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Revista especializada en la nutrición clínica del anciano
El anciano frágil
Revista cuatrimestral Nº 1 2011
Tema de divulgación 1Prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física
Tema de divulgación 2Prevención de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales
FORMACIÓN ACREDITADA
Tema de revisión clínicaEl anciano frágil
Caso clínicoFragilidad y dependencia en un anciano malnutrido
FORMACIÓN ACREDITADA
Tema de revisión clínicaEl anciano frágil 5BernardoLópezOblaré
Caso clínicoFragilidad y dependencia en un anciano malnutrido 15AnaFlujasJiménez
Revista cuatrimestral Nº 1 2011
Tema de divulgación 1Prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física ............................................................... 21CarmenCánovasPareja,AuroraMartínColmenero,SofíaSolsonaFernándezyFernandoChávezDiandera
Tema de divulgación 2Prevención de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales ........................................................................................................................................................................... 27CarmenCánovasPareja,SusanaUlloaLevitySilviaFernándezDoblado
Editorial ............................................................................................................................................................................................................3AnaFlujasJiménez
Contenido
Revista especializada en la nutrición clínica del anciano
Revista especializada en la nutrición clínica del anciano
El anciano frágil
Revista cuatrimestral Nº 1 2011
Tema de divulgación 1Prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física
Tema de divulgación 2Prevención de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales
FORMACIÓN ACREDITADA
Tema de revisión clínicaEl anciano frágil
Caso clínicoFragilidad y dependencia en un anciano malnutrido
Avda.RepúblicaArgentina,165,pral.1a.08023Barcelona
D.L.:B.44860-2010
Impresión:VanguardGràficS.A.
PATROCINADO POR
DIRECCIÓN EDITORIAL
Nº 1 · 2011 · 3
Desdeelpasadosiglo,nuestropaís,aligualqueelrestodelospaíses,hapresentadounenve-jecimientoprogresivodesupoblación.Estoesdebido,principalmente, aunaumento signifi-cativodelaesperanzadevidayaunadisminu-ciónimportantedelafecundidad,loquehacequelasprevisionesparaEspaña,encasodenomodificarselastendenciasactuales,sitúenporencimadel30%lapoblaciónmayorde65añosparaelaño2050,yquelapresenciadeperso-nas con edades extremas haya dejado de serunaexcepción.
Hablamosdeancianofrágilcuandonosencon-tramosfrenteaunapersonamayorquenece-sita ser cuidada por varias cosas. Padece en-fermedadescrónicasmuyevolucionadasycontendenciaaladiscapacidad.Además,puedete-ner trastornos de la marcha, caídas, ingresoshospitalarios repetidos, deterioro cognitivo...Muchasvecessetratadeviudosrecientes,per-sonasquevivensolas…yesefactorinfluyemu-choensusalud.Enrealidad,aestecolectivonoselepuedeponerunaedad,porqueunopue-deserfrágilalos65añosollegarhastalos90sinserlo.
Losdiferentesfactoresdefragilidadenelan-ciano podríamos resumirlos como se muestraenlatabla 1.
Eldeteriorocognitivoesunfactorsignificati-voderiesgodeancianofrágil.Lapresenciade
Editorial
undéficitcognitivo,porsímisma,puedeserun condicionante para la aparición de otrosfactores de riesgo de fragilidad en la perso-naanciana.
Pongamosunejemplo.
Anuestra residencia llegóMaría, una ancianacon90años,quehastamesesantesdesu in-gresocuidabaloshijosdesusnietosyayudabaenlastareasdelhogar.Hacíadosmesesquete-niapequeñosdespistes(seolvidabaelcaféen
tabla 1
Factores de riesgo de anciano frágil, según diferentes autores.
Factores médicos
Pluripatología.
Polimedicación.
Hospitalizaciónreciente.Reingresos.
Caídas.
Déficitssensoriales(auditivoy/ovisual).
Deteriorocognitivo.
Alteracionesafectivas:depresión,ansiedad.
Factores funcionales
DependenciaparaABVDyAIVD.
Factores sociodemográficos
Edad>80años.
Soportesocialdeficitario.
ABVD:actividadesbásicasdelavidadiaria.AIVD:actividadesinstrumentalesdelavidadiaria.
Editorial
4 ·
elfuego,perdíaamenudolasllavesdecasayinclusoalgúndíasedesorientóytuvoquepe-dirayudaparallegaracasa),perolafamilianoledabaimportancia,pensabanqueerancosasdelaedad.La acompañaba su hija Pepa, que tenía 70añosyyanopodíamás.Todoempezócuan-doMaríasecayóyserompióelfémur.Sume-moriaempeoró,empezóatomargrandescan-tidades de medicación, perdió el apetito, nopodíaquedarse solaencasaporel riesgodecaídasqueestosuponíay,además,lacuidado-raprincipal yano tenía fuerzasparahacersecargodeella.Losserviciossocialesvaloraronlasituaciónydecidieronqueelmejorrecursoerasu ingresoenuncentroyasísehizo.Vi-vióenelcentrohasta los101añosy suhijavinoaverlacadadíahastaelfinaldesusdías.
Maríaviviófelizysiempreestuvoacompaña-dadelossuyos,perodesgraciadamente,estonoessiempreasí…
En nuestra sociedad cada vez encontramosmásgentemayor,sola,conbajaspensionesdeviudedad,dejubilación...Vaganporlasgrandesciudades,buscancomidaenloscontenedores,a la salida de los supermercados y comen loquepueden,SOBREVIVEN.Aconsecuenciadelavidaquellevan,presentanvariaspatologías,quenosiempretratan,yalgunosdeellostie-nenundeteriorocognitivoquepasadesaper-cibidoparalagentedesualrededor,hastaqueésteyaestámuyevolucionado.Porésteymuchosotrosmotivoshemosdeci-didotratarestetemaconatenciónenelprimernúmerodeestarevista.
Ana Flujas Jiménez
Nº 1 · Enero de 2011 · 5
Los contenidos de este sección de la revista cuentan con la acreditación del Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisión de Formación Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 2,5 Créditos.
Los contenidos constan de 3 temas de revisión clínica y 3 casos clínicos, que se irán publicando en los tres números de la revista correspondiente al año 2011.
Para poder optar a los créditos concedidos en este programa, se publicará en el tercer número de la revista la prueba de evaluación correspondiente y se incluirá un impreso donde los médicos que lo deseen deberán transferir las respuestas y remitirlo mediante el sobre adjunto a Profármaco 2, para determinar el número de respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo, será preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.
FORMACIÓN ACREDITADA
Actividad acreditada por el Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias y la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 2,5 créditos
Tema de revisión clínica
El anciano frágil ................................................................................................................... 7Bernardo López Oblaré
Caso clínico
Fragilidad y dependencia en un anciano malnutrido .................................................................... 15Ana Flujas Jiménez
TEMA DE REVISIÓN CLÍNICA
Nº 1 · 2011 · 7
El anciano frágilBernardo López OblaréGeriatra. Consorcio Sociosanitario. Consell Insular de Menorca
IntroducciónCuando se me ofreció, de forma gentil y su-pongoqueinconsciente,elaborarestetemaderevisiónclínica, loprimeroque semeocurriópensarfue:¿porquéyosihaycompañerosmu-chomáspreparadosyconunalargahistoriadeinterés sobre el “anciano frágil”? Sigo sin res-ponderme.
Desde que recuerdo, al menos en los últimos20-25años,nohemosparadodepreguntarnossobre el anciano frágil. Primero como un seretéreo. Algo así como el sexo de los ángeles,peroengeriátrico.Después,comoalgoqueha-berlo,habíalo,peroquenoscostabamuchode-finiryseparardeotrosgruposdeinterésasis-tencial.Yfinalmente,pasadalafasecualitativa,lo tercero era cuantificar el tema y estudiarcuántasnuevasvariablesestabanasociadasaélycómomodificabasuevoluciónnatural.
Puesbien,ahíestamos.Comoesteartículoesunarevisión,voyaintentarorientarloprecisa-menteenordendecomplejidad.Además,des-delaredaccióndelaRevista,nocontentosconhabermetenidoentretenidoduranteelverano,semeindicóqueestetextoseríaleídoporpo-brespersonasinocentesdemúltiplesámbitos,desdeeldecompañerosenGeriatríaaprofe-sionalesdeEnfermeríaoFisioterapia.Conello,misintencionesinicialessedesvanecieron.Noera un artículo para Medicina Geriátrica, sinounartículodirigidoaprofesionalesconinterés
enlanutriciónextrahospitalariaylagerontologíaclínica.Paraaque-llosquequieranprofundizarmáseneltema,MEDLINEaportacadaañomásinformaciónentodaslasfacetasqueafectanalafragilidad.Enseptiembrede2010,labúsque-da con las palabras clave frailty yelderlydabanuntotalde1.499ar-tículos.Conestetrabajoespero,almenos,poderofreceruntextoen-tretenido y agradable. Algo distin-toalohabitual.ComosediríaenelCossío1,¡vaporustedes!
¿Anciano frágil?¿Qué es un anciano frágil? Gran pregunta.Costó bastante llegar a acuerdos en su res-puesta.Desdeelprincipiode los tiemposge-riátricos,másomenosdesdelosañossetenta,eraapreciableporlosclínicoslaexistenciadeunprogresivo,lento,avecescasiindetectabledeteriorofuncionalporencimadelos80años.Estedeterioroexistía,peronosehacíapatentesinosesumabaotroprocesoonoxaestresan-tequedesequilibraralasituación(SchneideryGuralkik1990;Strawbridgeet al,1992).
Elproceso,queparacolmosesituabaenun punto medio entre el ancianosaludable y activo y el pacien-te geriátrico, era enormemente
El anciano frágil
variable,tantoenintensidadcomoenelemen-tosdisfuncionales.Habíaancianosqueeranca-pacesdecasitodoyancianosqueeranmuchomenoscapaces.Yeso,sinllegaramanifestarunainvalidezfrancaniunapatologíainvalidante.
Nosencontrábamosancianos“exitosos”ensuvejez,yelpuntoopuesto,ancianos“noexito-sos”,frágiles.Vaya,quenohabíanprogresadoadecuadamenteparasuedad.Lafragilidad.Elconceptodenominadoenterminologíaingle-safrailty.Trasestegrupodeancianos,vendríanlospacientesgeriátricosygruposinstituciona-lizadosasistidos(Rockwood,20002).
Tanto frailtycomofrailfueronpo-bremente definidos. Desde elinicio,sehanutilizadodiversasaproximaciones:
• Elestadoindividualdelancianoenelqueseaprecianprocesosdegrancomplejidadyvul-nerabilidad, enfermedades de presentaciónatípica, deterioro cognitivo, afectivo y fun-cional, vulnerables a la yatrogenia, con pro-blemassocialesyeconómicos,asícomoaltoriesgodeinstitucionalización(NIH,1988).
• Elestadodereduccióndereservafisiológicadelancianoasociadaalincrementodelriesgodediscapacidad(Wagner,1992).
• Elestadofisiológicodeaumentodevulnera-bilidad a estresores, como resultado de unadisminuciónodisregulacióndelasreservasfi-siológicasquedificultanelmantenimientodelahomeostasis(Fried,20013).
Básicamentehaydoslíneasdeentendimientodelafragilidad.LadeBrocklehurst4,queinsis-teenlapérdidadelacapacidadcomolagranespadadeDamoclesquemantienealancianoenequilibriometaestable, y la líneadeBuch-ner5,quetieneunaaproximaciónmenospsico-socialymásbiológica.Eselequilibriointernodelorganismoelquepresentaelequilibriome-taestable.Ambosinterrelacionados.Ambosfa-cilitandounaaproximaciónpreclínicaquenospermitadetectarlafragilidadantesdequedé
lugaradiscapacidad.Yapartirdeahí,elsue-ñodetodosnosotros,conseguirfrenarore-vertirelprocesoparaquenolleguenuncaaladiscapacidad.Detectarparaintervenir.Intervenirparamantenerlaautonomía.
Y por cierto, ¿qué dice la Real Acade-mia de la Lengua sobre la palabra frá-gil? (¡esto loponen todos losartículos
sobrefragilidadynohepodidoresistirmeaponerlotambién!).
Puesloquetodospensáisqueesalgofrá-gil. ¡Qué tontería!, algo frágil es algo quenoestámomentáneamenteroto,peroquesílovaaestarporqueserompeconfacili-dad,sobretodosihayniñosdelante.Nossirveunejemploclásico.Eljarróndecristaldelmueble.Regalofamiliar,¡claro!Estáín-tegro.Aparentementeestánuevo.Pero sepuederomperfácilmente.Sobretodo,sise
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Bernardo López Oblaré
letienemanía.Siparáisacom-parar con una persona mayorfrágil,todonosvienecomounapartidadetetris.Todovaenca-jando. Ese concepto es el quetantocostóaclarar.
Pasó el tiempo, y Fried et al6(2004) definieron el síndromeclínicodelafragilidadenunar-tículoyaclásico,dondeincidie-ron en que se consideraría suexistenciaantelapresenciade3omásdeloscriteriossiguientes:
• Pérdida de peso no intencio-nadademásde5kgo5%delpesocorporalen1año.
• Debilidad muscular. Fuerzaprensora de menos del 20%dellímitedelanormalidadajustadoasexoyporIMC.
• Cansancioobaja resistencia apequeñoses-fuerzos.
• Lentituddelamarcha,mayoral20%dellími-tedelanormalidadajustadoasexoyaltura,alrecorrer4,5m.
• Nivelbajodeactividadfísica.Cálculodelcon-sumo de calorías semanales por debajo delquintilinferiorajustadoporsexo.
Habíamospuestotextoalaimagendelancianoquepasea, lentoydecrépitoperoautónomo,porlaplazadelpueblo.Deloscinco,elfactorpredictormásimportantepareceserlapérdidadepesooelagotamiento(Fried,20087).
Porfinteníamosuninstrumentodefinitorio.Ibaaserdegranayuda.Yloqueesmejor,lacorre-lacióndefragilidadsecorrespondíaconlaalte-racióndelasrespuestasenelíndicedeLawton.
Apesardetodo,enocasionessehaceunempleoindiscriminadodeltérminoancianofrágil.ElDr.P.Abizanda8yanoshaavisadosobreestepun-to.Éles,precisamente,unodenuestrosgeriatrasmásinteresadosyestudiososdeltema.Yraroeselcongresodondenopodamoscontarconsus
nuevasaportaciones9.Ycomoélnoshaenseña-do,comorbilidadyfragilidadsonpredictoresdediscapacidad.Ylostressepotencianentresí.Co-molazonadeinterseccióndetresconjuntos.
La importancia de lo social y demográficoUnodelosaspectosmásimportanteseneles-tudiodelafragilidadhasidoprecisamentesurelaciónintensa,firmeyconstanteconfacto-ressociodemográficosnegativos.Losancianosenriesgoseagolpabandentrodegrupossocia-lesdemuyavanzadaedad,bajosingresos,bajoniveleducativo,soledadyausenciadecuidado-res.Enotraszonas,oaúnnoenlasnuestrasha-bituales,sernegro,hispanooderazanomayo-ritaria.Total,comoselehabrápasadoaalguienporlacabeza,unancianodeRecursosSocialespidiendoagritosunapoyodomiciliario,com-pañíaounainstituciónnoasistida.
Duranteaños,sehanrealizadoseguimientosamuylargoplazoysehanmantenidoestosfacto-resinamovibles.Yademás,sonlosqueabrenlapuertaaotrosfactorespatológicosquealfinaldesequilibranlasituaciónvital:lamalnutrición,ladepresión,lasinfecciones.Probablemente,los
No es obligatorio ser frágil.
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El anciano frágil
orígenesseanmúltiplesy,alapostre,nopoda-mosversinounaamalgamadehechosencon-tra, difíciles de diferenciar. Apelmazados. Algoasícomofiliarunademenciacon95añosenunpacienteconsíndromemetabólico.
Cuandosevaalabúsquedadeancianosfrágiles,encualquierconsultamédicaodeenfermería,haysiempreundetallequesepresentadurantelaentrevista.Es lasensaciónsubjetivade“ma-lasalud”.Ysehademostradoqueesunimpor-tantepredictordemortalidad.Quizáseadebi-doalaexistenciadefactoresneurohormonalesqueleestánavisandoalancianoquelacosanovabien10.Yqueaúnnosomoscapacesdeme-dir,perosídedetectarconlaclínica.¡Menosmalquetenemoslaclínica!PorquealaCochranees-tascosasnolevan(pareceunanunciodetele-visión).Y laclínica,aveces lamásvagaclínicadelanciano,nosdalaclavedelresto.Nosdicequehemosdeestudiarlomásporquevamosaencontrarelementosenprocesoynosvaadartiempodeponermedidasensuayuda.
Losancianos frágiles sondianapara laGeria-tría.Desuactuaciónsobreellasevaaderivarla mejora global de la asistencia geriátrica ennuestromedio.
Yhablandodeotracosa,¿sabemoscuántosan-cianosfrágileshay?Estapreguntaestandifícilcomoladesabercuántodineronegrosemane-jaenlaactualeconomíadecrisis.Yloshayquelo han estudiado en profundidad. En el Three-City Study11,enFranciaysiguiendocriteriosdeFried,seencontróun7%defragilidadyun47%deprefragilidad.EnlosresultadosdelproyectoSHAREse llegaaun17%de fragilidad, sibiencon poca participación en la encuesta. SantosEggiman12encuentraparaEspañaunaprevalen-ciadeprefragilidaddel50,9%yun27,5%defra-gilidadenmuestraaleatoriademásde65años.
¿Cómo detectamos la fragilidad?Silafragilidadnosindicaelpasoprevioaladis-capacidad,loprimeroquesenosocurreeses-tudiarlafuncionalidaddelanciano.Esdecir,la
capacidadparaeldesenvolvimientodelaper-sonaatenordelanecesidadesquetodostene-mosenelámbitodenuestravidadiaria.
A todo esto, hace tiempo que hemos hiladomás fino aún. Vemos que hay actividades bá-sicasdelavidadiaria(ABVD),pero,yloqueesmásimportante,antesdequealgunadeaque-llasseveaafectada,sealteranlasquellamamosactividades instrumentales. Las que necesitanmásfuncionalidadyglobalidadenlascapacida-desdelapersonayquenosenotandemasiadosisepierden,porquenohanafectadoalasmásostentosas.Lasmásbásicas.
¿QuiénsepreocuparíaporqueDoñaRosayanocogeunautobúscomoantes,nisaledecomprasconlamismafrecuencia?Porquenosabequéhadehacerenelautobús,tienemiedoaequivocar-sedeparadaynoterminadedominareltemadeloseuros.Y,sinembargo,esunaancianacom-pletamenteútilenlasABVD(losclásicoscomer,higiene,vestirse,baño,continenciaymovilidadmedidosporelíndicedeKatz).Ysale,caminaydominalosentresijosdelbarrio.
Nonossirvedemucholadeteccióndedisca-pacidadesporelKatzoelBarthelhabituales.Estonosdaunainformación“yapasada”enelintentodedeteccióndeancianosfrágiles.
Nosvamosavolcarendetectarpequeñosfa-llosenlaejecuciónydesarrollodelasactivida-desinstrumentales.¡Podríansermarcadoresdefragilidad!¡Ytansencillos!DentrodelaGeria-tría,solemosusarel ÍndicedeLawton(tabla
1).Ysepodríapasaren laConsultadeEnfer-mería de Atención Primaria para el descubri-miento del iceberg de fragilidad oculta. O eldomiciliario cuestionariodeBarber (tabla 2),que nos detecta problemas no apreciados nienatenciónprimaria.LosfallosenlasAIVDseconviertenasíenunmarcadorderiesgoanteelacontecerdeunaenfermedadaguda.Másaúnanteunahospitalización.
Niquedecirtieneque,cuandoelgeriatrareali-zaunacompletavaloración(VGI),seincluyen
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Bernardo López Oblaré
aspecto a evaluar Puntos
5. Lavado de la ropa:• Lavaporsísolotodasuropa• Lavaporsísolopequeñasprendas• Todoellavadoderopadebeser
realizadoporotro
11 0
6. Uso de medios de transporte:• Viajasoloentransportepúblicoo
conducesupropiocoche• Escapazdecogeruntaxi,peronousa
otromediodetransporte• Viajaentransportepúblicocuandova
acompañadoporotrapersona• Sóloutilizaeltaxioelautomóvilcon
ayudadeotros• Noviaja
1 1 1 00
7. Responsabilidad respecto a su medicación• Escapazdetomarsumedicaciónala
horayconladosiscorrecta.• Tomasumedicaciónsiladosis
leespreparadapreviamente.• Noescapazdeadministrarse
sumedicación
1
0
0
8. Manejo de sus asuntos económicos:• Seencargadesusasuntoseconómicos
porsísolo• Realizalascomprasdecadadía,pero
necesitaayudaenlasgrandescompras,bancos…
• Incapazdemanejardinero
1 10
LainformaciónseobtendrádeuncuidadorfidedignoLamáximadependenciaestaríamarcadaporlaobtencióndeceropuntos,y8puntosexpresaríanunaindependenciatotalLaescalaesmásútilenmujeres,yaquemuchoshombresnuncahanrealizadoalgunasdelasactividadesqueseevalúan
TABLA 1
Escala de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria
aspecto a evaluar Puntos
1. Capacidad para usar el teléfono: • Utilizaelteléfonoporiniciativapropia• Escapazdemarcarbienalgunos
númerosfamiliares• Escapazdecontestaralteléfono,
peronodemarcar• Noescapazdeusarelteléfono
1 1 10
2. Hacer compras:• Realizatodaslascomprasnecesarias
independientemente• Realizaindependientementepequeñas
compras• Necesitairacompañadoparahacer
cualquiercompra• Totalmenteincapazdecomprar
1 0 00
3. Preparación de la comida:• Organiza,preparaysirvelascomidas
porsísoloadecuadamente• Preparaadecuadamentelascomidassi
seleproporcionanlosingredientes• Prepara,calientaysirvelascomidas,
peronosigueunadietaadecuada• Necesitaquelepreparen
ysirvanlascomidas
1 0 0 0
4. Cuidado de la casa:• Mantienelacasasolooconayuda
ocasional(paratrabajospesados)• Realizatareasligeras,comolavarlos
platosohacerlascamas• Realizatareasligeras,peronopuede
mantenerunadecuadoniveldelimpieza• Necesitaayudaentodaslaslaboresde
lacasa• Noparticipaenningunalabor
delacasa
1 1 1 1 0
éstosyotroselementoscognitivos,nutricio-nales,emocionales,etc.,que facilitanmuchola aproximación hacia el anciano frágil. En-treellos, losorientadosacualificarycuanti-ficarelmovimiento,elequilibrio,losgrandessíndromesgeriátricosolatendenciaalascaí-das.Peroestenoeselobjetodeesteartículo.¡Sesiente!
¿Sabemos algo sobre la patogenia de la fragilidad?Esteesunpuntoclaveeneldesarrollodelasinvestigaciones de los últimos años. En ellasse ha encontrado una relación franca entreeltejidoadiposo,lasarcopeniaylafragilidad.Mantenerlaslíneasmetabólicasenlafunciónadiposa parece favorecer la supervivencia
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El anciano frágil
(Arai, 2009 13). Losprocesos infla-matorios crónicos también pare-centener importanciaen lagéne-sis. Se elevarían las citoquinas, deahívendríaunaumentocronifica-doenlosnivelesdecortisolytodalaconsecuentecascadadeaconte-cimientos.Aesosesumaríaeldañooxidativomitocondrialylainsulinorresistencia(repercu-siónenelsíndromemetabólico).Probablemen-te lagrasa interactúecon lamasamuscular aniveldecitoquinasproinflamatorias.Seafecta-ríanelsistemaóseo,elmuscularylatoleranciaalejercicio,elmetabólico,elneuroendocrino,elvascularyunlargoetc.14.
Contodo, la relaciónmásostentosase la lle-vanlasarcopeniaylaobesidadsarcopénica.Enelanciano,todosloscaminosconducenaella.Elhormonal(testosterona,cortisol),elalimen-tario(ingestaproteica,vitaminaD),lafaltadeejercicio (astenia, depresión, dolor articular),
las limitaciones arquitectónicas (pisos sin as-censor,barreras), lacomorbilidad (EPOC,dia-betes, insuficiencia cardiaca). Y la sarcopeniallevaalafragilidad(FIGURa 1).
Hay dos nuevos campos de estudio a nivelbioquímico que nos darán más informaciónen el futuro inmediato. La investigación so-bre sirtuinas y sobre la proteómica del mús-culoenvejecido.Lasprimerasprotegeríanenmúltiplesfacetasqueintervienenenlagéne-sisdelasarcopeniaylafragilidad,peroacostadeunabajaingestacalórica.Coneldesarrollodelaproteómicavamosaconocerdetallesdelmúsculodelancianoquenoconocíamosynos
FIGURA 1
FUNCIÓN CELULAR Y MOLECULAR, Y
CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS
Acortamiento telómeros
Incremento radicales
libres Disfunción mitocondrial
Alteración reparación ADN
Envejecimiento celular
DISREGULACIÓN FISIOLÓGICA
Inflamación
Hematopoyesis
Cognición, SNC
Reducción de hormonas sexuales DHEA-S, GH
Regulación de la glucosa
Sistema nervioso autónomo
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Pérdida de pesoReducción
de actividad física
Reducción de rendimiento
motor
Reducción de fuerza y tolerancia
al ejercicio
Sarcopenia
Relaciones entre fragilidad, sarcopenia y las alteraciones del entorno intra y extracelular.
TABLA 2
Cuestionario de Barber
1 • ¿Vive?
2 • ¿Seencuentrasinnadieaquienacudirsiprecisaayuda?
3 • ¿Haymásdedosdíasalasemanaquenocomecaliente?
4 • ¿Necesitadealguienqueloayudeamenudo?
5 • ¿Leimpidesusaludsaliralacalle?
6 • ¿Tieneconfrecuenciaproblemasdesaludqueleimpidanvalerseporsímismo?
7 • ¿Tienedificultadesconlavistapararealizarsuslaboreshabituales?
8 • ¿Lesuponemuchadificultadlaconversaciónporqueoyemal?
9 • ¿Haestadoingresadoenelhospitalenelúltimoaño?
•Cadarespuestaafirmativavale1punto.•1puntoomássugieresituación
deriesgo.
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Bernardo López Oblaré
preguntas.Lasguardamosparapróximoscon-gresos.DoctorestienelaIglesia.
Nodebemosolvidar losaportesnutricionalesadecuadosaquienlosnecesiteyelpuntocla-ve, el ejercicio programado, vigilado y efecti-vocomolamejorformaactualdeprevenir lafragilidad.Enestesentido,lamovilizaciónae-róbica, de resistencia, en grupo, como la quenosfacilitaelTai Chi,puedetenerunlugardes-tacado.Deentretodaslasformasdeejercicio,aquellasqueobliguenunciertoentrenamientomuscular,queseamantenido,demoderadain-tensidadyquenofaciliteneventoscardiovas-culares,seríanlasmásindicadas.
EnMadrid,losdías16y17dejuniode2007sellevóacabolaPrimeraConferenciaNacionaldePrevenciónyPromocióndelaSalud.Enellasetratólaprevencióndeladependenciaenperdo-nasmayores.Losexpertosreunidosenestacon-ferencia hicieron referencia a los factores quefacilitan lapérdidade laautonomía.Serían losindicadoresdelaOMSquefiguranenlatabla 3.Seabogaporunenvejecimientoactivo,saluda-bleyconlaaplicacióndelasmedidasgeneralesdeprevenciónprimariadelasalud.Tambiénse
ayudaráapreverrespuestasantesdeaparecerladiscapacidad15.
Laradioimagennosvaafacilitarmucholasco-sasalahoradevalorarlaobesidadsarcopénica(otrofactordemodaenlapasareladelafragili-dad).Sehaconvertidoenelpatrónoro14.Tam-biénpodemosusar ladensitometríaoDEXA.Dondenosepuedautilizarlosanteriores,po-demostenerunaideabastanteaproximadadelasituaciónmuscularconimpedanciometríayusandodinamómetros.
¿Y qué hacemos con los ancianos frágiles?Punto débil del sistema. ¿Existe alguna líneafarmacológicaquevayaorientadaenestesen-tido?Pareceserqueenunfuturopróximoten-dremos fármacos moduladores selectivos delosreceptoresandrogénicosqueseguramentenosvanafacilitarlascosas.Eslalíneadetraba-jodondemásestudiosseestánhaciendo.
¿Podríamos añadir antioxidantes? ¿Podríamosañadir antiinflamatorios? ¿Y vitamina D o es-teroides? No seré yo quien conteste a estas
El Tai Chí puede ser la prevención perfecta en amplios grupos.
14 ·
El anciano frágil
1.CossíoI.Cossíoylostoros.Tauromaquia.Madrid:EditorialEspasaCalpe,1978.ISBN:978-84-239-8767-2.
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BIBLIOGRAFÍA
hacehincapiéenunasmedidasespecíficasdiri-gidasagrandessíndromesgeriátricos.
ConclusionesPara concluir, podríamos establecer una guíarápidaquenosfacilitaralaorientaciónprácticaanteancianosdeestetipo:
• Pensarenlaexistenciadelancianofrágil.• Detectarprontolafragilidad:
¬ ConelíndicedeLawton.¬ ConelcuestionariodeBarber.
• Actuarprontocontralasarcopeniaconejer-ciciofísicoynutrición.
• Actuar pronto sobre la comorbilidad con elajusteterapéuticoadecuado.
• Incluir en un programa de seguimiento enproximidad.
Así,trasestetrabajode“trilero”delasúltimaspáginas,esperoquealmenossepáisveralan-ciano frágil cuando lo encontréis delante. Lafragilidadeseliniciodeldeclinar.Eldetectar-laprontoyelponermedidaspreventivasnosvaapermitirprolongarlavidanodependientedeeseancianoymejorarelestadoglobaldelaasistenciageriátricaennuestromedio.
TABLA 3
Indicadores de fragilidad en el anciano según la OMS1 • Patologíacrónica.2 • Ictusconsecuelas.3 • Infartodemiocardiooinsuficienciacardiaca
hacemenosdeseismeses.4 • EnfermedaddeParkinson.5 • Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.6 • Patologíaosteoarticulardegenerativa.7 • Caídas.8 • Déficitvisualsevero.9 • Hipoacusiasevera.10 • Enfermedadterminal.11 • Tomadetresfármacosconefectos
secundariosimportantes.12 • Prescripciónenelúltimomesde
antihipertensivos,antidiabéticososedantes.13 • Ingresohospitalarioenlosúltimosdocemeses.14 • Necesidaddeatenciónsanitaria
eneldomiciliounavezalmes.15 • Incapacidadfuncionalporotrascausas.16 • Deteriorocognitivo.17 • Depresión.18 • Sermayorde80años.19 • Vivirsolo.20 • Viudezinferioraunaño.21 • Cambiodedomiciliohacemenosdeunaño.22 • Situacióneconómicaprecaria.
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CASO CLÍNICO
Caso clínicoAna Flujas JiménezEnfermera. Residencia Geriátrica Solar d’Enclar (Andorra)
ANTECEDENTES pATOLÓgICOS:
• Hipertensiónarterialdelargaevolución.• Diabetesmellitustipo2sintratamientofar-
macológicoenlaactualidad.• Accidente vascular cerebral. Como secuelas,
hemiparesiaderechanorecuperadaydificul-taddedeglución.
• Hipertrofia benigna de próstata, intervenidamediantereseccióntransureteral.
• EPOC leve, portador de bronquiectasias enlóbulo superior derecho que han precisadovarios ingresos por exacerbación. En trata-mientoconbroncodilatadorhabitualeinhibi-dordelosleucotrienos.
• Neumoníadelóbuloinferiorizquierdoaagen-te desconocido en junio y agosto del 2007,concorrectaevoluciónytratamientoconcef-triaxona.
• Ingresoenoctubrede2008porexacerbacióninfecciosadesuEPOC.
• Ingresoenenerode2009porpresentarinfec-ciónybronquiectasias.
SIguE TRATAMIENTO hAbITuAL CON:
• Tiotropiobromuro:1inhalacióncada24hporlamañana.
• Budesonidainhalador:4inhalacionescada12hporcámara.
• Salbutamolaerosol:3inhalacionescada8hporcámara.
• Alopurinol100mg:1comp.cada24h.• Furosemida:1comp.cada24hporlamañana.• Baclofeno10mg:1-1-2.• Clorazepato dipotásico 5 mg: 1 comp. cada
24hporlanoche.
Varón de 85 años que ingresa en nuestrocentro8mesesdespuésdeenviudaryque-darsesoloeneldomicilio.Sealimentabadelatas de conservas y alguna que otra cosaqueledabanlosvecinos.Prácticamentenosalía de casa, le costaba caminar y estabaprofundamentedeprimido.Fueronlosmis-mos vecinos quienes alertaron a los servi-ciossocialesyellostramitaronelingresoenlaresidencia(FIGURa 1).
Caso clínico
16 ·
• Gabapentina300mg:1comp.cada24hporlanoche.
• Zafirlukast:1comp.cada12h.• Teofilina200mg:1comp.cada12h.• Paracetamol1g:1comp.cada8h,únicamen-
tesipresentadolor.• Omeprazol20mg:1cápsulacada24h.• Metilprednisolona4mg:1comp.cada48hpor
lamañana.• CalciumSandozForteD:1comp.cada24h.
SÍNDROMES gERIáTRICOS pRESENTES:
• Polifarmacia.• Incontinenciavesical.• Caídasderepetición/inestabilidad.• Malnutriciónproteico-calórica.• Trastornocrónicodelsueño.
SE TRAzARON LOS SIguIENTES ObjETIVOS:
• Seguimientodesupluripatología.• Controlyajustedemedicación.
• Mejoradelestadonutricional.• Rehabilitaciónfísica.• Intervenciónsobreelestadodeánimo.
EVALuACIÓN gERIáTRICA INTEgRAL
Valoraciónfuncional:necesitabaayudaparadu-charse,vestirse, iralbaño,andarycortaralgu-nosalimentos.Presentabaincontinenciavesical.ÍndicedeBarthel40/100.
VALORACIÓN DEL ESTADO NuTRICIONAL
Peso: 49 kg.; talla: 1,65 m; circunferencia delbrazo:22cm;IMC:18.Presentaunpesoporde-bajodeloconsideradonormalsegúnlaOMS.
ActuacionesSEguIMIENTO DE Su pLuRIpATOLOgÍA
Avisamosasumédicodecabecera,quehacía2añosquenolovisitaba.Selehizounarevi-sióngeneral.
FIGURA 1
Ciclo de la fragilidad
Ana Flujas
Exploración física: TA: 132/74 mmHg; FC: 98lpm;FR:rpm;temperaturaaxilar:36,2ºC;SpO
2:
91%.Roncusbilaterales(+).
Analítica:Hb;10,1;ProteínaCreactiva:108,6;D-dímero: 0,72; colesterol: 232; glucosa: 126.Restodebioquímicanormal.
Elmédicodecidereajustareltratamientofar-macológicoyvolveravalorarunavezcada15días,siantesnoesnecesario.
MEjORA DEL ESTADO NuTRICIONAL
• Iniciamosdietahipercalóricaricaenvitaminas.• Paraaumentarlaingestaproteico-calórica,aña-
dimosasudietacadamañanaunDIETAESPE-CÍFICAPARADIABETESDEFRESENIUSKABI.
• Para combatir los problemas de deglución,añadimosatodaslasbebidasycomidasespe-santeCLINUTRENINSTANTTHICKENER.
• Eliminamosdesudietalaproteínadelaleche(damosendesayunoymeriendalechedearroz),paraasídisminuir lassecrecionesymejorarsurespiración.Aunquenohayestudiosquelode-muestren, en nuestra residencia hace tiempoqueloexperimentamosconenfermosrespira-toriosyasíhemosalargadoeltiempoentrein-gresoshospitalariospordescompensación.
REhAbILITACIÓN fÍSICA
• Serealizaronsesionesdiariasdefisiote-rapiayterapiaocupacional,consiguien-doqueanduvierasolo(arrastrandoelpieymuylento)conlaayudadeunbastón,en6meses.ÍndicedeBarthel:60/100.
• Se analizaron los motivos de las caídas(siempresucedíanensuhabitación,cuan-doandabaencalcetines,suinestabilidadhaciaquealamínimaresbalaraycayera).Sehablóconel,seinstalaronagarraderosendiferenteslugaresdesuhabitación.
• Se trabajó en “taller de caídas” cómo le-vantarsedelsuelo,cómomoverseycómollegaraltimbreparaavisarenelcasodenopoderlevantarsesolo.
• Unavezsesentíaseguroalandar,seinicia-ronlassalidasalexterior(selellevódecom-pras, a pasear por el centro de la ciudad…).
Fueron ejercicios muy gratificantes para am-baspartes,cuidadoryanciano.
• En terapia ocupacional aprendió a afeitarse,peinarseya iralbañosolo (eradifícilpañaly baño y se consiguió con la ayuda de tenapants,queelsoloaprendióabajarseysubir),yselesupervisaba4vecesaldíaparaversine-cesitabacambiodepañal.
INTERVENCIÓN EN EL ESTADO DE áNIMO
• Paraintentardisminuiroeliminarelcloraze-patodipotásico, se le visitabaadiarioydu-rante20minutospodíaexpresarcomosesen-tía,quélepreocupabayquéleangustiaba.Sefuedisminuyendolamedicación(conlasu-pervisión de su médico) y durante untiemposeletratóconfloresdeBach(segúnsuestadodeánimo).Estetratamiento nos han ayudadoenmuchosotroscasos
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Caso clínico
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anollegaradarmedicacionescomoansiolíti-cosy/ohipnóticos.
• Conlaayudadeunpsicólogo,leayudamosaquellevaradelamejormaneraposibleelpro-cesodedueloporlamuertedesuesposa.
• Elestadodeánimomejoróporvariosmoti-vos:consumejoríaanivelorgánicoyfuncio-nal;conlaadaptaciónalcentroyelhechodeconocernuevasamistadesconlasquesesen-tíaidentificadoypodíanhablar,jugaracartasosimplementesentirseacompañados.
Yahanpasado4añosdesdeentoncesysigueviviendoentrenosotros.Haaumentadodepe-so,Susglucemiasestáncontroladas.Hamejo-rado sumarcha (aunqueenocasionesnecesi-taquealguienloacompañe),hadisminuidoelnúmero de caídas y manifiesta sentirse feliz,haencontradounanuevafamiliayahoranosesientesolo.
ConclusionesUna buena alimentación es básica para retar-dar la fragilidad en el anciano. Gracias a los
suplementos nutricionales, se pueden conse-guir losobjetivosplanteados,aunquesetratedepersonasdepococomer,conproblemasdedeglución, con deterioro cognitivo avanzado,etc.Siunapersonaestábiennutrida,tendráenformasusdefensasyserámásdifícilquellegueaenfermar.
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TEMA DE DIVULGACIÓN
IntroducciónConel incrementodelaesperanzadevida,eldeseo de mantener una buena salud, funcio-nalidadyunamáximacalidaddevidaeneda-desavanzadassuponeunaprioridadenlaasis-tenciaalaspersonasmayores.Ladependencia,dependerdeotrapersonapararealizarlasacti-vidadesdelavidadiaria,eslaprincipalpreocu-pación,causadesufrimientoydebajacalidaddevidaenestegrupodeedad.Suprevalenciaaumentaconlaedadyserelacionaconlapre-senciadeenfermedadpreviayconelestadodefragilidaddelindividuo.
La fragilidad en las personas mayores es unestadoqueestáasociadoalfenómenobioló-gicodelenvejecimientoatravésdeunapérdi-dadereservafuncionalqueoriginagranvul-nerabilidaddelorganismoantesituacionesdeestrésyseconocecomounimportantepre-dictor de eventos adversos de salud (mayordiscapacidad, hospitalización, institucionali-zaciónomuerte).
Sesabeque laapariciónde lafragilidadsueleser previa a la aparición de discapacidad y, lomásimportante,enocasionesessusceptiblede
Prevención de la fragilidad: anciano frágil
y actividad físicaCarmen Cánovas Pareja, Aurora Martín Colmenero,
Sofía Solsona Fernández y Fernando Chávez DianderaServicio de Geriatría. Hospital Real Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza)
prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física
20 ·
intervención.Eldesarrollodeunplandepre-vención de dependencia en las personas ma-yores debe contar con medios de deteccióndeunapoblaciónenriesgovulnerablequesebeneficiará de una valoración geriátrica inte-gral (VGI).La faltadeun límiteprecisoentreeldeclinarfisiológicoylopatológicodificultaenocasioneseldiagnóstico.Losinstrumentosmásutilizadoscontemplanelregistrodelaca-pacidadpararealizaractividadesdelavidadia-ria,intentandodetectaraquellaspersonasconpérdidadefuncionalidadincipientecuandoto-davíasonpotencialmenterecuperables1,2.
Un medio eficaz para la detección de perso-nasmayoresfrágileseslavaloracióndefacto-resderiesgopredictoresdeeventosadversosydepérdidafuncional,comolaedadmuyavan-zada,lascaídas,laalteracióndelamovilidadyel equilibrio, la debilidad muscular, el escasoejercicio,lacomorbilidad,lahospitalizaciónre-ciente, loscondicionantessocialesadversosylapolifarmacia.Algunosautoresincluyentam-biéneldeteriorocognitivocomoindicadordefragilidad.Elcorrectoabordajedeenfermeda-descrónicasdelancianoydelossíndromesge-riátricosesmuy importante.Suevaluaciónseconsiderafundamentalenlosplanesdecuida-dosdelaspersonasmayorescomoestrategias
paralaprevencióndelafragilidady,portanto,deladependencia3,4(tabla 1).
Existenotrosparámetrosdefragilidadquepue-dencuantificarseyquepuedenservirdemar-cadoresprecocesdelproceso.Friedet al(Uni-versidad Johns Hopkins; Baltimore, Maryland,EE.UU.)definenlafragilidadcomounsíndro-megeriátricomediantelavaloraciónde5crite-riosclínicos:lapérdidadepesonointenciona-da,ladebilidadmedidaatravésdelafuerzadeprensión,labajaenergíayresistenciasegúnlaescaladelCentrodeEstudiosEpidemiológicos(CES-D),lalentitudenlavelocidaddelamar-chayelniveldeactividadfísicabajo.Seconsi-deraunancianofrágilsitiene3omásyprefrá-gilsitieneunoodos5.Enlosúltimosaños,seestánestudiandotambiénmarcadoresbiológi-cosquepuedendeterminarun“estadiopreclí-nico de fragilidad”, cuya definición facilitaríasuidentificación.Estosmarcadoressonsarco-peniaydisfuncióndelasfibrasmusculares,au-mentodecitoquinasyotrosmediadoresdelainflamación,disregulaciónneuroendocrina(re-laciónconnivelesdeleptina,ghrelina,obesta-tina, testosterona, hormona del crecimiento/IGF-1, cortisol, dihidroepiandosterona o vita-minaD),estrésoxidativoydañoscromosómi-cosentreotros4.
tabla 1
Estrategias para la identificación del anciano frágil
a•Deteccióndeancianosconfactoresderiesgodeeventosadversosodeteriorofuncional:
• Edadavanzada.
• Hospitalizaciónreciente.
• Escasoapoyosocial.
• Alteraciónmovilidad,equilibrio,caídas.
• Comorbilidad:¬Osteoarticular.¬Cardiovascular.¬Sensorial.¬Psíquico(depresión,demencia).
• Polifarmacia.
b•Deteccióndepérdidadefuncionalidadincipiente:
• Valoraciónfuncional:¬ AVDI/AVDB.¬ Escalasdevaloración.
• Testdeejecuciónbreveenlavaloracióndelamarcha,elequilibrioylamovilidad:
¬Test“levántateyanda”*.¬TestVelocidaddelamarcha**.
*Test“levántateyanda”(tiempoquetardaenlevantarsedesilla,caminar3metros,regresaralasillaysentarse):normalsilorealizaen>=10s(segundos),medidordefragilidad10-20s,riesgodecaídas>20s.
**Testvelocidaddelamarcha(recorrer5metrosaunritmonormal):<0,6m/sprediceeventosadversos,<1m/spredicemortalidadyhospitalización(seconsideraunpuntodecortemarcadordefragilidad).
Carmen Cánovas Pareja, Aurora Martín Colmenero, Sofía Solsona Férnandez y Fernando Chávez Diandera
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Recomendaciones específicas en prevención y tratamiento de la fragilidadAunquelapérdidademasaypotenciamuscu-larnopuedenexplicarseúnicamenteporunadisminucióndelaactividadfísica,esevidentequelasarcopeniaempeoraconeldesusoyqueunavidasedentariaproduceunamayorymásrápidapérdidademúsculoqueunavidaactiva.Lasprincipalesconsecuenciasdelasarcopeniasonlasrelacionadasconlafuncionalidadcomo
lacapacidaddelamarchaylascaí-das. Existe relación directa entrelafuerzamusculardelaspantorri-llasylacapacidadyvelocidaddelamarcha,ytambiénentrelamuscu-laturaextensoradelmusloylaca-pacidad de levantarse de una sillaosubirescaleras.ELEWGSOP,en2010,proponeparaladeteccióndesarcopeniaunalgoritmodiagnósti-coqueutilizacomopruebainicialdescreeninglavelocidaddelamar-cha, siendounavelocidad inferioro igual a 0,8 m/s factor de riesgo(FIGURa 1)6.
Las caídas, especialmente si se re-piten,seconsideranindicadoresdeuna situación de fragilidad, ten-dencia a la discapacidad o inclu-sodemuerte.Suslesionessonunacausa importante de morbilidad,
afectanalacalidaddevidaysuponenunele-vadogastosanitario.Lahistoriapreviadecaí-dasylostrastornosdelequilibrioydelamar-chasonlosfactoresderiesgomásimportantespara predecir caídas de repetición7. Ganz et al aconsejan el cribado de este síndrome ge-riátricoenpoblacionesderiesgo.Atodas laspersonas mayores, al menos una vez al año,se aconsejapreguntarlespor la incidenciadecaídasyunavaloracióndelequilibrio, lamar-chaylamovilidad.EltestTimed get up and go
tabla 2
Intervenciones para la prevención de caídas en ancianos
Intervenciones beneficiosas Intervenciones de eficacia desconocida
• Programasdeintervenciónmultidisciplinarymultifactorialenpersonasenriesgo.
• Programasdefortalecimientomuscularyreentrenamientodelequilibrioindividualenelhogarporunprofesional.
• Tai Chidurante15semanas.
• Modificaciónderiesgosenelhogarenpersonasconantecedentesdecaídas.
• Supresióndepsicotropos.
• Implantacióndemarcapasosenenfermedaddelsenocarotídeo.
• Suplementosnutricionales.
• Intervencionesconejerciciosgrupales.
• Terapiadereemplazohormonal.
• Modificacionesderiesgoenelhogarenpersonassinantecedentesdecaídas.
• Entrenamientodefortalecimientodeextremidadesinferiores.
• Abordajesólocognitivoconductual.
• Correccióndedefectosdevisión.
FIGURA 1
MAYORES DE 65 AÑOS
Sarcopenia No sarcopeniaNo sarcopenia
Normal Descenso NormalDescenso
Medida masa muscular
Medida fuerza del puño
>0,8 m/s ≤0,8 m/s
Medida de velocidad de la marcha
Algoritmo para la identificación de la persona mayor con sarcopenia.Modificado de EWGSOP, 2010.
prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física
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(“levántate y anda”) es una prueba sencilla yútilparadetectarelancianoconriesgodecaí-dasenunprimer tiempo8.Enaquellosancia-nos con caídas previas se debe realizar unavaloraciónmultidimensionalqueincluyatam-bién una evaluación física global, detecciónde la hipotensión ortostática, examen oftal-mológico,valoracióncognitiva, revisiónde lamedicación(especialmente,elusodepsicofár-macos)ylavaloracióndelentorno9.Lascaídasenancianosinstitucionalizadossehanrelacio-nadoconlaaparicióndedelirium.
Apesardequelamitaddelascaídassonpre-decibles,losesfuerzosparareducirsunúmeroenestapoblaciónengeneralsoninsuficientes.Las intervenciones que tienen más probabili-dadesdeserbeneficiosasenlaprevencióndelascaídasen laspersonasmayoressereflejanenlatabla 210.UnarecienterevisiónCochraneafirmaquelasintervencionesquepotencianelejercicio físico reducen el riesgo y la tasa decaídas en ancianos en la comunidad, siendonecesario confirmar otras medidas, como lasadaptacionesdelhogarolossuplementosconvitaminaD11.Losprogramasdefortalecimien-to muscular y reentrenamiento del equilibrio
de forma individual en el hogar por un pro-fesional entrenado han demostrado una dis-minuciónenlaprevalenciadecaídasydesusconsecuencias.Elentornoenelquesemueveelpacienteysugradodeactividaddebenserevaluados,pueslasactividadesqueseasocianconmásfrecuenciaacaídasaparecenensuvi-dadiaria,comolevantarseymeterseenlaca-ma, sentarsey levantarsede la silla, y subirybajarescaleras.Enlaprevencióndelascompli-cacionesdelascaídas,elusodeprotectoresdecaderapareceútilenelmedioresidencialenlaprevencióndefracturasdecadera10.
Tambiénsehadepreguntaralospacientesso-bre“elmiedoalascaídas”ysobrelaautoper-cepción de la funcionalidad. Un tercio de laspersonas mayores desarrollan miedo a caerdespuésdeunacaída.Seconsideraunmarca-dor de fragilidad modificable en la poblaciónanciana.Lamayoríadelostrabajosutilizan,co-momediodedetección,preguntasdirectas,yenmenormedida,escalasdeevaluación.Entrelasconsecuenciasdelmiedoalascaídasseen-cuentran la disminución de la independenciafuncionalydelaactividadfísica,lamenorac-tividadsocialyelempeoramientodelacalidadde vida12,13. En el miedo a las caídas influyen
Carmen Cánovas Pareja, Aurora Martín Colmenero, Sofía Solsona Férnandez y Fernando Chávez Diandera
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aspectos como la ansiedad, la depresión o lapersonalidad previa del paciente, que puedepredisponeraunainfraosuprapercepcióndelriesgo14.
Sesabequeelejercicioylaactividadfísicasi-gue siendo la terapia que mejores resultadosconsigueeneltratamientodelafragilidaddelancianoysussecuelas.Lamortalidadenmayo-resde75añosquerealizanejercicioessimilara la de aquellos que son diez años más jóve-nesyquenohacenejercicioyhayestudiosqueafirmanqueelbeneficiodelejercicioesmayorcuandomásfrágileslapersona.
Losbeneficiosdelejerciciofísiconodisminu-yenconlaedad.Mantienenlamasamuscular,aumentanlafuerza,estabilizanladensidadmi-neral ósea, favorecen el metabolismo hidro-carbonadoy ladinámicacardiovascularydis-minuyenlosnivelesplasmáticosdeproteínaCreactivae interleukina6.Sonbeneficiososenelmantenimientodelafuncionalidadyelesta-docognitivoyanímico.
Enancianosfrágilesestánrecomendadosejer-ciciosdebajaintensidadyaeróbicos.Losejer-ciciosdepotenciaciónmuscularsonlosúnicosquehandemostradosueficaciaenelaumen-todelamasamuscularylapotenciamuscular,
tabla 3
Dispositivos de ayuda para la movilidad
Bastones • Utilizarenextremidadcontrariaalladoafecto.Usoindividual.
• Alturaaniveldeltrocántermayordelfémur.
• Enpatologíaarticular,paradisminuirdoloroneurológicasiexisteinestabilidad.
• Puntodereferenciaendéficitsensoriales.
Muletas o bastón inglés (con ajuste de codo o axilares)
• EndebilidadmusculardeambasEEIIoimposibilidaddeapoyodeunadeellas.
• Suusoaumentaelgastodeenergíaenladeambulación.
Andadores • Enmarchainestableocondebilidadgeneralizada.
• Marchaen3tiempos.
• Conruedasestánindicadosendolordehombrosoretropulsión.Sihayantepulsión,sinruedasporriesgodecaídas.
Sillas de ruedas • Adaptadaalpaciente.Cabezaycuellovertical,espaldaligeramentehaciaatrás,caderasflexionadasa100º,rotacióninternadehombros,brazosypiesapoyados.
incluso en ancianos muy mayores. Son espe-cialmenteútiles losejercicioscontraresisten-ciaytambiénlosdeentrenamientocardiovas-cularyaeróbico(gradoderecomendaciónA),quehandemostradodisminuirlamortalidadyla discapacidad en ancianos15. Los beneficiosde los programas de entrenamiento se obtie-nenentansolo8semanasconejercicios2o3vecesporsemana,habiéndoseconseguidome-joríasinclusoenpersonasmuymayores16.Los ejercicios que se pueden recomendar enpersonasmayoresyquehabráqueindividuali-zarenfuncióndesuscaracterísticasson:
• Losejerciciosdepotenciaofuerzamuscular,queserealizanconlamusculaturaextensoradeextremidadessuperiores,desdeatráshaciaadelanteysinsepararlosbrazoslateralmente.Sellevanacaboconayudadepesasypoleas.Sepuedenutilizarescalerasoescalonesparapotenciarlamusculaturadeextremidadesin-feriores.
• Losejerciciosderesistenciaaumentanlafuer-zaylamasamuscular,siendobientoleradosporpersonasmayores.Sonalgunosejemploslamarcha,caminarligero,ciclismoonatación.
• Losejerciciosdeflexibilidadincluyenlosesti-ramientosmuscularesypuedenrealizarsedeformaactivaopasiva.
prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física
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BIBLIOGRAFÍA
• Los ejercicios de mantenimiento mejoran elgasto cardiaco, aumentando el volumen debombeo, aumentan la fracción de eyecciónyelvolumendiastólicofinalydisminuyenlafrecuencia cardiaca. Son ejemplos el subir ybajarpequeñascuestas,escalerasopeldaños,irenbicicletaonadar.
• Losejerciciosdeequilibrio,comoconelbailesuaveoelTai Chi,puedenreducirelnúmerodecaídas.
Tras un periodo de inactividad física, comopuedeser lahospitalización,es importante lavaloracióndelafuncionalidadduranteelingre-soyalalta.Duranteelingresoesfundamentallamovilizaciónprecozparaevitarlascomplica-cionesdelencamamientoprolongado.Friedet alafirmanque la recuperaciónfuncionalpos-taltapuedellegaraserprolongada(inclusodosañosdespuésdelalta)17.Puedesernecesarialautilizacióndedispositivosdeayudaparalamo-vilidad(tabla 3).
Sielejerciciofísicoserealizaengrupos,seaña-denefectosderelaciónpositivos.Esimportan-tefomentarlaparticipaciónenestasactivida-des y la relación social. Algunas actividades,comoelTai Chi,sonuntipodetécnicascadavezmásaplicadasenelcampodelamedicinaylarehabilitacióncomoterapiaalternativa.Sesabequeen lapoblacióndemayoresobtienebeneficios a nivel psicológico y físico, lo quesereflejaenlamejoradelasfuncionesfísicasyenunareduccióndelmiedoynúmerodecaí-das,disminuyendotambién losnivelesdede-presión18.
Nuncaestardeparacomenzarallevarunavi-da lomasactivaposible.Laactividadsocialylainclusiónsocialdelaspersonasmayoressonaspectoscomplejosypocovaloradosenoca-siones. Llevar una vida los mas activa posible(“envejecimientoactivo”,comodefinelaOMS)será fundamentalparaconseguirunenvejeci-mientosaludable.
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TEMA DE DIVULGACIÓN
IntroducciónLadetecciónytratamientodelancianofrágilesuntemaprioritarioenlaatenciónalaspersonasmayores,ligadoalaprevencióndelapérdidadefuncionalidad.Lapromocióndeestilosdevidasaludablesalolargodetodoelciclovitalytam-biénenelancianoesfundamentalparaunaasis-tenciadecalidad.
Los recientes documentos de consenso euro-peos(European Silver Paper,2009)sobreaspec-tosdeprevenciónypromocióndelasaludconelenvejecimientoyelnacional(Prevencióndela dependencia en personas mayores; Confe-rencia nacional 2007) elaborado por diversassociedadescientíficas,sondeobligadalecturaenestetema1,2.
Sesabequelamodificacióndealgunosfacto-resderiesgoenedadestempranasdelavejez,como el control de factores de riesgo vascu-larescomolahipertensiónoladiabetes,elpe-soounestilodevidaactivo,puedenprolongarlasupervivenciayevitarlassecuelasdepatolo-gíasquepuedengenerargravessecuelascogni-tivasyfuncionales.Ladietayunbuenestadonutricionaltienengraninfluenciaenlapreven-ción o tratamiento de diversas enfermedadesqueafectanconfrecuenciaaestaedad.
Lamalnutriciónconstituyeunsíndromegeriátri-coimportanteensaludpúblicamuyprevalente
enancianos.Enunasituaciónqueseasociaalimitacióndecalidaddevida,incremen-todemorbilidad,institucionalizaciónyhospitalización con prolongación deltiempo de estancia hospitalaria, ma-yor número de reingresos y elevadamortalidad. Se ha relacionado conelincrementodelriesgodecaídasyconlapérdidadefuncionalidad3.
Es importante conocer el estadonutricionaldelaspersonasma-yorescomoindicadoresdeunabuenasalud.Identificaralosan-cianosconfactoresderiesgodemalnutrición y la medición pe-riódica del peso en la detecciónde una pérdida de peso significa-tiva como indicador de riesgo, esmuy importante (grado de recomen-dación C)1. El MNA (Mini Nutricional Assessment) es un instrumento amplia-menteaceptadoenlaidentificacióndepa-cientes ancianos en riesgo nutricional porsu adecuada correlación con otros paráme-tros bioquímicos (tabla 1). En general, se re-comiendan en personas mayores dieta equi-libradas saludables, ricas en nutrientes,bajasengrasassaturadasyencoleste-rol intentandomantenerun IMCennormopeso o moderado sobrepeso(gradoderecomendaciónB)1.
Prevención de la fragilidad: aspectos nutricionales
Carmen Cánovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernández DobladoServicio de Geriatría. Hospital Real Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza)
prevención de la fragilidad: aspectos nutricionales
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Lasarcopenia,odisminucióndemasayfuerzamuscular,seconsideraunfactorclavedelafra-gilidad.Algunosestudiosafirmanquemásim-portantequeeltamañoolamasamuscularsonla fuerza muscular y su función. Fragilidad ysarcopeniaamenudosesolapan,pueslamayo-ríade los ancianos frágiles tienen sarcopenia.Elconceptogeneraldefragilidadincluye,ade-másdefactoresfísicos,otrospsíquicosysocia-les,comoelnivelcognitivooelsoportesocial.
Enelaño2010,elEWGSOP(European Wor-king Group on Sarcopenia in Older People) haestablecido un documento de consenso pa-raestablecerunadefinicióndeesteprocesoysudiagnóstico.Ladefinecomounsíndrome
caracterizadoporunprogresivoygeneraliza-do proceso de pérdida de masa y fuerza enmúsculo esquelético en relación con riesgodeeventosadversos,pobrecalidaddevidaymuerte.Parasudiagnósticoserequierendoscriterios:elcriterio1,pérdidademasamuscu-lar,asociadoaunodeestosotrosdos:crite-rio2,pérdidadefuerza,ocriterio3,pérdidadefunciónmuscular.Describenlasarcopeniaprimariarelacionadaconelenvejecimientoylasecundariacomoconsecuenciadeunabajaactividadfísica,situacióndeenfermedadodemalnutrición4(tabla 2).
Lapérdidademasamuscularesunacompañan-te del envejecimiento. La potencia muscular
tabla 1
Valoración nutricional en el anciano
Hª clínica/Examen físico Factores de riesgo nutricional
Control de ingestas
Parámetros antropométricos*
Peso. Pérdidasignificativa.
IMC>22(marcadormasagrasatotal).
Límitesaconsejados:25-28.
Plieguescutáneos(marcadorgrasacorporal).
PT(plieguetricipital)>7mm.
Circunferenciabraquial(marcadorreservaproteicamuscular).
CB>20mm.
Parámetros bioquímicos (marcadorreservaproteicavisceral)
Albúmina >3,5mg/dl.Marcadornoprecoz.Vidam:18-20días.
Aumenta:deshidratación.Disminuye:hiperhidratación,I.cardiaca,renal,hepática
Prealbúmina >18mg/dl.Marcadorprecoz.Vidam:2días.
Aumenta:I.renal,corticoides.DisminuyeI.hepática,ferropenia.
Colesterol >150mg/dl.Marcadortardío.
Transferrina >200mg/dl.Vidam:8días.
Aumenta:ferropenia,enf.aguda.
Linfocitos >1.200. Inespecíficoancianos.
Escalas de valoración
MNA**. Validadoancianos.
*Parámetrosdenormalidadenancianos:EsquiusMetal.MedClin(Barc).1993;100:692-8.**MNA:MiniNutritionalAssessement.GuigozYetal.ClinGeriatrMed.2002,18:737-57.
Carmen Cánovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernández Doblado
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tiendeaalcanzarunpicomáximoentrelase-gundayterceradécadadelavida,mantenién-doseestablehasta los45a50añosycomen-zandodespuésadisminuirdeun10aun15%por década. Se produce por multitud de fac-tores, como cambios en el sistema nervioso(pérdidasdeunidadesmotoras alfade lamé-dulaespinal),musculares(pérdidadecalidadymasamuscular),metabólicos(descensodehor-monasanabolizantescomoandrógenos,estró-genos,hormonadelcrecimientoyvitaminaD),aumentodelestímulocatabólico(estadodein-flamación subclínico mediado por interleuki-nas),disminucióndelaingestaproteicaycam-biosenelestilodevida(bajaactividadfísica)5.
Portanto,teniendoencuentalafisiopatologíadelasarcopenia,losesfuerzosterapéuticosde-benirencaminadosadosdianasfundamentales:eltratamientonutricionalyelejerciciofísico.
Un aspecto relacionado con la fragilidad delancianoeselconceptodeobesidadsarcopéni-ca,dondelaasociacióndeambascondiciones,
situaciónqueaumentaconlaedad,seharela-cionadoconunamayormortalidad,morbilidady discapacidad. Con la edad se incrementa lagrasaintramuscularyvisceral,disminuyendolasubcutánea.Elmúsculoyeltejidoadiposoes-táninterconectadosenlapatogeniadelafra-gilidad, aunque no se conocen con exactitudlosmecanismosporloscualeslagrasaoriginapérdida de músculo6. Otro parámetro que harecibido recientemente gran interés en la pa-togeniadelsíndromedefragilidad,eselestadoderesistencia insulínicacomofavorecedordelareduccióndelmetabolismomuscular,poten-ciadordeldisbalanceenelmetabolismoadipo-soy,anivelcerebral,desencadenantededete-riorocognitivo6.
tabla 2
Medidas de masa, fuerza y función muscular en la práctica clínica
Masa muscular
TC,RNM.
BIA*.
Antropométricos**.
Fuerza muscular
Fuerzadelpuño.
Flexión-extensiónrodilla.
Función muscular
Peak flowespiratorio.
Velocidaddelamarcha.
Test Timed Get up and go(“levántateyanda”).
*BIA:Bioimpedanciometría:mideelporcentajedegrasa,aguaymasamagraatravésdeelectrodosqueenvíanunaseñaleléctricayunanalizadorevalúalaresistenciaqueoponenlosdistintostejidosaestaemisión.Antropométricos:noserecomiendanderutinaeneldiagnósticodesarcopeniaenancianos.ModificadadeEWGSOP,2010.
prevención de la fragilidad: aspectos nutricionales
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La pérdida de peso en pacientes geriátricospuedeserdeetiologíamultifactorial,ysesabequeespredictivodemorbilidadymortalidad.Seconsideraelindicadormássencillodemal-nutricióncalórica(tabla 3).Friedet al definie-ronloscincocriteriosquedeterminanelfeno-tipodelafragilidad:ladebilidad,lalentitud,labajaactividad,elagotamientoylapérdidadepeso.Apesardequeladebilidadylalentitudsonlosrasgosmásfrecuentesdelafragilidad,enmujeresno frágiles seconsideraquedebepreocuparnosmáslapérdidadepesooelago-tamiento,porqueestasmujerestienenunries-godeentre3y5vecesmayordeconvertirseenfrágilesenlospróximosaños7.
Recomendaciones nutricionales en la prevención de la fragilidadLas ingestas recomendadas en personas deedad tienenunagranvariabilidad,puescuan-tomayoreslapersona,máscomplejossonsusrequerimientosymayoreslasvariacionesenlacapacidaddeingerir,digerir,absorberyutilizarnutrientes. Aunque las necesidades de ener-gía disminuyen con la edad un 5% por déca-da(300-600kcal),esimportantemantenerunadecuadoaportedenutrientesconunaingestacalóricabaja.Seconsideraquelaingestaade-cuada de energía (IR medias: 30 kcal/kg pesocorporal)debeseraquellaquepermitarealizarunadeterminadaactividadfísicaymantenerelpeso en los límites aconsejados (IMC=25-28)(GrupodetrabajodelaSEN)8.
El músculo representa el principal reservoriodeproteínasdelorganismo,porloqueunain-gestaproteicaadecuadaesimprescindiblepa-ra el mantenimiento de la masa muscular. Ladeficiencia de proteínas contribuye a la alte-racióndelafuncióninmune,a ladisminucióndelacapacidaddereacciónantealaagresión
tabla 3
Porcentaje de pérdida de peso significativo
Tiempo 1 mes 3 meses 6 meses
Pérdida de peso significativa
5% 7,5% 10%
Pérdida de peso severa
>5% >7,5% >10%
%pérdidadepeso:pesohabitual-pesoactual/pesohabitualx100.
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oenfermedadyalaumentodelafragili-daddelapiel,conmayordificultadenlacicatrizacióndelasheridas.
En muchas ocasiones, la ingesta protei-cade losancianoses insuficiente,yportanto,debemospotenciarunaportequecubrasusnecesidades.Lasrecomendacio-nes actuales sobre la ingesta para adultosestablecenelcriteriode0,8gdeproteínasporkgdepesoydía,loquesupone,paraunapersonade60kgdepeso,unaingestaproteicade48galdía.Enancianosserecomiendanvalo-resmáselevadospordiversosfactores.Con laedaddisminuyelasíntesisproteicaalrededordeun30%.Lasproteínasconstituyenel45%delacomposicióncorporal,perodisminuyenal27%enmayoresde70años.Unamenor ingestadeproteínasylainactividaddelancianoproducenunadisminucióndelaretencióndenitrógenoenladieta,porloqueserequierenmásproteínaspara lograr un balance nitrogenado adecuado.Ladesnutricióncalóricayproteicasonmuypre-valentesenestaedad,por susnumerosos fac-toresderiesgoysucomorbilidad.Porlotanto,algunosexpertos recomiendanaumentar la in-gestaproteicaalmenosa1g/kgpeso/díaoin-cluso1,5g/kgpeso/día,loquesupone,paraunapersonade60kg,72-90gdeproteínasaldía.Elaportecalóricodelasproteínaspuedesuponerentreun12-17%delaenergíatotaldiaria(kcaltotales).Lasobrecargarenalanteunadietadealtocontenidoproteiconopareceserimportan-teenausenciadeenfermedadespecífica5.
La proteína animal de la dieta es la principalfuente de proteínas de alto valor biológico,hierro,vitaminaB
12,ácidofólico,biotina,tiami-
na,zincyotrosnutrientesesenciales.Todosloslácteos,pescadosyclaradehuevosonbuenasfuentesdeproteínasenel ancianopor sudi-gestibilidad,altovalorbiológicoyfacilidaddeusoenpreparacionesculinariasblandasotritu-radas.Lascarnesrojassonavecesmaltolera-dasporalgunospacientes,siendopreferiblelacarnedeaveconmenorcontenidoengrasas.Ademásdelacantidad,esimportantequees-téndistribuidasde formauniformea lo largo
deldía.Así,sisere-comiendaunaingestade60a70galdía,deberíamosintentarquefue-rande20a25gdeproteínaporcomida.Re-cientementesehademostradocómoelsuple-mentodeleucina(estimuladordelasíntesisdeproteínasenelmúsculo)produceunaumentosignificativodelasíntesisdeproteínasmuscu-laresenancianos9.Elconsejonutricionaldebecomenzarsiempreporintentaradaptarladietaoral(tabla 4).
La cantidad de ingesta recomendada es a ve-cesdifícildealcanzarsin lautilizacióndesu-plementos proteicos. Una reciente revisiónCochrane,queincluyó62ensayosclínicosso-breelusodesuplementosenergéticosypro-teicosparapersonasdeedadavanzada,afirmaquesuadministraciónproduceunaumentodepesopequeñoperoconstante,puedereducirlamortalidadenaquelloscondesnutriciónyunposibleefectobeneficiososobresuscomplica-ciones10.Enancianosinmovilizadosposfractu-radecadera,numerososestudiosrecomiendansuutilizaciónprecozjuntoconeltratamientorehabilitador, aunque su efectividad debe serconfirmada con futuros ensayos11. En gene-ral,serecomiendansuplementosnutricionaleshiperproteicosyconfibra.Encuantoaladis-tribuciónhorariadel suplemento, losmejores
prevención de la fragilidad: aspectos nutricionales
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resultadossehandescritoconeldesayuno,an-tesdeiradormirorepartidoenpequeñascan-tidadesduranteeldía,acompañandoalatomademedicación.Enelaño2006,laGuíaESPENsobrenutriciónenteralenancianos recomen-dósuutilizaciónenancianosdesnutridosoenriesgoyenancianosfrágilesparaaumentarlaingesta de energía, proteínas y micronutrien-tes,mantenermejorestadonutricionalymejo-rarlasupervivencia12.
Ladisfagia,odificultadpararealizarladegluciónnormalporcausasestructuraleso funcionales,
esmuyprevalenteenpersonasmayores,espe-cialmente asociada a enfermedades neurológi-cas.Ladisminucióndelaeficaciadeglutoriaori-ginará desnutrición y deshidratación, mientrasquelapérdidadeunadegluciónseguraoriginaráalto riesgodebroncoaspiraciónydeaparicióndeneumoníaaspirativa,conunamortalidadentornoal50%.Lasintervencionesposturalesylamodificaciónenlatexturadelosalimentossonlas estrategiasdemayoreficacia en lapreven-cióndecomplicaciones.Eltratamientonutricio-naldelospacientescondisfagiaprecisacono-cerlatexturaqueelpacienteescapazdetomar
tabla 4
Intervención nutricional en el ancianoAlimentación tradicional
Variada,equilibrada,agradable*.
Nodietasrestrictivas.
Alimentación básica adaptada
• Dietafácilmasticación.
• Tortilla,croquetas,pastelcarneopescado,guisados,pasta,frutacocidaoasada.
Cambioenconsistenciaalimentos.
• Dietatrituradahomogénea:purésenriquecidos,papillacereales,frutassinpepitasnipieles.
• Dietadisfagia***.
Adiccióndealimentosconaltocontenidoennutrientes.
• Proteínas:enriquecerconlácteos,claradehuevo,quesorallado,atúndelata…
• Calorías:enriquecerconaceiteoliva,helados,nata,crema,chocolate,frutossecos...
• Vitaminas:zumos,fruta,ensalada,gazpacho…
Dietascomerciales.
Modificadoresdelatextura. Espesantes,aguasgelificada.
Suplementos nutricionales
Poliméricas
Normoproteico15%proteína. • Hipocalórico<1kcal/ml.
• Normocalórico1kcal/ml.
• Hipercalórico>1,5kcal/ml.
Oligoméricas (si alteración absorción)
Hiperprotéico>20%proteína. • Normocalórico.
• Hipercalórico.
Fórmulasespeciales:diabetes.
Fibra.
Nutrición enteral SNG/PEG. Disfagia,ACVprecoz**.
Nutrición parenteral*Pirámidedietéticaparamayoresde70años.SEN2001(www.hnrc.tufts.edu)**ESPEN2006.SNG(sondanasogástrica)enictusprecoz.PEG(gastrostomíaendoscópicapercutánea)siprecisa>1mesysupervivencia>6meses.***Dietadisfagia:cerealesdesayuno,yogurtmerienda,aguasgelificadas,líquidosconespesante,dietatriturada.Cuidadosposturales.ServiciodeGeriatría,HospitalNuestraSeñoradeGracia(Zaragoza).
Carmen Cánovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernández Doblado
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EldéficitdevitaminaDesmuyprevalenteenancianos. Su déficit se ha relacionado con elsíndrome de fragilidad, provocando osteopo-rosisydebilidadmuscular.Conlaedad,eles-tado nutricional en vitamina D es deficientecomoconsecuenciadeunamenoreficaciadela síntesis cutánea de la vitamina (se mantie-nesóloun25%enancianos),menorcapacidaddelosriñonesparaactivarla,bajaexposiciónalsolybajasingestas.Dadoqueseencuentraenpocosalimentos(pescadosyalimentoenrique-cidos),enmuchasocasionessunivelesdefici-tario. Se han descrito receptores de vitaminaDquepuedenrelacionarsudéficitconatrofia
muscularylaposibilidaddemejorarlafuncio-nalidad con suplementos de vitamina D. Sonnumerososlosestudiossobrelosefectosbene-ficiososdelavitaminaDparareducirelriesgodecaídasenancianosdelacomunidadoresi-dencias,afirmandoquedosisadecuadasdevi-taminaD(800U/día)podríanreducirsunúme-roenpacientesdealtoriesgo14.
Portanto,losancianossonunapoblaciónenriesgonutricionalqueprecisaunavaloraciónnutricional periódica como parte de la eva-luación de su estado de salud. Es necesariogarantizarunestadonutricional adecuadoyuna ingesta proteica óptima, como comple-mentoalaterapiafísicaenlaprevencióndela sarcopenia y, por tanto, de la fragilidad ydependenciaenestegrupodeedad.Unadie-taequilibradaylaprácticadeunejerciciofí-sico regular pueden contribuir a un enveje-cimientosaludable.