INCIDENCIA DEL SINDROME CONFUSIONAL (DELIRIUM) EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO DE BOGOTÁ 2017 - 2018

1. Carlos Gómez-Restrepo MD, Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Epidemiólogo Clínico, Candidato a Doctorado en Salud Pública, Especialista en Psiquiatría de Enlace, Profesor Titular, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Decano de Medicina de Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

2. Gabriel Oviedo Lugo MD. Médico Psiquiatra Especialista en Psiquiatría de Enlace Candidato a Maestría en Psicofarmacología Clínica, Profesor del Departamento de Psiquiatria y Salud Mental, Facultad de Medicina , Pontificia Universidad Javeriana Director del Programa de Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

3. Paola Garcia MD. Médica Psiquiatra, Especialista en Psiquiatría de Enlace, Profesora del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

4. Carlos Javier Rincón

5. Alejandra López Porras MD. Médica Psiquiatra, Fellow de Psiquiatría de Enlace Pontificia Universidad Javeriana , Hospital Universitario San Ignacio

6. Roberto Chavarría MD. Médico Psiquiatra, Fellow de Psiquiatría de Enlace, ,Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

7. Catalina Pineda Betancur, Médica Psiquiatra, Fellow de Psiquiatría de Enlace Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

8. Natalia Garcia Gil, Residente Especialidad Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

9. Maria Natalia Duarte Ariza MD Interna, Pontificia Universidad Javeriana,Hospital Universitario San Ignacio.

10. Juan Agustín Patiño Trejos MD Interno, Estudiante de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio

11. Juan Sebastián Insignares Hernandez MD Interno, Estudiante de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

Autor para correspondencia: Médico Especialista en Psiquiatría, Candidato a Maestría en Neuropsicofarmacología Clínica. Subespecialista en Psiquiatría de Enlace. Hospital Universitario San Ignacio, Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Bogotá Colombia. Pontificia Universidad Javeriana - Bogotá D.C.- Colombia - Carrera 7 No. 40 - 62 – Tel 3208220

Correo electrónico: goviedo@javeriana.edu.co (G.F. Oviedo).

RESUMEN

El delirium fue estandarizado por primera vez, como una entidad clínica en el Manual

Estadístico Diagnóstico de Enfermedades Mentales DSM-III en 1980 (The Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition, siglas en inglés). La más reciente

versión de este manual es ahora considerada el patrón de oro del diagnóstico de delirium.1

Definido en el DSM 5, como una alteración en la atención que se desarrolla en un corto

periodo, usualmente horas o días, representa un cambio en el estado basal de atención y

conciencia y tiende a ser fluctuante durante el transcurso del día. Existe una adicional

alteración en la cognición dada por alteraciones en la memoria, desorientación, lenguaje,

habilidades visoespaciales o percepción. Otra característica es la evidencia en la historia

clínica, examen físico o paraclínicos que explica la consecuencia fisiológica de otra

condición médica. Cuando se realiza el diagnóstico, debe especificarse la probable

etiología, si es agudo o persistente y el subtipo motor de presentación2.

Es causado por una disregulación de la actividad neuronal secundaria a alteraciones

sistémicas y a diversos mecanismos que convergen en un resultado común; alteración en

la síntesis, función o disponibilidad de neurotransmisores. Esto explicaría las alteraciones

comportamentales y los cambios cognitivos observados en el delirium3. Está asociado de

una manera significativa a diversos resultados adversos dentro y fuera de la hospitalización

y se ha documentado que la no detección aumenta las tasas de mortalidad4.

La clasificación de los subtipos motores es necesaria debido a que se han conducido

estudios en los cuales los resultados muestran que existen diferencias pronósticas de esta

subdivisión. Se ha documentado que los pacientes con delirium hipoactivo tienen estancias

hospitalarias más prolongadas en comparación a los subtipos hiperactivo y mixto. La

hipótesis de este fenómeno está relacionada con el mayor riesgo a desarrollar úlceras de

presión e infecciones nosocomiales y porque caen dentro de los casos de delirium

subdiagnósticados5.

Los factores de riesgo relacionados son: edad avanzada, deterioro cognitivo preexistente,

efectos de la farmacoterapia (agentes anticolinérgicos, antihistamínicos, opoides, etc), la

deprivación del sueño, la hipoxia o anoxia, alteraciones metabólicas y la historia de haber

tenido un trastorno por consumo de alcohol o alguno sustancia psicoactiva3

Las estrategias de prevención han demostrado ser las aproximaciones terapéuticas más

eficaces y costo-efectivas para el manejo del delirium. Contribuyen a la disminución de la

frecuencia de la entidad y a la asociación de pobres resultados6.

Palabras clave: Delirium – Incidencia - CAM – CAM ICU

Summary Delirium is a mental disorder characterized by disturbances in different domains like attention, memory, thought, behavior and perception. Its onset is acute with a fluctuating course and is seen especially in elderly patients. Recent research shows that this condition is associated with increases in functional disability, longer hospital stays and costs as well as mortality. The classification of the motor subtypes is necessary because studies have been conducted in which the results show that there are prognostic differences of this subdivision. It has been documented that patients with hypoactive delirium have longer hospital stays compared to hyperactive and mixed subtypes. The hypothesis of this phenomenon is related to the greater risk of developing pressure ulcers and nosocomial infections and because they fall within the cases of subdiagnostic. The related risk factors are: advanced age, preexisting cognitive deterioration, effects of

pharmacotherapy (anticholinergic agents, antihistamines, opoids, etc), sleep deprivation, hypoxia or anoxia, metabolic alterations and the history of having had a disorder due to consumption of alcohol or any psychoactive substances. Prevention strategies have proven to be the most effective and cost-effective therapeutic approaches for the management of delirium. They contribute to the decrease in the frequency of the entity and to the association of poor results6 Despite its high prevalence and impact is often not detected or misdiagnosed as dementia and other psychiatric conditions and relies on a high index of suspicion and a systematic evaluation of high risk patients. This aim of this study is to evaluate de incidence of delirium at the St. Ignatius University Hospital and to get a better understanding of the epidemiologic, etiologic and phenomenological aspects of delirium in the general hospital setting and its therapeutic implications.

Key Words Delirium , incidence CAM, CAM ICU

INTRODUCCIÓN

El término delirium, fue descrito por primera vez por Aulus Cornelius Celsus (1 a.C),

enciclopedista Romano. Se deriva del latin: De (lejos de), lira (surco en el area),

ium (singular), para referirse a la locura que se presentaba de manera aguda y con

fiebre.

De igual manera, se describían estados que variaban entre inquietud motora,

letargia, insomnio, alteraciones cognitivas y alucinaciones, entre otros síntomas10.

Si bien se le ha llamado por las diferentes especialidades médicas: estado

confusional agudo, psicosis en unidad de cuidados intensivos o encefalopatía

tóxica10. En la actualidad, según el último Manual Estadístico Diagnóstico de

Enfermedades Mentales DSM 5 (2013), se denomina Delirium, al síndrome

neurocomportamental, causado por una disrupción en la síntesis, función y/o

disponibilidad de neurotransmisores, secundario a una alteración sistémica11.

El hallazgo principal es la alteración en la atención, que se desarrolla en un corto

periodo de tiempo, usualmente horas o días; representa un cambio en el estado

basal de atención y conciencia y tiende a ser fluctuante en su severidad durante el

transcurso del día. Adicionalmente, existe una alteración en la cognición, dada por

perturbaciones en la memoria, orientación, lenguaje, habilidades visoespaciales o

percepción2.

La atención es el proceso que permite seleccionar estímulos relevantes del

ambiente, enfocarse y sostener las respuestas comportamentales a estos, además

de cambiar la actividad mental hacia nuevos incentivos, reorientando el

comportamiento de acuerdo con la relevancia de estos 12. Los pacientes con

delirium, son fácilmente distráctiles, incluso ante estímulos irrelevantes, lo cual en

ocasiones dificulta la valoración 2.

Epidemiología El delirium es el síndrome neuropsiquiátrico más común en el hospital general10. Si

bien se puede presentar a cualquier edad, esta entidad, es más frecuente en

pacientes de edad avanzada; en quienes se estima una prevalencia del 30% en

adultos mayores de 80 años 13. Un meta-análisis de 42 estudios, reportó una

prevalencia en el momento del ingreso de 10-31% y 3-29% durante la

hospitalización 14

En el ámbito postquirúrgico existe una incidencia reportada entre un 9-87%, donde

no solo se afecta por factores precipitantes y predisponentes, sino también, por

causas como periodo perioperatorio (severidad de comorbilidades médicas),

duración de intervención quirúrgica y complicaciones intraoperatorias15. Los

procedimientos que más se asocian a esta entidad son: cirugías cardiovasculares,

cirugías ortopédicas (fracturas de cadera), cirugía vascular y remoción de

catarátas13

En la unidad de cuidados intensivos, tanto la prevalencia como la incidencia de

delirium, es más alta que en los otros servicios. Se presenta en un 19 a 87%, y un

60 a 80% en pacientes ventilados mecánimamente16. El riesgo aumenta un 2% por

cada año, por encima de los 65 años, razón por la cual, es más común en la

población geriátrica y médicamente enfermos 10-11.

A nivel nacional se han realizado estudios de prevalencia. En el Hospital San

Vicente de Paul de Medellín, en el año 2009, se encontró una prevalencia de 6,1%

de los pacientes hospitalizados mayores de 18 años5. En el hospital universitario

San Jorge de Pereira, en el año 2008, se halló una prevalencia del 35,7% de los

pacientes que habían presentado fractura de cadera, y 43% en pacientes con

trauma craneoencefalico17-20. Durante el 2006, en la Clínica Reina Sofía de Bogota,

se investigó una prevalencia de 20,4% de los pacientes en la UCI23.

En el Hospital San Ignacio de Bogotá, se llevó a cambo un estudio de incidencia de

Delirium, durante el 2013. Se evaluaron 160 pacientes hospitalizados en los

servicios de medicina interna, unidad de cuidados intensivos, ortopedia y cirugía

geneal. Se observo un 18.6% de incidencia, presentándose una mayor tasa en

pacientes pertenencientes a la UCI. Así mismo, 73.3% del delririum, correspodia a

subtipo motor hipoactivo8.

Se asocia con importante impacto en términos de morbi-mortalidad, comparado con

los pacientes que se encuentran hospitalizados y no presentan delirium. De lo

anterior, surge la necesidad de identificarlo, prevenirlo y tratarlo a tiempo. La

mortalidad aumenta (odds ratio [OR] 3.2) los primeros seis meses, estancia

hospitalaría se prolonga de 5-10 días más10 , y los costos anuales hasta 16 billones

de dolares24

Presenta una relación bidireccional con del deterioro cognoscitivo. La demencia es

un factor de riesgo para el síndrome confusional agudo, así mismo, el delirium es

una consecuencia de daño cerebral agudo, es un marcador de patología progresiva

(con respecto a las funciones mentales), y por lo tanto es causa de una alteración

cognoscitiva a largo plazo, la cual nunca se va a recuperar10-11.

Factores de riego

El principal factor de riesgo para presentar delírium es la edad avanzada; 30%-40% de pacientes mayores de 65 años de edad que se encuentran hospitalizados presentan un episodio y otro 10%-15% de personas mayores presentan delírium en el momento del ingreso al hospital. El 60% de las personas mayores de 75 años de edad que vive en hogares geriátricos tiene episodios recurrentes. Otros factores predisponentes son daños cerebrales preexistentes, como demencia, enfermedad cerebro-vascular o tumores, historia de delírium, dependencia al alcohol, uremia, diabetes mellitus, cáncer, déficit sensorial, polifarmacia, malnutrición y género masculino. La hipoalbuminemia como factor de riesgo puede representar una medida indirecta del estado nutricional, así como enfermedad hepática o renal crónica. La exposición a medicamentos es uno de los factores de riesgo más fáciles de modificar y está relacionada en 30%-40% de los casos, de los cuales las benzodiacepinas, los opioides y los fármacos con actividad anticolinérgica son los más frecuentemente implicados.

Instrumentos de medición:

La Confussion Assessment Method (CAM), la cual se encuentra adaptada también

para UCI (CAM-ICU), es un instrumento que se destaca por su sencillez de

aplicación y su eficacia y fue diseñado específicamente para el diagnóstico de

delirium.

Es capaz de distinguir entre demencia y delirium, valora múltiples características del

delirium y es factible su realización en pacientes con delirium. Se creó basándose

en los criterios diagnósticos del DSM-III-R.

Los primeros cuatro enunciados de la escala CAM corresponden a los criterios

diagnósticos del DSM-5 para el delirium (Tabla). Se considera que pacientes deben

de tener alteraciones agudas en el estado mental e inatención (Criterios A y B) para

evaluar un posible delirium. Este se confirma si acompañado a éstos el paciente

tiene cambios en el nivel de conciencia o pensamiento desorganizado (Criterios C

o D).35

En una revisión sistemática que incluyó pacientes de 65 años con el uso de los

criterios del DSM y CIE10 como patrones de oro, se encontró que la CAM es la

escala de detección globalmente más estudiada y ha demostrado las mejores

propiedades psicométricas. Es la más adecuada para una identificación oportuna

del delirium y podría estar relacionada con la reducción de los desenlaces negativos

del síndrome confusional agudo a largo plazo. 32

Cuando el paciente está bajo sedación se evalúa utilizando la escala de agitación

en sedación de Richmond (RASS) y el CAM-UCI. 33

La escala RASS es una escala utilizada para evaluar el grado de sedación y

agitación de un paciente con requerimiento de manejo en una unidad de cuidados

intensivos. 30,31,32. En la UCI la Clasificación de los subtipos motores sería la

siguiente: Hiperactivo: un paciente que tuvo puntajes de RASS positivos (+1 a +4)

asociado a un CAM-UCI positivo. Hipoactivo: un paciente que tuvo puntajes de

RASS entre 0 y -3 asociado a un CAM- UCI positivo.

Se ha explorado su precisión diagnóstica en los pacientes adultos mayores en los

servicios de urgencias. Un estudio prospectivo observacional que fue diseñado para

validar la detección de delirium en salas de emergencias, el cual consistió en realizar

la RASS a estos pacientes al ingreso y después de tres horas una valoración por un

psiquiatra teniendo en cuenta los criterios del DSM IV TR. Se concluyó que el RASS

podría ser una alternativa razonable para la tamización del delirium en un escenario

de urgencias sin embargo se necesitaría una valoración por un psiquiatra una vez

sea detectado el paciente. 30,31,32

TABLA 1.

Criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5 Edición

DSM-5 Síndrome Confusional (Delirium)

A. Una alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o

desviar la atención) y la conciencia. (orientación reducida al entorno)

B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días),

constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende

a fluctuar a lo largo del día.

C. Una alteración cognitiva adicional (Déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de

la capacidad visuoespacial o de la sensopercepción).

D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración

neurocognitiva preexistente establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un

nivel de estimulación extremadamente reducido como en el caso del coma.

E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de

que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una

intoxicación o una abstinencia por una sustancia ( debida a un consumo de drogas o a

un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.

Especificadores:

1. Síndrome confusional por intoxicación por sustancias.

2. Síndrome confusional por abstinencia de sustancia.

3. Síndrome confusional inducido por medicamentos.

4. Síndrome confusional debido a otra afección médica.

5. Síndrome confusional debido a etiologías múltiples.

6. Presentación Aguda. (Horas a días de duración)

7. Persistente. (Semanas a meses de duración)

8. Subtipo motor hiperactivo.

9. Subtipo motor hipoactivo.

10. Nivel de actividad mixto.

Criterios diagnósticos CIE 10

a) Deterioro de la conciencia y de la atención (que abarca un espectro que va desde la

obnubilación al coma y una disminución de la capacidad para dirigir, focalizar,

mantener o desplazar la atención).

b) Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepción, alucinaciones e ilusiones,

sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de

comprensión, con o sin ideas delirantes pasajeras, pero de un modo característico con

algún grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero con la

memoria remota relativamente intacta, desorientación en el tiempo y, en la mayoría de

los casos graves, en el espacio y persona).

c) Trastornos psicomotores (hipo- o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a

otro, aumento del tiempo de reacción, incremento o disminución del flujo del habla,

acentuación de la reacciones de sorpresa).

d) Trastornos en el ciclo del sueño-vigilia (insomnio o, en los casos graves, pérdida total

del sueño o inversión de las fases del ciclo del sueño vigilia, somnolencia diurna,

empeoramiento vespertino de los síntomas, ensueños desagradables o pesadillas que

pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones).

e) Trastornos emocionales, por ejemplo, depresión, ansiedad o miedo, irritabilidad,

euforia, apatía o perplejidad. (World Health Organization, 1992)

Para realizar la evaluación de un paciente con delirium se pueden utilizar escalas que han

sido validadas en español y son de fácil aplicación como el CAM (Confusion Assesstment

Method ) en donde se evalúan la orientación, memoria, atención, lenguaje, funciones

cognitivas como comprensión y escritura. Otras escalas específicas para su evaluación son

la Delirium Rating Scale –DRS- (1988), Memorial Delirium Assessment Scale – MDAS-

(1997) y Delirium Assessment Scale – DSS- (1998). (Tabla 1.)

El CAM tiene una sensibilidad de 94 a 100% y una especificidad de 90 a 95%. El CAM ICU

es un instrumento desarrollado y validado para la identificación del delirium en la unidad de

cuidado intensivo. En pacientes con sedación conciente y ventilación mecánica el

instrumento orienta la evaluación del delirium por medio de comportamientos observados y

respuestas no verbales a preguntas simples. La integración de la monitoría de la sedación y

el síndrome confusional se establece por medio de la utilización de la escala RASS (Escala

de Sedación y Agitación de Richmond) como se ejemplifica a continuación:

Tabla 2. Evaluación de la sedación y Delirium

PUNTAJE TÉRMINO

DESCRIPCIÓN

+4 Combativo Combativo, violento, peligro

inmediato para el grupo

+3 Muy agitado Se jala o retira los tubos ó

catéteres; agresivo

+2 Agitado Movimientos frecuentes y

sin propósito, lucha con el

ventilador

+1 Inquieto Ansioso, pero sin

movimientos agresivos o

vigorosos

0 Alerta y calmado

-1 Somnoliento No está plenamente alerta,

pero se mantiene despierto

(apertura y contacto ocular)

al llamado verbal (≥10

segundos)

-2 Sedación leve Movimiento o apertura

ocular al llamado verbal ( sin

contacto visual )

-3 Sedación moderada Sin respuesta al llamado

verbal, pero hay movimiento

o

apertura ocular al estímulo

físico

-4 Sedación profunda Sin respuesta al llamado

verbal, pero hay movimiento

o

apertura ocular al estímulo

físico

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o

estímulo físico

Si RASS es -4 o -5, Deténgase y Reevalúe el paciente posteriormente

Si RASS es mayor a - 4 (-3 a +4) , entonces Proceda con el Segundo paso

1. EVALUACION DEL SINDROME CONFUSIONAL

Y

Y

O

= DELIRIUM

Criterios y Descripción del CAM-ICU

1. Inicio agudo o curso fluctuante: Ausente o Presente

A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?

O

B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas, es decir, tiende a

aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por la fluctuación

1er Criterio: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante

2do Criterio: Inatención

Criterio 4: Nivel de conciencia alterado

Criterio 3: Pensamiento desorganizado

en una escala de sedación (p.e., RASS), Escala de Glasgow, o evaluación previa del

Delirium?

2. Inatención: Ausente o Presente

¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención?

3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente

¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas

incorrectas a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?

Preguntas (Alternar grupo A y grupo B):

Grupo A Grupo B

1. ¿Podría flotar una piedra en el agua? 1. ¿Podría flotar una hoja

en el agua?

2. ¿Existen peces en el mar? 2. ¿Existen elefantes en

el mar?

3. ¿Pesa más una libra que dos libras? 3. ¿Pesan más dos libras

que una libra?

4. ¿Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo? 4. ¿Se puede usar un

martillo para cortar madera?

Otros:

1. ¿Tiene usted algún pensamiento confuso o poco claro?

2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del

paciente).

3. Ahora repita lo mismo con la otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos).

4. Nivel de Conciencia alterado: Ausente o Presente

¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigilante,

letargico, o estupor? (p.e., RASS diferente a “0” al momento de la evaluación)

Alerta: espontánea y plenamente conciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente

Vigilante: hiperalerta

Letárgico: somnoliento pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del

medio ambiente, o no interactúa de manera apropiada y espontánea con el entrevistador;

llega a estar plenamente conciente e interactúa apropiadamente con estímulos mínimos.

Estupor: Incompletamente conciente cuando es estimulado fuertemente; puede ser

despertado únicamente con estímulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estímulo

cesa, vuelve al estado de no respuesta.

El examen físico-neurológico puede proporcionar datos importantes que pueden orientar al

examinador hacia la causa del delirium. Existen algunos contrastes en la presentación clínica

entre delirium anticolinérgico (manifestados por taquicardia, piel seca e hipertermia) y el

delirium adrenérgico Ej. Delirium por abstinencia al alcohol. Los paraclínicos de un paciente

con delirium deberán incluir pruebas estandarizadas y estudios adicionales indicados de

acuerdo a la situación clínica.

Tratamiento y prevención:

El tratamiento inicial debe basarse en la etiología y en el estudio de los posibles

factores causales, así como la identificación y neutralización de los factores

desencadenantes.28 En segundo término se debe instaurar tratamiento sintomático

con medicamentos o medidas ambientales, con el fin de controlar los síntomas

conductuales o psicóticos y mejorar las funciones cognoscitivas.29

En un estudio randomizado y controlado, se logró demostrar que el abordaje en las

áreas que se prevén de más riesgo, podría reducir el número y la duración de los

episodios de delirium en pacientes hospitalizados de edad avanzada. La

intervención consistió en actuar sobre los seis factores de riesgo de delirium: déficit

cognoscitivo, abstinencia de fármacos o sustancias, inmovilidad, déficit visual,

déficit auditivo, y deshidratación. El delirium se presentó en 9,9% de los pacientes

intervenidos y en 15% del grupo no sometido a intervención; siendo los factores más

importantes el adecuado control hidroelectrolítico, el uso correcto de fármacos y el

tratamiento de los síntomas de privación sensorial a partir de medidas ambientales.

Estas medidas incluyen la repetición de fecha y lugar donde se encuentra el

paciente, orientación horaria, calendario visible, explicaciones accesibles,

estimulación por parte de los familiares, iluminación y temperatura adecuadas,

evitación de ruidos para facilitar el descanso nocturno, uso de objetos personales y

correctores sensoriales (como gafas o audífonos), movilización adecuada (por lo

menos tres veces al día, en períodos no inferiores a 15 min).30

Las intervenciones multicomponente realizadas por equipos intrahospitalarios,

encaminadas a eliminar los factores de riesgo pueden prevenir el delirium. Dentro

de estas intervenciones se encuentran la optimización del dolor con bloqueo de

nervios en pacientes ortopédicos, el uso perioperatorio de antipsicóticos y el

apropiado manejo de la sedación. En UCI se ha observado una disminución en el

tiempo de ventilación mecánica y estancia hospitalaria debido a la prevención,

diagnóstico y manejo oportuno de esta patología. El uso de dexmedetomedina para

la sedación mediante su mecanismo de agonismo de los receptores a2

adrenérgicos, puede reducir el tiempo de estancia en la UCI comparado con la

sedación con benzodiazepinas. 35

Este trabajo tiene como propósito determinar la incidencia del delirium en pacientes

hospitalizados en los servicios de cirugía, unidad de cuidados intensivos (UCI) y

medicina interna del hospital San Ignacio de Bogotá (HUSI) y clasificarlo

dependiendo del subtipo motor encontrado.

Se comparará con los datos obtenidos en el estudio de incidencia realizado en el

HUSI en el año 2012.

La intención es hacer una comparación entre las incidencias encontradas para

utilizarlo como estudio preliminar para futuras investigaciones que tengan como

objetivo la prevención de esta patología en nuestra población.

La población estará constituida por pacientes mayores de 18 años de edad que

ingresan al servicio de hospitalización a dichos servicios durante los primeros seis

meses del año 2018 en el Hospital Universitario San Ignacio.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Establecer la Incidencia de Delirium en los pacientes hospitalizados del Hospital

Universitario San Ignacio, entre los meses de enero y junio del 2018.

Objetivos especificos:

• Determinar los subtipos de Delirium (hipoactivo, mixto e hiperactivo), teniendo

en cuenta la nueva clasificación diagnóstica (DSM – 5).

• Describir incidencia de los tres subtipos de delirium en los servicios de UCI,

Medicina Interna, Geriatría, Ortopedia y Cirugía.

• Describir las características y factores asociados a la aparición del delirium en

los pacientes.

MÉTODOLOGÍA Diseño del estudio

Estudio de incidencia en cohortes de pacientes hospitalizados en 5 servicios del

Hospital Universitario San Ignacio entre el 1 de Enero y 30 de Junio de 2018.

Lugar donde se realiza la investigación:

Hospital Universitario San Ignacio

Población de Estudio

Pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina interna, unidad de cuidados

intensivos, geriatría, ortopedia y cirugía general del Hospital Universitario San

Ignacio de Bogotá entre los meses de enero y junio del 2018.

Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 18 años de edad, hospitalizados en los servicios de Medicina

interna, unidad de cuidados intensivos, geriatría, ortopedia y cirugía general del

Hospital San Ignacio de Bogotá.

Criterios de exclusión:

• Pacientes inconscientes al ingreso al hospital.

• Pacientes con uso de medicación neuroléptica al ingreso

• Pacientes que no deseen participar en el estudio

• No consentimiento del cuidador (familiar del paciente o auxiliar de enfermería

responsable) para participar en el estudio.

• Pacientes ingresados en la Unidad de Salud Mental.

Muestra

Total de 531 pacientes, mayores de 18 años, que ingresaron al servicio de hospitalización

a los servicios de medicina interna, geriatría, unidad de cuidados intensivos, cirugía general

y ortopedia del Hospital Universitario San Ignacio entre los seis primeros meses del año

2018

Variables Edad: Se tendrán en cuenta los años cumplidos, realizando una resta entre el año de

nacimiento y la fecha de consulta.

Sexo: Descripción del sexo del paciente tal como aparece referenciado en el documento

de identidad (cédula de ciudadania).

Estado civil: Estado civil referenciado por el paciente o por su acompañante

Profesión: Referencia a la profesion obtenida por el interregotario al paciente o su

acompañante

Escolaridad en años cursados: Nivel máximo de escolaridad obtenido por interrogatorio al

paciente o su acompñanate.

Servicio de hospitalización: Servicio clínico al que ingresa el paciente de acuerdo con el

registro del Hospital Universitario San Ignacio.

Comorbilidades: Problemas o condiciones clínicas del paciente referenciados en la historia

clínica.

Estancia hospitalaria: Número de días comprendidos entre la fecha de ingreso y la fecha

de egreso de hospitalización reportados por el sistema SAHI.

Delirium y subtipos: El diagnóstico de Delirium será clínico, basado en entrevista clínica

semiestructurada y por el Confusion Assessment Method (CAM). Los subtipos serán

medidos de acuerdo a la clasificación de la escala RASS.

Tratamiento para delirium: Manejo específico para delirium registrado en la historia

clínica, una vez el paciente ha sido diagnosticado con esta condición.

Tiempo de resolución del delirium: Tiempo determinado en dias transcurrido entre el

diagnóstico de delirium y la resolución del cuadro clínico definidos por la escala CAM.

Instrumentos de medición

Se aplicaron las escalas de medición CAM durante la evaluación clínica de cada

paciente. Las escalas CAM-ICU se realizaron en aquellos pacientes que tuvieron

capacidades disminuidas de comunicación, así como el RASS para subtificar a

aquellos pacientes con escala de CAM positivas.

Recolección de la información:

La recolección de los datos fue realizada por el grupo de investigación en el periodo

de tiempo definido. Cada paciente fue valorado al ingreso y cada dos días hasta su

egreso. En caso de identificarse delirium, el seguimiento se realizó cada 12 horas.

Implicaciones éticas e intervenciones :

-Tanto las entrevistas como los test serán realizados por los investigadores (médicos ya

mencionados), quienes irán al servicio para evaluar los ingresos todos los días

-Inicialmente explicarán al paciente o al familiar ó cuidador del paciente (si el

paciente no pudiera dar su consentimiento) en qué consiste el estudio y se les

solicitará el consentimiento informado una vez sean ingresados al servicio.

Posteriormente se realizó una entrevista clínica semiestructurada a los pacientes

que se ingresen y se aplicará al paciente el Confusion Assessment Method (CAM)

o CAM-ICU para la detección del síndrome confusional agudo.

Definicion operativa

El diagnóstico de Delirium será clínico, basado en entrevista clínica

semiestructurada y por el Confusion Assessment Method (CAM). Tanto las

entrevistas como los test serán realizados por los investigadores (médicos ya

mencionados), quienes irán al servicio para evaluar los ingresos todos los días

PLAN DE ANÁLISIS Se realizará una descripción de las variables Se analizaron 531 pacientes. La caracterización de los pacientes se encuentra en la tabla 1.

La mayoría de las variables son cuantitativas (edad, estancia y escolaridad), las cuales se

caracterizaron a partir de la media y la mediana. Adicionalmente se consideraron variables

como el tipo de servicio de hospitalización, comorbilidades asociadas y estancia

hospitalaria. Las cuales se consideran como variables categóricas y se caracterizaron por

frecuencia absoluta y relativa

Tabla 1. Características sociodemográficas y epidemiológicas de los pacientes

Variables

Edad

mediana; RI 65 48 - 79

Sexo (n;%)

Femenino 261 49,2

Estado Civil (n;%)

1. Soltero 105 19,8

2. Casado 206 38,8

3. Divorciado 45 8,5

4. Viudo 95 17,9

5. Unión Libre 80 15,1

Profesión (n;%)

1. Estudiante 18 3,4

2. Desempleado 140 26,4

3. Técnico 169 31,8

4. Universitario 63 11,9

5. Pensionado 141 26,6

Escolaridad Años

mediana; RI 10 5 - 11

Servicio (n;%)

2. Cirugía 102 19,2

1. Medicina Interna 150 28,2

3. UCI 96 18,1

4. Ortopedia 98 18,5

5. Geriatría 85 16,0

Comorbilidades (n;%)

- 27 5,1

1.Neurológicas 55 10,4

2.Cardiovasculares 235 44,3

3.Endocrinológica 137 25,8

4.Renal/Metabólica 108 20,3

5.Infecciosa 99 18,6

6.Neurocognitiva 22 4,1

7.Traumatológica 78 14,7

8.Oncológica 132 24,9

9.Toxicológica 7 1,3

10.Neumológica 109 20,5

11.Gastrointestinales 82 15,4

Estancia Hospitalaria

mediana; RI 5 3 - 8

Estancia en UCI (n;%)

0. Piso 433 81,5

1. Unidad cuidados intensivos 54 10,2

2. Unidad cuidados especiales 38 7,2

3. Unidad coronaria 6 1,1

RESULTADOS complementar lo que es de resaltar en las tablas.

Se van escribiendo resultados en el mismo orden que la primera tabla de univariado, y lo

que mas salga a relucir:

De los quinientos treinta y un (531) pacientes analizados, el promedio de edad fue de

sesenta y cinco (65) años. Un porcentaje del 49.15% fueron de sexo femenino y un 50.85%

corresponden al sexo masculino. Al analizar el estado civil, sobresale el porcentaje de

casados (64 de los casos) y el nivel de escolaridad técnica (169 casos).

Con respecto a la hospitalización, el servicio en donde predominaron los pacientes fue

Medicina Interna con un 28.8% (ciento cincuenta (150) pacientes)….se debe de continuar

con la descripción de las comorbilidades y días de estancia en el hospital

Se encontró una incidencia de delirium del 12.05% del total de la muestra (sesenta y cuatro

(64) casos), de los cuales el 60.9% (treinta y nueve (39) casos) predominó el subtipo motor

mixto. El servicio que presentó más casos positivos para delirium, fue geriatría con

veintisiete (27) casos durante la recolección de la muestra….no se si también describir días

de estancia y resolución de delirium

En la tabla de bivariados: (pendiente) estimar incidencia de delirium, luego empezar a

hablar de RR, entre lo que se encontró versus el comparador (que es medicina interna),

sexo, edas, estado civil, a mayor numero de comorbilidades médicas…..…

Características clínicas de delirium y frecuencias (clasificación clínica del delirium) Tabla 2. Incidencia d delirium y riesgos relativos

Variables Delirium

total Incidencia de

Delirium (prop.) IC95%

RR

Si No

Edad en Años cumplidos 1,06

Sexo

M (comparador) 26 244 270 0,10 0,06 0,13 --

F 38 223 261 0,15 0,10 0,19 1,51

Estado Civil

1. Soltero (comparador) 7 98 105 0,07 0,02 0,11 --

2. Casado 25 181 206 0,12 0,08 0,17 1,82

3. Divorciado 7 38 45 0,16 0,05 0,26 2,33

4. Viudo 18 77 95 0,19 0,11 0,27 2,84

5. Unión Libre 7 73 80 0,09 0,03 0,15 1,31

Profesión

1. Estudiante (comparador) 1 17 18 0,06 0 0,16 --

2. Desempleado 27 113 140 0,19 0,13 0,26 3,47

3. Técnico 10 159 169 0,06 0,02 0,09 1,07

4. Universitario 5 58 63 0,08 0,01 0,15 1,43

5. Pensionado 21 120 141 0,15 0,09 0,21 2,68

Número de comorbilidades

0 1 25 26 0,04 0 0,11 --

1 7 172 179 0,04 0,01 0,07 1,02

2 17 151 168 0,10 0,06 0,15 2,63

3 20 82 102 0,20 0,12 0,27 5,10

4 o más 19 37 56 0,34 0,22 0,46 8,82

Servicio

1. Cirugía (comparador) 4 98 102 0,04 0,00 0,08 --

2. Medicina Interna 13 137 150 0,09 0,04 0,13 2,21

3. UCI 15 81 96 0,16 0,08 0,23 3,98

4. Ortopedia 5 93 98 0,05 0,01 0,09 1,30

5. Geriatría 27 58 85 0,32 0,22 0,42 8,10

Total 64 467 531 0,12 0,09 0,15

Estimación: Se hizo la incidencia de delirium con su intervalo de confianza del 95% en la

población completa, tendiendo en cuenta variables como el sexo, estado civil, profesión,

comorbilidades, servicio de hospitalización y número de días de estancia hospitalaria.

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

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