Historia Clínica DermatológicaDr. Gerardo Nájera

Dr. Jair García-Guerrero

Historia Clínica en Dermatología

• Exploración:– No difiere mucho de un paciente cualquiera– Primero ver y luego preguntar– Piel es el órgano más expuesto del cuerpo, por eso está a

la vista– Desde que el paciente entra al consultorio, ya se puede

saber su patología– Datos:

• Lesiones en partes visibles• Pomadas• Incomodidad• Inquietud• Rascado imperioso, etc.

Historia Clínica en Dermatología

• Después de palabras de cortesía para establecer la relación Médico Paciente, el paciente hablará en términos “populares” que pueden o no corresponder a su verdadero significado médico.

• Lo lógico es pedirle: muéstreme sus lesiones.

• El dermatólogo invierte el proceso habitual de la propedéutica para examinar antes que preguntar.

• Se llega más pronto al diagnóstico o a la muralla de la ignorancia.

• La exploración se sirve más de la palpación y la inspección.

Historia Clínica en Dermatología

• Otros procedimientos se usan menos y más bien para completar el abordaje diagnóstico.

Historia Clínica en Dermatología

Pasos:1. Examen de la dermatosis

1. Topografía2. Morfología

2. Resto de la piel y anexos: pelos, uñas, ganglios.3. Diagnóstico presuntivo4. Interrogatorio orientado al proceso dermatológico5. Estudio completo del paciente:

1. Médico general2. Médico social

6. Laboratorio orientado7. Diagnóstico integral8. Tratamiento y manejo

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Examen de la dermatosis

• ¿Dónde?• ¿Qué?• ¿Cómo?• Evolución • Síntomas• “Ojo dermatológico”

• Topografía• Morfología Edificio del

DiagnósticoDermatológico

Topografía

• Dermatosis localizada: limitada a un segmento del cuerpo.

• Dermatosis diseminada: a varios segmentos.• Dermatosis generalizada: afecta por lo menos

al 90% de la superficie cutánea.

Topografía

• Dermatosis simétrica: factores internos, hematógenos

• Dermatosis asimétrica: factores externos

• Dermatosis en partes expuestas (cara, V de escote, partes externas de brazos y antebrazos)

• Dermatosis en partes cubiertas

Topografía

• Dermatosis en partes salientes: psoriasis, tuberculides nódulo necróticas

• Dermatosis en pliegues: neurodermatitis diseminada

• Dermatosis interdigital: escabiasis• Dermatosis como mariposa en la cara: LES• Dermatosis en codos, rodillas y maléolos: mal del

pinto.

Morfología

• Identificar las lesiones• En ninguna otra especialidad es más

importante la morfología• La morfología no es el paso final sino el

principio del estudio de un paciente dermatológico.

• Primero el ¿qué? y luego el ¿cómo?

Signos y Síntomas en Dermatología

• Síntomas:– Prurito, dolor, trastornos de la sensibilidad

• Signos:– Lesiones dermatológicas elementales:• Son el “abecedario dermatológico” para leer la piel• Primitivas• Secundarias

Mancha• Cambio de coloración de la piel, sin relieves. Pueden

clasificarse según el trastorno que provoque ese cambio de color.– Vascular:

• Congestiva• Eritematosa

– Pigmentario:• Acrómicas• Hipocrómicas• Hipercrómicas

– Depósitos de pigmentos ajenos a la piel:• Tatuajes, ictericia, ocronosis, hemocromatosis, carotenos,

argéntico…

Levantamientos de contenido líquido

• Seroso:– Vesícula– Ampolla

• Purulento:– Pústula– Absceso

Levantamientos de contenido sólido

• Pápula• Nódulo (tubérculo)– Goma (nódulo reblandecido en el centro)

• Nudosidad• Roncha (fugaz)• Costra (exudado que seca al aire)– Hemática– Melicérica (miel y cera)

• Escama• Escara

Levantamientos de contenido sólido

• Úlcera (ulceración, erosión, exulceración)– Lineales: fisuras o cuarteaduras

• Cicatriz:– Planas– Hipertróficas– Queloides– Atróficas

• Esclerosis• Atrofia• Liquenificación• Verrugosidad y Vegetación• Neoformaciones

Resto de la piel y anexos

• Pelo• Uñas• Cejas• Ganglios*

Síndromes Dermatológicos Frecuentes

• Urticaria• Prúrigo• Eczema• Dermatitis crónica• Eritema polimorfo• Eritema nudoso• Púrpura