INFEKSI PADA PERSALINAN PRETERM

Definisi

ACOG 1995persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir

WHObayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang.

Prediksi persalinan preterm

Lebih dari 90% persalinan preterm tanpa komplikasi terjadi setelah kehamilan 30 minggu dan survival rate 90%.66% kematian neonatus terjadi pada kehamilan dibawah usia 29 minggu. Pencegahan persalinan preterm: (1) mencegah inisiasi persalinan preterm (proaktif)(2) inhibisi proses persalinan preterm (reaktif).

Faktor risiko

Kelahiran preterm sebagai masalah sosial: peningkatan kelahiran usia muda, peningkatan usia maternal pada wanita yang menunda berkeluarga.Faktor risiko menurut Lettieri:kesalahan plasentasi (50%)infeksi intrauterine (38%)faktor imunologis (30%)servikal inkompeten (16%)faktor uterus (14%)faktor maternal (10%)trauma dan pembedahan (8%)anomali fetus (6%).

Sistim penilaian risiko

Penilaian servikalSejumlah studi telah mengevaluasi berdasarkan panjang dan dilatasi (panjang servikal dalam cm dikurangi dilatasi servikal dalam cm)154 multipara yang sudah melahirkan nilai prediksi positif dari penilaian servikal kurang dari 0 berkisar 66-75%. Hanya 2 yang nilainya di atas 1.Sebuah serviks 35 mm atau kurang pada kehamilan 28-30 minggu dihubungkan dengan peningkatan insiden kelahiran preterm.Panjang serviks 25 mm memiliki risiko tinggi untuk kelahiran preterm.

Tes skrining fibronectin onkofetalFibronectin onkofetal: protein ekstraselular konsentrat dalam cairan amnion dan permukaan trofodesidua ekstravili. Dikeluarkan dalam sekresi servikovaginal selama kandungan 20 minggu pertama, hilang setelah periode tersebut, dan secara normal tidak muncul kembali hingga ruptur membran pada kehamilan.Penggunaan fibronectin onkofetal untuk deteksi ruptur membran subklinis dan kelahiran preterm, memiliki sensitivitas tinggi tapi spesifisitas rendah dan rata-rata positif palsu yang tinggi.

Nageotte mempelajari 87 wanita asimptomatik dengan peningkatan risiko persalinan preterm diskrining per minggu dari kehamilan 20-34 minggu: sensitivitas 92,6%, spesifisitas 51,7%, nilai prediksi positif 46,3%, dan nilai prediksi negatif 97,8%.Hallemans memeriksa 133 wanita risiko rendah tiap 2 minggu dari kehamilan 26-36 minggu: sensitivitas 60%, spesifisitas 85%, nilai prediksi positif 25%, dan nilai prediksi negatif 96%.Fibronectin onkofetal dihubungkan dengan risiko 4,8x lebih besar kelahiran preterm. Fibronectin onkofetal adalah tes terbaik untuk prediksi kelahiran preterm, tetapi tidak dapat menurunkan rata-rata kelahiran preterm.

Skrining kolonisasi abnormal saluran genital

Mirnoff : Wanita yang memiliki kolonisasi Trichomonas vaginalis, Bacteroides sp, atau Ureaplasma urealyticum peningkatan risiko persalinan preterm, ruptur membran kehamilan preterm.Bakterial vaginosis: polimikrobial ditandai reduksi laktobasilus dengan peningkatan 1.000 organisme lain, seperti anaerobik dan Mycoplasma hominis.Kurki: wanita dengan bakterial vaginosis usia kehamilan 8-17 minggu peningkatan 2-6x risiko kelahiran preterm.Enzim mukolitik ekstraseluler (musin dan sialidase): konsentrasi lebih tinggi pada wanita dengan bakterial vaginosis.Krim topikal klindamisin dan metronidazol oral sebagai terapi yang efektif.

Penanda skrining lain

Penanda biokimia dalam darah maternal: kolagenase serum, plasma kortikotropin releasing hormon, metaloprotein inhibitor jaringan serum, dan relaksin serum. Darne memeriksa nilai peningkatan rasio saliva estriol dan progesteron level saliva 2,3 ng/ml atau lebih dihubungkan dengan terjadinya persalinan preterm.

Diagnosis awal

Terjadi pada usia kehamilan 20-37 mingguKontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit.Adanya nyeri pada punggung bawah.Perdarahan bercakPerasaan menekan pada daereah serviksPemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cmPresentasi janin rendahSelaput ketuban pecah merupakan tanda awal persalinan preterm

Pemantauan uterus di rumah

Pemantauan uterus di rumah tergantung pada edukasi pasien dan palpasi sendiri.Pemeriksaan positif kontraksi uterus di rumah (2 atau lebih kontraksi per jam lebih dari 2 minggu periode pemeriksaan): sensitivitas 68%, spesifitas 85%, nilai prediksi positif 45% dan negatif 92%, dan risiko relatif 5,9.

Peranan flora vagina pada kehamilan normal dan kelahiran preterm

Terdapat bukti biokimia: hubungan klinis antara infeksi dan kelahiran preterm. Infeksi yang mengikuti kelahiran preterm penyebab utama mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal.Kolonisasi abnormal pada kehamilan awal dihubungkan dengan kelahiran preterm dan deteksi fibronectin onkofetal di serviks atau vagina yang berhubungan dengan bukti sebelumnya tentang flora abnormal vagina yang menyebabkan bakterial vaginosis, korioamnionitis, dan kelahiran preterm

Komposisi flora vagina

Organisme predominan masa reproduksi: Lactobasilus (Basilus Doderlein). Usia reproduksi: jumlah glikogen di sel epitel vagina > wanita pra pubertas asam laktat menurunkan pH vagina pertumbuhan laktobasilus lain berkembangNeiserria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, dan Streptococcus grup A indikasi infeksi eksogen.Basilus anaerob gram negatif (Bacteroides, Prevotella, dan Porphyromonas spp) ditemukan pada >50% wanita.Kokus anaerob gram positif (Peptostreptococcus spp) ditemukan pada hampir 75% wanita.Ureaplasma ditemukan di prapubertas (5%), puerperium (24%), post menopause (25%), wanita hamil (82%).

Faktor yang mempengaruhi flora vagina

Faktor yang mempengaruhi: estrogen, pH, glikogen, dan vaskularisasiFaktor lain: koitus (efek pH tinggi dari ejakulasi terhadap pH vagina), metode kontrasepsi, terapi antibiotik, dan kemampuan bakteri untuk melekat pada sel epitel.Perlekatan Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus grup B, dan Gardnerella vaginalis > Lactobasillus spp.

Flora vagina pada kehamilan normal

Konsentrasi laktobasilus aerob wanita tidak hamil usia reproduktif > wanita hamil. Flora anaerob wanita hamil < wanita tidak hamil.Organisme normal: Lactobasillus (96%), koagulase negatif Staphylococci (89%), Ureaplasma (78%), difteroid (72%), dan Viridans streptococci (55%).

Perubahan flora selama kehamilan normal

Gaplerud dan Coworkers: prevalensi laktobasilus meningkat selama kehamilan melindungi fetus terhadap virulensi organisme pada waktu melahirkan.Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides, dan Mycoplasma hominis menetap selama kehamilanE.coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, dan Peptostreptococcus spp ditemukan pada persalinan

Bakterial vaginosis

Bakterial vaginosis (BV) adalah kondisi polimikrobial yang tidak seimbang pada flora vagina normal.Hillier: wanita dengan BV menurunkan frekuensi laktobasilus positif, dan frekuensi lebih besar dari Gardnerella vaginalis, Enterococcus sp, dan Mycoplasma hominis

Studi selama persalinanEschenbach: hubungan antara BV dan BBLRGrevett dan Martius: melaporkan kelahiran sebelum 37 minggu dan PPROM dihubungkan dengan deteksi BVBV juga dikaitkan dengan kelahiran preterm dan PPROM

Studi selama kehamilanDi Asia Tenggara: 490 wanita hamil dievaluasi BV pada kehamilan 16-20 minggu dan 28-31 minggu rata-rata kelahiran preterm berlipat ganda pada wanita yang memiliki Bv pada kehamilan awal (21%) dibandingkan BV pada kehamilan lanjut (11%).

Streptococcus grup B

Penyebab utama sepsis neonatal.Studi selama persalinanInsiden lebih tinggi yang signifikan dari persalinan preterm awal (kurang dari 32 minggu) dan PPROM (Preterm Prelabor Rupture of the Membranes) pada wanita dengan kolonisasi Streptococcus grup B saat persalinanStudi selama kehamilanMcDonald: Kolonisasi Streptococcus grup B menyebabkan peningkatan 3x berisiko untuk persalinan preterm

Mikoplasma genital (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum)

Studi selama persalinanDitemukan hubungan antara kolonisasi berat Mycoplasma hominis dengan kelahiran preterm tapi bukan antara keberadaan tunggal Mycoplasma hominis saja.

Studi selama kehamilan 2 studi kohort: hubungan antara Ureaplasma urealyticum selama kehamilan dan kelahiran preterm

Bakteriuria asimptomatik

Bakteriuria dialami sekitar 5% wanita hamil selama trimester pertama dan 2/3 nya tidak diterapi akan berkembang menjadi infeksi saluran kemih (ISK)Bakteriuria maternal: faktor risiko untuk kelahiran preterm dan terapi antibiotik menurunkan risiko tersebut.

Organisme enterofaringeal (Escherichia coli, Klebsiella spp, Haemophylus influenzae)

Organisme tersebut secara normal berada pada nasofaring(Haemophylus influenzae), saluran cerna bagian bawah (E.coli, Klebsiella spp).Risiko relatif kelahiran preterm 3x lebih tinggi

Neisseria gonorrhoeae

Studi kohort 5.065 wanita usia kehamilan 36 minggu pada ANC pertama: kultur Neisseria gonorrhoeae positif rata-rata 2x lebih tinggi dibandingkan kultur negatif

Chlamydia trachomatis

Studi selama persalinanChlamydia trachomatis dan BV positif dihubungkan dengan kelahiran sebelum 37 minggu

Studi selama kehamilanMartin: kelahiran preterm yang lebih tinggi pada wanita dengan Chlamydia trachomatis dibandingkan dengan tanpa Chlamydia trachomatis dalam studi 268 wanita usia kehamilan dibawah 19 minggu.

Ruptur membran pra persalinan

Ruptur membran pra persalinan (ruptur membran sebelum waktu kontraksi reguler uterus): 5-10% dari semua kehamilan dan 2/3 dari semua kelahiran preterm. Terjadi sebelum kehamilan 37 minggu: Preterm Prelabor Rupture of the Membranes (PPROM). Bakteri mampu melewati membran utuh, tapi wanita dengan PPROM lebih sering mengalami korioamnonitisStudi menggunakan amniosentesis transabdominal: kultur cairan amnion positif 27% dari wanita dengan PPROM.

Studi selama persalinan dan PPROMWanita hamil dengan PPROM: peningkatan konsentrasi anaerob (terutama Bacteroides spp), Gardnerella vaginalis, BV, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, dan Streptococcus grup B.

Studi selama kehamilan dan PPROMwanita dengan BV setidaknya 2x lipat berisiko PPROMInfeksi servikal dengan Chlamydia juga dikaitkan dengan PPROM

Definisi infeksi intrauterine

Gold standard kultur mikrobiologi positifRongga amnion normalnya steril: isolasi mikroorganisme apapun dari cairan amnion invasi mikrobial2 teknik: amniosentesis transabdominal dan transservikal dengan pungsi membran atau aspirasi melalui kateter intrauterine

Jalur infeksi intrauterine

Penjalaran ke atas (ascending) dari vagina dan serviksPenyebaran hematogen melalui plasenta (infeksi transplasental).Retrograde seeding dari kavum peritoneum melalui tuba falopiiAkibat prosedur invasif, seperti amniosentesis, pengambilan sampel darah fetus perkutaneus, atau sampel vili korialis

Mikrobiologi infeksi intrauterine

Mikroba tersering rongga amnion: Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp, dan Mycoplasma hominis50% pasien dengan invasi mikroba memiliki lebih dari 1 organisme yang berasal dari rongga amnion

Invasi mikroba dari rongga amnion dan kelahiran preterm

Studi yang memeriksa lingkaran klinis yang mengelilingi kelahiran preterm mengindikasikan bahwa 1/3 pasien dengan kelahiran preterm dan membran utuh, 1/3 pasien dengan PPROM, dan 1/3 sisanya karena indikasi maternal atau fetal (misal preeklampsia, retardasi pertumbuhan).

Invasi mikroba dalam rongga amnion pada pasien dengan kelahiran preterm dan membran utuh

Nilai rata-rata kultur cairan amnion positif sebesar 12,7%.Wanita dengan kultur cairan amnion positif lebih mengarah ke perkembangan klinis korioamnionitis (2,6%), ruptur membran spontan (40%).

Invasi mikroba dalam rongga amnion pada pasien dengan PPROM

Kultur cairan amnion positif sebesar 34,5%.Wanita dengan PPROM dan penurunan volume cairan amnion yang drastis memiliki insiden lebih tinggi infeksi intraamnion dibandingkan tanpa oligohidramnion.

Invasi mikroba dalam rongga amnion pada pasien dengan kehamilan kembar dan kelahiran preterm.Kehamilan multipel diketahui faktor risiko kelahiran pretermPenyebab: Overdistensi uterus menyebabkan aktifasi prematur dari mekanisme yang bertanggung jawab terhadap inisiasi persalinanPendataran dan dilatasi servikal prematur yang terjadi pada kehamilan multipel akibat infeksi ascending

Pengelolaan

Tergantung beberapa faktor:Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak dihambat bilamana selaput ketuban sudah pecah.Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm.Umur kehamilan.Makin muda usia kehamilan, upaya mencegah persalinan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila taksiran berat janin > 2.000 gram atau kehamilan > 34 minggu.Penyebab atau komplikasi persalinan preterm.

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah morbiditas dan mortalitas:Menghambat proses persalinan dengan pemberian tokolisis.Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroidPencegahan terhadap infeksi.

TokolisisAlasan pemberian tokolisis pada persalinan preterm:Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur.Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin.

Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagai tokolisisKalsium antagonisNifedipin 10mg/oral diulang 2-3x/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi berulang.

Obat -mimetikMisal: terbutalin, isosukprin, salbutamolRitodrin mencegah pelahiran dalam 48 jam pertamaTerbutalin mencegah pelahiran selama 48-72 jam sambil dilakukannya injeksi kortikosteroid.Dosis: 0,05 0,35 mg/mnt

Sulfas magnesikus dan antiprostaglandin (indometasin)Magnesium sulfat : diberikan secara iv dengan dosis 4 g dilanjutkan dengan infus 2 g/jamProstaglandin inhibitor atau NSAID: aspirin, indometasin, naproksen dan sulindak.

KortikosteroidUntuk pematangan surfaktan paru janinDosisnya adalah:Bekametason: 2x12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam.Deksametason: 4x6 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam.

AntibiotikaDiberikan bila kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksiObat: eritromisin 3x500 mg selama 3 hari, ampisilin 3x500 mg selama 3 hari

Cara persalinanJanin presentasi kepala partus pervaginamKehamilan letak sungsang 30-34 minggu seksio sesarea dapat dipertimbangkan

Perawatan neonatusDiperhatikan keadaan umum, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemampuan minumYang harus dihindari adalah kedinginan, pernapasan yang tidak adekuat, atau traumaASI diberikan lebih seringPersalinan bayi terlalu muda atau terlalu kecil berlangsung pada fasilitas yang memadai,

TERIMA KASIH