I Anatomia y Embriologia

Anatomía y Embriología

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Embriología

La formación de la cara ocurre principalmente entre la cuarta y octava sema-nas del desarrollo embrionario.Las estructuras que formarán la cara en el ser humano están compuestas por

5 primordios los que aparecen alrededor del estomodeo (boca) embrionario tem-pranamente en la cuarta semana de desarrollo. Estos 5 primordios son: la promi-nencia frontonasal, 2 procesos maxilares y 2 procesos mandibulares.

Los procesos maxilares y mandibulares son derivados del primer arcobranquial.

El proceso frontonasal está constituido por el cerebro anterior primitivo yformará los elementos del tercio medio y central de la cara.

El labio superior y la nariz se formarán a partir de la eminencia frontonasal ylos procesos maxilares del primer arco branquial debido al desplazamiento y fu-sión de estos. (1)

La falla en la fusión entre el proceso frontonasal y los procesos maxilares, es loque origina la fisura labial. La migración de mesodermo a esta zona de fusión es unevento indispensable y la falla de ésta es la determinante en el origen de la fisura.

La teoría clásica propuesta por Dursy en 1869, propone que la fisura se formapor la falla en la fusión de los elementos ectodérmicos y mesodérmicos en el área dela fisura.

Posteriormente, la teoría propuesta por Veau en 1938 y Stark en 1954 de pene-tración mesodérmica, plantea que la fisura ocurre a nivel de las líneas de fusióncomo resultado de una falla en la migración del mesodermo; es la más aceptadaactualmente como etiología de las fisuras del labio y paladar primario. (2) (3)

Una teoría reciente descrita por Hall (4) considera que la causa es la deficien-cia en la migración o proliferación de tejido de la cresta neural, lo cual está enrelación con un gran número de malformaciones craneofaciales referidas comoneurocristopatias que incluye las fisuras faciales.

IAnatomía

y embriología

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

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Durante la cuarta semana se desarrollan las placodas nasales sobre el bordeinferior de la prominencia frontonasal. La proliferación del mesodermo a estenivel produce elevaciones en los márgenes denominados procesos nasales medialy lateral.

El espacio dejado entre ambas corresponderá a las fosas nasales.Al final de la quinta semana los procesos maxilares se desplazan anterior-

mente a lo largo del surco nasolacrimal en dirección ventral.Este desarrollo establece continuidad entre el ala nasal y la mejilla formada

por el proceso maxilar.Alrededor de las 6 semanas el proceso nasal medial crece hacia abajo para

contactar y posteriormente fusionarse (alrededor de las 7 semanas) con el proce-so nasal medial del lado opuesto formando la columella, piso nasal, septum cau-dal así como el prolabio y premaxila (paladar primario).

El proceso nasal lateral, se encarga de formar las alas nasales y los huesolacrimales.

Por otro lado, a partir del segmento medio del proceso frontonasal, se desarro-lla la pirámide nasal (raíz, dorso y punta nasal).

Posteriormente, durante la octava semana los procesos nasales mediales termi-nan por fusionarse con los procesos maxilares estableciendo la continuidad de lostejidos y completando así la formación de la nariz y labio superior. (5) (Figura 1)

La formación del paladar secundario (paladar duro posterior al foramen inci-sivo y paladar blando) toma lugar entre la octava a décimo segunda semana degestación, a partir de los procesos palatinos. (Figura 2)

Los procesos palatinos derivados de los respectivos procesos maxilares ini-cialmente se encuentran orientados verticalmente hacia abajo a cada lado de lacavidad oral primitiva.

Para la adecuada formación del paladar estos procesos palatinos deben mi-grar hacia una posición horizontal para finalmente fusionarse en la línea mediacon el septum nasal, la cual se lleva a cabo desde la parte anterior (foramen incisi-vo) a la posterior (úvula).

La fusión y formación de hueso a este nivel se realiza en las áreas en contactocon el septum nasal.

Entre estos procesos se encuentra la lengua, la cual juega un rol importante eneste proceso de horizontalizacion de los procesos palatinos.

Ésta se encuentra en relación con la mandíbula, la cual al crecer hacia delantemoviliza la lengua dejando el espacio necesario para el descenso y fusión de losprocesos palatinos. Una patología común que afecta este proceso de desarrolloembrionario del paladar es la secuencia de Pierre Robin.

Aquí la falta de desarrollo mandibular (micrognatia) es el evento inicial, locual limita el desplazamiento de la lengua con el consecuente impedimento parala movilización y fusión de los procesos palatinos generando la característicafisura palatina encontrada en estos pacientes.


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Figura 1. Embriología de la cara.

Figura 2. Embriología del paladar.

Proceso

frontonasal

Procesos

maxilares

Procesos

mandibulares

38 días 49 días

8 semanas 9 semanas 10 semanas


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Anatomía del labio superior y paladar primario.

La anatomía normal del labio superior y paladar así como su distorsión obser-vada en las fisuras labiopalatinas se constituyen en la base de la comprensiónde esta patología y su tratamiento de ahí la importancia de dar una descripcióndetallada.

Para entender mejor las características de la fisura labial y palatina es nece-sario recordar la anatomía normal del labio superior, el paladar primario ysecundario.

Los elementos anatómicos más importantes a considerar en la anatomía desuperficie de la nariz y labio normal son los siguientes (6): (Foto 1)

1. Punta nasal.

Proyección más anterior del tercio inferior de la nariz, la cual corresponde a launión de los domos de los cartílagos alares, en la nariz normal.

En la nariz fisurada unilateral el cartílago alar del lado fisurado se encuentradesplazado según la gravedad de la fisura hasta en 3 ejes, lo cual altera la forma dela punta nasal, haciéndola aplanada y asimétrica. (Foto 2 A y B)

En la fisura bilateral, estos cartílagos se hayan desplazados lateralmente detal forma que la proyección de la punta nasal es muy pobre. (Foto 3)

2. Columela.

Segmento anatómico perteneciente a la nariz que une la punta nasal con el labiosuperior, en su espesor incluye las cruras mediales de los cartílagos alares.

En las fisuras unilaterales la columela se haya acortada y desviada en gradovariable hacia el lado fisurado, siguiendo la dirección del cartílago alardistorsionado. (Foto 2)

En las fisuras bilaterales es más simétrica, aunque su forma es variable pa-sando de una columela corta a la inexistencia de esta. (Foto 3)

3. Banda de Simonart.

Segmento anatómico que forma el piso nasal en su porción más anterior y queune la base alar con la base de la columella nasal.

En la fisura unilateral y bilateral, la presencia o no de esta banda determina laclasificación de la fisura como completa (ausente) o incompleta (presente).


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Foto 2A. Anatomía de fisura labial completa.

Foto 1. Anatomía de superficie del labio superior normal.


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4. Columna del filtro.

Porción elevada marginal que delimita el filtro nasal, a los lados de la porciónmedia del labio superior. (Foto 1)

Se forma debido a la intersección de los fascículos superficiales del músculoorbicular de los labios.

En las fisuras unilaterales es poco notoria o inexistente y se encuentra acor-tada y rotada en grado variable en el lado fisurado. (Foto 2 A y B)

En las fisuras bilaterales no se observa este elemento anatómico a nivel delprolabio, esto debido a que no existe músculo orbicular de los labios a este nivel.(Foto 3)

La columna del filtro nasal en el lado sano es de mucha importancia puessirve de modelo para la incisión de rotación del filtro nasal la cual al ser similar allado sano, permite obtener un buen resultado estético.

5. Filtro nasal.

Esta es la depresión central debajo de la nariz que caracteriza al labio superior.Su existencia es debida al entrecruzamiento de los fascículos superficiales

del músculo orbicular de los labios. (6)Esta depresión no se observa en los casos de fisura bilateral, donde el prolabio

es aplanado y no tiene las características de un filtro normal debida a la falta demusculatura en esta porción. (Foto 3)

Finalmente, al igual que toda estructura anatómica, es susceptible a variacio-nes, las cuales son importantes observar ya que la cirugía busca reconstruir estaapariencia con fines estéticos y se debe de hacer de manera individual.

6. Línea blanca.

Esta es una línea pálida (de ahí su nombre) muy tenue que se extiende en el límiteinferior de la porción cutánea del labio, es la denominada línea de unión cutá-neo-bermellón, descrita como línea blanca por Millard. (7) (Foto 1)

Ésta debe tomarse en cuenta para el diseño preoperatorio del labio fisurado,de tal forma que se pueda obtener luego un delineamiento apropiado del labiosuperior.

Además, nos da referencia a la ubicación de la arteria labial, la cual transcurreen profundidad al nivel de esta línea blanca. (Figura 3)

Este dato es importante en el diseño del colgajo de Abbe, muy usado en deficien-cias horizontales del labio superior, como cirugía secundaria, principalmente.

Esta línea blanca se encuentra pobremente diferenciada en el prolabio de la fi-sura bilateral de ahí la necesidad de reconstruirla a partir de los segmentos laterales.


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Foto 2B. Anatomía de fisura labial incompleta.

Foto 3. Anatomía de la fisura labial bilateral.


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7. Arco de cupido.

Arco de forma variable, horizontal y de convexidad inferior localizado en el lí-mite inferior del filtro nasal. (Foto 1)

El punto de partida en el diseño preoperatorio de la fisura unilateral, indepen-dientemente de la técnica a utilizar, es determinar la posición de éste y el grado derotación que presenta.

La rotación del arco de cupido, es un buen indicador de la deficiencia de lostejidos en sentido vertical, en una fisura unilateral, tal como se considera en laclasificación de fisuras propuesta por el autor. (8)

Así a mayor ángulo de rotación del arco de cupido habrá una mayor defi-ciencia de tejidos en el labio en el segmento medial, en sentido vertical.

Por otro lado, se puede decir que el ancho de la fisura maxilar determina ladeficiencia de los tejidos en sentido horizontal.

Todas las técnicas descritas en el tratamiento de la fisura labial unilateral sebasan en la rotación del arco de cupido hacia la posición horizontal, de ahí laimportancia de su adecuada identificación en el diseño prequirúrgico.

8. Bermellón.

Segmento labial comprendido entre la línea blanca y la línea roja del labio, es lazona de intersección muco cutánea. (Foto 1)

Está conformado por piel modificada que representa una transición de la piela la mucosa. Es un epitelio poliestratificado adelgazado y no queratinizado de ahíel color rojo al translucir los vasos sanguíneos.

Éste es seco debido a la ausencia de glándulas sudoríparas y mucosas y es decolor rojo debido a los capilares observados a través del epitelio modificado.

El bermellón normalmente es más ancho a nivel de la base de la columna delfiltro y se denomina tubérculo labial.

En la fisura bilateral, a nivel del prolabio, este segmento es escaso y de uncolor diferente al bermellón de los segmentos laterales.

Su presencia caracteriza al labio normal y su reconstrucción apropiada esparte importante de toda buena reconstrucción de la fisura labial bilateral.

9. Línea roja.

Línea divisoria entre el bermellón y la mucosa labial. (Foto 1)

Esta línea corresponde a una transición hacia la mucosa labial además de lapresencia de glándulas mucosas en el segmento mucoso.

Así, la porción superior (seca) corresponde a la ausencia de glándulassudoríparas y mucosas mientras que la porción inferior (húmeda) a la presenciade glándulas mucosas características de la mucosa oral. (9)


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Es de importancia respetar la integridad de esta línea divisoria para evitar unerror común en la cirugía de fisura labial, que consiste en la transferencia del seg-mento húmedo al segmento seco con el consecuente defecto en la estética del labio.

10. Prolabio.

Elemento característico de la fisura labial bilateral. (Foto 3)

Corresponde a la porción más anterior e inferior del proceso embriológicofronto nasal que normalmente llega a fusionarse con los procesos maxilares.

Su tamaño es variable dependiendo de la severidad de la fisura.Tiene una estructura poco desarrollada y no tiene la estructura anatómica de

un filtro nasal normal. Así, no posee un plano muscular ni líneas blanca y roja biendefinidas.

Está compuesto por un plano cutáneo y otro mucoso.

11. Premaxilla.

Conforma el soporte óseo del prolabio, que al igual que el anterior se desarrollaa partir del proceso embrionario fronto nasal el cual no llega a fusionarse conlos procesos maxilares en la fisura labial.

Ésta se presenta como la proyección anterior del septum nasal al cual estaunido.

La proyección de este segmento anatómico es variable y depende de la severi-dad de la fisura bilateral. En algunos casos está muy proyectada lo cual genera unproblema de difícil solución en la queiloplastia bilateral. (Foto 3)

12. Base alar.

Porción inferior que une el ala nasal al labio superior.Es el punto de inserción de la musculatura labial, en el lado fisurado, la cual

desplaza su ubicación normal hacia fuera, en la fisura labial unilateral.

La anatomía de la nariz y labio superior así como la anatomía facial se hadividido con fines prácticos en unidades anatómicas estéticas.

Se pueden apreciar en la Foto 4 las unidades anatómicas del labio superior.Se considera que las líneas que dividen estas unidades son el mejor lugar

para ubicar las incisiones quirúrgicas ya que las cicatrices resultantes serán me-nos visibles y más estéticas.

Muchas de las técnicas quirúrgicas diseñadas para corregir la fisura labialutilizan estas líneas para realizar las incisiones quirúrgicas.


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Foto 4. Líneas naturales del labio superior que delimitan a las unidades estéticas.

Figura 3. Histología de las líneas blanca y roja del labio superior.


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Músculo orbicular de los labios.

Este es el músculo más importante en relación a la reconstrucción labial.Nairn, describió al músculo orbicular en 2 principales segmentos: periférico ymarginal. (10)

La porción periférica incluye fibras del elevador del labio superior, elevadorcomún del ala nasal y labio superior así como los músculos zigomáticos los cualesretraen el labio superior. Ninguno de estos tiene inserciones en la piel.

La porción marginal se relaciona con el borde libre de los labios.Latham y Deaton así como Lee observaron que las fibras del orbicular no se

extienden completamente desde un modiolo al otro, éstas se cruzan en la líneamedia insertándose en la dermis de la piel a nivel de la columna del filtrocontralateral. (11) (12)

Un estudio adicional hecho por Nicolau, (13) describe una porción superfi-cial y otra profunda en el músculo orbicular. Así el músculo descrito por Nairncorresponde a la porción profunda (con su segmento marginal y periférico) y elfascículo descrito por Latham y Deaton corresponde a la porción superficial deNicolau. En resumen, se tiene una porción superficial y otra profunda, La pro-funda extendida desde un modiolo al otro tiene acción constrictora esfinterianaclásica de este músculo.

La porción superficial en conjunto con los músculos extrínsecos producenretracción y apertura de la boca. Participa en la expresión facial. (Foto 5)

Tal como fue descrito por Millard, (7) en la fisura labial este músculo, nocruza la línea media y sus fibras corren paralelas al borde de la fisura en direc-ción hacia la base de la nariz.

Sin embargo, en casos de fisura incompleta algunas fibras cruzan por encimadel segmento fisurado según hallazgos hechos por Fara así como Gundlach yPfeifer. (14)

Esta inserción anómala de los músculos en el segmento medial y lateral a nivelde la base del ala nasal, juega un importante rol en el desplazamiento de la maxila,septum y ala nasal característicos de esta patología en las fisuras completas.

Estudios hechos en la fisura unilateral, por Chul Gyoo Park, (15) muestranque la porción superficial descrita por Nicolau tiene fibras que transcurren para-lelas al borde de la fisura y tiene una inserción anómala hacia arriba en la basenasal al igual que la descripción hecha por autores como Kernahan y col. (16)

La porción profunda por otro lado, termina interrumpida libremente en elborde libre de la fisura a diferencia del anterior hecho también confirmado porWijayaweera y col. (17) (Foto 6)

En la fisura bilateral, se observa la misma distribución de los músculos en lossegmentos laterales. No se evidencia un plano muscular diferenciado a nivel delprolabio. (Foto 7)

De ahí la necesidad de reconstruirlo a partir de los segmentos laterales. (18)


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Foto 5. Acción constrictora (fascículo profundo) y acción retráctil (fascículo superficial)

del músculo orbicular de los labios.

Foto 6. Músculo orbicular de los labios en la fisura labial unilateral.

A: Fascículo periférico B: Fascículo marginal


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La reconstrucción de este plano muscular en la fisura labial es de vital impor-tancia para obtener un resultado estético y funcional adecuado, el músculo orbicularreconstituido además permite un alineamiento adecuado de los segmentos maxi-lares preparando la fisura palatina para su posterior cierre en mejores condiciones.

Vascularización.

A continuación se muestran los elementos vasculares pertenecientes a la nariz ylabio superior y su importancia en el manejo quirúrgico de la fisura labial:

Arterias.

Las arterias de la región labial y nasal provienen, principalmente, del sistemacarotideo externo y de manera secundaria del sistema carotideo interno.

El sistema carotideo externo, provee como ramo más importante a la arteriafacial y de manera secundaria arterias como la infraorbitaria y esfenopalatina(ramas de la maxilar interna).

La arteria facial, rama de trayecto ascendente, ingresa a la cara a nivel de laintersección del músculo masetero (borde anterior) con el borde inferior del maxilarinferior, lugar donde fácilmente puede ser palpable el pulso de la arteria.

A nivel de la comisura labial, de manera variable, se originan las arterias labia-les o coronarias labiales, las cuales son las arterias más importantes de los labios.

Éstas tienen un trayecto horizontal en un plano posterior al plano muscular yanterior al plano mucoso, en la unión de los 2/3 anteriores con el tercio posterior.La referencia más importante para localizar este trayecto, es como se mencionóanteriormente la línea blanca de los labios. (7)

Estas arterias hacen anastomosis con la arteria homónima del lado opuestoformando un círculo arterial alrededor de la boca. (Foto 8).

Foto 7. Músculo orbicular de los labios en la fisura labial bilateral.

A: Fascículo periférico B: Fascículo marginal.


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Esta disposición es la que permite el diseño del colgajo de Abbe en el labioinferior, muy usado en la cirugía reconstructiva del labio.

En este trayecto emite una serie de ramos colaterales ascendentes entre loscuales destaca la denominada arteria del subtabique que se dirige a la base deltabique nasal.

Adicionalmente, recibe una rama vertical labio mentoniana proveniente de laarteria submentoniana. (7)

Estos vasos y sus ramos forman un plexo vascular in el plano subcutáneo ysubmucoso emitiendo pequeñas ramas hacia la piel, mucosa y plano vascular talcomo ha sido descrito por Kawai y colaboradores. (19)

En la fisura labial unilateral el trayecto de esta arteria labial es interrumpidopor la fisura de tal manera que ésta sigue bordeando el margen libre de la fisura.(Foto 9).

En la fisura bilateral completa (Foto 10), este trayecto se da en los segmentoslaterales dejando el prolabio irrigado por ramos descendentes de la arteria deldorso nasal y de su anastomosis con la arteria nasal media.

Este patrón anatómico en la fisura bilateral ha sido descrito por Bennum. (20)Una vez emitidos estos importantes ramos de la arteria facial, prosigue su

trayecto a nivel del surco labio geniano en un plano profundo a los músculoszigomáticos.

A nivel del ala nasal (por encima de esta) emite una rama muy constante haciael dorso nasal, es la arteria del dorso nasal o arteria nasal externa inferior.

Finalmente, la arteria visiblemente disminuida en su calibre termina comoarteria angular a nivel del ángulo interno del ojo, aunque es inconstante.

En ocasiones la arteria facial termina como arteria del dorso nasal.La arteria infraorbitaria, rama de la arteria maxilar interna, atraviesa la hen-

didura esfenomaxilar (o fisura orbitaria inferior) y llega a la mejilla a través delagujero infraorbitario.

Provee irrigación de manera secundaria a las porciones laterales del labiosuperior y base de la nariz y alas nasales así como un ramo para el septum nasalen su porción anterior.

La arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna y queproviene también del sistema carotideo externo, ingresa a la pared externa de lasfosas nasales entre el cornete inferior y medio para dar una rama externa y otrainterna que ingresa en la base del tabique nasal.

Esta rama hace anastomosis con las arterias etmoidales (de la oftálmica) ycon la infraorbitaria y arteria del subtabique (del sistema carotideo externo).

Finaliza como la arteria palatina anterior o nasopalatina, a través del con-ducto palatino anterior dando irrigación a la bóveda palatina.

En la fisura bilateral completa, esta arteria esfenopalatina irriga exclusiva-mente la cara externa de las fosas nasales mientras que el septum nasal está irriga-do por las etmoidales anterior y posterior, ya que no recibe la rama interna de laesfenopalatina, ni ramos de la infraorbitaria.


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Algunas ramas de la maxilar interna irrigan también los labios de manerasecundaria, como son la arteria bucal y la transversa de la cara. (21)

Las arterias provenientes del sistema carotideo interno y que participan en lairrigación del labio superior y nariz, son:

Foto 8. Sistema arterial del labio superior y nariz normal.


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Foto 9. Sistema arterial de la fisura labial unilateral.

Foto 10. Sistema arterial de la fisura labial bilateral.


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Arteria nasal interna.

Rama de la arteria etmoidal anterior, está luego de originarse de la oftálmica, in-gresa por el agujero etmoidal anterior asciende y perfora la lámina cribosa deletmoides para luego descender a través de la misma hacia el dorso nasal.

Hace su aparición en el plano superficial de la nariz por debajo de los huesospropios, donde luego hace anastomosis con la arteria del dorso nasal antes descri-ta la cual proviene de la facial.

En la fisura labial bilateral, esta arteria irriga de manera importante al prolabiojunto con la arteria del dorso nasal y los ramos vasculares del septum nasal des-critos anteriormente, ya que esta desprovista de las ramas provenientes de laarteria labial superior, esfenopalatina e infraorbitaria.

Arteria nasal externa superior.

Una de las ramas terminales de la arteria oftálmica junto con la arteria frontalinterna. Es la arteria nasal lateral antes descrita.

Ésta aparece a nivel del ángulo interno del ojo por encima del ligamentopalpebral interno para luego de un trayecto corto hacer anastomosis con la arteriaangular, rama terminal de la arteria facial cuando ésta existe. (22)

Venas.

El drenaje venoso de los labios y nariz se hace, principalmente, hacia la vena yu-gular interna.

Las venas labiales superiores tienen un recorrido paralelo a la arteria y reci-ben como afluentes a las venas del subtabique.

Su drenaje es hacia la vena facial la cual con frecuencia conforma un troncovenoso con las venas lingual y tiroidea superior para drenar hacia la yugularinterna en el cuello.

Esta vena facial presenta anastomosis, al igual que la arteria a través de laangular, con la vena nasal externa, la cual comunica con las venas oftálmicas lascuales a través del seno cavernoso drenan hacia la yugular interna.

Esta anastomosis explica la rara complicación de las infecciones de la regiónlabial y nasal con flebitis del seno cavernoso y meningitis. (22)

El drenaje venoso de la pirámide nasal es hacia la vena facial a través de lavena del dorso nasal y a través de la vena nasal interna que desemboca en la venaetmoidal anterior. Ésta luego desemboca en el sistema venoso oftálmico y éste a suvez en el sistema venoso yugular interno a través del seno cavernoso.

El septum nasal, de gran vascularidad, tiene como principales troncos venososa 2 sistemas: anterior y posterior.

El sistema anterior, drena hacia las venas facial, etmoidal anterior einfraorbitaria.


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El sistema posterior, drena hacia la vena etmoidal posterior y la esfenopalatina.Ésta última desemboca hacia el sistema maxilar interno que desemboca en la venayugular externa aunque tiene también comunicación con la yugular interna a tra-vés de sus múltiples anastomosis venosas.

Al igual que con las arterias, en la fisura labial bilateral completa, el drenajevenoso de la premaxilla es principalmente hacia las venas etmoidales del plexovenoso en el septum nasal.

Anatomía del paladar secundario.

La anatomía de la región palatina normal está dividida en 2 regiones: paladarduro y blando. (Foto 11)

1. Paladar duro.

El paladar duro es aquella zona del paladar en relación con el paladar óseo, deahí su nombre. Aquí la mucosa oral está fuertemente adherida al periostio lo cualla hace poco móvil.

El paladar óseo está constituido por la apófisis palatina del maxilar y la lámi-na horizontal del hueso palatino. (Foto 12)

La mucosa oral se continua hacia fuera con la mucosa gingival dental cuyascaracterísticas anatómicas son diferentes.

A su vez, la cara nasal del paladar duro está cubierta por una mucosa queguarda similitud con la mucosa nasal ya que conforman el piso de las fosas nasales.

Por dentro de esta unión muco gingival se encuentra el arco vasculo nerviosopalatino, a nivel del plano submucoso, éste se encuentra conformado por la unióndel pedículo palatino anterior y posterior y forma un arco extendido desde el fora-men palatino anterior al posterior.

Esta región está dividida de acuerdo a su origen embriológico en paladarprimario (premaxila) y secundario.

El punto de referencia para esta división es el foramen palatino anterior.En la fisura palatina unilateral completa, la premaxila se encuentra separada

del segmento palatino lateral en el lado fisurado. El vomer, que constituye la basedel septum nasal, se soporta sobre la línea media de la cara nasal de paladar y selocaliza unida al segmento palatino no fisurado. (Foto 13)

En la fisura palatina bilateral completa, la premaxila se encuentra separadade los segmentos palatinos laterales a ambos lados. El vomer ubicado sobre lalínea media, en estas fisuras queda separado de los segmentos palatinos y estáunido a la premaxila. (Foto 14)

El límite posterior de esta región es el borde posterior de la lámina horizontalde los huesos palatinos.


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2. Paladar blando.

El paladar blando, es la porción móvil del paladar y está constituido, principal-mente, por elementos musculares que permiten que el paladar lleve a cabo susfunciones: la fonación y deglución.

La mucosa oral en este segmento no tiene las adherencias observadas a nivel delpaladar duro lo cual facilita su disección y separación durante la cirugía del paladar.

La úvula, elemento característico de esta región se encuentra conformada porel músculo palatoestafilino con su correspondiente cobertura mucosa.

Otro elemento a considerar en esta región es el hamulus o gancho de la apófisispterigoidea interna perteneciente al hueso esfenoides el cual puede ser palpadodurante la cirugía de paladar en las porciones laterales de esta región. (Foto 15)

Esta apófisis ósea sirve de inserción a los músculos tensor y elevador del paladar.En la fisura palatina este segmento anatómico músculo mucoso se encuentra

dividido a nivel de la línea media por la fisura, separando a los músculos palatinosa cada lado.

Foto 11. Anatomía del paladar normal durante oclusión del esfínter velofaringeo.


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Foto 12. Osteología del paladar duro.

Foto 13. Fisura palatina unilateral.


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Foto 14. Fisura palatina bilateral.

Foto 15. Gancho de la bifurcación interna de la apófisis pterigoides (hamulus).


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Yo utilizo una división anatómica diferente a la tradicional que tiene aplica-ciones importantes en la cirugía de corrección de la fisura palatina.

Así se divide al paladar en 4 áreas: (Foto 16)

Zona I: Conformada por la premaxila.

Zona II: Conformada por los segmentos palatinos laterales correspondientes alpaladar duro.

Está delimitada por fuera por la unión muco gingival, por delante por unalínea que parte del foramen palatino anterior hacia el espacio ínterdentario entre elincisivo lateral y el canino a ambos lados y hacia atrás por el reborde posterior dela lamina horizontal del hueso palatino.

En el paciente con fisura palatina se delimita cada zona medialmente conla fisura.

A este nivel la disección de los colgajos durante la cirugía de fisura palatinaes a nivel subperiostico, rápida y poco sangrante.

El elemento más importante de esta zona es el pedículo palatino posterior omayor, el cual emerge del foramen palatino posterior.

Este pedículo da irrigación a los colgajos mucoperiosticos utilizados para elcierre de la fisura palatina de ahí la importancia de preservarlo durante la cirugía.

El foramen palatino posterior se localiza lateralmente a nivel de la cara infe-rior de la lámina horizontal del hueso palatino. Este foramen es en realidad ladesembocadura del conducto palatino posterior que se encuentra conformadopor 2 segmentos: maxilar superior y palatino.

La referencia anatómica más importante para localizar la emergencia de estepedículo es la presencia de una espina ósea (espina maxilar medial) constante ensu ubicación y existencia la cual se encuentra unos milímetros por delante delagujero palatino posterior.

Esta es la zona de los colgajos laterales mucoperiosticos y su pedículo vascular.

Zona III: Comprende el paladar blando en su mayor parte.Se delimita con el paladar duro por delante y por fuera con una línea recta

imaginaria que sigue el eje anteroposterior del hamulus.Esta zona comprende a la mayoría de músculos del velo del paladar princi-

palmente al músculo elevador del paladar y a la aponeurosis del músculo tensordel paladar de importancia en la cirugía de fisura palatina.

Es la zona de disección y reposición de la musculatura palatina durante lacirugía del paladar.

Zona IV: Comprende también el paladar blando, pero por fuera del hamulus.Corresponde al denominado espacio de Ernst, que se ubica por fuera del mús-

culo constrictor superior de la faringe durante la disección quirúrgica de la zona.


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Es la zona anatómica de relajación en las técnicas que utilizan incisionesrelajantes laterales. Estas maniobras permiten la liberación adecuada de los colgajoslaterales a nivel de su pedículo para llevarlo sobre la línea media sin tensiones locual minimiza la posibilidad de fístulas palatinas postoperatorias.

Esta es también la zona de abordaje quirúrgico del hamulus y el área delmúsculo tensor.

El paladar blando está constituido por 5 músculos (21) (22): (Figura 4)

1. Músculo palatoestafilino.

En número de 2 uno a cada lado de la línea media, unidos por el rafe medio.Como dice su nombre se origina a nivel de la espina nasal posterior y se dirige

hacia la úvula. Su función es elevar la úvula y contribuye adicionalmente en laelevación del velo del paladar en la zona medial junto con el músculo elevador delvelo palatino. Autores como Berkowitz consideran que este músculo tiene impor-tancia en el cierre de la porción central del esfínter velofaringeo. (23)

En la fisura palatina estos músculos se encuentran separados conformandola hemiuvula a cada lado.

2. Músculo elevador del velo del paladar.

También denominado periestafilino interno o petroestafilino.Su función es la de elevar el velo del paladar cerrando el espacio velofarin-

geo durante la fonación de ahí su importancia en la fisiopatología del habla enel fisurado.

Foto 16. Zonas anátomo quirúrgicas del paladar fisurado.


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Funciones adicionales de este músculo están relacionadas con la deglución yrespiración.

No se han demostrado funciones relativas a la trompa de Eustaquio por partede este músculo. (24) Se encuentran en número de 2, uno a cada lado.

Lateralmente, se inserta en la cara inferior del hueso temporal a nivel de laregión petrosa por fuera del agujero carotideo.

Además, presenta inserciones sobre la porción cartilaginosa de la trompade Eustaquio.

Este segmento tiene una dirección antero posterior de inclinación medial.Luego presenta una porción tendinosa la cual se inserta a nivel del hamulus

(gancho de la apófisis pterigoidea media del hueso esfenoides).El segmento medial es de dirección horizontal sobre la línea media uniéndo-

se con el músculo contralateral a nivel del rafe medio en el paladar normal.El pedículo vascular proveniente de la arteria palatina ascendente y de la

arteria faringea recurrente cursa por el borde lateral de este músculo el cual debepreservarse durante la disección del músculo en las técnicas de veloplastiaintravelar y de Furlow.

En la fisura palatina el segmento medial de este músculo se encuentra inser-to de manera anómala a cada lado de la fisura a nivel de la hemi espina nasalposterior localizada en el extremo medial del borde posterior de la rama horizon-tal del hueso palatino así como el borde medial del paladar óseo. (25) (26) (27)(28)

Esta localización es de suma importancia ya que la liberación del músculopara su reposición durante la cirugía de fisura palatina se inicia en este punto.

3. Músculo tensor del velo del paladar.

También denominado periestafilino externo o esfenosalpingoestafilino.Fue denominado por los anatomistas ingleses como el músculo tensor veli

palatini. (Politzer, 1926).Tiene como función tensar el velo del paladar y dilatar la trompa de Eustaquio.

(25) (29)En número de 2, uno a cada lado.Se origina superiormente a nivel del esfenoides en la fosita escafoides y la

espina del mismo hueso, ubicada por dentro del agujero oval, así como de laporción membranosa de la trompa de Eustaquio.


41

Figura 4. Músculos del velo del paladar.


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Especialmente en la pared lateral de esta estructura, denominada como elgancho de la trompa de Eustaquio.

Ésta última inserción es la más importante y constituye un 75 a 80% de lainserción lateral del músculo según Ross (1971). (30)

De ahí su importancia como músculo dilatador de la trompa de Eustaquiomás que como tensor del paladar.

Estos fascículos cursan lateralmente a la apófisis pterigoidea medial.Medialmente se continúa a manera de abanico tendinoso de trayecto hori-

zontal sobre la aponeurosis del velo del paladar conformando parte de esta en laanatomía normal de la región. Se inserta así sobre el borde posterior del paladaróseo y con el músculo contralateral en la línea media a nivel del rafe medio.

De esta forma se constituye como un músculo de 2 segmentos tal como fuedescrito por Dickson en 1982. (31)

En la fisura palatina el segmento tendinoso medial de este músculo juntocon el segmento medial del elevador tienen una trayectoria común para insertar-se a cada lado de la fisura en la hemi espina nasal posterior y borde medial delpaladar óseo así como en parte del borde posterior del segmento horizontal delhueso palatino tal como fue descrito por Kriens en 1975. (25) (32)

Este es el único músculo de la región inervado por la división mandibulardel nervio trigémino.

Este músculo guarda una relación importante con el músculo tensor de lamembrana timpánica del cual parece ser una extensión.

Se extiende a manera de cuerda tendinosa desde el músculo anterior hacia elmanubrio del martillo Tiene la misma inervación del trigémino que el tensor delpaladar.

La actividad del músculo tensor del velo del paladar influencia la actividaddel tensor de la membrana timpánica especialmente durante la masticación, de-glución y vocalización.

La contracción de estos 2 músculos se hace de manera refleja en respuesta alas diferencias de presión entre el oído medio y la nasofaringe.

La deficiencia observada de este sistema muscular en pacientes fisuradosexplica la patología del oído medio común en la fisura palatina. (Otitis mediacrónica y sordera)

Este músculo recibe irrigación de ramos directos de la arteria maxilar inter-na y de la arteria palatina menor.

4. Músculo faringoestafilino.

Llamado también músculo palatofaringeo.Es un músculo elevador de la faringe y laringe, constrictor del istmo

nasofaringeo y dilatador de la trompa de Eustaquio.


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Medialmente se origina en el rafe aponeurótico medio faringeo a cada ladoreforzándose con 2 fascículos mas: palatofaringeo (del paladar) y salpingofaringeo(de la trompa).

Se dirige luego hacia fuera conformando el pilar posterior de la celdaamigdalina y terminando a nivel de la pared lateral de la faringe y borde posteriordel cartílago tiroides.

Este músculo posee 3 fascículos de origen faringeo y 2 fascículos de inserciónvelar contribuyendo a la continuidad entre le velo palatino y la pared lateral de lafaringe.

De esta forma participa en la función de la porción posterior del velo encoordinación con el movimiento de las paredes laterales de la faringe. (25)

En el paciente fisurado estos fascículos de origen faringeo sufren hipertrofiatratando de compensar la función debilitada de la porción anterior del esfíntervelofaringeo debido a la fisura, formando una eminencia característica denomi-nada rodete de Passavant.

Recibe irrigación principalmente de ramas de la faringea ascendente y laarteria tonsilar y de manera secundaria de la arteria palatina ascendente y laarteria dorsal lingual.

Este músculo es utilizado con frecuencia en la técnica de esfínter faringoplastiausada en la corrección de la insuficiencia velofaringea de los pacientes fisurados.(25)

5. Músculo glosoestafilino.

Llamado también músculo palatogloso.Es el más superficial de los músculos del velo del paladar.Medialmente se origina en el velo del paladar desde su cara inferior hacia la

base de la lengua siguiendo el pilar anterior de la celda amigdalina.Este músculo eleva la parte posterior de la lengua así como estrecha la aper-

tura orofaringea. Su acción es antagonista a la del elevador del paladar. (25) (31)Otro músculo importante en la función del esfínter velofaríngeo junto con el

elevador del velo del paladar, es el músculo constrictor superior de la faringe.Este músculo se extiende desde la base craneal medialmente a nivel del tu-

bérculo faringeo y lateralmente en la cara interna del peñasco y borde posteriorde la apófisis pterigoides (incluyendo el borde posterior del hamulus) para luegoinsertarse lateralmente en la parte posterior de la línea milohioidea y ligamentopterigomaxilar.

Este músculo es responsable de los movimientos laterales de la faringe (juntocon el músculo faringoestafilino) durante el cierre del espacio velofaringeo de ahísu importancia.


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La inervación de todos estos músculos (excepto el tensor) es a través del plexofaringeo neumoespinal (X y XI nervios craneales). (21) (22)

El músculo tensor es inervado por una rama del nervio maxilar inferior, ter-cera división del nervio trigémino.

La aponeurosis palatina siempre presente (Koch, 1998) aunque hipoplásica,se extiende desde el borde posterior del paladar óseo al hamulus pterigoideocontinuándose luego con la aponeurosis faringea. (33)

Envuelve a los músculos palatinos en 2 capas.Su reconstitución durante la cirugía de la aponeurosis palatina, a la vez que

el músculo elevador del paladar, actúa a manera de transmisor de las fuerzasmusculares gloso-velo-faringeas.

El esfínter velofaringeo es una estructura músculo mucosa que participa ac-tivamente durante los procesos fisiológicos de deglución y fonación.

Además está relacionada con la función de la trompa de Eustaquio quienregula la presión del oído medio.

Ésto último explica porque la falla en la función de estos músculos se relacio-na con frecuencia con la presencia de otitis media en pacientes con fisura palatina.

Este trastorno puede llevar a la afección parcial o total de la audición.Es un anillo muscular con 2 porciones: una anterior palatina, en la que parti-

cipan los músculos del velo del paladar y una posterior faringea, donde partici-pan, principalmente, el músculo constrictor superior de la faringe y el músculopalatofaringeo. (25) (Figura 5)

Su estructura en el paciente fisurado se ve seriamente afectada debido a lafalta de unión de los músculos sobre la línea media del paladar.

Esta deficiencia funcional se refleja en el poco desarrollo de estos músculos enla porción anterior fisurada del esfínter y por el contrario en la porción posteriorhipertrófica la cual trata de actuar de manera compensatoria a la deficiencia de laporción anterior.

Esta porción hipertrofica del esfínter puede ser evidenciada a través de losestudios endoscópicos y se visualiza a manera de una eminencia denominada comorodete de Passavant que se observa sobre el segmento posterior del esfínter.

La insuficiencia de este anillo muscular, situación observada en pacientes nooperados o mal operados, es lo que se conoce como insuficiencia velofaringea.

La incidencia de esta patología es variable y se ha relacionado con la técnicaquirúrgica empleada variando entre el 5 a 20% o más.

La insuficiencia de este esfínter para ocluir el espacio entre la rinofaringe y laorofaringe se traduce a través de la hipernasalidad de la voz, esto es el escape deaire a través de la nariz durante la fonación y algunos sonidos producto de meca-nismos compensatorios.


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Figura 5. Músculos del velo del paladar y esfínter velofaríngeo en el paciente fisurado.

(Músculo glosoestafilino no se encuentra dibujado aquí).


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Vascularización.

Arterias.Las arterias de la región palatina provienen principalmente del sistema caroti-deo externo.

El sistema carotideo externo, provee como ramos principales a la arteriapalatina mayor o descendente y ramos de la esfenopalatina (ramas de la maxilarinterna).

De manera secundaria la arteria facial (a través de su ramo la arteria palatinaascendente), la faringea ascendente y la faringea recurrente proveen ramosvasculares a la región palatina y principalmente a la región faringea. (22) (34)

La arteria palatina mayor, posterior o descendente, se origina en el segmentodistal de la arteria maxilar interna a nivel de la fosa pterigomaxilar, de trayectodescendente ingresa al conducto palatino posterior o mayor, el cual se localiza enel adulto por dentro de la tercera molar y se forma entre el maxilar superior y elhueso palatino.

Su ingreso hacia la bóveda palatina se hace usualmente sobre la cara superiordel hueso palatino, sin embargo puede tener variantes como la posición más late-ral de entrada de este pedículo, lo cual puede dificultar la movilización medial delos colgajos palatinos durante la palatoplastia. (Foto 17)

Una vez en el paladar transcurre paralela al reborde alveolar (a unos 5 mmde este) y se localiza a nivel del plano profundo de la fibromucosa palatina cercadel periostio del plano óseo.

Esta arteria conforma el pedículo vascular de los colgajos mucoperiosticospalatinos utilizados para el cierre de la fisura palatina, de ahí su importancia.

Durante la técnica quirúrgica utilizada se expone este pedículo vascular elcual debe ser preservado asegurando la vascularizacion de los colgajos palatinos.

La referencia más importante para localizar esta arteria es la espina maxilarmedial, la cual es constante y se localiza unos milímetros por delante de este pedículovascular. (Foto 18)

Esta arteria sigue lateralmente el curso del arco palatino para terminaranastomosándose con la arteria nasopalatina, rama terminal de la división medialde la esfenopalatina hacia delante a nivel de la zona I del paladar y con la ramaexterna de la arteria palatina inferior o ascendente hacia atrás a nivel de la zonaIV del paladar.

Las variantes encontradas de esta arteria tienen aplicación importante en lacirugía de fisura palatina. Estas pueden ser de 2 tipos: de número y de localización.

En algunos casos se han reportado arterias palatinas mayores accesorias queemergen a la región a través de agujeros accesorios.

Se observaron 2 casos en 458 fisuras palatinas con una arteria accesoria loca-lizada por delante del pediculo principal y que aparecía en la región palatina através de un agujero accesorio. Ambos casos eran pacientes sindrómicos.


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Foto 17. Sistema arterial del paladar (Anastomosis vascular).

Foto 18. Espina maxilar medial palatina.


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La variante más común relacionada con la localización, es la emergencia delpedículo palatino mayor en una posición lateralizada. Esto dificulta la moviliza-ción medial de los colgajos mucoperiosticos para el cierre de la fisura en estos casos.

La arteria esfenopalatina, rama terminal de la maxilar interna, pertenece comotal al segmento distal de la arteria maxilar interna a nivel de la fosa pterigomaxilar.

Ingresa a las fosas nasales a través del agujero esfenopalatino, conformadocomo dice su nombre por el hueso palatino por delante y el esfenoides por detrás.

Una vez aquí se divide en 2 ramas: una externa, que da irrigación a la paredlateral de las fosas nasales y otra interna, que da irrigación al tabique nasal ytermina como arteria nasopalatina (arteria palatina anterior) atravesando el con-ducto incisivo de arriba hacia abajo llegando al paladar en su tercio anterior.

Sus ramas siguen lateralmente el arco palatino y se anastomosan con ramasde la arteria palatina mayor o descendente.

En la fisura palatina unilateral, este arco vascular está preservado en el ladono fisurado y se encuentra separado por la fisura en el lado afectado separandoambos pedículos vasculares del paladar. (Foto 19)

En la fisura bilateral la rama interna de la maxilar interna no brinda irrigaciónal septum nasal, pudiendo encontrarse esta rama ausente o hipoplasica ya que lafisura aísla a la premaxila y septum nasal de los segmentos laterales. (Foto 20)

La arteria palatina inferior o ascendente, rama de la arteria facial que seorigina a nivel del ángulo mandibular.

Ésta es de trayecto ascendente localizándose por fuera de la fosa amigdalina(entre los músculos palatogloso y palatofaringeo, a quienes provee irrigación),dando una rama tonsilar a este nivel para luego dirigirse con trayecto hacia arri-ba y adelante a la zonas III y IV de la región palatina a través de 2 ramas: medialy lateral. (Foto 17)

Esta división toma lugar a nivel de la parte superior de la celda amigdalina.La rama medial de esta arteria se dirige a dar irrigación al plano muscular del

velo palatino dando irrigación, principalmente, al músculo elevador del velo pala-tino y al músculo palatoestafilino (músculo de la úvula).

La rama lateral de esta arteria se ubica de manera paralela al hamulus justopor fuera de este elemento óseo (1 a 2 mm). Autores como Testut han descrito queesta rama lateral termina haciendo anastomosis con la arteria palatina mayor. (21)

Esta anastomosis es de gran importancia pues explica como el colgajomucoperiostico puede sobrevivir luego de la sección involuntaria de la arteriapalatina mayor durante la cirugía del paladar. De ahí que se recomienda preser-var este ramo vascular.

Esta anastomosis se localiza por dentro del reborde alveolar correspondientea la tercera molar en el adulto. En el niño, ésta se ubica desde el agujero palatinoposterior (previamente identificado durante la cirugía) siguiendo el reborde alveolarhacia atrás en dirección al borde lateral del hamulus, reparo óseo de fácil palpa-ción durante el acto quirúrgico.


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Foto 19. Sistema arterial en la fisura palatina unilateral.

Foto 20. Sistema arterial en la fisura palatina bilateral


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Sin embargo, no hay muchos estudios anatómicos acerca de esta anastomosisque confirmen su presencia constante en la anatomía humana.

La localización de esta arteria en la zona IV explica el sangrado observado, aveces importante, durante las maniobras de relajación de los colgajosmucoperiosticos o la fractura del hamulus realizadas en esta zona del paladar.

Finalmente, esta arteria presenta anastomosis también con la arteria farin-gea ascendente.

La arteria faringea ascendente, se origina de la cara medial de la carótidaexterna cerca de la bifurcación de la carótida primitiva o a veces de la mismabifurcación.

Asciende a través del espacio latero faringeo y brinda 2 ramas principales.Una rama anterior que irriga a los músculos de la mitad anterior de la pared

lateral de la faringe: constrictor superior de la faringe (principalmente), fascícu-los palatofaringeo y salpingofaringeo del faringoestafilino.

Otra rama posterior que irriga a la mitad posterior de la pared lateral de lafaringe así como la pared posterior de la faringe.

La arteria faringea recurrente, descrita por Huang (35), se origina de lacarótida externa al nivel del tercio superior del músculo esternocleidomastoideoa veces con un tronco común con un ramo vascular de este músculo.

Esta arteria brinda irrigación a la porción extravelar del músculo elevadordel velo del paladar dando algunas ramas además para la trompa de Eustaquio.

De manera secundaria da irrigación al tensor del velo del paladar,palatofaringeo y constrictor superior de la faringe.

Estas 3 últimas arterias se localizan a nivel de la zona IV del paladar o espa-cio de Ernst.

Otras arterias menores son ramos directos de la arteria maxilar interna, danirrigación al músculo tensor del velo del paladar principalmente, originándose anivel del borde posterior de la apófisis pterigoidea externa.

Esta misma arteria antes de ingresar a la fisura pterigomaxilar da origena la arteria palatina menor, la cual ha sido descrita también como rama de laarteria palatina mayor, la cual ingresa a nivel de la tuberosidad maxilar y emergehacia la región palatina a través del agujero palatino menor para irrigar laaponeurosis del músculo tensor del velo palatino. Ésta presenta anastomosis conla arteria palatina mayor y con la arteria palatina ascendente.

En resumen, en la fisura unilateral el paladar secundario en el lado fisuradose encuentra irrigado principalmente por la arteria palatina mayor y la arteriapalatina inferior o ascendente. No existe la anastomosis con la arteria nasopalatinao palatina anterior.

En la fisura bilateral completa, la irrigación del paladar secundario igualmen-te es a partir de la arteria palatina mayor y la palatina ascendente.

El paladar primario o premaxila (zona palatina I), se encuentra irrigado porramas provenientes de la arteria etmoidal anterior principalmente y arterias nasalesinterna.y externa.


51

Venas.

El drenaje venoso de la región palatina y faringea es hacia las vena yugular in-terna y externa.

Las venas palatinas y la esfenopalatina, que siguen el trayecto de los vasosarteriales descritos antes drenan hacia la vena maxilar interna la cual al recibir lavena temporal superficial conforman la vena retromandibular de drenaje haciala vena yugular externa.

La vena palatina inferior o ascendente, drena hacia la vena facial y ésta a suvez al tronco venoso tirolinguofacial, el cual desemboca en la yugular interna.

La vena faringea ascendente, tiene a su cargo el drenaje venoso de parte delpaladar blando, celda amigdalina y faringe hacia la vena yugular interna.

El patrón anatómico de estos vasos en las fisuras sigue la ubicación de losvasos arteriales del mismo nombre a manera de pedículos vasculares.


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