Infections urinaires nosocomiales de l’adulte
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Infections urinaires Infections urinaires nosocomiales de l’adultenosocomiales de l’adulte
Docteur L. AaronService de médecine interne
Hôpital de Bourges
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Cas clinique ICas clinique I
Mr H., 67 ansATCD :
– adénocarcinome prostatique => sonde à demeure
fièvre 39° avec frissonsConstipation, douleur fosse iliaque gaucheurine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++
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Cas clinique IICas clinique II
NFS : GB 15.000, Hb 11 gCRP : 320 mg/lHémoc : positive à E. ColiECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3
Conclusion : septicémie sur sonde ?
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Cas clinique IIICas clinique III
Antibiogramme :– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire
Conclusion : ?
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Cas clinique IIICas clinique III
Antibiogramme :– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire
Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU
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IntroductionIntroduction« les infections urinaires nosocomiales IUN »« les infections urinaires nosocomiales IUN »
L’arbre urinaire est normalement stérile.– sauf derniers cm. de l ’urètre distal.
IUN : 40% des infections nosocomiales. 1° rang des infections acquises à l’hôpital Enorme problème financier. 1° cause : sonde urinaire à demeure
Souvent sans gravité clinique. Prévention le plus souvent facile, mais peu
respectée...
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DéfinitionsDéfinitions Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » : Regroupe abusivement :
– Colonisation urinaire : présence de bactérie sans réaction inflammatoire :
Communautaire Nosocomiale
– Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme rénal et des glandes (prostate…) :
Communautaire Nosocomiale
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Colonisation urinaireColonisation urinaire
Bactériurie asymptomatique
Présence d’un (ou de plusieurs) micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même d’inflammation et de manifestation clinique.
Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).
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Infection urinaireInfection urinaire
Agression du tissu par un (ou plusieurs) micro-organisme réponse inflammatoire et symptômes :
– Au moins un des signes suivants : Fièvre (> 38°C) Impériosités mictionnelles, pollakiurie Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en
l’absence d’autre cause infectieuse
+ Uro-culture positive.
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NosocomialeNosocomiale
Acquise dans une structure de soins ou d’une manière plus générale reliée à la prise en charge du patient.
Origine endogène dans les 2/3 des cas :– Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient
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Mode de contamination : Mode de contamination : sonde urinairesonde urinaire
Lors de la mise en place de la sonde urinaire Par voie endoluminale (+)
Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation du système clos.
Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++) Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde.
Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) : Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois
multirésistantes.
Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)
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Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :sonde urinairesonde urinaire
Altérations des moyens de défense vésicale : Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de
mucopolysaccharides acides. Perturbation du flux urinaire :
Avec présence quasi constante d’un résidu. Production d’un biofilm bactérien extra-luminal :
Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et des antibiotiques.
Colonisation de la sonde et des urines.
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Autres mode de contamination Autres mode de contamination nosoconialenosoconiale
Plus rare, mais de mécanisme similaire :– Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales.– Sur cathéter sus-pubien.– Sur étui pénien.– Après lithotritie extra-corporelle.– Post biopsie de prostate.– …
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Bactériurie et sonde urinaireBactériurie et sonde urinaire
En diminution avec les systèmes clos. Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage.
INELUCTABLE
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Bactériurie et sonde urinaireBactériurie et sonde urinaire
En diminution avec les systèmes clos. Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage.
INELUCTABLE
Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.
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Selon les centres :Selon les centres :
Centres de Long Séjour et de rééducation neurologique :– Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR.
En chirurgie, – Après chirurgie urologique surtout.– En diminution avec contrôle de la stérilité pré-
opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.
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Diagnostic bactériologique : BUDiagnostic bactériologique : BU
Intérêt :– Possible au lit du patient.– Valeur prédictive négative forte.
Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un patient porteur de sonde (+++).
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Diagnostic bactériologique : ECBUDiagnostic bactériologique : ECBU
Leucocyturie : – Pas d’intérêt chez le patient sondé.
Bactériurie : – Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml
Sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines.
disparité : E. coli (+++), Staphylococcus , Pseudomonas , Entérocoques, Levures …
Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.
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Qui traiter ? Qui traiter ? Colonisation urinaireColonisation urinaire
NON sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique...
Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité– Neutropéniques ou immunodéprimés (+++)– Femmes enceintes (+++)– En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++)– Mise en place de prothèses (+/-)– Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité
hospitalière, en concertation avec le CLIN (+). – Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou
cardiaque lors de manœuvres invasives (?)
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Qui traiter ? Qui traiter ? Infection urinaireInfection urinaire
Toutes les infections urinaires justifient d’un traitement.
– Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde urinaire.
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Mesures urologiquesMesures urologiques
Lever l’obstacle urinaire. Lutter contre le résidu vésical. Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).
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Que faire de la sonde urinaire ?Que faire de la sonde urinaire ?
La retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage est indispensable.
Le moment du retrait ou du changement de la sonde / au début des ATB : ???
Dans le cas des vessies neurologiques et/ou distendues :– Préférer le sondage intermittent.
Interdire les irrigations - lavages sur sonde.
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Choix raisonné de l’antibiothérapieChoix raisonné de l’antibiothérapie
ATB différée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence) :
Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB. Spectre le plus étroit possible. Eviter l’induction de résistante. Adapté aux patients, ATCD, allergie… Bonne diffusion urinaire. Associations si :
– Signes de gravité (choc septique).– Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou Acinetobacter
baumanii), en limitant à la période initiale.
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Durée du traitementDurée du traitement
Fonction du site de l’infection. – Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse,
avec ou sans sonde urinaire : 7 jours.– Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours.– Prostatite aiguë : > 3 semaines.
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Candiduries nosocomialesCandiduries nosocomiales
Pas de traitement antifongique systématique des colonisations à Candida sp. – Sauf situations à risque de morta/morbidité.
Préférer : – Remplacement ou l’ablation de la sonde.– Interrompre les antibiothérapies inutiles.
Attention : candidurie peut refléter une candidose disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).
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Prévention (pour tous)Prévention (pour tous)
Limitée les indications et durée du sondage vésical à demeure.
Désinfection des mains par friction hydroalcoolique. Proscrire le port permanent de gants non stériles sans
changement entre les malades.
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Prévention (sonde urinaire)Prévention (sonde urinaire)
Système clos. Pose asepsique des sondes à demeure. Toilette quotidienne avec savon doux médical. Sac de recueil des urines en position déclive. Changement programmé non préconisé. Préférer les alternatives aux sondages à demeure :
– Sondage intermittent.– Etui pénien…
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ConclusionConclusion
Souvent asymptomatique : colonisation (> 75 %). Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités
associées. ATB différée, adaptée et reposant sur les données
de l’ATBgramme (sauf urgence). Gravité médical :
– Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue.– Participation au développement des résistantes.