INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES MULTIRESISTANTES

I- INFECTIONS NOSOCOMIALES ( IN )A- DEFINITION

L’infection est dite NOSOCOMIALE lorsqu’elle survient habituellement dans les 48 h après l’admission du patient à l’hôpital, ce qui signifie qu’elle n’est ni en incubation ni présente à l’admission.

Si l’infection survient avant les 48 h,mais est directement en rapport avec une procédure invasive mise en place après l’admission, l’infection est aussi considérée comme NOSOCOMIALE .

>Une infection survenant dans les 48 h après la sortie de l’hôpital est aussi NOSOCOMIALE.

>Ce délai est étendu à 30 jours pour les INFECTIONS DE SITE OPERATOIRE (ISO) après chirurgie et à un an si un matériel prothétique a été mis en place.

>Toute infection survenant en moins de 48 h après l’admission du patient à l’hôpital est dite COMMUNAUTAIRE.

B- EPIDEMIOLOGIE DES IN

Pour qu’une infection survienne, il faut :

Un réservoir et/ou une source de micro-organismes,

Un mode de transmission, et

des conditions favorables au développement de l’infection chez un patient récepteur (hôte).

1- RESERVOIR

C’est le lieu habituel et permanent où un micro-organisme persiste et se multiplie.

RESERVOIRS HUMAINS

- INFECTIONS D’ORIGINE ENDOGENE

Le patient s’infecte avec sa propre flore.Il peut s’agir de la flore :

- d’origine dite primaire :le patient porte à son arrivée à l’hôpital ;

- la flore modifiée dite secondaire,acquise lors de son séjour à l’hôpital,dans ce cas,une colonisation par la flore hospitalière précède l’infection.

FACTEURS DE RISQUE FAVORISANT L’IMPLANTATION DE LA FLORE ENDOGENE SECONDAIRE DANS LES IN

- OPPORTUNITES DE LA TRANSMISSION CROISEE

. Durée d’exposition au risque,

. proximité des autres patients porteurs,

. fréquence des contacts avec le personnel de soins.

FACTEURS DE RISQUE

. Immunodépression,

. Flores commensales modifiées par les antibiotiques,

. le nombre et la durée des procédures invasives,( sonde vésicale,ventilation assistée,cathéters,plaies opératoires ).

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

LES IN D’ORIGINE EXOGENE

- L’infection survient souvent d’emblée,

- sans phase de colonisation préalable,

- souvent sur un mode épidémique.

On distingue 2 types d’infections exogènes :

- Les infections liées à une contamination à partir d’un réservoir situé dans l’environnement de proximité du malade (dispositifs médicaux et de soins).Sont souvent dues à des bactéries à Gram négatif aérobies strictes,saprophytes de l’environnement (Acinetobacter,Pseudomonas) contaminant un matériel imparfaitement désinfecté ou stérilisé (épidémies des septicémies secondaires à un perfusat contaminé).

.Les infections liées à une contamination à partir d’un réservoir situé dans l’environnement général de l’hôpital ( eau,air ).

* L’eau sanitaire de l’hôpital

- réservoir pour les légionelles,

. réservoir pour les mycobactéries atypiques

CONDITIONS DE MULTIPLICATION DE CES BACTERIES

EAU TIEDE

-Conditions defectueuses de stockage,de circuit ou de filtration

. bras morts,entartrage des canalisations ou des ballons,système de canalisation.

LA TRANSMISSION DE CES INFECTIONS AUX PATIENTS HOSPITALISES EST FAVORISEE :

- soit par un terrain fragilisé ( sujet âgé ou immunodéprimé ),

- soit par une procédure invasive utilisant un matériel mal désinfecté après contact avec l’eau sanitaire.

L’AIR

Est un vecteur d’IN de patient à patient (tuberculose,infections des voies respiratoires ).

L’ASPERGILLOSE chez les patients immunodéprimés (patients ayant subis des allogreffes de moelle osseuse dans les unités d’hématologie, les patients sidéens,les patients transplantés d’organes).

>LES SPORES D’ASPERGILLUS sont véhiculées par le flux d’air et inhalées dans les sinus ou les voies respiratoires inférieures

>ASPERGILLOSE INVASIVE ;

PATIENT RECEPTEUR OU HOTE

Chez un patient hospitalisé,son système immunitaire peut-être détérioré dans plusieurs circonstances :

- Immunodépression pathologique ou provoquée par une thérapeutique ;

- Rupture des barrières naturelles :

. physiques (dispositifs invasifs),

. chimiques (altération de la flore endogène par un traitement antibiotique à large spectre.

* Patients hospitalisés en onco-hématologie, en réanimation ou dans les unités de grands brûlés.

- Age : prématurés, personnes âgées.

TRANSMISSON CROISEE

La transmission des micro-organismes de personne à personne (soignant ou sujet hospitalisé) s’effectue par :

- contact direct ou indirect,

- voie aérienne,

- transmission par vecteur vivant en milieu hospitalier est rare (Ex : épidémie de gale ou de pédiculose).

1-TRANSMISSION PAR CONTACT

- PAR CONTACT DIRECT

Entre les mains contaminées de soignants et l’hôte.

La flore cutanée des mains du personnel soignant,

- le portage chronique nasal, souvent est associé au portage cutané (Staphylococcus aureus).

Les mains du personnel soignant sont souvent contaminées par les bactéries multirésistantes épidémiques,

L’amélioration du lavage des mains,ou le port des gants diminue le risque de transmission croisée.

PAR CONTACT INDIRECT

S’effectue par intermédiaire d’un matériel contaminé : brassards d’un tensiomètre contaminé par

- S.aureus résistant à la méticilline (SARM )

Thermomètres contaminés par les ENTEROCOQUES,

Les endoscopes contaminés par Clostridium difficile.

2-TRANSMISSION PAR VOIE AERIENNE

Elle survient de 2 façons :

- PAR L’INTERMEDIARE DE PETITES PARTICULES (aérosol)

Elle concerne les infections d’origine respiratoire basse ( Ex : la tuberculose, la rougeole et la varicelle).

- PAR L’INTERMEDIARE DE GRANDES PARTICULES (GOUTTELETTES)

Elle survient essentiellement par projection de microparticules dans l’air par la toux ou mouchage qui se déposent sur les muqueuses de l’hôte ou sur du matériel inerte (linge, dispositifs médicaux) et provoque une infection (infections à Haemophilus influenzae, ou à méningocoque, infections virales).

3-CONTAMINATION DU SITE OPERATOIRE

Elle survient au cours de la période per-opératoire

Soit à partir de la flore du patient présente avant l’incision au niveau du site opératoire,

Soit à partir de la flore habituelle du patient à distance du site opératoire.

*Les flores normales de la peau et des muqueuses du sujet opéré costituent le réservoir des micro-organismes.

II- BACTERIES MULTIRESISTANTES ( BMR )

A- DEFINITION

Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques ( BMR ) lorsque, du fait de l’accumulation des résistantes naturelles et acquises,elles ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique.

> La Multirésistance concerne les bactéries des IN et des infections communautaires ( Ex,Pneumocoque ).

B-RISQUE DE DIFFUSION EPIDEMIQUE DE BMR

PATIENTS PORTEURS DE BMR

Le patient est une source de dissémination potentielle de BMR.

- INFECTION : présence de BMR dans un site anatomique habituellement stérile, accompagnée des signes cliniques ou biologiques d’infection (Ex :ISO, infection urinaire asymptômatique ou bactérienne, pneumopathie).

- COLONISATION : présence de BMR dans un site anatomique où l’espèce est souvent présente, mais pas à l’état multirésistant ( Ex : SARM et rhinopharynx ,EBLSE et tube digestif), ou alternativement dans un site anatomique où l’espèce est présente mais sans signe clinique ou biologique (Ex : Pseudomonas aeruginosa et voie aériennes supérieures ).

C-CAUSES DE DIFFUSION EPIDEMIQUE DES BMR

- Les réadmissions,

- les transferts entre hôpitaux,

- leur circulation entre les services,

- la méconnaissance du portage de BMR,

- Le portage prolongé des BMR des patients,

- la mobilité des supports génétiques (chromosome,plasmide,intégrons ).

D-CHOIX DES BMR PRIORITAIRES DU PROGRAMME NATIONAL

- DIFFERENTES BMR RESPONSABLES D’IN

-STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTANT A LA METHYCILLINE (SARM)

Les SARM sont impliqués dans des IN cutanées du site opératoire (30%), des voies respiratoires et urinaires (20%)

Et les bactériémies (10%). Les SARM, résistants à toutes les B-lactamines, sont aussi résistants aux aminosides, aux macrolides et aux fluoroquinolones.

.ENTEROBACTERIES PRODUCTRICES DE B-LACTAMASE A SPECTRE ETENDU (EBLSE)

Les entérobactéries dans leur ensemble représentent 35 à 40% des bactéries responsables d’IN.Les EBLSE représentent environ 1% des bactéries isilées des IN.Les EBLSE sont principalement impliquées dans les infections urinaires ( plus de 50% )symptômatiques ou non,bactériémies (5 à 20%) et les infections des plaies ou de site opératoire (10 à 20%).

Les souches d’EBLSE

- Klebsiella pneumoniae,

- Enterobacter aerogenes,

- Escherichia coli,

- Proteus mirabilis,

- Citrobacter freudii

Sont résistantes à l’ensemble des B-lactamines (sauf les céphamycines et l’imipénème),aux aminosides et aux fluoroquinolones. La diffusion est clonale.

ENTEROCOQUES RESISTANTS A LA VANCOMYCINE ( ERV )

Les entérocoques représentent 5 à 8% des bactéries responasbles d’IN.Les ERV représentent environ 1% des souches d’entérocoques isolées à l’hôpital et il y a environ 1% de porteurs d’ERV dans la population générale.Facteurs de risque de sélection d’ERV sont, l’antibiothérapie, en particulier les glycopeptides (vancomycine et teicoplanine). L’acquisition par transmission croisée est possible. La diffusion est clonale.

ACINETOBACTER BAUMANNII MULTIRESISTANT ( ABR ) (RESISTANT A LA TICARCILLINE )

Les A. baumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables d’IN. Ils sont souvent à l’origine des bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de l’environnement des patients porteurs.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTANT ( PAR )

Les P. aeruginosa représentent 10 à 11% des bactéries responsables d’IN. Les souches de P. aeruginosa résistantes aux B-lactamines (ticarcilline, ceftazidime ou imipénème) sont aussi résistantes aux aminosides et aux fluoroquinolones.

ENTEROBACTERIES RESISTANTES AUX B-LACTAMINES PAR HYPERPRODUCTION DE CEPHALOSPORINASE (EBCASE)

- ENTEROBACTER CLOACAE,

- ENTEROBACTER AEROGENESE,

- SERRATIA MARCESCENS,

- CITROBACTER FREUNDII.

10 à 30% des souches sont résistantes aux B-lactamines par HYPERPRODUCTION DE CEPHALOSPORINASE. La diffusion clonale est limitée par rapport aux EBLSE.

RESERVOIRS

Les réservoirs humains de SARM, EBLSE et ERV sont constitués par les patients porteurs (symptômatiques ou non, infectés ou colonisés).

Les sites de portage préférentiels :

. Urines ( EBLSE et SARM ),

. Plaies ( SARM )

MODE DE TRANSMISSION

- LA TRANSMISSION EST MANUPORTEE dans la majorité des cas ( mains du personnel médical ou paramédical ),

- LA TRANSMISSION PAR DES SUPPORTS INERTES CONTAMINES ( sthétoscopes ou brassards de tensionmètres ).

STRATEGIE ET MESURE A PRENDRE

La prévention de la diffusion par TRANSMISSION CROISEE DES BMR repose sur deux types de mesures :

IDENTIFICATION DES PATIENTS PORTEURS

Elle concene :

- les patients déjà connus pour être porteurs de BMR et signalés d’emblée à l’admission.

- les patients pour lesquels une BMR a été identifiée à partir des prélèvements cliniques.

Elle comprend :

- la détection de la multirésistance au laboratoire,

- la notification rapide et claire par le laboratoire au service d’hygiène des patients porteurs de BMR,

- la signalisation des patients porteurs de BMR dans le service d’hospitalisation,

- la mise en place d’un système d’information relative au portage de BMR,permettant d’identifier rapidement les patients porteurs de BMR lors d’une hospitalisation ultérieure ou d’un transfert dans un autre service ou un autre hôpital.

ISOLEMENT TECHNIQUE

Vise à constituer une BARRIERE PHYSIQUE autour d’un patient porteur de BMR pour éviter la dissémination des BMR.

Les d’isolement technique comprennent :

- la signalisation,

- l’équipement,

- l’organisation du travail,

* Pour être acceptées, les mesures d’isolement technique doivent être expliquées au patient et à son entourage.

L’ISOLEMENT TECHNIQUE REPOSE SUR LES MESURES DE DESINFECTION/LAVAGE DES MAINS

LAVAGE ANTISEPTIQUE ( HYGIENIQUE ) DES MAINS,APRES CONTACT AVEC LE PORTEUR ,

- DESINFECTION DES MAINS NON SOUILL2ES AVEC UNE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE ( SHA ) PAR FRICTION ?

INSTALLATION D’UN LAVABO EQUIPE ( DISTRIBUTEURS DE SAVON LIQUIDE ET DE PAPIER ESSUIE-MAINS ) PAR CHAMBRE DE PATIENTS,

- LE PORT DE GANTS A USAGE UNIQUE NON STERILS LORS DE TOUS LES CONTACTS AVEC LE PATIENT PORTEUR DE BMR,DANS CERTAINS CAS AVEC SON ENVIRONNEMENT IMMEDIAT.

* L’utilisation des gants ne dispense en aucun cas du lavage des mains après contact.

- LE PORT DE TABLIER OU SURBLOUSE LORS DE SOINS PARTICULI7REMENT CONTAMINANTS OU EXPOSANT A UN CONTACT LARGE AVEC LE PATIENT ( EX :KINESITHERAPIE,REFECTION DU LIT…),

- L’UTILISATION DE MATERIEL DE SOINS RESERVE A CHAQUE PATIENT PORTEUR DE BMR ( MATERIEL DE TOILETTE ?TENSIOMETRE ?STHETOSCOPE…),

- LA GESTION RIGOUREUSE DES EXCRETA ET DECHETS ,

- NETTOYAGE ET DESINFECTION ADAPTES DE L’ENVIRONNEMENT IMMEDIAT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR ( POINT D’EAU,SURFACES ).

* LA LEVEE DE L’ISOLEMENT TECHNIQUE

L’ISOLEMENT TECHNIQUE EST MAINTENU TANT QUE LE PATIENT RESTE PORTEUR DE BMR (CONFIRME OU SUSPECT ).

ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE

Il se fait en chambre individuelle ou à défaut en chambre à plusieurs lits regroupant des patients porteurs du même type de BMR.

Un personnel médical ou paramédical dédié différent de celui affecté aux autres patients.

Les soins et les visites médicales sont assurés en allant du << SECTEUR NON BMR>> au <<SECTEUR BMR>> .

MESURES COMPLEMENTAIRES

DEPISTAGE DES PATIENTS PORTEURS DE BMR

1- A l’admission ( patients transférés ) ou ayant les antécédents d’hospitalisation dans des services à forte incidence à BMR.

2- En cours d’hospitalisation ( services à risque élevé de transmission croisée de BMR en situation épidémique ).

3- Traitement des réservoirs humains :

- traitement du portage nasal de SARM,

- traitement du portage digestif des BLSE.

POLITIQUE D’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

Consiste

A la mise en place d’une surveillance systématique de la résistance aux antibiotiques :

Guide les choix thérapeutiques individuels,

- définit les protocoles d’antibiothérapie,

- définit l’antibiotype des bactéries isolées comme marqueur épidémiologique,

- identifie les BMR,

- détecte l’émergence de nouveaux caractères de résistance chez des bactéries responsables d’IN.