Infecciones relacionadas con las Infecciones relacionadas con las prprtesis articularestesis articulares

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Incremento exponencial del nmero de pacientes sometidos a una artroplastia

La infeccin es su principal complicacin: Complejidad de la intervencin Presencia de material protsico Factores de riesgo del paciente

Escasa mortalidad pero gran morbilidad Repetidas intervenciones quirrgicas Antibioterapia prolongada

Elevado coste econmico y asistencial

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Epidemiologa En 2005 en EEUU se implantaron 700.000 artroplastias:

90% primarias predominio de prtesis de rodilla frente a cadera (2:1) 9800 casos de infeccin (14%)

Desde 1990 se ha multiplicado entre 17 (PTC) y 3 (PTR) Tasas medias de infeccin (2 primeros aos)

Artroplastia primaria: PTC 15%, PTR 25% Artroplastia de revisin: PTC 32%, PTR 56%

Coste adicional: >50.000 $ (>10 veces su coste basal)

En Espaa: Aprox. 30.000 artroplastias al ao Incidencia media de infeccin :3-4% Coste adicional 46.000.000

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J Bone Joint Surg Am. 2007;89:144-51

Factores de riesgo

Antecedente de infeccin superficial postoperatoria de la herida quirrgica (OR 359)

Clasificacin operatoria NNIS* >2 (OR 39) Neoplasia concomitante (OR 31) Artroplastias previas en la articulacin (OR 2) Otros: diabetes, obesidad, desnutricin, artritis reumatoide, ITU

concomitante

Riesgo de infeccin durante una bacteriemia 03% global 30-50% en PTR en bacteriemias por S. aureus

*National Nosocomial Infection Surveillance= 0: riesgo bajo; 1: riesgo mediano; 2: riesgo mediano-alto; 3: riesgo alto

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BiomaterialBiomaterial

Patogenia: Biocapas bacterianasInculo

bacterianoCrecimiento y formacin del

slime

Maduracin Desprendimiento

Fase estacionaria

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Consecuencias de la formacin de biocapas bacterianas

Impermeabilidad a los antimicrobianos

Alteracin del crecimiento y multiplicacin bacteriana (fase estacionaria)

Inactivacin de los antibiticos en el microambiente

Transferencia de informacin gentica mediante plsmidos entre diferentes bacterias

Resistencia fenotpica a los antimicrobianos:Se requieren dosis mucho mayores

Limitacin de los antibiogramasLas bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa

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Microbiologa

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Cocos gram positivos 70%Staphylococcus spp 60%

Staphylococcus coagulasa negativos 35%Staphylococcus aureus 25%

Otros gram positivos (Streptococcus spp, Enterococcus spp)

Bacilos gram negativos 10-15%EnterobacteriasPseudomonas aeruginosa

Anaerobios >5%Propionibacterium acnes

Polimicrobianas >10%

Cultivos negativos 10-15%

Formas clnicas (Clasificacin de Tsukayama)

Infeccin postquirrgica precoz (IPP): 35%

Infeccin crnica tarda (ICT): 50%

Infeccin hematgena aguda (IHA): 10%

Cultivos intraoperatorios postivos (CIOP): 5%

8

Cultivos y formas clnicas

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Microorganismo IPP IHA ICT CIOP Total

Staphylococcus aureus +++ +++ + - 25%

Staphylococos epidermidis (SCN) + - +++ +++ 35%

Streptococcus / Enterococcus spp + ++ + - 10-15%

Enterobacterias / P. aeruginosa

++ + + - 10-15%

Anaerobios (Propionibacterium acnes)

- - + + >5%

Infeccin polimicrobiana ++ - - >10%

Cultivo negativo - - + - 10-15%

Infeccin postquirrgica precoz (IPP)

En el primer mes tras el implante

Predominan los signos inflamatorios locales: Celulitis Supuracin de herida

qurrgica Dolor articular

En ocasiones tambin fiebre y afectacin sistmica

Diagnstico diferencial entre infeccin de herida e infeccin de prtesis

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Infeccin crnica tarda (ICT)

A partir del segundo mes tras la ciruga (meses o aos)

Inculo intraoperatorio Predomina la clnica

ortopdica: Dolor de caractersticas

mecnicas o inflamatorias Postoperatorio trpido

(infeccin de herida quirrgica) Fstula cutnea Diagnstico diferencial con

aflojamiento asptico

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Infeccin hematgena aguda (IHA)

Precoz o tarda

Asociada a un bacteriemia (documentada o sospecha clnica)

En las primeras semanas puede confundirse con una IPP

En casos tardos la aparicin brusca de dolor, inflamacin local y fiebre es caracterstico:

Diagnstico claro en prtesis previamente indolora

En ocasiones aparece en paciente con dolor crnico y aflojamiento asptico

Hemocultivos positivos o cultivos positivos de cavidad articular

Presencia de otro foco de infeccin

Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP)

En paciente con sospecha preoperatoria de aflojamiento asptico de la prtesis

Recambio en un tiempo

Infeccin subclnica

Cultivos positivos de muestra operatorias

Infeccin postquirrgica precozDiagnstico

Se debe plantear una afectacin de la prtesis siempre que exista celulitis o supuracin de la herida

Las exploraciones complementarias (PCR, VSG, pruebas de imagen) no son de gran ayuda (cambios inflamatorios postquirrgicos)

En casos con fiebre y afectacin general, pero sin inflamacin local, puede intentarse una puncin ecodirigida para cultivo

La rapidez del diagnstico ser fundamental para mantener la prtesis

Infeccin crnica tardaDiagnstico

Dx diferencial con el aflojamiento asptico

Criterios de infeccin:

1. Trayecto fistuloso

2. Lquido articular purulento o pus alrededor de la prtesis en la ciruga

3. Crecimiento del mismo microorganismo en 2 o ms cultivos de lquido sinovial o tejido periprotsico

4. Inflamacin aguda del tejido periprotsico sin otra causa conocida

Infeccin crnica tardaDiagnstico

1.1. CaracterCaractersticas clsticas clnicasnicas

2.2. Pruebas analPruebas analticasticas

3.3. Pruebas de imagenPruebas de imagen

4.4. Muestras articulares preoperatoriasMuestras articulares preoperatorias

5.5. Muestras articulares quirMuestras articulares quirrgicasrgicas

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1- Caractersticas clnicas Dolor precoz (en los primeros

meses) Caractersticas inflamatorias Inflamacin local o fstula En ocasiones slo aparece

dolor

2- Pruebas analticas

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Velocidad de sedimentacin globular

Protena C reactiva Interleukina 6

3- Pruebas de imagen1. Rx simple articular (a partir del 6 mes)

Radiolucencia precoz Osteolisis Aflojamiento precoz Reaccin peristica

2. TAC y RMN no son tiles

3. Gammagrafa Leucocitos marcados con 111In 99Tc + sulfuro coloidal discordante Gammagrafa con anticuerpos antigranulocitos

4. PET con fludeoxiglucosa18

Conjuntas

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4- Muestras articulares preoperatorias

Cultivo de exudado de la fstula Dudosa fiabilidad til en fstulas de corta evolucin y si se asla un S. aureus

Artrocentesis Recuento celular >1700 leuc./l >65% de PMN Tincin de Gram (sensibilidad < 25%) Cultivo: S 45-86%, E 88-97%

Cultivo de biopsia sinovial bajo control radioscpico

Un correcto diagnstico etiolgico prequirrgico permite preparar un espaciador impregnado con un antibitico adecuado y utilizar un tratamiento especfico en el postoperatorio inmediato

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5- Muestras articulares quirrgicasConfirmacin diagnstica:

1. Observacin intraoperatoria de signos macroscpicos de infeccin periprotsica

2. Visualizacin de leucocitos en estudios histolgicos Punto de corte entre aflojamiento asptico e ICT: 5-10 PMN /

campo

3. Cultivo de muestras quirrgicas 4-6 muestras tomadas de diferentes lugares Suspender la antibioterapia al menos 2 semanas antes Crecimiento del mismo microorganismo en 2 muestras Sensibilidad 65-94%

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AnamanesisExploracin fsica

AnamanesisExploracin fsica

DolorSignos inflamatorios

DolorSignos inflamatorios FstulaFstula

Rx normalPCR/VSG normales

Rx normalPCR/VSG normales

Rx patolgica*PCR/VSG normales

Rx patolgica*PCR/VSG normales

Rx normalPCR/VSG Rx normal

PCR/VSG Rx patolgica*

PCR/VSG Rx patolgica*

PCR/VSG

InfeccinInfeccinInfeccin Muy probableInfeccin

Muy probable

Diagnstico microbiolgico(artrocentesis / biopsia articular)

Diagnstico microbiolgico(artrocentesis / biopsia articular)

Infeccin dudosaConducta expectante

Infeccin dudosaConducta expectante

GammagrafaGammagrafa

Gammagrafa +Gammagrafa +

Gammagrafa -Gammagrafa -Persistencia clnica

Algoritmo diagnstico de la infeccin crnica tarda de prtesis articular

Persistencia clnica

Persistencia clnicaPersistencia clnica*Rx patolgica: radiolucencia, osteolisis, aflojamiento

Bases del tratamiento

a) Tratamiento combinado mdico-quirrgico: Desbridamiento o retirada de la prtesis + antibioterapia prolongada

b) La precocidad diagnstica y teraputica es esencial para salvar la prtesis:

Objetivo priorotario: Curar la infeccin salvando la prtesis Posible en IPP e IHA, no en ICT

c) Indispensable la identificacin del microorganismod) Pautas antibiticas:

Combinaciones Dosis elevadas Buena actividad contra bacterias

en estado estacionario Poco txicas

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Pautas antibiticas

1) Rifampicina: Aceptable actividad bactericida frente a bacterias en fase estacionaria Capacidad de difusin en las biocapas Rpido desarrollo de resistencias. Debe usarse combinado

2) Quinolonas (ciprofloxacino / levofloxacino) En combinacin con rifampicina

3) -lactmicos y glupptidos Va perenteral Pierden actividad en el interior de la biocapa

4) Linezolid Buena actividad in vitro frente a estafilococos resistentes a meticilina Biodisponibilidad oral del 100% Alta penetracin en tejidos y biocapas Toxicidad hematolgica y neurolgica

5) Nuevos antibiticos: Tigeciclina y Daptomicina

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Tratamiento antibitico de los microorganismos causantes de infeccin de prtesis articular

Tratamiento quirrgico1. Desbridamiento quirrgico sin recambio de prtesis

Se puede intentar en IPP e IHA Prtesis estable

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Infeccin prtesis articularInfeccin prtesis articular

IPP / IHAIPP / IHA ICTICT

3 semanasPrtesis inestable

DesbridamientoRetencin de prtesis

ATB 8 semanas

DesbridamientoRetencin de prtesis

ATB 8 semanas

Sin fstulaTej. blandos indemnesSin pus macroscpicaBacteria poco virulenta

Sin fstulaTej. blandos indemnesSin pus macroscpicaBacteria poco virulenta

Retirada prtesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

Retirada prtesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

FstulaTej. blandos afectados

PusBacteria virulenta

FstulaTej. blandos afectados

PusBacteria virulenta

Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante

Prtesis estableBacterias sensibles

Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante

Prtesis estableBacterias sensibles

Inmunodepremidos gravesUDVP en activo

Imposibilidad o no indicacin de reimplante

Inmunodepremidos gravesUDVP en activo

Imposibilidad o no indicacin de reimplante

Infeccin no controlable

Infeccin no controlable

Retirada prtesisReimplante en 1TATB 6 semanas

Retirada prtesisReimplante en 1TATB 6 semanas

Retirada prtesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

Retirada prtesisReimplante en 2 T

ATB 6 semanas

Retirada prtesisReseccin sin implante

ArtrodesisATB 6 semanas

Retirada prtesisReseccin sin implante

ArtrodesisATB 6 semanas

ATB supresora indefinida

ATB supresora indefinida Amputacin

Amputacin

Algoritmo de tratamiento segn los tipos de infeccin y contexto clnico

Conclusiones

Biocapas bacterianas: resistencia a los mecanismos de defensa y a los antibiticos

La infeccin se produce en el quirfano o en el postoperatorio inmediato

En un 60% est producida por Staphylococcus sp. 4 tipos:

Infeccin postquirrgica precoz (IPP) Infeccin crnica tarda (ICT) Infeccin hematgena aguda (IHA) Cultivos intraoperatorios positivos (CHOP)

Tratamiento combinado mdico-quirrgico Desbridamiento en IPP e IHA Recambio protsico en ICT Antibioterapia prolongada

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Infecciones relacionadas con las prtesis articularesEpidemiologaFactores de riesgoPatogenia: Biocapas bacterianasConsecuencias de la formacin de biocapas bacterianasMicrobiologaFormas clnicas (Clasificacin de Tsukayama)Cultivos y formas clnicasInfeccin postquirrgica precoz (IPP)Infeccin crnica tarda (ICT)Infeccin hematgena aguda (IHA)Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP) Infeccin postquirrgica precoz DiagnsticoInfeccin crnica tarda DiagnsticoInfeccin crnica tarda Diagnstico3- Pruebas de imagen4- Muestras articulares preoperatorias 5- Muestras articulares quirrgicasBases del tratamientoPautas antibiticasTratamiento quirrgicoConclusiones