LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. IFK• Umur : 31 tahun• Jenis Kelamin : Laki - Laki• Alamat : Gebang Anom 100D• Pekerjaan : Karyawan Swasta• No. RM : 333901• Bangsal : Yudistira• Tanggal Masuk : 01/09/2015

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

• Perut nyeri, terasa kembung, mual dan muntah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Sejak 1hr SMRS pasien mengeluhkan perut

terasa nyeri dan kembung.

• Nyeri tidak berkurang walau sedang istirahat.

• Pasien mengeluh nafsu makan turun (seharian tidak mau makan) dan malas minum, karena merasa mual setiap makan dan muntah terus terusan ( muntah 4-5kali).

• Muntah seperti air.

• Demam (+), BAK (+), BAB (-), buang angin (-)

• Pasien tidak memiliki riwayat perut nyeri saat telat makan.

• Pasien baru keluar dari RS seminggu yang lalu akibat penyakit sesak yang diseritanya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• R. Gula : disangkal

• R. Sesak : Ada

• R. Jantung : disangkal

• R. Darah Tinggi : disangkal

• R. Gatal, kemerahan, atau sesak setelah makan sesuatu atau setelah mengkonsumsi obat: ada (konsumsi obat dari puskesmas, tapi lupa obatnya)

• R.Batuk Lama : Ada

• Riwayat operasi (terutama operasi pd perut : disangkal

• Riwayat mengkonsumsi obat – obatan dalam jangka waktu lama : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• R. Gula : disangkal

• R. Sesak : disangkal

• R. Jantung : disangkal

• R. Darah Tinggi : disangkal

• R. Gatal, kemerahan, atau sesak setelah makan sesuatu atau setelah mengkonsumsi obat: disangkal

• R.Batuk Lama : disangkal

• R.tumor/kanker/benjolan : disangkal

Riwayat Sosioekonomi

• BPJS PBI

• Sebelumnya pasien merupakan perokok sejak muda (minimal 1bungkus rokok perhari) namun berhenti semenjak sering sesak.

• Minuman beralkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

• Keadaan Umum : nampak Sakit sedang

• Kesadaran : composmentis

• BB/TB : 60/182

• IMT : Underweight

• TTV– TD : 120/80 mmHg– N : 116 x/menit– RR : 26 x/menit– S : 38.50c

• Kulit : coklat, ikterus(-), sianosis(-), pucat (-)

• Kepala : Normocephal

• Rambut : hitam, persebaran rata, tidak mudah dicabut, tidak rontok.

• Mata: sekret (-), Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

• Bibir : simetris, sianosis

• Mulut : deviasi lidah (-), ginggivitis (-), karies dentis (-), massa (-)

• Hidung : Simetris, Sekret (-), deviasi septum (-)

• Telinga : normotia, Sekret (-), keloid (-).

• Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

• Leher : jaringan parut (-), massa (-), Deviasi trachea (-)

• KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada axilla, supra klavikula, sub mandibular, sub mental, pre-aurikula, post-aurikula

• Paru– Inspeksi : bentuk dada simetris, tarikan nafas

sela iga (-), jejas (-), massa (-),gerakan nafas kanan = kiri

– Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus lapang paru kanan=kiri, gerak pengembangan kanan=kiri.

– Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan.

– Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler

• Jantung• Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat• Palpasi :iktus kordis teraba di 1 jari

medial ICS 5 MCLS, tidak kuat angkat• Pulsus parasternal : tidak teraba• Pulsus epigastrik : tidak teraba• Pulsus sternal lift : tidak teraba

• Perkusi :

Batas kanan jantung : – Batas atas : ICS 2 linea parasternalis kanan– Batas bawah : ICS 4 linea parasternalis kanan

Batas kiri jantung :– Batas atas : ICS 1 linea sternalis dextra– Batas bawah : ICS 5 linea midclavicularis

sinistra– Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis

sinistra • Auskultasi :

– Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen– Inspeksi : cembung, simetris, kulit

abdomen tidak kering, jejas (-), jaringan parut (-), sikatrik (-), striae (-), keloid (-), bekas operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), hernia pd umbilikus (-), peradangan (-), massa (-), peristaltik usus tidak terlihat.

– Auskultasi : bising usus (-)– Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada

umbilikus, nyeri tekan lepas (-), hepar teraba dengan permukaan rata, tidak berbenjol, sudut hepar lancip,massa (-), lien tidak teraba,

– Perkusi : hiper timpani, area trobe (+)

• Rectal Toucher– Inspeksi : massa (-), tanda peradangan (-),

fistel (-), sikatrik (-), striae (-).– Palpasi : suhu sama dengan sekitar, nyeri

tekan (-)– Px dalam : sfingter ani (+), mukosa rata,

benjolan (-), nyeri tekan (-), ampula recti tidak kolaps

• Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-), capillary refill <2 detik.

STATUS LOKALIS• Abdomen

– Inspeksi : cembung, simetris, kulit abdomen tidak kering, jejas (-), jaringan parut (-), sikatrik (-), striae (-), keloid (-), bekas operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), hernia pd umbilikus (-), peradangan (-), massa (-), peristaltik usus tidak terlihat.

– Auskultasi : bising usus (-)– Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada

umbilikus, nyeri tekan lepas (-), hepar teraba dengan permukaan rata, tidak berbenjol, sudut hepar lancip,massa (-), lien tidak teraba,

– Perkusi : hiper timpani, area trobe (+)

• Rectal Toucher– Inspeksi : massa (-), tanda peradangan (-),

fistel (-), sikatrik (-), striae (-).– Palpasi : suhu sama dengan sekitar, nyeri

tekan (-)– Px dalam : sfingter ani (+), mukosa rata,

benjolan (-), nyeri tekan (-), ampula recti tidak kolaps

LaboratoriumPEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 15.2 14.0-18.0

Hematokrit 43.30 42-52

Jumlah Lekosit 13.8 4.8 – 10.8

Jumlah Trombosit 234 150-400

GDS 110 70 – 115

SGOT 20 <31

SGPT 23 <31

Ureum 23.4 15-43

Kreatinin 1.1 0.6-1.1

HbsAg negatif negatif

Urin rutinPEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Makroskopis

Warna Kuningmuda 42-52

Kekeruhan Agak keruh 4.8 – 10.8

pH 5.0 150-400

Protein reduksi positif

Mikrokopis

Leukosit 2-5

Eritrosit 1-2

Epitel 0-2

Bakteri negatif negatif

X-Foto Thoraks

Pulmo : corakan bronkovaskuler meningkat, bercak pada parakardial kanan,

sudut costofrenikus kanan suram.

Kesan : gambaran bronkopneumoni dan efusi pleura kanan

USG ABDOMEN

• Efusi pleura kanan

• Tidak terdapat kelainan pada organ intraabdomen lain

X-Foto Abdomen

• Distribusi udara usus meningkat

• Tampak sentinel loop pada hemiabomen kiri dan hemiabdomen kanan

• Kesan : Localized ileus

RESUME• Telah diperiksa pria berusia 31 tahun

dengan keluhan utama perut terasa nyeri dan kembung.

• Nyeri tidak berkurang walau sedang istirahat. Belum diobati.

• Pasien mengeluh nafsu makan turun (seharian tidak mau makan) dan malas minum, karena merasa mual setiap makan dan muntah terus terusan ( muntah 4-5kali). Muntah seperti air.

• Demam (+), BAK (+), BAB (-), buang angin (-)

• Pasien tidak memiliki riwayat perut nyeri saat telat makan.

• Pasien baru keluar dari RS seminggu yang lalu akibat penyakit sesak yang diseritanya.

• R. Sesak : Ada

• R.Batuk Lama : Ada

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : composmentis

• BB/TB : 60/182

• IMT : Underweight

• TTV– TD : 120/80 mmHg– N : 116 x/menit– RR : 26 x/menit– S : 38.50c

Status Lokalis

• Abdomen– Inspeksi : cembung, simetris, kulit abdomen

tidak kering, jejas (-), jaringan parut (-), sikatrik (-), striae (-), keloid (-), bekas operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), hernia pd umbilikus (-), peradangan (-), massa (-), peristaltik usus tidak terlihat.

– Auskultasi : bising usus (-)– Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada umbilikus, nyeri

tekan lepas (-), hepar teraba dengan permukaan rata, tidak berbenjol, sudut hepar lancip,massa (-), lien tidak teraba,

– Perkusi : hiper timpani, area trobe (+)

• Rectal Toucher– Inspeksi : massa (-), tanda peradangan (-),

fistel (-), sikatrik (-), striae (-).– Palpasi : suhu sama dengan sekitar, nyeri

tekan (-)– Px dalam : sfingter ani (+), mukosa rata,

benjolan (-), nyeri tekan (-), ampula recti tidak kolaps

X-Foto Thoraks

Pulmo : corakan bronkovaskuler meningkat, bercak pada parakardial kanan,

sudut costofrenikus kanan suram.

Kesan : gambaran bronkopneumoni dan efusi pleura kanan

USG ABDOMEN

• Efusi pleura kanan

• Tidak terdapat kelainan pada organ intraabdomen lain

X-Foto Abdomen

• Distribusi udara usus meningkat

• Tampak sentinel loop pada hemiabomen kiri dan hemiabdomen kanan

• Kesan : Localized ileus

Diagnosis

• Ileus paralitik

• Bronkopneumoni

• Underweight

Tata Laksana

• Informed Consent

• Inf. RL

• Puasa + Pasang NGT

• Inj.Ranitidin

• Ulsafat syr.

• Inj ondancetron

• Inj Ceftriaxon

• Monitor KU + TTV

Komplikasi

• Gangguan elekrolit

• Dehidrasi

• Pneumonia aspirasi (muntah)

PROGNOSIS

• Ad Vitam : dubia ad bonam

• Ad Functionam: dubia ad bonam

• Ad Sanam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH