Trouble schizo-affectif

Pr JB GarréUniversité d’Angers

Département de Psychiatrie et de Psychologie MédicaleCHU Angers

Regroupement interrégional DESRennes, 18-19 mars 2010

http://www.med.univ-angers.fr/services/AARP/

Trouble schizo-affectif :Doxa commune

• Schizophrénie dysthymique• Schizophrénie affective

• Forme frontière et entité nosographique discutée• Survenue d’épisodes thymiques aigus et répétés

avec présence simultanée d’éléments schizophréniques

• Périodes intercritiques souvent de bonne qualité• Plutôt bonne réponse au traitement• Adaptation socio-familiale souvent conservée • Pronostic à long terme moins défavorable que la

schizophrénie ou intermédiaire entre schizophrénie et bipolarité

Trouble schizo-affectif Historique

E. Kraepelin Traité de psychiatrie

8 éditions1883-1915

Psychoses endogènes

• Démence précoce (schizophrénie, E. Bleuler, 1911)

• Psychose maniaco-dépressive

Trouble schizo-affectif Historique

• Paradigme de l’unité et de l’unicité de l’aliénation mentale (Ph. Pinel) : folie unique et essentielle

• Perte de l’unité et passage aux maladies mentales (J.P. Falret)

• Psychose unique et unitaire (W. Griesinger, 1817-1868)

• Continuum normal-pathologique (H. Neumann, 1859)

G Lantéri-Laura Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne. Les Editions du Temps, 1998.

Trouble schizo-affectif Historique

E. Kraepelin

Traité de psychiatrie

Psychoses endogènes

Evolution

Démence précoce

Chronique Défavorable

PMD Cyclique Favorable

« Nous avons acquis la conviction que même dans la dementia praecox, certains cas évoluent de manière périodique et doivent être détachés de la folie maniaco-dépressive en raison de leur allure générale tout à fait particulière. »

E. KraepelinTraité de psychiatrie (1913)

Chap. II « La folie maniaco-dépressive »

8ème (et dernière ) édition

Trouble schizo-affectif Historique

• Vesania typica circularis (Mania et Melancholia) (K. Kahlbaum, 1882)

• Schizomanie (H. Claude, 1926)

• Acute schizoaffective psychoses (J. Kasanin, 1933)

Trouble schizo-affectif Historique

Jacob Kasanin

1897-1946

Am J Psychiatry 90:97-126, July 1933 THE ACUTE SCHIZOAFFECTIVE PSYCHOSES J. Kasanin M. D.

Selon Kasanin, ce trouble survenait « chez des individus assez jeunes, très bien intégrés socialement, qui présentaient soudainement une psychose aiguë, avec un tableau clinique que l’on pouvait qualifier de schizophrénique ou d’affectif, et chez qui le diagnostic différentiel était extrêmement difficile. »

Trouble schizo-affectif Historique

THE ACUTE SCHIZOAFFECTIVE

PSYCHOSES J. Kasanin

1933

• Début entre 20 et 30 ans

• Personnalité pré-morbide normale

• Bonne adaptation socio-professionnelle

• Apparition très brutale

•Mélange (blending) de signes affectifs et schizophréniques

•Perturbation émotionnelle marquée

•Distorsions perceptives et confusion possible

• Stress environnemental spécifique et défini

• Absence de passivité ou de retrait

• Atcd familiaux de troubles thymiques

• Durée quelques semaines à mois

• Guérison habituelle

Trouble schizo-affectif Historique

• 1933-1970– Schizophrénie atypique– Schizophrénie de bon pronostic– Schizophrénie rémittente– Schizophrénie d’évolution favorable– Psychose schizophréniforme (G. Langfeldt, 1939)– Psychose cycloïde (K. Kleist, 1928, K. Leonhard, 1961)– Psychoses de type 2 (J. Guyotat)– (…)

• 1952– Inclusion dans le DSM - I

C Demily, N Franck Place du trouble schizoaffectif dans la nosographie actuelle,

2009. Annales Médico-Psychologiques, 167, 4, 256-263.

CR Lake, N Hurwitz, 2006. Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders ; there are no schizoaffectve disorders. Psychiatry Research 143, 255-287.

Le concept de schizophrénie affectiveHistorique

1970 – Autorisation par la FDA des sels de lithium dans

le traitement de la maladie bipolaire (travaux de M. Schou, définition d’un intervalle lithiémique thérapeutique)

– Etude USA / UK (JE Cooper, RE Kendall et al.) Excès de diagnostic de schizophrénie aux USA du fait de la prévalence de symptômes psychotiques comme critère diagnostique

Trouble schizo-affectifCritères diagnostiques

DSM-IV

CIM-10

RDC

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)Schizophrénie et autres troubles psychotiques

• Schizophrénie • Trouble schizophréniforme• Trouble schizo-affectif• Trouble psychotique bref• Trouble psychotique partagé• Trouble délirant• Trouble psychotique dû à une affection médicale

générale• Trouble psychotique induit par une substance• Trouble psychotique non spécifié

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)Trouble schizo-affectif

• A. Période ininterrompue de maladie caractérisée par la présence simultanée, à un moment donné, – soit d’un Episode dépressif majeur, – soit d’un Episode maniaque, – soit d’un Episode mixte,

et de symptômes répondant au Critère A de la Schizophrénie

N.B. L’Episode dépressif majeur doit comprendre le critère A 1 : humeur dépressive.

A. Symptômes caractéristiques: Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d'un mois :(1) idées délirantes (2) hallucinations (3) discours désorganisé (ie coq-à-l’âne fréquents ou incohérence) (4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique (5) symptômes négatifs, p. ex., émoussement affectif ou perte de volonté.

N.B. Un seul symptôme du Critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

B. Dysfonctionnement social ou dans les activités: Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation.

C. Durée: Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. D. Exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur E. Exclusion d'une affection médicale générale due à une substance F. Relation avec un Trouble envahissant du développement: En cas d'antécédent de trouble

autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois.

American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 2003.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)Trouble schizo-affectif

• B. Au cours de la même période de la maladie, des idées délirantes ou des hallucinations ont été présentes pendant au moins deux semaines, en l’absence de symptômes thymiques marqués.

• C. Les symptômes qui répondent aux critères d’un épisode thymique sont présents pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie.

• D. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)Trouble schizo-affectif

• Spécification du sous-type

– Type bipolaire : si la perturbation comprend

• un épisode maniaque ou un épisode mixte • ou un épisode maniaque ou un épisode mixte

et des EDM

– Type dépressif : si la perturbation comprend uniquement des EDM

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles

délirants• Schizophrénie• Trouble schizotypique• Troubles délirants persistants• Troubles psychotiques aigus et transitoires• Trouble délirant induit• Troubles schizo-affectifs• Autres troubles psychotiques non

organiques• Psychose non organique, sans précision

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)Troubles schizo-affectifs

• Troubles épisodiques, dans lesquels des symptômes affectifs et des symptômes schizophréniques sont conjointement présents au premier plan de la symptomatologie, au cours du même épisode, typiquement de façon simultanée, ailleurs séparés par des intervalles de tout au plus quelques jours (…)

• Une catégorie séparée leur a été attribuée car ils étaient trop courants pour être ignorés (…)

• Les épisodes schizo-affectifs récurrents, en particulier les épisodes schizo-affectifs de type maniaque, évoluent habituellement vers une guérison complète et ne s’accompagnent que rarement d’un état déficitaire.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)Troubles schizo-affectifs

• 3 types de troubles schizo-affectifs

– Type maniaque

– Type dépressif

– Type mixte

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS 1993)CRITÈRES DIAGNOSTIQUES POUR LA RECHERCHE

Troubles schizo-affectifs« Ce diagnostic repose sur un « équilibre » approximatif entre le nombre, la sévérité et la durée des symptômes schizophréniques et affectifs. »

• G 1. Le trouble répond aux critères d’un trouble affectif moyen ou sévère

• G 2. Présence de symptômes d’au moins un des groupes ci-dessous, nettement présents la plupart du temps pendant une période d’au moins deux semaines– 6 groupes de symptômes identiques à ceux de la schizophrénie

• G 3. Répond aux critères G 1 et G 2 pendant le même épisode du trouble, et simultanément pendant au moins une partie de l’épisode. Des symptômes de G 1 et de G 2 doivent dominer le tableau clinique.

• 3 types• 2 sous-types fondés sur l’évolution du trouble après disparition

des symptômes affectifs– Sans persistance de symptômes schizophréniques– Avec persistance de symptômes schizophréniques

Trouble schizo-affectif (TSA) Approche catégorielle : remarques

• Ancrage du TSA plutôt du côté des troubles schizophréniques (DSM, CIM, et surtout dans les essais cliniques)

• Objectifs du DSM : différencier TSA– D’un trouble de l’humeur avec caractéristiques

psychotiques– D’une dépression post-psychotique de la schizophrénie

• Pas de notion de durée précise dans la CIM• Imprécision et absence de critères opérationnels• DSM / CIM : mauvaise concordance diagnostique

( < 40%)

Trouble schizo-affectif (TSA) Approche catégorielle : remarques

• Mauvaise stabilité temporelle et mauvaise fidélité

• N = 547

6 mois

Schizophrénie 92 %

Trouble bipolaire

83 %

Trouble schizo-affectif

36 %JE Schwartz et al. Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis.

Arch Gen Psychiatry, 2000 Jun;57(6):593-600

Trouble schizo-affectif (TSA) Approche catégorielle : remarques

• Mauvaise stabilité temporelle et mauvaise fidélité

YR Chen et al. J Nerv Ment Dis, 1998

7 ans

16 % Σ BP

29 % BP Σ

Trouble schizo-affectifEpidémiologie

• Estimations (diagnostic largement fonction des critères diagnostiques utilisés)

• 10 à 30 % des patients hospitalisés pour psychose ?

• Prévalence vie entière < 1 % (0,5 – 0,8 %, Siris, 1995)

• ♀ > ♂• Age de début plus tardif chez les femmes• Type bipolaire : adultes jeunes• Type dépressif : personnes âgées

JM Azorin, A Kaladjian, E Fakra Aspects actuels du trouble schizo-affectif. L’Encéphale, 2005 ; 31 : 359-65

Trouble schizo-affectifCaractéristiques cliniques

• Tous les signes des deux séries• Présence simultanée ou alternée• Evolution variable

– Aiguë– Chronique– Récurrente

• Place et valeur des caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur ?

• Un pattern clinique proche de la schizophrénie• Un pattern diachronique proche du trouble bipolaire

A Marneros The schizo-affective phenomenon : the state of the art. Act Psychiatr Scand 2003 ; 108 (suppl 418) : 29-33

Trouble schizo-affectifPronostic

• Intermédiaire– Moins bon que celui des troubles

thymiques– Meilleur que celui des schizophrénies

• Type bipolaire ≈ BP 1• Type dépressif ≈ schizophrénies

Trouble schizo-affectifIndicateurs de mauvais pronostic ?

• Mauvaise adaptation pré-morbide• Début précoce et/ou insidieux• Absence de facteur précipitant• Prédominance de symptômes

psychotiques (surtout négatifs ou déficitaires)

• Evolution sans rémission• ATCD familiaux de schizophrénie

Trouble schizo-affectifModèles d’intelligibilité ?

1 TSA = Σ Variante

2 TSA = BP Variante

3 TSA ≠ Σ et ≠ BP « 3ème psychose »

4 TSA = 1 + 2 + 3 Trouble hétérogène

5 Σ…TSA…BP Spectre unitaire et continu6 TSA < Σ + BP Interaction entre deux

vulnérabilités

CR Lake, N Hurwitz, 2006. Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders ; there are no schizoaffective disorders. Psychiatry Research 143, 255-287.

M Saoud, T d’Amato La schizophrénie de l’adulte. Masson, 2006

J Van Os, P Jones, P Sham et al. Risk factors for onset and persistence of psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998 ; 33 : 596-605

D Gourion Les troubles schizo-affectifs revisités à la lumière de l’hypothèse neurodéveloppementale : continuum ou dichotomie ? L’Encéphale, 2005 ; 31 : 19-22, cahier 2

Trouble schizo-affectifAspects thérapeutiques

• Pas de recommandations– En aigu– Au long cours

• Traitement symptomatique sur symptômes-cibles– Antipsychotique atypique en premier lieu– + -

• ISRS• Thymorégulateur• NLP

Trouble schizo-affectif Conclusions

• Un terme insatisfaisant• Une définition introuvable• Un trouble en quête d’identité

• Mais … une utilité pragmatique certaine– Diagnostic d’attente pour le clinicien– Devant des situations cliniques complexes et mal catégorisables

• Mais … l’utilité théorique certaine – D’interroger les passages et les ruptures entre les deux pôles, affectif et

schizophrénique– De fonctionner comme un opérateur-frontière

• Catégorie vs dimension• Chronicité vs cyclicité• Pluralisme vs monisme• Discontinuité vs continuité• Psychose unique vs psychoses multiples

Trouble schizo-affectif Cas cliniques

RL Spitzer, M Gibbon, AE Skodol, JBW Williams, MB First « Cas historiques » DSM-IV-TR Cas cliniques, 2008, chap. 5, 413 - 418 (deux sur les neuf cas princeps de J. Kasanin)

Ludwig Binswanger, Aby Warburg

La guérison infinie Histoire clinique d’Aby Warburg

Rivages, 2006

(1866-1929)

Trouble schizo-affectif Cas cliniques

Le concept de schizophrénie affectiveCas cliniques

• En 1921, à 54 ans, Aby Warburg, éminent spécialiste de l’histoire de l’art et de la Renaissance italienne, fondateur de la méthode iconologique, créateur de la bibliothèque de recherche et de l’Institut qui porte son nom (aujourd’hui à Londres, après Hambourg), est interné pour un état psychotique aigu apparu en 1918, à la clinique Bellevue de Kreuzlingen.

• Pour L. Binswanger, le diagnostic est sans appel : schizophrénie et le pronostic, désastreux, « absolument défavorable ». Dans une lettre à Freud, qui connaît la famille et s’inquiète du pronostic, il conclut à une invalidité totale.

•En 1923, E. Kraepelin, appelé par la famille comme consultant, porte un diagnostic d’  « état mixte maniaco-dépressif » et redresse le pronostic.L’état psychotique dura 5 ans, ne récidiva pas et la guérison fut complète.

Lucas Cranach l’Ancien

La Mélancolie

(1533)

Colmar, musée d’ Unterlinden