497959293b8c00bc/html5/thumbnails/40.jpg)
Conclusions(2)
• Modèle de la recherche biomédicale encadrée
• Une prescription est une expérimentation– « Soigner, c’est toujours, à quelque degré, décider
d’entreprendre, au profit de la vie, quelque expérience. »
G. Canguilhem « Thérapeutique, expérimentation, responsabilité », Etudes d’histoire et de philosophie des sciences, Vrin, 1968, 391
• Paradoxe : le chercheur s’adresse à la psychè même qui fait l’objet de sa recherche
![Page 41: Information et observance dans les pathologies psychotiques Pr JB Garré Université dAngers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081512/551d9d85497959293b8c00bc/html5/thumbnails/41.jpg)
Conclusions(3)
• Information et compliance ne sont pas des données acquises une fois pour toutes
• Le but : l’adhésion, non l’adhérence• Transparence totale et exhaustivité
sont des mythes• Trop d’informations peut tuer
l’information• L’information peut aveugler ou sidérer
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Conclusions(4)
• Informer : former, ie donner une forme
• Assimiler une information – ≠ transfert de données– construction d’un savoir– co-construction dans une relation – travail et perlaboration
• Partage d’un savoir et d’une extériorité
![Page 43: Information et observance dans les pathologies psychotiques Pr JB Garré Université dAngers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081512/551d9d85497959293b8c00bc/html5/thumbnails/43.jpg)
Conclusions(4)
Médecin
Patient Maladie
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Conclusions(4)
Maladie
Patient Médecin
![Page 45: Information et observance dans les pathologies psychotiques Pr JB Garré Université dAngers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081512/551d9d85497959293b8c00bc/html5/thumbnails/45.jpg)
« Je suis content de n’estre pas malade ; mais, si je le suis, je veux sçavoir que je le suis ; et, si on me cauterise ou incise, je le veux sentir. »
Montaigne
Essais (II, XII)
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