METHODES DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Dr. S. MalavaudUnité Opérationnelle d’Hygiène R-LG-L

CHU de ToulouseAvril 2006

I Caractéristiques générales de la surveillance épidémiologique

II La surveillance épidémiologique appliquée aux infections nosocomiales

I - Généralités - Définition

• “Veiller avec attention, autorité et souvent avec défiance, contrôler“

concept de surveillance épidémiologique développé par le Dr. A. Langmuir, CDC

• Processus systématisé et standardisé de– collecte de données (recueil)– compilation (saisie informatique)– analyse statistique des données– interprétation des résultats– rétro-diffusion rapide de l’information

• n’est pas en soi une finalité mais un moyen:

les informations fournies doivent aider à la prise de mesures de prévention

“la surveillance, c’est de l’information appelant de l’action“ (J. Kostrzewski)

Définition des objectifs de la surveillance

Détermination de la méthodologie

Population et indicateurs

Méthode de recueil

Méthode d’analyse et de diffusion

Production d’indicateurs

Analyse

Interprétation

diffusion

Décisions et actions correctives

Effets sur les problèmes de santé

Objectifs d’un programme de surveillance

• décrire un problème de santé publique pour mieux le comprendre

• définir des priorités d’action• déterminer des objectifs quantifiés de prévention,

de lutte, de contrôle• choisir une stratégie d’action• évaluer les efforts accomplis dans le cadre d’un

programme de santé publique• suggérer des pistes de recherche

épidémiologique

Les sources d’information

• maladies à DO, dispositif de signalement des IN, centres de référence

• laboratoires d’analyses médicales• systèmes d’information hospitaliers• réseaux sentinelles (ex: GROG)• population générale: assurance maladie MSA,

CPAM, artisans et commerçants…; résidents dans telle ou telle zone

• registres de cancers...• RNIPP• …

Choix des données à recueillir

Critères cliniques, biologiques, µbiologiques, imagerie médicale...

• simples, utilisables par des personnels ayant des niveaux de qualification différents

• Reproductibles (stables dans le temps)

• Standardisés (stables dans l’espace)

Modalités de surveillance

• Passive: déclarations spontanées des acteurs de terrain (rejoint le signalement)

• Active: personnels dédiés qui vont rechercher les données en contactant les acteurs de terrain selon des règles pré-établies

• Semi-active ou passive stimulée: l’acteur de terrain qui a omis de se manifester dans les délais prévus est systématiquement recontacté /recherche de cas supplémentaires à partir d’un premier cas déclaré

II - Surveillance appliquée aux IN

• Surveillance des IN est une activité essentielle, car elle produit les informations indispensables pour:– mesurer le niveau des risques infectieux

– définir la politique de prévention à mener par le CLIN et l’UOH

– évaluer l’efficacité de la politique de prévention: les données de la surveillance peuvent fournir des indicateurs pour évaluer l’impact des mesures prises

• c’est une obligation réglementairecirculaire DGS/DHOS, n°645 du 29 décembre 2000, qui persiste

au-delà du dispositif signalement

Programme d’action:– Enquête de prévalence initiale

– Mesure de l’incidence des infections de site opératoire, ajustée aux facteurs de risque = prioritaire

– Surveillance continue de la fréquence des BMR et de la consommation de certains AB

• Participation aux réseaux en place à privilégier• Lettre circulaire du 27 novembre 2003 Résolution

du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales (2 juillet 2003)– Surveillance ISO au moins 3 mois/an, méthodologie

CCLIN

• Discours ministre de la santé 20 janvier 2004– ISO en continu, SARM (résultats),

– consommation AB et SHA (qualité),

– indicateur composite activité des CLIN (ICALIN, moyens)

• Discours ministre de la santé 6 février 2006– ICALIN, rendu publique le 6/02

– ISO /type d’acte opératoire (ciblés?), fin 2006

– Vol SHA/1000j, fin 2006

– SARM/1000j, fin 2007

– Conso AB, fin 2007

Efficacité du programme de surveillance

Il doit permettre de:• détecter les tendances et les changements dans la

fréquence de survenue des cas• détecter les épidémies, ou tout phénomène nouveau ou

inhabituel• sensibiliser et motiver le personnel (la simple

surveillance permet de réduire de 10% les IN)• évaluer et améliorer les pratiques professionnelles• stimuler la recherche épidémiologique sur les facteurs de

risque, sur les moyens de prévention• produire des évaluations chiffrées (accréditation, COM,

tableau de bord).

Surveillance épidémiologique

Logique épidémiologique

Description de la situation endémique

Suivre les tendances

Identifier les variations anormales (alerte

épidémique)

Logique d’évaluation

Résultats des mesures préventives mises en œuvre

Mesures de référence et positionnement; réseaux de

surveillance

Logique de communication

Motivation, renforcement de la

vigilance

Logique de recherche

Évolution des risques infectieux; facteurs de

risque endogènes et exogènes

Quelles méthodologies utilisables dans la LIN?

• Etudes épidémiologiques descriptives– CP: Etudes transversales

• Etudes épidémiologiques analytiques– Observation

• Enquêtes cas-témoins

• Enquêtes de cohorte

– intervention

Enquêtes descriptives

• Fréquence et répartition d’événements ou de facteurs de risque dans une population, dans le temps et dans l’espace– Unité de temps et de lieu la plus appropriée à choisir

• Description des données: paramètres statistiques simples– Fréquences (%) et intervalle de confiance, pour les

variables qualitatives– Moyenne et écart-type ou valeurs extrêmes, pour les

variables quantitatives

Complété par des figures pertinentes: histogrammes, camemberts, nuages de points…

• Résultats permettent d’orienter une enquête étiologique Ex: variation concomitante d’une IN et d’un

facteur de risque

• Informations recueillies de façon systématique– Registres, surveillance des IN en réseau– Ponctuellement, enquêtes spécifiques

• Enquête transversale: exposition au facteur de risque et infection nosocomiale sont mesurés simultanément

ex: intubation PP et PP intubation

• Leur répétition permet d’étudier la variation au cours du temps de certains phénomènesEx: enquêtes de prévalence répétées

Mais à quoi sont dûes les variations???

Enquêtes transversales

• Mesure de la prévalence

• Rapidité de réalisation• Simplicité• Coût• Résultats descriptifs

• Difficulté pour affirmer l’enchaînement chronologique

• Biais de sélection• P = I x D

+ -

• EVOLUTION de 1993 à 2006

Enquête de prévalence des infections nosocomiales

7,2

5,26,1

5,3 5,1

7,2

5,65,36

6,75,9

5,5 5,9

5,75,85,2

5,4

6,96,7

7,8

75,96,3

6,8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2006

InfectésInfections

Tau

x d

e p

réva

len

ce %

Enquêtes analytiques

• D’observation: but=tester une association entre un facteur de risque (ou un facteur protecteur) et la survenue d’une IN

• Enquêtes cas-témoins: +++ en épidémiologie d’intervention et investigation d’épidémies

• Enquêtes de cohorte: inclusion sur la base de l’exposition au facteur étudié.

–Probabilité de survenue de l’IN chez les exposés

–Probabilité de survenue de l’IN chez les non exposés

Risque Relatif

Enquêtes de cohorte

• Mesure l’incidence, le RR• Groupe restreint de la

population• Étude de l’exposition à des

facteurs mésurés précisément (ex: jours de sondage)

• Exploration de xx conséquences pour une exposition

• Pathologie survenant rapidement après l’exposition

• Séquence chronologique entre exposition et ses effets: causalité interprétable

• Nombre élevé de sujets

• Durée longue (moins si cohorte retrospective)

• Coût

• Perdus de vue

• Difficile pour les maladies rares

• Population spécifique, pas forcément représentative de la population générale

+ -

La surveillance des IN: plusieurs étapes

• identification des patients ayant contracté une IN (importance des définitions des cas)

• recueil des données épidémiologiques pertinentes (facteurs de risque) sur l’ensemble des patients “exposés“

• calcul et analyse des taux d’infection

• retour d’information rapide et mise en œuvre, s’il y a lieu, de mesures de prévention

Les taux d’infection

• évaluent le niveau de risque pour un groupe défini de patients

• numérateur = les infections– toutes ou certains types

d’infections

– patients infectés

• dénominateur = les patients exposés au risque– global= présents, ou sortis

ou entrés, j d’hospitalisation

– spécifique: exposés au FDR prépondérant: opérés, sondés, cathéterisés, ventilés...

– et à la durée d’exposition: nb de j de cathéters, de sondage, de ventilation...

taux de patients infectés≤taux d’infections

(possibilité de xx IN pour un même patient)

taux global

taux spécifiques

densités

Méthodologie utilisable

Incidence• longitudinale• enregistre les

nouveaux cas d’IN

• situation pour un patient évaluée pour l’ensemble du séjour hospitalier

Prévalence• transversale• à un moment donné

tous les cas d’IN actifs, en cours d’évolution

• situation de chaque patient évaluée qu’une seule fois

1

2

34

5

6

Intervalle de temps

Enquête nationale de prévalence des IN (2006)

Méthodologie• Raisin-InVS

• Volontariat

• « Un jour donné »

• Présents depuis au moins 24h en hospitalisation complète ou de semaine, en court séjour, SSR et SLD

• Données– Établissement

– Services

– Patients: • âge, sexe, imm.dépression

• Facteurs de risque: opérations, KT, SU, intubation

• Anti-infectieux

• Infections: nature, origine, germes et R

Résultats(1): participation

• 2337 établissements (80% des ETS concernés)– 42%publics, 41% privés, 17% PSPH

• 438 474 lits (95% des lits couverts)– 91% des lits publics, 55% des lits privés ou

PSPH• Patients: 358 467 présents

– 36% en CH, 18% en CHU et 15.6% en CMCO privé

Facteurs de risque infectieux• Age: 65 ans = 55,7%, âge médian 69 ans (0-114)• Sexe: Femme = 56,3%• Indice de gravité Mac Cabe: 0 = 66,5% - 2 = 7,9%• Immuno- dépression: 9,5% des cas• Intervention chirurgicale dans les 30 j: 21,3%• Dispositifs invasifs:

– sonde urinaire

- le jour de l’enquête: 6,2%

- dans les 7 jours: 3,2%

– intubation/ trachéo = 1,8%– cathéter vasculaire = 24%

Au moins un dispositif invasif = 26,6%

Cathéter vasculaire (24%) dont

0,3%

16,4%

0,6%

4,7%3,2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

22%

24%

Périphveineux

Périphartériel

Périph S/C Centralveineux

Centralartériel

Résultats: Infections nosocomiales

• 17 820 malades infectés, 19 296 infections

Taux de prévalence des infectés 4.97%

Taux de prévalence des infections: 5.38%

• 3 721 (19.3%) IN étaient importées d’un autre ETS

Par catégorie d’établissement

ETS Tx infectés Tx IN acquises

Tx IN importées

CHU 6.77 6.54 0.94CH 5.03 4.66 0.78Hop locaux 5.84 4.69 1.45Cliniques MCO

3.62 3.25 0.76

SSR/SLD 5.95 3.50 2.70CLCC 9.29 9.68 1.22total 4.97 4.34 1.04

Facteurs de risque et prévalence des infectés et des I.N

Facteurs % infectés

Ratio de prévalence

% infections

65 ans 6,14 1,76 6,62

Sexe: Homme 5,49 1 6,03

Mac Cabe:2 13,15 4,13 14,75

Immuno-dépression 10,75 2,47 11,96

Intervention dans les 30j 7,53 1,76 8,37

Cathéter vasculaire 9,16 2,51 10,35

Sonde urinaire le jour de l’enquête

Intubation /trachéotomie

17,07

22,03

4,39

4,73

19,65

26,29

Part relative des principaux sites infectieux

30%

15%

14%

10%

7%

6%

4%

3%

3% 8%

infections urinaires

Pneumopathies

Site opératoire

Peau/ tissus mous

Autres infections resp

Bactériémies/septicémies

ORL/Stomato

Tractus gastro-intestinalCathéter

Autres sites

Part relative des micro- organismes les plus fréquents

25%

19%

10%7%

6%

4%

4%

3%

3%

1%

1%

1%

1%

1%11%

3%

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

PseudomonasaeruginosaStaphylo coagulase -

Entérocoque

Proteus mirabilis

Klebsiella pneumoniae

Strepto

Enterobacter cloacae

Candida albicans

Enterobacter aerogenes

Klebsiella oxytoca

Candida non albicans

Clostridium difficile

Morganella spp

Autres

Résistances

• SARM: 52.4% des 2819 S. aureus• ERV: 2.4% des 545 E.faecalis

7.3% des 96 E.faecium• Pseudomonas: 24.9% CAZR (sur 1532)• Entérobactéries:17.9% CTXR (sur 5641)• Acinetobacter: 46.7% CAZR IMPS

(sur 120 souches)1.7% CAZS IMPR

10.0% CAZR IMPR

64% en 2001

18% en 2001

10% en 2001

Part relative des traitements anti- infectieux

51%

19%

4% 3% 3% 2%

5%5%

5% 49,7%

0%0%0%

2% 1%

B Lactamines

Fluoroquinolones

Macrolides et apparentés

Imidazolés

Aminosides

Antifungiques systémiques

Sulfamides

Glycopeptides

Anti-tuberculeux

Rifampicine

Anti- staphylococciques

Tétracyclines

Quinolones 1ère génération

Antibio autre

Antifungique autre

Traitements anti- infectieux: B Lactamines (49,71%) dont

32,1%

2,6% 2,2%

11,4%

1,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Evolution 2001-2006 pour les 1345 ETS ayant participé aux 2

4% prévalence patients infectés38% prévalence des patients

infectés à SARM

Stratégie de surveillance

• Propre à chaque établissementmais priorités nationales• définie par le CLIN, adhésion CME, DG• modalités doivent préciser: quoi, où,

comment, par qui?– services et patients concernés– types d’IN surveillées et les informations

collectées– modalités de collecte– règles de circulation de l’information,

confidentialité, CNIL

Sites d’infection, Secteurs cibles durée et fréquence recommandées

Recommandations CTIN

100 recommandations pour la surveillance et la prévention des

IN, édition 1999

Tableau de bord des indicateurs, programme de LIN 2005-2008

PREVALENCE

• au moins une fois par an• faire un état des lieux, sur l’ensemble des

secteurs: mesure “d’existence”, d’observation, pas de fréquence

• sensibilise le personnel• permet de voir des tendances évolutives, sur

plusieurs années• indicateur acceptable, nv établissement ou à

l’échelon régional, national• surestime les infections de longue durée• assez facile à organiser

INCIDENCE

• Sur 3 mois d’inclusion au moins, ou jusqu’à obtention d’un nombre défini d’inclusions

• permet de voir les variations endémo-épidémiques• mesure de la “survenue” d’une IN; (le patient infecté reste à

risque si descriptif, pas si FDR)

• permet l’étude de facteurs de risque• nécessite du personnel formé• autorise certaines comparaisons, dans des groupes

rendus le plus homogènes possibles, du moins pour les facteurs de risque indépendants les plus forts

• Score NNIS dans les ISO

Pour un type de chirurgie donné, permet de comparer des classes de malades “comparables“ pour le niveau de risque infectieux, en intégrant:– la classe de contamination ACS (flore endogène  du

patient au niveau de la zone opérée)– le score ASA (gravité de(s) pathologie(s) sous-

jacente(s))– la durée de l’intervention> au 75° percentile

(difficulté technique du geste)

Nature des données recueillies• démographiques: n° d’ordre, âge, sexe, date

d’entrée, de sortie• relatives à l’infection: nature de l’infection,

micro-organismes en cause, délai de survenue• relatives au terrain: immunodépression

(éléments objectifs), score ASA, autres index de gravité:– IGS: 14 paramètres, cotés de 0 à 4– Apache II: 12 paramètres+âge+mal. chronique– Mac Cabe: patho chronique dans les 3 M avant

l’entrée: A:pas de maladie ou non fatale B: fatale dans les 5 ans C: fatale dans l’année

- Critères de Mc Geer (soins de suite et réadaptation)

• exposition aux facteurs de risque, durée de l’exposition

Cumul de jours d’exposition sur tout le séjour? Ou uniquement jusqu’à l’apparition de la 1ère infection, pour les infectés?

– sondage urinaire, durée

– dispositifs intravasculaires: type, durée des cathéterismes

– intubation/trachéotomie; ventilation et durée

– intervention chirurgicale: nature, classe de contamination, score ASA, durée (en minutes, de l’incision à la fermeture de la peau)

• Il faut définir au départ:- les critères d’inclusion

ex: patient présent tel jour; patient sorti pendant la période, hospitalisé pendant 48 heures au moins…

- si nécessaire, les critères de non inclusion • reprise chirurgicale moins de 30 j après l’intervention

inaugurale

• gestes endoscopiques à visée diagnostic ou thérapeutique

• Biopsies, stimulateurs, pompes à médicaments...

- le ou les sites anatomique d’infection à surveiller

- la durée de suivi, les dates de point (dernier contact), les modalités de sortie

- le support de recueil, l’outil de saisie et analyse

A l’arrivée, les patients se retrouvent en plusieurs groupes

• non infectés

• non infectés à l’entrée, infectés nosocomiaux pour l’établissement qui surveille

• infectés non nosocomiaux à l’admission

• infectés nosocomiaux à l’admission (IN d’ailleurs),

• infectés à l’admission, non noso ou noso d’ailleurs, faisant une nouvelle infection, nosocomiale pour l’établissement qui surveille

Sources de donnéesSources de données multiples, mais de sensibilité variable .

Ex: ISO:• déclarations obligatoires (15 à 35%)• température (47%)• AB (48%)• asso °T+AB (59%)• labo microbio (positifs) (33 à 65%)• Id + dossiers de soins +réadmission (82 à 94%)• dossier médical (50 à 89%, mais consommateur de

temps+++)• µbio+ contact services +dossiers (76 à 89%)

Evaluation de la qualité de la surveillance

• Contrôle de l’exhaustivitéEn cours de surveillance (registre des entrées/sorties, tableau

opératoire accompli, système d’information médicale…)

• Sur un échantillon limité de patients, comparer:– le nombre d’IN identifiées par la méthode de routine– au nombre d’IN identifiées par une méthode de

référence, par exemple révision systématique de l’ensemble des dossiers médicaux et infirmiers, ou le cas échéant, examens de laboratoire, par un enquêteur compétent.

Surveillance et indicateurs de qualité

“donnée objective quantitative, qui permet d’évaluer le niveau de qualité“

• ISO: bon indicateur si:– NNIS 0 ou 1– ASA < 3– cl ACS < 3– stratification sur d’éventuels autres fdr non

maîtrisables

• pneumopathies: trop de facteurs liés au patient, critères non consensuels

• IDIV: bon indicateur, car:– peu de fdr liés au patient– définition et diagnostic consensuels– qualité des soins en 1ère ligne

• IU sur sonde: pê indicateur de qualité, car:– fréquent– peu de risques liés au patient et bien identifiés– définition et diagnostic consensuels– en partie évitable

Mise en place d’un programme de surveillance

Progression recommandée

• évaluation initiale par une enquête de prévalence

• utilisation des résultats de laboratoire

• mise en place d’une surveillance sélective sur les secteurs à haut risque

• extension progressive de la surveillance, en s’appuyant sur l’informatique et le DIM, en lien avec les réseaux existants des CCLIN et du RAISIN

Difficultés• désintérêt des praticiens (voire l’aversion)

... pourtant référent médical fondamental

• méfiance à l’égard de la surveillance• ± compliance à la notion d’évaluation• critères de définition souvent critiqués:

– Nosocomial ≠ iatrogène– Nosocomial ≠ évitable– spécifiques à certains sites ex: pneumopathies

• rarement en temps réel• épuisement du système• Adhésion variable des autres partenaires (laboratoire,

pharmacie), des instances et de la direction

• spécifiques à certains sites: ISO après la sortie du patient, car– processus parfois torpides– durée de séjour diminue– chirurgie ambulatoire augmente

inventer de nouvelles

modalités de surveillance!

En France• Enquêtes de prévalence

– hôpital propre I et II, en région parisienne– nationale en 1996 et 2001– inter-régionales: C-CLIN– européènne sur les IU, 29 février 2000

• Incidence– réseaux C-CLIN: maternitéSO et SE– interC-CLIN: RAISIN: ISO, Rea, Réacath, BMR,

AES– Euronis (Réa- OMS)– particulières: Aspergilloses, Légionelloses...

Eléments d’interprétation d’une enquête épidémiologique

• Epidémiologie = étude de la distribution des maladies dans une population et de leurs déterminants

• Soit population entière, « source »: reflet fidèle (aux variations spontanées près du phénomène)

• Soit population d’étude: le plus souvent « échantillon », dit représentatif si aléatoire (par tirage au sort), mais le hasard peut toujours influer sur les résultats (biais de sélection)

• L’échantillon est-il représentatif de la population étudiée?– Est-il le résultat d’un tirage au sort? – Y a-t-il des sources de biais?

• Les différents calculs se font sur cet échantillon: or les moyennes et les % que l’on cherche à calculer sont celles de la population source « théoriques ». Les résultats observés sur l’échantillon sont-ils représentatifs et généralisables à la population dont l’échantillon est issu?– Évaluer la part de l’intervention du hasard sur les

résultats observés

Enquêtes descriptives

• Étudie la fréquence et la répartition de facteurs de risque dans les populations

• Permet le calcul de fréquences, % et taux

• Variables qualitatives: décrites par des proportions

• Variables quantitatives: moyenne, avec son écart-type ou son intervalle de confiance

Intervalle de confiance

• Intervalle où la vraie moyenne théorique se trouve dans 95% des cas ou IDC 95% = il y a moins de 5 chances sur 100 de se tromper en disant que, dans la population dont l’échantillon est représentatif, le paramètre mesuré est compris entre les deux bornes de l’IC95%

• Plus l’intervalle est étroit, plus la précision de l’estimation est grande

• Plus l’étude est puissante plus l’IC est étroit• Un résultat doit être assorti de son IC

Enquêtes analytiques

• Analysent le rôle des facteurs susceptibles d’influencer la survenue de la maladie (en les ou en les )

• 2 types:– EXPOSE/NONEXPOSE– CAS-TEMOINS

Trois étapes dans l’analyse

• Dénombrer (tableau de contingence)

• Évaluer l’association entre le facteur de risque et la maladie (RR et OR)

• Tester la stabilité de l’association (« p » et IC95%)

Tableau de contingence

Malades

(ou cas)

« sains »

(ou témoins)

Exposés a b

Non exposés

c d

L1

L0

C1 C0

Risque Relatif (enquête exposés/non exposés)

• Rapport du nombre e malade parmi les exposés sur le nombre de malade parmi les non exposés

• RR= (a/L1)/(c/L0)• Le risque d’être malade chez les exposés est égal

au risque d’être malade chez les non exposés, multiplié par une quantité RR (effet de l’exposition)

Odds Ratio (enquête cas-témoins)

• Rapport de la cote d’exposition des cas et de la cote d’exposition des témoinsCote= probabilité de survenue de l’événement

divisé par la probabilité de survenue de l’événement opposé)

OR= (a/c) / (b/d)

Interprétation

• Évalue la force de l’association

• Donne la direction de l’association

<1: facteur protecteur

=1: pas d’association

>1: facteur aggravant

Stabilité de l’association

• La valeur du RR ou OR sur l’échantillon n’est pas la « vraie valeur » de la population « source » mais une estimation

• Donc il faut tester l’association: la relation entre le facteur de risque et la maladie est-elle significativement différente de 1Existe-t-elle vraiment dans la population source

et pas seulement dans l’échantillon?

Seuil de significativité « p »

• Risque probabilité de conclure à tort à une différence qui n’existe pas

• Seuil à 5% (p<0.05): on ne considère comme significatifs que les résultats ayant une probabilité < 5% d’être dûs au hasard

• Lorsqu’une différence n’est pas significative p>0.05:

soit il n’existe probablement pas de différence dans la population, entre les paramètres étudiés

soit il en existe une mais elle est trop faible pour être mise en évidence dans les conditions de réalisation de l’étude , par manque de puissance

Intervalle de confiance à 95%

• Intervalle dans lequel le RR ou l’OR a 95% de chances de se trouver dans la population source

• Si cet intervalle comprend la valeur 1 (=neutralité), c’est qu’il n’y a pas d’association réelle dans la population source

La puissance du test et le nombre de sujets nécessaires

• Plus l’effectif de l’échantillon se rapproche de celui de la population, moins le rôle du hasard est probable, plus l’étude est puissante

• Plus la différence à mettre en évidence est faible, plus il faut être puissant

• Plus la variabilité des mesures entre individus est importante, plus il faut être puissant

Facteurs de confusion et ajustementInf noso post-op

Durée de séjour âgeConfusion: l’interprétation de la relation entre un

facteur d’exposition et l’événement mesuré est perturbée par un ou des facteur(s) lié(s) au facteur d’exposition et à l’événement mesuré

Ajustement: permet de mesurer l’association entre deux variables indépendamment de la présence ou de l’absence des autres variables

Toujours s’interroger:

• Sur les biais possibles: lors de l’échantillonnage, lors du recueil des données, lors de l’analyse

• Sur la plausibilité de la causalité: il peut y avoir association statistique sans qu’il y ait causalité entre deux facteurs! Il faut que l’association ait un sens!

• La concordance des résultats avec ce qui était connu jusqu’alors.