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Clases de Residentes 2013 Anticoncepción durante el puerperio y la lactancia.

Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dr. Jorge Fernández Parra 1

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

ANTICONCEPCIÓN DURANTE EL PUERPERIO Y LA LACTANCIA. Javier Góngora Rodríguez

10/10/2013 INTRODUCCIÓN.

El puerperio y la lactancia constituyen una etapa de grandes cambios

físicos, psicológicos y sociales para la mujer, periodo que se centra

principalmente en la maternidad, siendo el momento menos indicado para un

nuevo embarazo. A pesar de que ocurren una serie de cambios hormonales

que disminuyen la fertilidad, el puerperio y la lactancia no confieren una

garantía para evitar un nuevo embarazo.

En términos estrictos, el puerperio se define como el periodo que

transcurre desde el parto hasta que la mujer vuelve al estado ordinario anterior

a la gestación. Por lo general el término se utiliza para referirse a las seis

primeras semanas postparto1.

La justificación del uso de anticoncepción durante el puerperio se debe a

los propios deseos de los usuarios, además de que desde el punto de vista

médico es importante mantener un intervalo mínimo de tiempo entre un embarazo y otro: cuando es inferior a dos años, se ha asociado a un incremento en la incidencia de bajo peso al nacer, parto pretérmino, muerte neonatal, malnutrición o infección2.



ACTIVIDAD OVÁRICA EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO.

Actividad ovárica durante el embarazo.

Durante el embarazo existe una supresión de la actividad ovárica cíclica

debido a la elevación de los estrógenos y la progesterona producidos, durante

las primeras semanas de embarazo por el cuerpo lúteo y posteriormente, por la

placenta.

Tras la ovulación, el folículo se transforma rápidamente en cuerpo lúteo

por acción de la LH, que a su vez estimula para la producción de progesterona,

estrógenos y en menor cantidad, andrógenos. En función de la fecundación o

no del oocito, pueden ocurrir dos vías en la vida del cuerpo lúteo3,4.

• No hay fecundación: se forma el cuerpo lúteo de la menstruación con tamaño y actividad secretora máxima en 9

días tras la ovulación, para después comenzar a retraerse y a

disminuir la producción hormonal, y desaparecer casi por

completo hacia el día 14 posterior a la ovulación. El cuerpo lúteo

entonces se transforma en el cuerpo albicans, que puede

permanecer durante meses o años.

• Sí hay fecundación: el cuerpo lúteo aumenta de tamaño hasta

alcanzar unos 2-3 cm y mantiene su actividad secretora durante el

primer trimestre del embarazo: es el llamado cuerpo lúteo del embarazo, que se mantiene gracias a que el trofoblasto recién

formado sintetiza la gonadotrofina coriónica humana (hCG), con

acción luteotrófica.

Después será la placenta la que continuará la síntesis de progesterona y

estrógenos: los altos niveles de estas hormonas durante el embarazo inhiben la

secreción hipofisaria de gonadotropinas (LH y FSH) por inhibición de los pulsos

de GnRH a nivel hipotalámico, y antagonizan la respuesta hipofisaria a la

GnRH al obstaculizar la acción de los estrógenos5.

Una vez que se produce el alumbramiento, se pierde el efecto inhibidor

de los estrógenos y la progesterona placentarias, por lo que cabe esperar que

se reinicie de nuevo la secreción pulsátil de GNRH, y la FSH y LH retornan a

sus niveles normales.



Actividad ovárica durante el puerperio.

A. No lactancia materna.

En la mujer que no da lactancia, los niveles de gonadotropinas se

encuentran disminuidos durante la etapa más temprana del puerperio,

volviendo a concentraciones normales entre la tercera y quinta semana,

cuando los niveles de prolactina se normalizan6. Es el momento en el que

reaparece la menstruación en la mayoría de estas mujeres.

En 2011, Jackson E et al.7 publican una revisión para establecer el

retorno a la fertilidad postparto en madres no lactantes. Para ello, los distintos

estudios analizados se basan en la primera menstruación y mediante

determinaciones hormonales urinarias, la ovulación. Concluye lo siguiente:

§ El tiempo medio hasta la primera menstruación es de 45 – 64 días posparto. Son anovulatorias en el 29 – 80% de los casos.

§ El tiempo medio de la primera ovulación varía de 45 a 94 días posparto, y aun siendo después de la 6ª semana posparto y

siendo muchas de esas ovulaciones subfértiles, en dos estudios

ocurrió antes (más temprano el día 25 posparto) y se estimó

que pudo ser fértil8,9.

Por tanto, las madres no lactantes pueden ovular a partir de la tercera semana postparto, no siendo un buen indicador la primera menstruación tras el parto.

El cese de la lactancia mediante la inhibición de la secreción de

prolactina por un agonista dopaminérgico (p.e. bromocriptina), está asociado

con el retorno de la secreción de gonadotropinas en la segunda semana

postparto, y ovulación y menstruación más temprana. Así, estas pacientes requerirán anticoncepción a partir de la segunda semana postparto6.

B. Lactancia materna.

La lactancia extiende el período de amenorrea e inactividad ovárica,

debido a que el estímulo frecuente del pezón durante la succión produce

inhibición a nivel del hipotálamo, disminuye la secreción de gonadotropinas e

inhibe la ovulación y menstruación.6,10



El aumento de los niveles séricos de prolactina en forma de picos en

respuesta al estímulo de succión inhibe la secreción pulsátil de GnRH, mediado

también por el incremento de dopamina (suprime la función del núcleo arcuato),

quizás mediado por la actividad de opioides endógenos.

Hacia la tercera semana del puerperio se encuentran niveles de FSH

semejantes a los encontrados durante la fase folicular, mientras que los niveles

de LH permanecen por debajo de lo normal; se cree que este es un mecanismo

importante para el mantenimiento de la infertilidad durante la lactancia11.

Estudios experimentales sugieren que, además de su acción central, la

hiperprolactinemia actúa en el ovario inhibiendo la producción de progesterona

por las células de la granulosa. Se altera la relación testosterona-

dihidrotestosterona, al disminuir el substrato disponible para la aromatización

de andrógenos en estrógenos, lo cual lleva a un aumento del ambiente

antiestrogénico local. Esta acción impide el desarrollo folicular normal y

disminuye la producción de estrógenos, lo cual se ha comprobado en

comparación con madres no lactantes12.

La duración de la amenorrea y la anovulación es más larga, mientras

mayor sea el período de lactancia y menor el uso de suplementos de leche13.

Gray RH et al.14 comprobaron en su estudio que:

§ Existe una media de la primera ovulación entre la 27 y 38 semanas postparto, el 41% con defectos de fase lútea.

§ La primera menstruación anovulatoria ocurrió en el 45,1% de los casos en los primeros 6 meses postparto.

§ El riesgo de ovulación disminuyó con una mayor frecuencia de

tomas, mayor tiempo en cada toma, y con el menor uso de

suplementos de leche.

§ La probabilidad de ovulación sin menstruación aumenta con el

tiempo, siendo del 33% al 45% durante los primeros tres meses,

entre el 64% y el 71% durante los meses 4 y 12, y entre el 87% y

el 100% después de los 12 meses.



PRINCIPALES LIMITACIONES DE LA ANTICONCEPCIÓN DURANTE EL PUERPERIO.

Estado de hipercoagulabilidad.

Los cambios normales hemostáticos que se producen durante el

embarazo producen un estado de hipercoagulabilidad que asegura la

hemostasia tras el parto, pero conlleva a un aumento del riesgo de fenómenos

tromboembólicos15:

§ Aumento de factores procoagulantes:

o Factores de coagulación VII, VIII, IX, X, XII, Von Willebrand.

o Aumento de fibrinógeno plasmático.

o Aumento de la adhesividad entre plaquetas.

§ Resistencia a anticoagulantes endógenos, proteína C activada y

disminución de la proteína S.

§ Disminución de la fibrinólisis por aumento del inhibidor de la activación

del plasminógeno tisular 1 y 2.

La mayoría de los factores de coagulación alterados vuelven a valores

normales en 1 - 4 semanas postparto (F VIII, X, fibrinógeno, inhibidores de

activación del plasminógeno tisular 1 y 2); otros pueden tardar hasta 6

semanas (F VII, dímero D) o incluso 8 semanas (fragmentos de protrombina 1

y 2, proteína S, resistencia a la proteína C activada). Todo ello sumado al

aumento de éstasis venosa durante el embarazo y el daño vascular que

acontece durante el parto, aumenta de forma significativa el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en el puerperio16.

En líneas generales, este aumento del riesgo disminuye rápidamente

durante los primeros 21 días postparto, volviendo a la línea de base hacia el

día 42, junto con la restauración del flujo venoso16.

No hay estudios que analicen el riesgo de ETEV en mujeres que toman

anticonceptivos hormonales combinados (AHC) en el puerperio16. Se estima

que el riesgo de ETEV en usuarias de AHC que no están en periodo postparto

es de 3 a 7 veces superior con respecto a las no usuarias (más pronunciado en



el primer año)17, debido a que induce alteraciones en distintos parámetros de

la coagulación, similar a lo que ocurre durante el embarazo: aumento de

factores procoagulantes (F II, VII, VIII, X y fibrinógeno) y disminución de

anticoagulantes (proteína S, antitrombina, o resistencia a proteína C

activada)18. En consecuencia, el uso de AHC en el puerperio será de forma

restrictiva19 (ver tabla 2).

Lactancia materna.

Se han llegado a asociar los anticonceptivos hormonales, especialmente

los que tienen estrógenos, con una disminución en la producción de leche16.

Sin embargo, una revisión de Cochrane en 200320 concluyó que los estudios

eran insuficientes para establecer su efecto en la cantidad y calidad de la leche

materna. Igualmente la revisión de Kapp N et al.21 concluye que no hay

suficiente evidencia para demostrarlo.

Por otro lado, los anticonceptivos de progesterona sola (APS) no se han

relacionado con una alteración en la lactancia materna22, incluso cuando se

administran poco tiempo tras el parto. Tampoco tiene efectos adversos en los

lactantes expuestos, incluyendo crecimiento, desarrollo y salud en general. Por

tanto, el uso de anticoncepción durante la lactancia tendrá diferentes

indicaciones19 (ver tablas 2-5).

ELECCIÓN DEL MÉTODO ANTICONCEPTIVO EN EL PUERPERIO.19,23,24

Actualmente disponemos de diferentes guías para la elección del

método anticonceptivo de forma más individualizada según las condiciones

médicas que presente la usuaria, siendo una de las más importantes en la

actualidad la 4ª edición de la guía de la OMS (Organización Mundial de la

Salud): “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos”19. En

Estados Unidos, el CDC (Center for Desease Control) realizó una adaptación

de ese documento en 2010: “Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use,

2010: revised recommendations for the use of contraceptive methods during

the postpartum period”24, con una 2ª edición en junio de 201325.

En ambos documentos se establece una serie de categorías, del 1 al 4,

para el uso de un tipo de anticonceptivo en cada situación médica (ver tabla 1).



Tabla 1. Categorías de la OMS para la elegibilidad del método anticonceptivo.

CATEGORÍA DE LA OMS SIGNIFICADO

1 No hay restricción para el uso de ese método

anticonceptivo.

2 Las ventajas del uso del método anticonceptivo

generalmente superan los riesgos teóricos o probados.

3 Los riesgos teóricos o probados generalmente superan las

ventajas del uso del método anticonceptivo.

4 Riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método

anticonceptivo.

En general, las categorías 1 y 2 permitirían el uso de ese método

anticonceptivo. Con la categoría 3 generalmente el método no se recomienda a

menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no sean

aceptados. Aquellos con la categoría 4 no se deben usar para esa condición

médica.

A continuación se resumen los criterios de elegibilidad para el uso de

anticonceptivos distintas situaciones y etapas del puerperio.

A. Anticonceptivos hormonales combinados (AHC).

Se distinguen en este grupo: anticonceptivos orales (AOC),

anticonceptivos con parche (PAC), anticonceptivos de anillo vaginal (AVC) y

anticonceptivos inyectables (AIC) (ver tabla 2).

Consideraciones a tener en cuenta:

- Se recomienda al menos hasta la 4ª semana postparto para

comenzar a usar AHC, para que cese el estado de

hipercoagulabilidad.



- La ovulación puede ocurrir a partir del día 25 – 26 postparto, por lo

que se recomienda usar AHC a partir del día 21 en usuarias no

lactantes sin factores de riesgo de ETEV (historia de ETEV,

trombofilia, inmovilidad, transfusión sanguínea en el parto, IMC > 30

kg/m2, hemorragia posparto, inmediatamente después de una

Tabla 2. Categoría de la OMS para el uso de AHC.

CONDICIÓN CATEGORÍA DE LA OMS

AOC PAC AVC AIC

POSPARTO (SIN lactancia materna)

a) < 21 días

i) Sin FR de ETEV 3 3 3 3

ii) Con FR de ETEV 3/4 3/4 3/4 3/4

b) ≥ 21 días a 42 días

i) Sin FR de ETEV 2 2 2 2

ii) Con FR de ETEV 2/3 2/3 2/3 2/3

c) > 42 días 1 1 1 1

POSTPARTO (CON lactancia materna)

a) < 6 semanas 4 4 4 4

b) ≥ 6 semanas a < 6

meses (+++ LM) 3 3 3 3

c) ≥ 6 meses 2 2 2 2

POSTABORTO

a) Primer trimestre 1 1 1 1

b) Segundo trimestre 1 1 1 1

c) Tras aborto séptico 1 1 1 1



cesárea, preeclampsia o tabaquismo). En caso de tener factores de

riesgo, el uso de AHC se pospone hasta la 6ª semana postparto.

o El uso de AHC, que aumenta el riesgo de ETEV en mujeres

sanas en edad reproductiva, puede presentar un riesgo

adicional si se usan en el periodo posparto.

o La CDC permite el uso de AHC en madres lactantes a partir de

la 4ª semana postparto.

- Los estudios clínicos sobre el efecto del AOC y la lactancia materna

son discordantes en cuanto a la afectación del volumen de la leche

materna; no se ha informado de efectos consistentes en el peso del

RN. No se han demostrado resultados de salud adversos ni

manifestaciones de estrógeno exógeno en los RN expuestos a través

de la leche materna, pero el diseño de los estudios fueron

inadecuados para determinar si existe el riesgo de efectos graves o

leves a largo plazo.

- Los AIC producen la liberación de un estrógeno natural (estradiol) y

un progestágeno, inhibiendo la ovulación. El estradiol es menos

potente, de efecto más corto y se metaboliza más rápidamente que

los estrógenos sintéticos, por lo que el tipo y la magnitud de los

efectos secundarios pueden diferir de los que experimentan las

usuarias de AOC/PAC/AVC. Sin embargo, los AIC son un método

anticonceptivo relativamente nuevo, y hay pocos datos

epidemiológicos sobre sus efectos a largo plazo.

B. Anticonceptivos de progesterona sola (APS).

Se distinguen en este grupo: anticonceptivos orales de progesterona

sola (AOPS), implantes de levonorgestrel y etonogestrel (LNG/ETG), acetato

de medroxiprogesterona de depósito / enantato de noretisterona (D/NE) (ver

tabla 3). Consideraciones a tener en cuenta:

- Los APS tienen mínimos efectos sobre los factores de coagulación,

presión sanguínea, y niveles de lípidos. Los estudios no han



demostrado un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular,

infarto de miocardio o ETEV con su uso.

- Este tipo de anticonceptivos pueden iniciarse inmediatamente tras el

parto o aborto.

- Es el anticonceptivo de elección en madres lactantes ya que no

parece afectar al volumen ni a la composición de la leche materna, ni

afectar al desarrollo del lactante26.

o El tiempo de inicio es controvertido (inmediatamente postparto

o a la 6ª semana). Debido a que la caída de los niveles de

progesterona favorece el inicio de la lactogénesis, el uso de

Tabla 3. Categoría de la OMS para el uso de APS.


AOPS LNG/ETG D/NE


a) < 21 días 1 1 1

b) ≥ 21 días 1 1 1


a) < 6 semanas 3 3 3

b) ≥ 6 semanas a < 6

meses (+++ lactancia

materna)

1 1 1

c) ≥ 6 meses 1 1 1

POSTABORTO

a) Primer trimestre 1 1 1

b) Segundo trimestre 1 1 1

c) Inmediatamente

tras aborto séptico 1 1 1



estos anticonceptivos teóricamente puede interferir en el

proceso, sobre todo en las formas inyectables en las primeras

72 horas postparto. Además, la inmadurez del metabolismo de

los recién nacidos podría producir el acúmulo de progesterona

y sus metabolitos; sin embargo la mayoría de los datos

disponibles no apoyan esta hipótesis. La OMS ofrece una

categoría 3 para el inicio en madres lactantes de < 6 semanas

postparto; sin embargo la guía de Estados Unidos ofrece una

categoría 2.

o La OMS especifica que en muchos lugares la morbilidad del

embarazo y riesgos de mortalidad son altos, con acceso

limitado a los servicios, por lo que serían susceptibles de

anticoncepción con APS por mayor disponibilidad y

accesibilidad en madres lactantes postparto.

C. Dispositivo intrauterino (DIU).

Incluye: DIU con cobre (DIU-Cu) y DIU liberador de levonorgestrel (DIU-

LNG, libera 20 µg en 24 horas) (ver tabla 4).


- La inserción posparto inmediata del DIU con cobre, en especial

cuando la inserción tiene lugar inmediatamente después del

alumbramiento de la placenta (dentro de los primeros 10 minutos), se

asocia con tasas más bajas de expulsión del DIU que la inserción

posparto diferida. Además, la tasa de expulsión con la inserción en el

momento de la cesárea después del alumbramiento son más bajas

en comparación con las inserciones vaginales después del

alumbramiento. No obstante, dependerá de varios factores: edad de

la paciente, paridad, experiencia del ginecólogo, etc.

- La guía del CDC establece los siguientes tiempos posparto y

categorías:

o < 10 minutos tras alumbramiento: 2 (DIU-LNG), 1 (DIU-Cu).



o 10 minutos tras alumbramiento a < 4 semanas postparto: 2

(para ambos tipos de DIU).

o ≥ 4 semanas postparto: 1 (para ambos tipos de DIU).

o Sepsis puerperal: 4 (igual a OMS).

- Las complicaciones de perforación e infección asociadas con la

inserción del DIU no aumentan en ningún momento durante el

período posparto.

- Se ha comprobado de que la lactancia materna se comporta como

un factor de riesgo para la perforación uterina con la inserción de

DIU.

- Los DIU pueden ser insertados inmediatamente después de un

aborto de primer trimestre, sea espontáneo o inducido. No hay

Tabla 4. Categoría de la OMS para el uso del DIU.


DIU-Cu DIU-LNG

POSPARTO (CON / SIN lactancia materna)

a) < 48 horas (incluso tras

alumbramiento) 1

1: no LM

3: sí LM

b) ≥ 48 horas a < 4

semanas 3 3

c) ≥ 4 semanas 1 1

d) Sepsis puerperal 4 4

POSTABORTO

a) Primer trimestre 1 1

b) Segundo trimestre 2 2

c) Inmediatamente tras

aborto séptico 4 4



diferencias en el riesgo de complicaciones para la inserción

inmediata de un DIU en comparación con la inserción diferida

después de un aborto. La expulsión es mayor cuando el DIU se

inserta después de un aborto de segundo trimestre que después de

un aborto de primer trimestre. Tampoco se encuentran diferencias en

la seguridad o las expulsiones para la inserción postaborto de un

DIU-LNG en comparación con un DIU-Cu.

D. Esterilización femenina mediante ligadura tubárica o histeroscópica (ESSURE).

La guía de la OMS y CDC no incluyen los métodos de esterilización

transcervical. Consideraciones a tener en cuenta:

- La OMS considera diferentes tiempos postparto:

o < 7 días: la esterilización puede practicarse de forma segura.

o 7 a < 42 días: hay un mayor riesgo de complicaciones cuando

el útero no ha involucionado por completo. Debe retrasarse.

o ≥ 42 días: puede realizarse.

- Se tienen en cuenta las siguientes situaciones médicas, en las

cuales la esterilización debe retrasarse:

o Preeclampsia/eclampsia: hay un aumento en los riesgos

relacionados con la anestesia; en casos de preeclampsia leve

puede realizarse.

o Rotura prolongada de las membranas, ≥ 24 horas: existe

mayor riesgo de infección postoperatoria.

o Sepsis puerperal, fiebre intraparto o puerperal, sepsis/fiebre

postaborto. Existe mayor riesgo de infección postoperatoria.

o Hemorragia abundante antes/después del parto y postaborto.

La mujer puede estar anémica y ser incapaz de tolerar más

pérdida de sangre.



o Traumatismo grave del tracto genital (desgarro cervical o

vaginal durante el parto o aborto). Pudo haberse producido

una importante pérdida de sangre y anemia.

o Ruptura o perforación del útero. Pudo haberse producido una

importante pérdida de sangre o daño en el contenido

abdominal. Si se efectúa cirugía exploratoria o laparoscopia y

la mujer está estable, puede repararse el problema y

realizarse la esterilización tubárica.

o Hematometra aguda tras aborto. La mujer puede estar

anémica y ser incapaz de tolerar más pérdida de sangre.

- Se contraindica la inserción de Essure en las 6 primeras semanas

postparto.

E. Píldora anticonceptiva de emergencia (PAE).

La OMS da una categoría 1 por su uso durante la lactancia.

F. Métodos de barrera.

Incluye el preservativo masculino de látex, de poliuretano, preservativo

femenino, espermicida, diafragma con espermicida y capuchón cervical.

Tanto en el periodo postparto (con o sin lactancia materna) como

postaborto, se da categoría 1 para todos los métodos de barrera. No se

considera apropiado el uso de diafragma o capuchón cervical hasta que la

involución uterina no sea completa (< 6 semanas postparto).

G. Método MELA: amenorrea de lactancia.

Se basa en la infertilidad que ofrece la lactancia materna, para lo cual es

necesario que se cumplan de forma estricta las siguientes condiciones:

1. Menos de 6 meses postparto.



2. Lactancia materna exclusiva (alimentación sólo a base de leche

materna) o casi exclusiva (al menos las ¾ partes de la ingesta es

leche materna).

3. La madre debe estar en amenorrea.

Su uso común establece una eficacia anticonceptiva en el 98% de las

usuarias; sin se realiza de forma estricta en los primeros 6 meses postparto, la

eficacia asciende al 99%27.

H. Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad (MBCF).

Implican la identificación de los días fértiles en el ciclo menstrual. Puede

realizarse mediante la observación de signos de fertilidad (secreciones

cervicales, temperatura basal del cuerpo) como son el método del moco

cervical, método sintotérmico o el método de los dos días, o el monitoreo de los

días del ciclo mediante el método del calendario.


- Los MBCF durante la lactancia materna pueden ser menos eficaces

que cuando no se amamanta.

o < 6 semanas posparto. Las mujeres que están amamantando

y en amenorrea es poco probable que tengan suficiente

función ovárica para producir signos de fertilidad y cambios

hormonales detectables durante las primeras 6 semanas

después del parto. Sin embargo, es posible que la fertilidad se

reanude con el paso del tiempo después del parto y con la

sustitución de la leche materna con otros alimentos.

o Después de la primera menstruación. Cuando la mujer nota

signos de fertilidad (especialmente secreciones cervicales),

puede usar un método basado en los síntomas. En las

mujeres que amamantan, la duración de los primeros ciclos

menstruales después del parto varía significativamente.

Transcurren varios ciclos antes del restablecimiento de la

regularidad. Cuando la mujer haya tenido por lo menos tres



períodos menstruales después del parto, y sus ciclos se

regularicen, puede usar un método basado en el calendario.

Cuando haya tenido por lo menos cuatro menstruaciones

después del parto y su ciclo más reciente haya sido de 26 a 32

días, puede usar los MBCF. Antes de eso, se le debe ofrecer

un método de barrera.

- Madres no lactantes.

o < 4 semanas. Es muy probable que no tengan suficiente

función ovárica para requerir de MBCF o para tener signos

detectables de fertilidad o cambios hormonales antes de las 4

semanas después del parto. Aunque el riesgo de embarazo es

bajo, deberá ofrecerse un método apropiado para después del

parto.

o ≥ 4 semanas. Es probable que tengan suficiente función

ovárica para producir signos de fertilidad detectables y/o

cambios hormonales en esta etapa. Pueden usar métodos

basados en el calendario tan pronto hayan completado por lo

menos tres períodos menstruales después del parto y sus

ciclos vuelvan a regularizarse. Pueden usar MBCF una vez

que hayan tenido por lo menos cuatro períodos menstruales

después del parto y su ciclo más reciente haya sido de 26 a 32

días. Antes de ese tiempo deberían ofrecerse métodos

apropiados para después del parto.

- Postaborto. Hay probabilidades de tener suficiente función ovárica

para producir signos detectables de fertilidad y/o cambios

hormonales en este período. Pueden empezar a usar métodos

basados en el calendario tan pronto hayan tenido por lo menos una

menstruación después del aborto (p. ej., las mujeres que antes del

embarazo tenían la mayoría de sus ciclos entre 26 y 32 días pueden

usar métodos basados en el conocimiento de la fertilidad). Antes de

ese tiempo debería ofrecerse métodos apropiados para después del

aborto.



TABLA RESUMEN: ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO Y LACTANCIA

Tabla 5. Resumen del uso de anticonceptivos en el puerperio y lactancia. OMS

CONDICIÓN AOC AIC P/A AOPS D/NE LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNG


a) < 21 días 1 1 1

i) Sin FR de ETEV 3 3 3

ii) Con FR de ETEV 3/4 3/4 3/4

b) ≥ 21 días 1 1 1

i) Sin FR de ETEV 2 2 2

ii) Con FR de ETEV 2/3 2/3 2/3

c) > 42 días 1 1 1 1 1 1


a) < 6 sem 4 4 4 3 3 3

b) ≥ 6 sem a < 6 meses 3 3 3 1 1 1

c) ≥ 6 meses 2 2 2 1 1 1

POSTPARTO (CON / SIN lactancia materna)

a) < 48 horas 1 1 ó 3 (LM)

b) ≥ 48 horas a < 4 sem 3 3

c) ≥ 4 sem 1 1

d) Sepsis puerperal 4 4

POSTABORTO

a) Primer trimestre 1 1 1 1 1 1 1 1

b) Segundo trimestre 1 1 1 1 1 1 2 2

c) Tras aborto séptico 1 1 1 1 1 1 4 4



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