INFECÇÕES HOSPITALARES NO MUNICÍPIO DE ARARAQUARA, SP(BRASIL)

Clara Pechmann Mendonça *Mariza Landgraf **Paulo Roberto Natalino **Suzana Debora Ruff ***

* Do Departamento de Ciências Patológicas e Microbiologia da Faculdade de Farmárcia eOdontologia de Araraquara (FFOA). Rua Expedicionários do Brasil, 1621 — Araraquara,SP — Brasil.

** Ex. Monitores do Departamento de Ciências Patológicas e Microbiologia da Faculdadede Farmácia e Odontologia de Araraquara.

*** Do Curso de Farmácia da Faculdade de Farmácia e Odontologia de Araraquara.

RSPU-B/318

MENDONÇA, C.P . et al. — Infecções hospitalares no município de Araraquara,SP ( Brasil) . Rev. Saúde públ., S. Paulo, 10:239-52, 1976.

RESUMO: Foi demonstrada a etiologia das infecções adquiridas em hospi-tais da cidade de Araraquara, S. Paulo, Brasil, verificando-se o comportamentodas bactérias isoladas frente a 10 antimicrobianos. A metodologia bacterio-lógica seguida conduziu à especiação bacteriana, com exceção do estafilococosque foi identificado através da fagotipagem. Dos 171 processos infecciosos,adquiridos nos hospitais no período de setembro de 1974 a maio de 1975, foramisolados 211 microrganismos, sendo 73,0% de bactérias Gram negativas e 27,0%de bactérias Gram positivas. Verificou-se um alto nível de resistência àmaioria dos antibióticos. As bactérias Gram negativas apresentaram menorresistência à Gentamicina (22,2%), enquanto as Gram positivas apresentarammenor resistência à Cefalotina (17,7%), à Fosfomicina (25,5%) e à Gentami-cina (29,4%). Os resultados permitiram antever sérias dificuldades quanto àação dos antimicrobianos sobre as bactérias, assim como a intensa dissemina-ção das bactérias Gram negativas, especialmente a Escherichia coli e as Pseu-domonas.

UNITERMOS: Infecções hospitalares, Araraquara (Brasil). Antibiograma.

I N T R O D U Ç Ã O

As infecções adquiridas em hospitaistêm sido objeto de estudo em todas aspartes do mundo e, segundo Mc Namara ecol. 28, são consideradas inevitáveis, den-tro de determinados limites.

Nos últimos anos, o número de publi-cações a respeito de infecções hospitala-res tem aumentado grandemente e o pro-blema assume característica mundial.

Em 1969, Martin25, propôs a criação

de um Registro Nacional de Bacteriemias,

nos EUA, por ter constatado a ocorrência

de 50.000 óbitos em 250.000 casos de sep-ticemias provocadas por infecções hospi-

talares. Admite esse autor, como prová-

vel, a proporção de 10 casos de infecçãopara cada mil admissões em hospital, con-

cluindo que cerca de 60% dos casos sãoprovocados por bacterias Gram negativas.

Reconhecemos que hoje as condiçõesem quase todos os hospitais favorecemainda mais a disseminação de microrga-nismos. O número de pacientes que se in-ternam com infecções ou que adquiremprocessos infecciosos no decorrer da in-ternação tem sido grande. Acreditamosque uma série de causas concorra paraessa situação: a ) o mau estado geral dospacientes acometidos freqüentemente dedoenças graves, degenerativas; b) as in-tervenções cirúrgicas de maior enverga-dura, provocando queda no estado de saú-de dos pacientes e oferecendo, conseqüen-temente, maior possibilidade de penetra-ção e implantação de germes (Kessner eL e p p e r 2 2 ) ; c) os tratamentos prolonga-dos com antibióticos e corticoterápicos;d ) a quimioterapia antineoplásica, a ra-dioterapia e o uso, tanto intensivo comoextensivo de cateterismo uretral e venoso,as endoscopias. e outros (Fre id e Vosti 15,Banks3 , Babinghton e co l s . 2 ) . Umidifi-cadores, ventiladores e outros aparelhosdo equipamento de assistência respiratóriatambém são os grandes colaboradores dadisseminação e implantação de microrga-nismos, principalmente das Klebsiellas ePseudomonas (Gardner e S m i t h 1 6 ) . Alémdisso, há nos Hospitais, o uso indiscrimi-nado de antibióticos que concorrem parao aparecimento de mutantes resistentes,causando maior número de infecções hos-pitalares cruzadas (Williams e col. 54,Shallard e Wi l l i ams 4 2 , 4 3 ) .

Durante longos anos, o estreptococo be-ta hemolítico ( Rammelkamp e col. 35) erao agente etiológico das infecções hospita-lares, principalmente entre parturientes.

Atualmente são escassas as infecções hos-pitalares por esse germe. Em 1966. Mc Keee col. 27 , referem-se a um surto, envolven-do 11 pacientes, e Noble 32 cita um surtoem clínica dermatológica.

Após o aparecimento dos antibióticos,começaram a surgir, em maior número.as infecções provocadas por estafilococose, de 1950 a 1965, alastraram-se pelomundo todo, causando problemas gravespara a humanidade.

Para Williams 55, a transmissão de esta-filococos em hospitais pode ser feita porvia aérea, sendo os portadores nasais osgrandes responsáveis pela dispersão dasbactérias. Em estudos já realizados, veri-ficamos que por numerosas vezes a trans-missão fora feita de doente a doente.

Em 1968, Winton e Keay56, es tudandorecém-natos, encontraram, no ar ambientedos berçários, 0,7% de flora constituídade estafilococos e 0.15% de bactériasGram negativas. Na superfície corporaldas crianças encontraram 23% de estafi-lococos e 4,7% de bactérias Gram nega-tivas.

Pequignot e col.33 , Thoburn e col. 50,Dupont e Spink 11, citam infecções hospi-talares provocadas por bactérias Gram po-sitivas e por Gram negativas, sendo que,entre estas, predominam as enterobactériase as Pseudomonas.

À medida que os estafilococos foramadquir indo resistência aos antibióticos, asua atuação parece que diminuiu e obser-vou-se o aparecimento de maior númerode infecções provocadas por bactériasGram negativas (Waisbren5 2 , Yow 57,Spittel e Nichols 47, Finland e c o l . 1 4 , Bar-rett e col.4, Mc Namara e col.28, Caswelle col.7, Thoburn e col. 50).

Acredita-se que o uso dos antibióticose quimioterápicos. utilizados no combateàs estafilococias, tenha contribuído sobre-maneira para a mudança etiológica dosprocessos infecciosos hospitalares e que te-nha favorecido a multirresistência atual-mente verificada (Hutz le r e col.20,Stamm * ) .

* Comunicação pessoal.

Neste estudo pretendemos demonstrara etiologia das infecções adquiridas emhospitais da cidade de Araraquara, S.P.,Brasil, verificando o seu comportamentofrente a 10 antimicrobianos.

MATERIAL E MÉTODOS

O período de observação estendeu-se desetembro de 1974 a maio de 1975, cole-tando-se material em dois hospitais ge-rais. Não foram considerados isoladamen-te, porquanto os resultados foram muitosemelhantes, pois o corpo médico e o sis-tema de atendimento são praticamente omesmo.

Foram coletados materiais de pacientes,quando o início dos processos infecciososse dera, pelo menos, 48 horas após a in-ternação. Consideraram-se como infecçõesintra-hospitalares as resultantes do uso deinstrumentação endoscópica, de cateteris-mo urinário, venoso, de intervenção ci-rúrgica e de qualquer outro procedimen-to médico que fosse agressivo ao estadodo paciente.

Coleta de material

Urina: foram coletadas após assepsialocal e lavagem com água estéril, obten-do-se material do meio do jato urinário.

Secreções: foram coletadas através dezaragatoa umedecida em caldo nutriente.

Líquido cefalorraquidiano, líquido pleu-ral, líquido ascítico: foram coletados eenviados de imediato ao laboratório.

Fezes: foram coletadas e enviadas deimediato ao laboratório ou conservadas emglicerina fosfatada.

Sangue: foram coletados e imediata-mente plantados em meios específicos.

Semeadura e identificação

Para a urina, usamos 1 ml da diluição1:100 e 1:1000, que foi plantado em "pourplate" em meio de agar nutriente.

Em meio de tioglicolato e agar sanguefoi plantado 0,1 ml de urina não diluída.

As secreções foram plantadas em agarsangue, manitol salt agar e tioglicolato.

As fezes foram plantadas em SS. agar,em B. agar, manitol salt agar e tioglico-lato. Só foram consideradas positivas pa-ra estafilococos, quando o exame diretorevelava a presença de numerosos cocosGram positivos isolados e agrupados equando a cultura apresentava desenvolvi-mento rico (Mathias e col.2 6) .

As amostras de sangue foram planta-das em triplicase soya broth e tioglico-lato; o líquido ascítico, o cefalorraquidia-no e o pleural foram plantados em agarsangue, manitol salt agar e tioglicolato.Seguimos uma metodologia bacteriana quenos conduziu à identificação da espéciebacteriana; apenas o estafilococo foi iden-tificado através da fagotipagem.

Para a identificação das bactérias Gramnegativas utilizaram-se as provas bioquí-micas: produção do indol, utilização docitrato, do malonato, fermentação da lac-tose, da glucose, da manita, da sacarose,produção da urease, de H2S, descarboxi-lação da lisina e ornitina, redução do ni-trato, pesquisa de motilidade, prova dafenilanina, de Voges-Proskauer e do ver-melho de metila.

Para as Gram positivas foram usadasas provas da catalase, plasmocoagulase,fermentação da manita, teste da bacitraci-na, sendo também usado meio com azulde metileno e com cloreto de sódio a6,5%.

Antibiograma

Usou-se a técnica de difusão em agar,empregando-se discos impregnados em an-tibióticos, segundo as recomendações deBauer-Kirby com revisão de Rocha ecol. 37.

Os discos de antibióticos (Dfico, comexceção da fosfomicina fornecida pela

Companhia Espanhola de Penicilina e An-tibióticos) e suas respectivas concentra-ções foram as seguintes:

Através de zaragatoa embebida em cul-tura de algumas horas do germe a sertestado, foram semeadas placas de meiode Mueller-Hinton. Foram deixadas naestufa para secagem completa e depois dis-tribuiram-se os discos. As placas perma-neceram por duas horas, em temperaturaambiente, para a pré-difusão e depois fo-ram incubadas a 37°C.

A leitura foi feita após incubação de18 a 24 h. para todos os antibióticos, comexceção à meticilina que permaneceu pormais 24 horas (Hewitt e co l . 1 7 ) , consi-derando-se sensíveis as zonas de inibiçãode 12 mm ou mais.

R E S U L T A D O S

Nesta pesquisa foram estudados 171processos infecciosos intra-hospitalares.Não podemos afirmar ser exatamente esseo número de infecções que eclodiram noshospitais, pois acreditamos que algumasdevam ter escapado ao nosso controle.

Houve 139 infecções produzidas por umúnico germe; 26 por dois; 4 por três eduas por quatro germes. No total foramisolados 211 microrganismos, sendo 27,0%de bactérias Gram positivas e 73.0% deGram negativas.

Na Tabela 1 encontramos os resultadosdos microrganismos isolados das 171 in-

fecções intra-hospitalares; na Tabela 2observamos a correlação entre microrga-nismos e as condições clínicas das infec-

ções; e na tabela 3 encontramos a topogra-fia das infecções clínicas.

Entre as várias infecções houve casosde otites, flegmão, meningite, septicemia,fístula abdominal, ferida bucal, colosto-mias, e outras. Observamos que o maiornúmero de infecções foram as resultantesde intervenções cirúrgicas. A incidênciade infecções urológicas foi elevada, mas.de modo geral, elas apareceram após ins-trumentação cirúrgica, endoscopia ou ca-teterismo prolongado.

Acreditamos que a incidência de infec-ções em pacientes queimados tenha sido

maior em relação ao número dos interna-dos; entretanto, consideramos infecçõesintra-hospitalares apenas aquelas adquiri-das quando o paciente se internava nasprimeiras horas do acidente.

Na Tabela 4 mostramos a incidência dedois ou mais germes nas diferentes con-dições clínicas das infecções intra-hospi-talares. Nas figuras 1, 2 e 3 mostramosa resistência dos microrganismos isoladosfrente aos antimicrobianos testados.

D I S C U S S Ã O

Entre 171 infecções que se manifesta-ram em pacientes no decorrer de suasinternações, verificamos que quase 2/3 fo-ram causadas por bactérias Gram nega-tivas. Destas, houve um predomínio deEscherichia coli (54-35,1%) e Pseudo-monas aeruginosa (51-33,1%) que con-tribuíram com a metade dos microrganis-mos isolados das infecções hospitalares.

Nossos resultados não são concordantescom os de Kessner e Lepper 22, Price eSleigh 34, Selden e col. 41, Hutzler e col. 20,que afirmam que o grupo Klebsiella-Ente-

robacter tem causado maior número deinfecções bacterianas em hospitais.

Em nossa casuística, o grupo Klebsiella-Enterobacter foi isolado em 18 (11,7%)do total das bactérias Gram negativas epor 10 vezes apareceu ao lado de outrosgermes, causando infecções; causou, noentanto, cinco processos infecciosos emvias respiratórias, dos quais dois foramconsiderados graves, com evolução parao óbito.

Scheckler e col.40, demonstaram terachado 8,8% de Klebsiella e 6,2% deEnterobacter, o que se aproxima bem dosnossos achados, visto que o número de

bactérias Gram negativas isoladas foi de75,4% e de bactérias Gram positivas foide 24,6%.

Hutzler e col.20, citam que na revisãonacional dos EUA, entre janeiro e marçode 1970, foram encontrados: Escherichiacoli, 20,2%; estafilococos, 16,1%; Pro-teus, 10,9%; Pseudomonas, 8,9%; Kleb-siella, 6,5%; Enterobacter, 4,5%; ente-rococo, 5,3% e Serratia, 0,9%, causandoinfecções intra-hospitalares.

Podemos dizer que até há bem poucotempo havia predominância de bactériasGram positivas em um dos hospitais exa-minados. Ademais, vários surtos de esta-

filococos fizeram-se notar em berçário, deum dos hospitais, ocasião em que se pas-sou a usar o hexaclorofeno para evitar acolonização desse microrganismo. Nessaocasião houve implantação da Pseudomo-nas aeruginosa (Falcão e col. 12) que fa-cilmente se disseminou por todo o hospi-tal.

Neste estudo ela aparece com maiorfreqüência em infecç5es cirúrgicas, fazen-do parte de infecções múltiplas 14 vezes.

Moore e Forman 31, Ayliffe e col. 1,Tinne e col. 49, Stamm *, citam surtos dePseudomonas em centros cirúrgicos.

O estafilococo, em nossa casuística, ain-da é o maior agente causai de infecções,principalmente em incisão cirúrgica, apa-recendo em 12 infecções, associado comoutros germes, principalmente Escherichiacoli.

Verificamos que as bactérias isoladasapresentam alto nível de resistência aos

antibióticos testados. A gentamicina apre-sentou melhor resultado "in vitro" paraas bacterias Gram negativas, coincidindocom os achados de Hutzler e col. 12.

Loriam e Toph 24, referem-se ao aumen-to de resistência das bacterias Gram ne-gativas à ampicilina e a tetraciclina, como que concordamos, pois, em nossos acha-dos, a menor resistência foi de 61,1% e75,9% para a tetraciclina e a ampicilina.respectivamente.

A ampicilina foi sensível a 13 (24,1%)amostras de Escherichia coli e a 4(22,2%) amostras de Klebsiella-Entero-bacter. O cloranfenicol mostrou-se ativopara 14 (25,9%) amostras de Escherichiacoli e a 13 (48,2%) de Proteus sp. Aestreptomicina mostrou-se sensível a 13amostras (48,2%) de Proteus sp., en-quanto o ácido nalidíxico apresentou sen-sibilidade a 16 amostras (59,3%) domesmo germe.

* Comunicação pessoal.

Verificamos que a sensibilidade "in vi-tro" dos vários Gram negativos à tetra-ciclina, ao cloranfenicol, à estreptomicina,à cefaloridina e à ampicilina foi de 24,1%a 55,6%, enquanto que Hutzler e col. 20

encontraram uma sensibilidade de 5,4%a 51,4% para os mesmos antibióticosenunciados. Para esses mesmos autores,as Pseudomonas mostraram 15,4% de re-sistência à gentamicina e em nossos acha-dos encontramos 23,5% de resistência.

Estes resultados permitem antever sé-rias dificuldades quanto ao uso de anti-rnicrobianos no combate às bactérias Gramnegativas. Quanto às Gram positivas, oseriterococos resistiram em 50% à açãoda fosfomicina e mostraram-se bem resis-tentes aos demais antibióticos. Os estafi-lococos demonstraram sensibilidade maiorà cefalotina, à fosfomicina e à gentami-cina, com 82,4%, 74,5% e 70,6%, res-pectivamente.

Nossa preocupação, ao realizarmos esteestudo, foi a de utilizar técnicas que per-mitissem obter apenas a especiação bacte-riana. Não nos preocupamos com a iden-tificação mais específica dos microrganis-mos isolados, a não ser com o estafiloco-co, porquanto, através de numerosos tra-balhos (Kennedy e col.21, Spencer e col. 46,Cooke e col.8, Shooter e col.44,45, Weile col.53, Dans e col.9, Falcão e col. 12,e Lorian e col.2 4), verificamos que, emlevantamentos semelhantes a obtenção deresultados epidemiológicos das infecçõescausadas por bactérias Gram negativasnão apresentaram conclusões definidas.

Realizamos a fagotipagem das amostrasde estafilococos no Laboratório de Mi-crobiologia e Imunologia da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto da USP.Encontramos 21 (41,2%) amostras nãotipáveis, apesar de se ter usado o conjun-to básico internacional mais os fagos ex-perimentais 86, 89, 90, 92, 94, 95 e 96.Houve pequena predominância do fago-grupo III com 10 (19,6%) amostras. Na

realidade, temos de considerar a situaçãoem relação ao estafilococo como bastanteséria, visto que também foi multirresis-tente aos antibióticos.

Tudo faz crer que por algum períodode tempo as bactérias Gram negativas esta-rão predominando, pois existem condiçõespara isso.

Já dissemos que aparelhos de susten-ção respiratória colonizam — portantotransmitem microrganiosmos — principal-mente bactérias Gram negativas e entreelas as Pseudomonas (Moffet e Williams 30,Mertz e col.29, Sanders e col.38, Babingh-ton e col.2, Rhoades e col.36). Para Lo-rian e col.24, um dos fatores importantesna colonização das bactérias Gram nega-tivas é a necessidade de manter grau deumidade na superfície corpórea de algunspacientes.

Temos de considerar que os antimicro-bianos têm uma ação mais determinantesobre as bactérias Gram positivas (Lighte col.23, Datta10, Scheckler e Bennett39),os germicidas são mais eficientes para aerradicação das Gram positivas (Lighte col.23, Bruun 5, Burdon e Whitby6) .Temos de considerar também a facilidadeque as bactérias Gram negativas têm desobreviver no meio ambiente, como emralos, pias, água, borbulhamento de oxi-gênio (Thomas e col.51, Falcão e col.12)e às vezes, até em produtos manipuladospara uso de pacientes.

Hutzler e col. 19, Felts e col. 13 demons-traram que pacientes que receberam anti-microbianos durante a internação torna-ram-se portadores de bactérias Gram ne-gativas, em proporção maior do que aspão medicadas com antimicrobianos.

Stratford e col.48 afirmam que a colo-nização de bactérias Gram negativas sefaz mais facilmente em pacientes hospi-talizados em condições graves. Hutzler 18,estudando os portadores cutâneos, verifi-

cou que durante a internação havia umaumento da flora bacteriana Gram nega-tiva, sem que os pacientes estivessem emmás condições de saúde.

C O N C L U S Õ E S

1 — Dos 211 microrganismos isolados.27,0% foram bactérias Gram positivas e73,0% bactérias Gram negativas.

2 — A incidência maior de infecçõesintra-hospitalares recaiu sobre incisão ci-rúrgica, com 29,3%.

3 — Dos processos infecciosos, 32 foramcausados por dois ou mais tipos de ger-mes.

4 — Verificou-se nível elevado de re-sistência a quase todos os antimicrobia-nos, quer pelas bactérias Gram positivasou negativas.

5 — A Gentamicina, de um modo ge-ral, foi o antibiótico que melhor se reve-lou em nossa casuística para as bactériasGram negativas.

6 — Os estafilococos apresentaram me-lhor sensibilidade frente à cefaloridina, àfosfomicina e à gentamicina.

7 — Os estafilococos, embora apresen-tando menor incidência em relação aoutros estudos aqui realizados, passou aapresentar maior resistência aos antibió-ticos e menor proporção de amostras li-sadas pelos fagos do conjunto básico eexperimentais.

8 — Os resultados permitem sugerirque medidas enérgicas devam ser toma-das a fim de evitar males ainda maiores.

A G R A D E C I M E N T O S

Ao Prof. Dr. Carlos Solé-Vernin. Prof.adjunto do Departamento de Parasitolo-gia, Microbiologia e Imunologia da Fa-culdade de Medicina de Ribeirão Pretoda USP; à Profa. Dra. Ana Maria UthidaTanaka e à técnica Olga Coelho de Cas-tro, do Laboratório de Cocos patogênicosda Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da USP; ao Erminio Mantovanellie Maria Julia do Carmo Zamboni, da Fa-culdade de Farmácia e Odontologia deAraraquara, assim como a todos que di-reta ou indiretamente tem colaborado pa-ra o estudo a que nos dedicamos.

RSPU-B/318

MENDONÇA, C.P. et al. — [S tudy of infections acquired in hospitals in Arara-quara ( B r a z i l ) ] . Rev. Saúde públ., S. Paulo, 10:239-52, 1976.

SUMMARY: The ethiology of the infections acquired in the City Hospitalsand the behaviour of isolated bacteria by means of ten (10) antimicrobians,were demonstrated. The bacteriologic methodology was followed which con-ducted to the identification only of the bacterian species, except Stafilococcithat were individualized through phagotyping. A hundred and seventy one(111) infectious processes in hospitals were collected from September, 1974 toMay, 1975 from these processes, two hundred and eleven (211) microorganismswere isolated, 72.99% being Gram negative and 27.05% Gram positive. A highlevel of antibiotic resistence was verified. The Gram negative bacteria presentedsmaller resistence to Gentamicine and the Gram positive, a better sensibilityto Cefalotine, Fosfomicine and Gentamicine. An analysis of the results allowsus to foresee serious difficulties as regards the action of antimicrobians onbacteria, and also the intense spread of Gram negative bacteria, speciallyEscherichia coli and Pseudomonas.

UNITERMS: Cross infections, Araraquara (Braz i l ) .

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Recebido para publicação em 19/12/1975Aprovado para publicação em 1 2 / 0 3 / 1 9 7 6